Excision d’une suture infectée chronique suspectée

CHAPITRE 1

Bonjour, je m’appelle Eric Pauli. Je suis professeur de chirurgie au Penn State Hershey Medical Center, à Hershey, en Pennsylvanie. Aujourd’hui, nous allons réaliser une procédure relativement courante, croyez-le ou non, même si ce n’est pas la chose la plus techniquement complexe, qui consiste essentiellement à exciser ce que nous pensons être un sinus infecté chronique. Nous voyons cela assez souvent. Chaque fois qu’un corps étranger est placé dans la paroi abdominale, cela peut entraîner une infection. Souvent, les matériaux de suture s’infectent après des interventions, qu’il s’agisse d’une simple fermeture fasciale ou d’une réparation d’une hernie. Et donc, quelques fois par an, on rencontre quelqu’un qui a un morceau de suture dans la paroi abdominale qui est chroniquement infecté et qui doit être retiré. Notre patient aujourd’hui est un homme de 65 ans que j’ai rencontré il y a environ deux ans. En 2010, elle a subi un lambeau DIEP du côté gauche pour la reconstruction d’une malignité mammaire. À ce moment-là, sa principale plainte était une bosse dans le quadrant inférieur gauche. Elle a dit qu’elle faisait du vélo d’appartement, ressenti une douleur soudaine et un craquement, et qu’elle avait une bosse dans le bas de l’abdomen. Et elle m’a été orientée pour une évaluation de ce que les gens pensaient être probablement une hernie, et je pensais que ce serait aussi une hernie. Nous l’avons scannée et elle avait plusieurs hernies incisionnelles de la ligne médiane, une bosse et un défaut de la gaine postérieure à l’endroit où le lambeau DIEP a été pris. Mais ce n’étaient pas là le problème. Dans la région suprapubienne immédiate, elle avait une prélèvement de liquide, une inflammation et un peu de stranding. Et donc, à l’époque, nous pensions que c’était probablement un événement traumatisant. Peut-être qu’elle s’était arraché une des sutures permanentes utilisées pour fixer son maillage à la paroi abdominale, s’était infligé un hématome, et que les choses allaient se régler. Nous l’avons suivie avec attente, et elle semblait bien s’en sortir. Mais maintenant, deux ans plus tard, après l’avoir rencontrée, elle est revenue me voir. Et elle a dit qu’elle avait des problèmes persistants de douleur dans cette zone. La zone était finalement moins enflée, mais elle avait eu un drainage depuis la paroi abdominale. Et quand nous l’avons rencontrée en clinique, elle avait une zone ouverte, et partiellement couverte de croûtes. Des images répétées ont montré ce qui ressemble à une petite collection de liquide qui descend jusqu’au niveau du fascia. Et donc, en reconsidérant l’histoire initiale, il se pourrait que ce soit la première présentation d’une infection chronique de sutures. Je vais donc vous montrer les deux scanners que nous avons, qui montrent en quelque sorte l’évolution de cette zone au fil du temps. Mais notre objectif aujourd’hui est d’exciser toute la zone, de descendre jusqu’au fascia, d’enlever tout ce qui semble être du matériel de suture, et aussi de confirmer que cela ne descend pas jusqu’au coin ou à l’extrémité du maillage en place, et qu’il ne s’agit pas non plus d’une infection très suspecte ou de faible intensité. Voici un scanner CT de notre patient aujourd’hui. De nouveau, en 2010, elle a subi un volet DIEP du côté gauche qui a été reconstruit avec du treillage. Et à l’automne 2022, je l’ai rencontrée lorsqu’elle a développé une bosse dans la région inguinale gauche après avoir fait du vélo d’appartement. Voici donc le premier échographie que j’ai rencontrée en 2023, où il y a une bosse dans la paroi abdominale ici due à une hernie. Elle a une autre hernie dans la ligne médiane, donc plusieurs hernies médianes dans le haut de l’abdomen. Et évidemment, on peut voir la conséquence du lambeau DIEP, avec de la graisse dans la gaine postérieure et un muscle très bombé en bas. Il y a une dégradation postérieure de la gaine ici. Le domaine où elle avait ses principaux problèmes, cependant, est juste ici. C’est à ce moment-là que je l’ai rencontrée pour la première fois. Il y a des épuisements et de l’inflammation dans les tissus sous-cutanés. Et d’après cette histoire, et le fait qu’elle a dit que cela s’était produit après un traumatisme, notre première pensée était qu’elle avait peut-être arraché un des points de suture Ti-Cron utilisés pour maintenir le maillage en place, et qu’elle s’était infligé un petit hématome de la paroi abdominale. Je l’ai observée pendant plusieurs mois, et pour la plupart, la zone a disparu. Malheureusement, en gros un an et demi après sa première rencontre, et ces images, vous savez, elle revient. En fait, cela fait presque deux ans que je l’ai rencontrée, elle revient, donc voici son scanner actuel. Le problème reste un peu là. Elle avait toujours un peu une petite zone de bombement dans le bas de l’abdomen, mais elle avait en fait dépassé la surface de la peau. Vous pouvez donc voir que la partie inférieure de cette cavité communique maintenant avec la surface de la peau juste ici. Il y a une petite quantité de matière accumulée sous la peau. Et cette zone monte effectivement, en suivant vers le niveau du fascia de la paroi abdominale antérieure dans cette région. Notre inquiétude est donc que si elle a tiré un point de suture et que cette zone s’infecte, cela pourrait représenter un abcès de suture ou un corps étranger de la paroi abdominale. Nous allons donc réduire cette zone aujourd’hui, et enlever toute cette parcelle, jusqu’à toute fascia à enlever.

CHAPITRE 2

J’ai relu son scan. Oui. Et au début, je pensais que ça montait un peu. Ça fait un peu, genre... On peut voir l’empreinte de la peau. Il y a un petit abcès ici, puis ça fait un peu comme si c’était à moins de deux centimètres de cet endroit, et ça se déplace légèrement latéralement. Donc je ne sais pas si c’est comme un point transfascial ou autre. Ça va un peu dans cette direction. Le but est donc de trouver ce qui est à la base de tout ça. Et l’histoire est très classique pour un sinus de suture infecté. Oui. Elle s’écoule, forme des croûtes, ça va un moment, puis elle s’écoule et se forme en coûte, et ensuite ça va un moment. Et parfois, on peut juste le déterrer en clinique. Par exemple, si elles s’écoulent, il suffit de glisser un petit pince dedans, de tirer un peu, et beaucoup de points de suture en sortent. Mais là, elle n’est pas venue en clinique où c’est un peu épuisant activement. Et parfois, encore une fois, quand on fait un scanner et qu’on voit qu’il suit une direction, comme si le déterrer en clinique n’était pas toujours la chose la plus facile.

CHAPITRE 3

[Pas de dialogue.]

CHAPITRE 4

Auriez-vous aussi un prélèvement de culture ? Je l’ai. Génial. Attends. Je veux juste m’assurer qu’on en ait un. Et ensuite, on prendra un Allis. Sympa.

CHAPITRE 5

D’accord, oui, continue. Traverse juste ces épreuves. Donc on va mettre toute la peau en ellipse, et on va laisser des cicatrices. Il s’agit moins de la cosmése de l’apparence que de la situation, et plus du fait que nous voulons suivre cette chose jusqu’à l’endroit où elle va aller. Et en plus, ce truc a l’air assez dégoûtant de toute façon. Et ensuite, on met un peu d’Allis dessus, on le soulève, on le prend et on le retrouve. Encore une fois, et c’est toujours un peu plus facile, au moins de trouver où ils commencent quand les personnes sont activement infectées. Parce que quand il est activement infecté, on ne fait que suivre le pus, comme on dit dans ce film Harry Potter, « Suivez les araignées ». D’accord, voyons ce qu’on peut trouver. Je vais prendre une photo. Encore une fois, juste pour garder à l’esprit que ça va un peu à la fois inférieur et supérieur à partir de cet endroit, mais la plupart du temps, c’est un peu latéral, d’accord ? Voyons ce qu’on peut trouver. Un peu de liquide du coin. Avec quels types de points de suture pensez-vous que c’est le plus courant ? Quel type de matière de suture est susceptible de poser ce problème ? Qu’en pensez-vous ? Tressée. Tressé ou ce que nous appelons la suture multi-filament. Oui, pourquoi ? Parce qu’il y a plusieurs filaments et des crevasses qui plaisent aux bactéries. Oui, les bactéries les aiment. Mais je veux dire, c’est quoi ça ? Je veux dire, donc, d’accord, donc les bactéries. Les bactéries, comme beaucoup de choses, mais comme votre corps peut généralement s’en débarrasser, non ? Il y a un trou ? Un filet ou une suture peuvent-ils avoir un trou si petit qu’une bactérie peut y entrer ? Mais je pense que ça va un peu dans cette direction. Mm hmm. Qu’une bactérie peut entrer, mais pas un macrophage ? Tu veux dire que les bactéries ? Je vais prendre un angle droit. Voulez-vous dire que les bactéries sont plus petites que les macrophages ? Je ne pense pas. Tu ne dis pas ça ? Non. Les bactéries et les macrophages ont la même taille ? Je pense que c’est plus une question d’environnement, de créer de petites poches, plutôt que de ne pas pouvoir y accéder. Que peuvent fabriquer les bactéries pour leur permettre de se cacher ? Facteurs de virulence ? Coupe juste ça. Des capsules ? Ils font un... ? Une glycoprotéine ? Oui, est-ce que ça a un nom ? Comment ça s’appelle ? Oui. Un film. Oui, un biofilm. C’est exactement ça. Ainsi, certaines bactéries peuvent produire, certaines bactéries produisent un biofilm. Et un biofilm est constitué de protéines et de glycosaminoglycanes qui lui permettent de se cacher et d’échapper à la phagocytose. Je ne pense pas que ce soit quelque chose. Ça pourrait être quelque chose. Oui, encore une fois, il y a un petit tracé qui va dans cette direction vers le fascia. Et rappelez-vous que son fascia va, je veux dire, elle a un fascia normal, mais à cause du TRAM, elle va être - Je prendrai un DeBakey, s’il vous plaît. Elle va manquer certains éléments de ce que nous considérons comme normal. Et puis il y a eu un abcès ici à un moment récent en octobre, en décembre, qui s’est un peu écoulé. Et donc une partie de cela vient simplement de la cavité résiduelle de l’abcès. On va continuer à avancer. Je peux avoir un petit comme Senn ? On descend un peu. Oui, allons en bas ici. Donnez-moi un Senn à la place, s’il vous plaît. Je n’ai pas le Senn, j’ai le S. Vous pouvez aussi simplement attraper avec un micro denté. Attrape juste les écorcheurs là-bas. Mais les bactéries sont aussi plus petites que les macrophages, d’accord ? Oui. Il y a donc une limite de taille où une bactérie peut pénétrer quelque part et un macrophage non, et c’est autour de 10 microns. D’accord. Et donc, si l’espace entre les objets est inférieur à 10 microns, vous pouvez avoir un problème pour éliminer une bactérie si elle s’y retrouve. D’accord. Mais évidemment, le biofilm, vous savez, augmente aussi cette probabilité. D’accord, on va juste garder ça, ça descend surtout tout droit. On va continuer à descendre tout droit autour de ça, d’accord ? Nous allons continuer à descendre. On va juste la suivre jusqu’au bas jusqu’au fascia. Doucement sur cette traction vers le haut, ne la déchire pas. Tu veux un autre Allis ? Sympa. Et encore une fois, quand tu vois, regarde, c’est le fascia de la paroi abdominale antérieure, d’accord ? Alors on va juste travailler, on va juste contourner ça. Descendons vers une zone où l’on peut voir un peu de normalité, on va enlever la graisse normale. On va dégager. Ce n’est qu’une couche de cicatrice et de peau autour, formée au fil de l’infection puis de l’écoulement à plusieurs reprises. Oui, d’accord. Et on descend. Cela va probablement être une partie du fascia antérieur qui se teinte un peu plus haut. Elle n’a pas beaucoup de graisse sous-cuculée ici, donc nous ne voulons pas faire de trous dans le fascia. Prenons cela comme point de départ. Disons, oui, j’aime ça. Essayons juste de contourner les choses. D’accord, je pense que c’est normal. Je ne sais pas, je ne sais pas. Non, je pense que c’est probablement juste... Je pense que ce n’est rien. Cicatrice et autres trucs. Oui. Voyons, voyons, passons en revue ça et si on voit plein de trucs de junkies sortir, alors on dira, oh, ça faisait peut-être partie du tract et on peut toujours, je peux aussi tout décortiquer ici. Non, il n’y a rien là-dedans. Mais si nous décidons que nous pensons que c’est le cas, nous pouvons toujours simplement le retracer depuis cet endroit. Mais je pense que, encore une fois, quand vous soulevez, pour moi cela semble surtout aller dans cette direction. Quelles autres sutures pourraient être plus susceptibles de provoquer cela ? Parce que la suture Vicryl est multifilament et je n’ai jamais arraché d’abcès Vicryl à qui que ce soit. Tu veux dire comme permanent ou non permanent ? Oui, permanent versus absorbable. Donc Vicryl est-il permanent ou absorbable ? C’est permanent. C’est absorbable. Absorbable. C’est absorbable, c’est pour ça que je n’ai jamais vu d’abcès avec, d’accord ? Ça disparaît en environ six semaines. Permanent. Permanent, c’est permanent. La suture permanente ne fait pas ce que vous pensez dans votre cerveau. Parce que tu es en troisième année, tu penses à la suture permanente, on l’a mise là parce qu’on veut que tout soit maintenu ensemble de façon permanente, et c’est ce que fait la suture permanente. Mais le problème avec la suture permanente, c’est qu’elle perd presque toute, toute sa résistance à la traction. Oui. Comme s’il était toujours là en tant que structure, mais qu’il avait perdu toute sa résistance à la traction. Et donc tu as une structure là en permanence qui ne fait rien. Donc encore une fois, nous continuons simplement à suivre cela. Oui. Parfois, on peut même ressentir soudainement un corps étranger et je ne ressens encore rien. Continuons à descendre pour reprendre ce petit écarteur. Nettoyons simplement ce bord inférieur, qui semble être en grande partie de la graisse normale. On va continuer dans cette direction. Oui. Il perd toute son intégrité pour maintenir la tension. Toute la résistance à la traction a disparu, mais pourtant, elle est toujours là. Et donc il y a vraiment des questions, tu sais quoi, à quoi tu aurais besoin de ça ? À quoi ça sert ? Et la réponse est vraiment non, pas beaucoup, d’accord ? Et il y a donc très peu de choses où je pense que les gens diraient : oh, tu devrais vraiment tenir ça ensemble, comme si tu avais une suture permanente. Il y a très peu d’utilités. Et comme dans le monde de la chirurgie générale, vous savez, maintenir, maintenir une grille en place à la paroi abdominale qui va s’incorporer toute seule et rester là de façon permanente comme ça n’a pas beaucoup de sens. Et donc ceci, je veux dire, la suture ici vient d’une partie de son rabat TRAM. Soit la fermeture fasciale, soit la fermeture en maille. Et encore une fois, il n’a probablement pas besoin d’être là de façon permanente. Est-ce que les clips ont un taux d’infection plus élevé ? Comme des clips chirurgicaux ? Par exemple, pour une cholécystectomie ou quelque chose comme ça ? Oui. Enfin, pas vraiment, parce que vous savez, il n’y a pas, il n’y a pas, il n’y a pas de réaction étrangère majeure, la réponse des corps étrangers au métal est très différente. Oui, c’est très différent de la réponse des corps étrangers à... Comme si elle avait quelques... La suture. Épigastrique comme vasculaire donc... Exact. Il y a quelques petits extraits là-bas. Oui, je prends un DeBakey. Oui, oui, tu as raison. Si vous regardez le scanner, elle a plein de clips là où ils divisent, vous savez, divisent le muscle pour faire son lambeau TRAM. Et il faut aussi préciser que ce patient a plusieurs hernies, n’est-ce pas ? Avec quoi faisons-nous ? Rien. Rien. Pourquoi ? La cause de l’infection s’est propagée à cause de ça. Eh bien, parce que... Au même moment. Eh bien, d’abord, elle a une infection active. Oui. Et donc, par exemple, aller faire une réparation d’une hernie au même moment où vous avez une infection active de la paroi abdominale qui peut facilement être traitée avec la procédure que nous faisons actuellement, qui est un cas un peu plus mineur en ambulatoire. Je peux vraiment voir derrière tout ça. Donc toute cette couche ici. Chez Scarpa. Je pense que c’est juste celui de Scarpa. Voilà, c’est le fascia de la paroi abdominale antérieure. Donc tout ce qui dépasse ça ne peut pas être le cas. C’est probablement juste une couche de Scarpa très bien développée, ce à quoi on s’attendrait à cet endroit. Et encore une fois, je ne pense pas qu’il y ait quoi que ce soit là-dedans. Donc je prendrais ça à peu près ici et, au fur et à mesure, on s’assurera de ne pas traverser une sorte de voie sinusale. Je ne vois rien là-bas. Revenons ici maintenant et continuons dans cette direction. D’accord, on va le soulever et il faut juste comprendre que l’arrière est collé à celui de Scarpa, d’accord ? Et si on le fait et qu’on n’identifie aucun corps étranger, que fait-on ? Je ne sais pas. Il suffit de débrider. Continuer, continuer, continuer à chercher, je pense. Continuez à chercher. Continuer à chercher est une réponse correcte. Comme quoi ? D’accord. Regardons ailleurs. Continuez à chercher. Oui, c’est sûr, continue à chercher ailleurs. Et si tu ne le trouves toujours pas ? Eh bien, si vous avez fait preuve de diligence et que vous êtes assez sûr d’avoir suivi le tract et que vous n’y voyez rien, vous envoyez ce que vous avez supprimé. Et devinez quoi ? Souvent, quand les pathologistes ouvrent ce problème, les pathologistes trouvent quelque chose et disent : hé, il y avait quelque chose là-dedans. Richardson. En êtes-vous conscient ? Et nous répondons oui. Donc je pense qu’on va continuer à descendre. Je dirais que c’est un peu dans cette direction, d’accord ? On va y aller... Oui. Encore une fois, je ressens juste la direction que je pense prendre. Je pense que ça va un peu dans cette direction. Donc encore une fois, je pense que c’est une couche de Scarpa. C’est assez lourd, c’est très marqué. Euh. Oui, vas-y. À nouveau au fur et à mesure que vous le rencontrerez, nous verrons bien. Voyons-nous des tracts ou des sinus ? Non, rien. D’accord. Rien là-dedans. Allons dans cette direction. C’est dans cette direction que l’abcès se trouvait réellement sur l’échographie. C’est un peu allé vers le niveau médial et légèrement inférieur par rapport à l’ouverture cutanée réelle. DeBakey l’a eu. Nous avons trouvé l’apport sanguin vers lui. Et nous allons devoir traverser cela maintenant et nous assurer d’être aussi profonds que nécessaire. Une partie de la raison pour laquelle c’est agréable quand il y a réellement une infection active ou que le sinus est ouvert, c’est que vous pouvez placer une petite sonde directement dans le trajet et suivre votre sonde métallique jusqu’à l’endroit où vous pensez devoir aller. Mais sans succès, cela s’est refermé tout seul. Souvent, je ne soigne pas ces gens avec des antibiotiques parce que, je prends un DeBakey, parce que je veux que ce soit, tu sais, un peu épuisant au moment où on le fait. Ce sont de petits vaisseaux épigastriques superficiels. Je prends un autre DeBakey. Avez-vous des cravates, des pinces ou quelque chose comme ça ? Ce n’est pas grave si tu ne le fais pas. Je veux dire, c’est dans la peau superficielle donc ça devrait aller. Peut-être pas. On va prendre un angle droit. On va prendre une petite cravate Vicryl. Tire fort. D’accord, on va régler ça. Juste une cravate gratuite. Tu peux couper l’aiguille. Donc, le but est-il de localiser d’abord l’abcès puis de repérer les voies et les éléments qui en décollent ? Eh bien, en général, quand ces organes se sont formés et ont disparu plusieurs fois comme le sien, c’est généralement comme une fistule, qui est une communication entre un organe épithélialisé et un autre organe épithélialisé. Pensez à une fistule entérocutanée. Vous savez, généralement, s’ils ouvrent et ferment comme certains le peuvent faire, ils suivent toujours la même sortie. D’accord. Une fois qu’il trouve son chemin vers la sortie, il suit simplement cette sortie. Et donc, la plupart du temps, quand on voit un sinus comme celui-ci, c’est le sinus principal. Il s’écoule à plusieurs reprises au même endroit. Et généralement, quand on trouve ça, on descend petit à petit et on finit par arriver à l’origine du problème. Encore une fois, tout cela me semble très doux maintenant, Ben.

CHAPITRE 6

Je ne ressens rien d’autre qui soit évident ici. Ça va être celui de Scarpa. Nous devrons jeter un peu plus d’œil une fois que nous aurons examiné cela et nous assurer qu’il ne manque rien au niveau du fascia. Mais je ne nous ai pas encore vus passer par un trajet ou un sinus. Ça ressemble à de la graisse qui a l’air assez bénigne. Oui, c’est juste celle de Scarpa et Scar. Ce n’est que de la graisse et une cicatrice. D’accord, ça ira dans le spécimen. Comment appelons-nous ça ? Étiquetez cela comme suture sinus. Suture sinus. Oui. Nous allons prendre des écarteurs plus petits maintenant.

CHAPITRE 7

Voilà donc ton oblique externe. Regarde ici. D’accord, je prends un autre Army-Navy. Uh-huh. D’accord, alors comment sait-on que c’est le muscle oblique externe ? Parce qu’il est sous le fascia de Scarpa. Attrape, attrape ce type juste ici. Donc c’est sous le nom de Scarpa. Et ensuite, l’oblique externe, les fibres vont-elles dans une direction précise ? Ils vont dans un sens et l’intérieur dans l’autre sens. D’accord, alors dans quelle direction vont les extérieurs ? Oh. Les mains dans les poches, les mains dans les poches. Les mains dans les poches. D’accord, donc mains dans les poches. D’accord. Donc ces fibres vont dans les poches. Oui. Et voilà l’oblique externe. Et donc c’est la couche la plus antérieure de la paroi abdominale. C’est la couche musclée. Oui. Permanent. Et maintenant, tout ce qu’on va faire, c’est littéralement ressentir. Qu’est-ce qu’on ressent ? Ressentons-nous quelque chose là-dedans qui semble étranger ou domestique ? Il y a un petit quelque chose juste là. Nous allons devoir enquêter là-dessus. C’est peut-être ta cravate que je ressens. On dirait bien. Oui. Ici, c’est une chose. Pourriez-vous vérifier mon ? Oui. Je vois ce que tu veux dire. Oui, juste là, sur le fascia oblique externe. Et encore une fois, cela va un peu dans la direction à laquelle nous pensions. Alors, allons, juste jeter un œil ici et voir ce que nous voyons. Détends-toi une seconde. Encore une fois, parfois c’est juste, vous savez, on a fait vibrer ce petit réceptacle qui était là, mais j’ai l’impression que c’est juste là qu’il y a l’endroit. Prenez des écarteurs maintenant. Mets un autre petit écarteur. Je vais te donner ce gars à garder là. Attends un peu. Tout ce qui est Scarpa ici. Oui, laissez-moi prendre ceci et passer sous cela. Oui. D’accord, regardons ici. C’est ta cravate ? C’est ta cravate, juste là. Donc le seul corps étranger que je ressens, c’est un que nous venons littéralement de mettre là. Nous avons aussi utilisé un morceau de Vicryl pour que, même si ça s’infectait, parce que c’est, vous savez, nous pensons que c’est un champ infecté... On ne va pas perdre beaucoup de sommeil à cause du fait qu’on a laissé un point de suture ici. Tu peux tenir celui-ci ici, puis Ben, tu vas t’occuper de celui-ci. Je vais prendre une photo. Encore une fois, je me dis juste, là où je choisis de creuser un peu plus, c’est dans tous les endroits où sur le scan on s’est dit : « Hé, ça va dans une direction ou une autre, non ? » Nous savons qu’à la surface de la peau, elle montait un peu, c’est bien Scarpa. Et encore une fois, comme il s’agit d’un point permanent que vous recherchez, il y a généralement une petite carie autour et une réaction. Donc quand elles sont évidentes, elles sont évidentes. Et quand ce n’est pas le cas, ce n’est pas le cas. Et encore une fois, rien de trop évident ici. Je vais prendre un angle droit. Reste superficiel là-dessus. Uh-huh, bien. Continue à traverser tout ça. Oui. C’est cette cicatrice. Oui, bien. D’accord, très bien. C’est un peu le domaine que je veux m’assurer d’enquêter plus en profondeur. Alors, viens de là. Oui, d’accord, très bien. Voyons maintenant cela. Tu as un Rich pour moi ? En fait, ce serait trop gros. On va bien. Oui, il y a peut-être quelque chose là-dedans. Vas-y, prends ça de ma main gauche, s’il te plaît. Que tu peux traverser. Non. Et encore une fois, sa cicatrice du TRAM est évidemment en haut, donc il faut juste s’assurer de ne pas avoir l’impression que parfois ce n’est que la partie émergée d’un iceberg, que c’est en fait une infection du maillage qui remonte jusqu’au maillage. Mais je ne ressens rien du tout là-haut. Tout semble tout à fait normal et normal. Et donc je pense qu’on peut emmener ça avec nous. Oui. Cette petite chose peut venir avec nous ici. Mais je ne pense pas qu’il y ait quoi que ce soit dedans. Un peu plus pour le sémimen. D’accord. Voilà. Très bien, enlève tout. On va faire un dernier coup rapide ici. C’est un petit perforateur qu’on a traversé tout à l’heure. On peut vraiment le voir. Je ne pense pas que ce soit une structure artificielle. Tu vois ça qui arrive, il y a une fissure dans le... C’est un petit vaisseau perforant qui passe par une fissure dans le muscle à cet endroit. Oui. Rien, rien. Je ne ressens rien d’autre d’évident. Tu veux aussi y jeter un coup d’œil rapide ? Donc, l’attente est évidemment que si vous êtes minutieux dans la façon de saisir cela, que le corps étranger soit là-dedans, je ne me sens pas obligé de l’ouvrir et de le sentir. Et la question est : que voulez-vous en faire ? Avec la blessure ? Nous prendrons un peu d’irrigation. Je le refermerais en couches. Je pense que ça va. Je ne pense pas qu’on ait besoin de l’ouvrir. Tu veux juste le fermer lâchement avec quelques bas nylon sur la peau ? Oui, on peut faire ça. Ça a l’air super. Parfois, c’est super satisfaisant et tu te dis aha, comme si c’était là. Voilà, oui. Oui. On pourrait aussi le fermer puis laisser environ un quart de pouce dedans. Ce n’est pas grave. Fais-lui l’enlever dans quelques jours. Oui. Ça me va. Oui. D’accord. Super.

CHAPITRE 8

2-0, 3-0, 4-0. Et ensuite, on prendra un peu de gaze Nu de 40 cm. 2-0 Vicryl, 3-0 Vicryl, 4-0 Monocryl. Je ne suis pas sûr, tu vas essayer de fermer Scarpas avec le 2-0 peut-être ? Oui. Merci. Donc c’est la couche de Scarpa qui est remontée, et encore une fois, tu sais où on travaille, on est essentiellement au-dessus de son canal inguinal, non ? Voici son ASIS, son box pubien est juste ici. Et donc, comme pour une partie de ce remontage, on peut laisser un peu de queue. Oui. Je suis désolé. Ce n’est pas grave. Ça va être un peu comme, on prend un 3-0 maintenant. Mettez-en quelques... Adsons ? Donc, quand on parle de l’endroit où fermer, la question n’est pas superficielle, mais plutôt quelles couches de fascia et de muscle vous allez fermer pour que cela puisse se drainer ? Eh bien oui, normalement nous n’aurions pas de soucis sur les couches à fermer. On refermerait juste plusieurs couches, non ? Oui. Encore une fois, si c’était une hernie inguinale que nous venions de faire, nous aurions fermé l’oblique externe, puis la peau de Scarpa, et la peau. En général, c’est comme ça que la plupart des gens procédent. Tu veux une queue pour celui-ci ? Ce n’est pas grave. Oui. La considération ici, c’est que, théoriquement, c’était, c’est une blessure infectée, non ? Il y avait un sinus de suture à cet endroit et nous supposons qu’au milieu de celui-ci se trouve un petit corps étranger infecté. Et donc, vous savez, nous prenons un petit risque en refermant une blessure. On pourrait laisser ça ouvert et juste l’ouvrir à la place. D’accord. Et ça irait. Elle ne serait pas infectée. Mais il y a aussi pas mal de refoulement de plaisir et la cosmése ne sera pas très agréable. Il faut donc aussi prendre en compte ces considérations. L’autre option est de faire ce que nous faisons, c’est-à-dire quelques mailles lâches ici et là pour assembler grossièrement les couches. Nous n’avons pas officiellement scellé cette couche inférieure, genre, ce sont toutes des sutures interrompues. Et donc, si vous êtes un peu de pus et que vous accumulez en bas, vous finirez par trouver votre sortie. D’accord. Mais ce qu’on va faire, c’est juste poser quelques points de suture lâches dans la peau et on va les remplir au milieu. On laissera un peu de mèche derrière. D’accord. Et elle l’enlève en environ 48 heures. Ça laissera sortir tout ce qui est un peu inutile. Tu veux mettre des 4-0 ? J’allais le mettre et coudre les 4-0 autour. Ça me va. Oui. C’est probablement une bonne chose. Ciseaux. Tu veux couper ça, comme ça. Juste ici ? Oui. 4-0, s’il vous plaît. Oui, comme ça. Oui. Oui. Je vais juste garder ça ouvert. Voilà. Oui, commence par là. Ne le couds juste pas en place. Ce serait excitant. Ce serait un excellent choix dans 48 heures. Oui. L’objectif ici est donc évidemment un soin des plaies relativement simple pour la patiente et qui ne nécessite pas grand-chose d’elle. Tu peux couper celui-là. Oui, voilà. Si tu laissais la boîte complètement ouverte et que tu faisais juste tes valises, elle devrait en théorie changer la mise à bourse plusieurs fois par jour. Est-ce exact ? Oui, si on décidait de le faire, oui, lui demander de le changer et de faire un emballage humide à sec, deux fois par jour. Oui, il faut mettre de la gaze dedans et la mettre et tu sais, encore une fois, tu regardes la blessure et tu te dis, oh, c’est une petite blessure. Cela ne semble pas particulièrement difficile à faire, mais vous savez, tout le monde n’est pas aussi habitué à l’encastrement que vous. Et tu sais quoi, ce qui rend une personne sensible, ce n’est pas ce qui rend une autre personne sensible et... C’est vrai, oui. Vous savez, évidemment, certaines personnes ont de l’aide et d’autres non. Certaines blessures ne sont pas visibles par le patient. Je veux dire, elle pourrait voir ça, ce ne serait pas trop difficile. Mais tu peux évidemment comprendre qu’il y a des blessures qui comme... Impossible d’atteindre. Impossible d’atteindre, hein ? Tu ne peux pas y aller d’ici. Donc, si vous voulez que la plaie soit bien compressée, ils ont besoin d’une infirmière visiteur. Il y a donc une combinaison de facteurs qui entrent en jeu pour savoir si on doit fermer ou laisser la porte ouverte ? Ce n’est pas vraiment comme ça, s’il y avait du pus qui sortait de la paroi abdominale, ce serait une toute autre histoire. Nous ne fermerions pas cette étape. Et même si je suppose qu’il y a des bactéries dans ce truc que nous venons d’enlever parce que c’était un sinus de suture, je ne suis pas très enthousiaste à propos du niveau de contamination ici. D’accord ? Dermabond ? Non, on va laisser ça comme ça. Juste une petite piste d’atterrissage. Tu en veux plus locale ? Oui, on en donnera un peu plus local. Vous allez le couper directement au niveau de la peau, mais pas de biopsies cutanées. D’accord. Vous avez d’autres locaux ? On finit, on va juste mettre un peu plus de local et c’est fini. Merci. Oui. Une petite neurectomie que nous avons faite là-bas va probablement aussi aider à soulager la douleur dans cette zone. On va prendre un peu plus de local, vous en avez 30 au total ? Génial. Donne-lui encore. Donc voyez-vous, il aspire là parce qu’il y a ces veines épigastriques superficielles ici. Il veut s’assurer qu’il n’y est pas avant de s’injecter. Oui. Injections. D’accord. C’est... Merveilleux. D’accord, c’est tout 30. D’accord. On va prendre une gaze sèche. Ou tu as un pansement en gaze sèche pour nous ? Une petite piste d’atterrissage.

CHAPITRE 9

Donc la procédure s’est bien passée. Vous savez, ce sont généralement des procédures assez simples. Nous n’avons pas trouvé de suture évidente dans la zone sur laquelle nous travaillons, mais nous n’avons pas vraiment perturbé le trajet qui s’y trouvait. Donc, dans le spécimen que nous avons envoyé en pathologie, il faudra attendre de voir s’ils trouvent un peu de corps étranger dans ce tract. Je pense que c’est important, si vous faites cela et que vous ne trouvez pas de corps étranger évident, il faut s’assurer de ne rien manquer. Et donc vous nous avez vus passer quelques minutes à chercher pour nous assurer que nous ne manquions pas une autre zone. Je pense aussi, sachant que ce patient a une maille en position d’onlay dans la paroi abdominale, il faut s’assurer qu’il n’y a pas de maille évidente ou exposée, ce qui n’était pas le cas dans ce cas précis. Nous verrons donc ce que la pathologie montrera plus tard. La zone sera bondée, elle va se refermer, espérons-le. Et ensuite, mon objectif ultime pour cette patiente est de soigner ses hernies, qui sont maintenant gênantes et, espérons-le, de le faire sans un sinus qui draine activement. Nous avions un élève avec nous pendant la procédure aujourd’hui. Nous sommes un hôpital universitaire universitaire et donc nous avons des étudiants assez régulièrement avec nous. Vous savez, quand je parle avec des étudiants au bloc, il y a une variété de choses que nous essayons de leur faire comprendre. Une partie relève de l’anatomie de base, une autre est une compréhension des sciences des matériaux. Vous savez, beaucoup de choses sont juste le raisonnement d’être chirurgien. Vous savez, nous faisons des tests aux gens non pas pour les faire se sentir idiots, mais pour les aider à comprendre qu’ils en savent en réalité bien plus qu’ils ne le pensent. Beaucoup de questions étaient donc pour qu’elle explore ses propres connaissances, réfléchisse aux lacunes dans les connaissances et, encore une fois, c’est un quiz sans pression pour aider les gens à comprendre ce qu’on fait. Vous savez, cette procédure n’a pas beaucoup d’étapes techniques. Nous enlevons principalement ce que nous pensons être un sinus de suture infecté. Mais, vous savez, nous demandons aux gens quelles sont les étapes d’une chirurgie ou pourquoi nous faisons des parties spécifiques. Si vous êtes dans une salle d’opération et que quelqu’un vous pose des questions comme ça, vous allez avoir l’impression d’être sous pression, mais le but, c’est que vous êtes là pour apprendre. Tu sais, tu es étudiant, tu paies pour être là pour apprendre. Et quelqu’un essaie de t’enseigner avec une sorte de méthode socratique, tu sais, les connaissances médicales.