Excisión de sutura sinusal sospechosa de infección crónica

CAPÍTULO 1

Hola, me llamo Eric Pauli. Soy profesor de cirugía en el Penn State Hershey Medical Center, en Hershey, Pensilvania. Hoy vamos a realizar un procedimiento relativamente común, aunque no sea lo más complicado técnicamente, que básicamente es la extirpación de lo que creemos que es una sutura crónica infectada. Vemos esto con cierta frecuencia. Cada vez que se coloca un cuerpo extraño en la pared abdominal, puede provocar una infección. A menudo, los materiales de sutura se infectan tras procedimientos, ya sea un simple cierre fascial o un procedimiento de reparación de hernia. Así que, un puñado de veces al año, conocemos a alguien que tiene un trozo de sutura en la pared abdominal que está crónicamente infectado y necesita ser extraído. Nuestro paciente de hoy es un hombre de 65 años a quien conocí hace unos dos años. En 2010, se sometió a un colgajo DIEP en el lado izquierdo para la reconstrucción de una malignidad de mama. En ese momento, su principal queja era una protuberancia en el cuadrante inferior izquierdo. Dijo que había estado montando en bicicleta estática, sintió un dolor repentino y un chasquido, y que tenía un bulto en la parte baja del abdomen. Y me la derivaron para evaluar lo que la gente pensaba que probablemente sería una hernia, y yo también pensé que sería una hernia. La hicimos una ecografía y sí tenía múltiples hernias incisionales en la línea media, además de una protuberancia y un defecto en la vaina posterior donde se le tomó el colgajo DIEP. Pero ese no era el problema. En la región suprapúbica inmediata, tenía una acumulación de líquidos y algo de inflamación y algo de estagnación. Así que pensamos en ese momento que probablemente se trataba de algún evento traumático. Quizá se había arrancado una de las suturas permanentes que se usaban para fijar su malla a la pared abdominal, se había hecho un hematoma y las cosas se resolverían. La seguimos expectantes y, al parecer, le fue bien. Pero ahora, dos años después, después de conocerla, volvió a verme. Y dijo que había tenido problemas persistentes de dolor en esa zona. La zona con el tiempo se había hinchado menos, pero había tenido drenaje por la pared abdominal. Y cuando la conocimos en la consulta, tenía una zona libre y parcialmente cubierta de costras. Las imágenes repetidas mostraron lo que parece una pequeña colección de líquido que llega hasta el nivel de la fascia. Y reconsiderando la historia inicial, esto podría haber sido la presentación inicial de una infección crónica por sutura. Así que os mostraré las dos tomografías computarizadas que tenemos, que demuestran la evolución de esta zona a lo largo del tiempo. Pero nuestro objetivo hoy es básicamente extirpar toda la zona, llegar hasta la fascia, eliminar cualquier cosa que parezca material para suturas, y también confirmar que esto no llega a la esquina o al extremo de la malla que está en su lugar, y que no es una infección de malla muy sospechosa o de bajo grado. Esta es una tomografía computarizada de nuestro paciente de hoy. De nuevo, en 2010, se sometió a un colgajo DIEP en el lado izquierdo que fue reconstruido con malla. Y en otoño de 2022, la conocí cuando le salió un bulto en la zona inguinal izquierda tras montar en bicicleta estàtica. Esta es la primera ecografía que la hice en 2023, donde hay una protuberancia en la pared abdominal aquí por una hernia. Tiene otra hernia en la línea media, así que varias hernias en la parte superior del abdomen. Y luego, obviamente, puedes ver la consecuencia del colgajo DIEP, con grasa en la vaina posterior y un músculo muy abultado debajo. Aquí hay una ruptura posterior de la vaina. Sin embargo, la zona donde tenía sus principales problemas está justo aquí. Así que fue entonces cuando la conocí por primera vez. Hay deshilachamiento e inflamación en los tejidos subcutáneos. Y basándonos en esa historia, y en el hecho de que ella dijo que esto ocurrió tras un trauma, pensamos inicialmente que quizá se había arrancado uno de los puntos Ti-Cron que se usaban para sujetar la malla y se había provocado un pequeño hematoma en la pared abdominal. La observé durante varios meses y, en su mayor parte, la zona desapareció. Desgraciadamente, básicamente un año y medio después de conocerla y tener estas imágenes, ya sabes, ella vuelve. De hecho, han pasado casi dos años desde que la conocí por primera vez que regresó, así que aquí está su escaneo actual. El problema sigue siendo. Siempre tuvo una pequeña zona de abultamiento en la parte baja del abdomen, pero en realidad se drenaba por la superficie de la piel. Y ahora puedes ver que esta, la parte inferior de esta cavidad, ahora se comunica con la superficie de la piel justo aquí. Hay una pequeña cantidad de cosas acumuladas bajo la piel. Y luego esta zona sí sube, siguiendo hacia arriba hasta el nivel de la fascia anterior de la pared abdominal en esta región. Así que nuestra preocupación es que, si ella tiró de un punto y esa zona se infectó, esto represente un absceso de sutura o algún cuerpo extraño en la pared abdominal. Así que hoy reduciremos esta zona y eliminaremos todo este terreno, hasta y incluyendo cualquier fascia que necesite ser eliminada.

CAPÍTULO 2

Volví a mirar su exploración. Sí. Y al principio pensé que era algo ascendente. Es como... Se puede ver la hendidura de la piel. Hay un pequeño absceso aquí, y luego va como que, a menos de dos centímetros de este punto, se desvía ligeramente lateralmente. Así que no sé si es como un punto transfascial o qué. Va en esa dirección. Así que el objetivo es encontrar lo que está en la base de esto. Y la historia es muy clásica para un seno de sutura infectado. Sí. Se desagua, se forman costras, estoy bien un tiempo, luego drena y se forman costras, y después estoy bien un rato. Y a veces puedes simplemente sacarlo en la consulta. Por ejemplo, si están drenando, solo tienes que meter un pequeño pinza, tiras un poco y sale un montón de sutura. Pero esto, ella no ha venido a la clínica, donde ha sido un poco agotador activamente. Y a veces, cuando te hacen una ecografía y ves que sigue cierta dirección, como si excavar en la clínica no fuera siempre lo más fácil.

CAPÍTULO 3

[Sin diálogo.]

CAPÍTULO 4

¿Tendríais también un hisopo de cultivo disponible? Lo tengo. Genial. Espera. Solo quiero asegurarme de que tenemos uno. Y luego tomaremos un Allis. Bien.

CAPÍTULO 5

Vale, sí, sigue. Solo supera esas cosas. Así que vamos a poner toda la piel en elipsis y cicatriz. Esto tiene menos que ver con la cosmesis de cómo va a aparecer, sino más bien con que queremos rastrear todo hasta donde va. Y además, eso tiene bastante mala pinta de todas formas. Y luego ponemos un poco de Allis en ella, la levantamos, la cogemos y la rastreamos. De nuevo, y esto siempre es un poco más fácil, al menos para encontrar dónde empiezan cuando las personas están activamente infectadas. Porque cuando está infectado activamente, solo tienes que seguir al pus, como dicen en esa película de Harry Potter, "Sigue a las arañas." Vale, déjame ver qué podemos encontrar. Voy a hacer un disparo. De nuevo, solo para tener en cuenta que desde este punto va un poco inferior y superior, pero en general va un poco lateral, ¿vale? Bueno, veamos qué podemos encontrar. Un poco de líquido del local. ¿Qué tipo de suturas crees que es más común con esto? ¿Qué tipo de material para suturas es probable que tenga este problema? ¿Qué opináis? Trenzado. Trenzados o lo que llamamos sutura multifilamento. Sí, ¿por qué es eso? Porque hay varios filamentos y hace grietas que a las bacterias les gustan. Sí, a las bacterias les gustan. Pero quiero decir, ¿qué es eso? Quiero decir, bueno, bacterias. Las bacterias, como muchas cosas, pero como tu cuerpo suele poder eliminarlas, ¿no? ¿Hay un agujero? ¿Puede una malla o una sutura tener un agujero tan pequeño que una bacteria pueda entrar? Pero creo que va en esa dirección. Ajá. ¿Que una bacteria puede entrar, pero un macrófago no? ¿Estás diciendo que las bacterias? Yo tomaré un ángulo recto. ¿Estás diciendo que las bacterias son más pequeñas que los macrófagos? No lo creo. ¿No lo dices? No. ¿Las bacterias y los macrófagos tienen el mismo tamaño? Creo que se trata más del entorno, de crear pequeños bolsillos, que de no poder acceder a él. ¿Qué pueden fabricar las bacterias para que puedan esconderse? ¿Factores de virulencia? Solo córtala. ¿Cápsulas? ¿Hacen un...? ¿Una glicoproteína? Sí, ¿tiene nombre? ¿Cómo se llama? Sí. Una película. Sí, un biofilm. Exactamente. Así que las bacterias pueden producir, algunas bacterias forman un biofilm. Y una biopelícula son proteínas y glicosaminoglicanos que le permiten ocultarse y escapar de la fagocitosis. No creo que eso sea nada. Eso podría ser algo. Sí, de nuevo, hay un pequeño tramo que va en esa dirección hacia la fascia. Y recuerda que su fascia va a estar, quiero decir, tiene la fascia normal, pero por el TRAM, va a estar - Acepto un DeBakey, por favor. Le faltarán algunos elementos de lo que consideraríamos normal. Y luego hubo, hubo un absceso aquí en un momento reciente en octubre, en diciembre, que se drenó un poco. Así que parte de esto es simplemente la cavidad residual del absceso. Seguiremos avanzando. ¿Puedo tener un pequeño como Senn? Bajando poco a poco. Sí, vamos al final aquí. Dame un Senn en su lugar, por favor. No tengo el Senn, tengo el S. También puedes agarrar con una pastilla dentada. Solo agarra a los desolladores de ahí. Pero las bacterias también son más pequeñas que los macrófagos, ¿vale? Sí. Así que hay un límite de tamaño en el que una bacteria puede entrar en algún sitio y un macrófago no, y es de unos 10 micras. Vale. Así que si el espacio entre cosas es menor a 10 micras, puede que tengas un problema con la capacidad de eliminar una bacteria si entra ahí. Vale. Pero obviamente el biofilm, ya sabes, también aumenta esa probabilidad. Vale, vamos a mantener esto aquí, esto va mayormente directo hacia abajo. Vamos a seguir bajando por eso, ¿vale? Vamos a seguir bajando. Vamos a seguirlo hasta llegar a la fascia. Con cuidado con ese tirón hacia arriba, no lo rompas. ¿Quieres otro Allis? Bien. Y de nuevo, cuando veas, mira, esa es la fascia de la pared abdominal anterior justo ahí, ¿vale? Así que vamos a trabajar, vamos a trabajar alrededor de eso. Vamos a una zona donde podamos ver algo de normalidad, quitaremos la grasa normal de en medio. Vamos a despejar. Esto es solo una capa de cicatriz y corteza alrededor que se ha formado durante la infección y luego drena varias veces. Sí, vale. Y nos bajaremos. Probablemente eso sea porque parte de la fascia anterior se está teñiendo un poco ahí arriba. No tiene mucha grasa sub-cucu, así que no queremos hacer agujeros en la fascia. Vamos a usar eso como punto de partida. Digamos, sí, me gusta eso. Vamos a ir encontrándonos un poco más. Vale, creo que eso es normal. No lo sé, no estoy seguro. No, creo que probablemente es solo... Creo que no es nada. Cicatriz y otras cosas. Sí. Vamos a repasar eso y si vemos que sale un montón de cosas de yonquies, entonces diremos, oh, eso puede que formara parte del tratado y siempre podemos, también puedo desmenuzarlo aquí. No, no hay nada ahí dentro. Pero si decidimos que creemos que sí, siempre podemos rastrearlo desde ese lugar. Pero creo que, de nuevo, cuando tú levantas el cuerpo, para mí esto parece que va más que nada en esa dirección. ¿Qué otras suturas podrían ser más propensas a hacer esto? Porque la sutura de Vicryl es multifilamento y nunca jamás le he sacado un absceso de Vicryl a nadie. ¿Te refieres a como permanente o no permanente? Sí, permanente frente a absorbible. ¿Entonces Vicryl es, es permanente o absorbible? Es permanente. Es absorbible. Absorbible. Es absorbible, por eso nunca he visto un absceso con él, ¿vale? Se pasa en unas seis semanas. Permanente. Permanente es permanente. La sutura permanente no hace lo que crees que hace en tu cerebro. Como eres estudiante de tercer año, piensas que la sutura permanente la ponemos ahí porque queremos que todo se mantenga unido de forma permanente y eso es lo que hace la sutura permanente. Pero el problema de la sutura permanente es que pierde casi toda, toda su resistencia a la tracción. Sí. Como si siguiera ahí como estructura, pero hubiera perdido toda su resistencia a la tracción. Así que tienes una estructura ahí permanentemente que no hace nada. Así que, de nuevo, seguimos con esto. Sí. A veces de repente puedes sentir un cuerpo extraño y yo aún no siento nada. Sigamos bajando para volver a llevar ese pequeño separador. Vamos a limpiar este borde inferior, que parece ser mayormente grasa normal. Seguiremos en esta dirección. Sí. Pierde toda su integridad para mantener la tensión. Toda la resistencia a la tracción ha desaparecido, pero aún así, sigue ahí. Así que realmente hay como, ¿sabes para qué, para qué necesitarías eso? ¿Cómo, qué propósito tiene eso? Y la respuesta es realmente no, no mucho, ¿vale? Así que hay muy pocas cosas en las que creo que la gente diría: oh, definitivamente deberías mantener esto unido, como que debes tener sutura permanente. Hay muy pocos usos. Y como en el mundo de la cirugía general, ya sabes, sujetar una malla en su sitio a la pared abdominal que se va a incorporar sola y quedar permanentemente así no tiene mucho sentido. Y esto es, quiero decir, la puntada aquí es de alguna parte de su colgajo TRAM. O bien el cierre fascial o el cierre de malla. Y de nuevo, probablemente no tenga que estar aquí de forma permanente. ¿Los clips tienen alguna tasa más alta de infección? ¿Como clips quirúrgicos? ¿Por ejemplo, una colecistectomía o algo así? Sí. Bueno, no realmente, porque ya sabes, no hay, no hay un gran extraño extraño, como la respuesta de cuerpos extraños al metal es muy diferente. Sí, es muy diferente a la respuesta de cuerpos extraños a... Como si tuviera algo... La sutura. Epigástrico, como vascular, así que... Correcto. Hay algunos pequeños clips ahí. Sí, me quedo con un DeBakey. Sí, sí, tienes razón. Si miras la tomografía, tiene un montón de clips desde donde se dividieron, ya sabes, dividieron el músculo para hacer su colgajo TRAM. Y también deberíamos señalar que este paciente tiene múltiples hernias, ¿verdad? ¿Con qué estamos haciendo con qué? Nada. Nada. ¿Por qué? Causa de la infección que se propagó por esto. Bueno, porque... A la misma hora. Bueno, claro, primero, tiene alguna infección activa. Sí. Así que ir a hacer una reparación de hernia al mismo tiempo que tienes una infección activa en la pared abdominal que se puede tratar fácilmente con el procedimiento que estamos haciendo ahora, que es algo más leve en consulta externa. De hecho, puedo ver debajo de todo esto. Así que toda esta capa aquí. De Scarpa. Creo que es solo de Scarpa. Claro, esa es la fascia de la pared abdominal anterior. Así que cualquier cosa por encima de eso no puede ser la única. Probablemente sea solo una capa de Scarpa muy bien desarrollada, que es lo que esperaríamos en ese lugar. Y de nuevo, no creo que haya nada ahí. Así que yo lo tomaría justo aquí y, a medida que lo atravieses, nos aseguraremos de no atravesar algún tipo de tracto paranasal. No veo nada ahí. Volvamos aquí ahora y sigamos trabajando en esta dirección. Vale, lo levantaremos y solo tenemos que entender que en la parte trasera está pegada a la de Scarpa, ¿vale? ¿Y si lo ponemos y no identificamos ningún cuerpo extraño en él, qué hacemos? No lo sé. Solo desbrida. Sigamos, sigamos, sigamos buscando, creo. Sigue buscando. Seguir buscando es una respuesta aceptable. ¿Como qué? Vale. Mejor miremos en otro sitio. Sigue buscando. Sí, claro, sigue buscando en otro sitio. ¿Y qué pasa si aún no lo encuentras? Bueno, si has hecho tu debida diligencia y estás bastante seguro de que has seguido el terreno y no ves nada en él, envías lo que has eliminado. ¿Y adivina qué? Muchas veces, cuando los especialistas en patología abren esto, los de patología encuentran algo y dicen: oye, había algo ahí dentro. Richardson. ¿Eres consciente de ello? Y decimos que sí. Así que creo que vamos a seguir bajando. Creo que es un poco por aquí, ¿vale? Vamos a... Sí. De nuevo, simplemente siento la dirección que creo que va esto. Creo que esto va en una dirección aquí. Así que esto, de nuevo, creo que es una capa de cosas de Scarpa. Es bastante fuerte, esto está muy marcado. Eh. Sí, adelante. De nuevo, a medida que lo encuentres, veremos. ¿Vemos algún tracto o sinusitis? No, nada. Vale. No hay nada ahí. Vamos en esa dirección. Esta es la dirección en la que realmente estaba el absceso en la ecografía. Fue un poco medial y ligeramente inferior a donde realmente estaba la abertura de la piel. DeBakey lo consiguió. Encontramos el suministro de sangre hacia él. Y vamos a tener que trabajar en esto ahora y asegurarnos de que creemos que estamos tan profundos como necesitamos. Parte de la razón por la que es agradable cuando realmente hay una infección activa o el seno está abierto es que puedes meter una pequeña sonda justo en el tracto y seguir la sonda metálica hasta donde crees que necesitas estar. Pero no hubo suerte, esto se cerró solo. A menudo no trato a estas personas con antibióticos porque, lo tomo con un DeBakey, porque en realidad quiero que sea, ya sabes, un poco agotador en el momento en que lo hagamos. Son pequeños vasos epigástricos superficiales. Me quedo con otro DeBakey. ¿Tenéis corbatas o pinzas o algo así? No pasa nada si no lo haces. Quiero decir, está en la piel superficial, así que debería estar bien. Quizá no. Tomaremos un ángulo recto. Vamos a coger una corbata Vicryl. Tira fuerte. Vale, lo atamos. Solo una corbata gratis. Puedes cortar la aguja. ¿Entonces el objetivo es localizar primero el absceso y luego buscar vías y cosas que salgan de él? Bueno, normalmente cuando estos órganos se han formado y desaparecido varias veces como en el suyo, suelen tener como una fístula, que es una comunicación entre un órgano epitelizado y otro órgano epitelializado. Piensa en una fístula enterocutánea. Normalmente, si abren y cierran, como algunos pueden hacer, siguen la misma salida cada vez. Vale. Una vez que encuentra la salida una vez, simplemente sigue esa salida. Así que la mayoría de las veces, cuando ves un seno paranasales así, es el seno principal. Ha estado drenando desde el mismo sitio repetidamente. Así que normalmente, cuando encuentras esto, simplemente vas bajando y finalmente llegas a donde viene el problema. De nuevo, todo esto me parece muy suave ahora, Ben.

CAPÍTULO 6

No siento nada más que sea evidente aquí. Esto va a ser de Scarpa. Tendremos que echar un vistazo un poco más a fondo una vez que lleguemos esto y asegurarnos de que no hay nada a nivel de la fascia que nos falte. Pero aún no nos he visto pasar por un tracto o un seno paranasal. Eso parece una grasa bastante benigna. Sí, eso es solo el de Scarpa y la cicatriz. Esto es solo grasa y cicatriz. Vale, eso irá como parte del espécimen. ¿Cómo llamamos a eso? Etiquetalo como sutura sinusal. Sutura de seno paranasal. Sí. Ahora usaremos algunos separadores más pequeños.

CAPÍTULO 7

Así que ahí está tu oblicuo externo. Echa un vistazo aquí. Vale, me quedo con otro Army-Navy. Ajá. Bien, ¿cómo sabemos que ese es el músculo oblicuo externo? Porque está debajo de la fascia de Scarpa. Agarra, agarra a este tipo de aquí. Así que está bajo la propiedad de Scarpa. ¿Y luego, el oblicuo externo va en una dirección específica? Van en una dirección y la interna en la dirección contraria. Vale, ¿y hacia dónde van los externos? Oh. Manos en los bolsillos, manos en los bolsillos. Manos en los bolsillos. Vale, así que manos en los bolsillos. Vale. Así que esas fibras van en los bolsillos. Sí. Y ese es el oblicuo externo. Y esa es la capa más anterior de la pared abdominal. Esa es la capa muscular. Sí. Permanente. Y ahora lo único que vamos a hacer es como, literalmente vamos a sentir. ¿Qué sentimos? ¿Sentimos algo ahí dentro que se sienta ajeno o nacional? Hay algo ahí. Vamos a tener que investigarlo. Puede que sea tu corbata lo que siento. Parece que sí. Sí. Aquí está una cosa. ¿Podrías revisar mi caso? Sí. Entiendo lo que dices. Sí, justo ahí en la fascia oblicua externa. Y de nuevo, eso va en la dirección que estábamos considerando. Así que vamos a echar un vistazo aquí y ver qué vemos. Relájate un segundo. De nuevo, a veces es simplemente, ya sabes, quiero decir, tocábamos ese pequeño recipiente que estaba ahí, pero siento que justo ahí está el lugar. Lleva ahora algunos retractores. Pon otro pequeño separador ahí. Te voy a dar ese tipo para que te agarres ahí. Espera aquí. Esto es todo lo de Scarpa. Sí, déjame coger esto y pasar por debajo de aquello. Sí. Vale, vamos a echar un vistazo aquí arriba. ¿Es tu corbata? Esa es tu corbata. Así que el único cuerpo extraño que siento es uno que literalmente acabamos de poner ahí. También usamos un trozo de Vicryl para que, aunque se infectara, porque esto es, ya sabes, pensamos que este es un campo infectado... No vamos a perder mucho sueño por haber dejado una puntada aquí. ¿Puedes sujetar este aquí y luego Ben, vas a encargarte tú de este? Voy a hacer un disparo. De nuevo, donde elijo hacer un poco más de investigación es en todos los sitios donde en el escaneo dijimos: "Oye, va en esta dirección o en la aquella, ¿no?" Sabemos que por la superficie de la piel, que se dirigía hacia arriba, eso es el de Scarpa. Y de nuevo, como buscas una sutura permanente, normalmente hay una pequeña caries alrededor y una reacción. Así que cuando son evidentes, son evidentes. Y cuando no lo están, no lo son. Y de nuevo, no hay nada demasiado evidente aquí. Tomaré un ángulo recto. Mantente superficial en eso. Ajá, bien. Sigue con todo eso. Sí. Esa es esa cicatriz. Sí, bien. Vale, está bien. Este es el área que quiero asegurarme de investigar más a fondo. Así que supera eso. Sí, vale, está bien. Ahora veamos eso. ¿Tienes un Rich para mí? En realidad eso va a quedar demasiado grande. Estamos bien. Sí, quizá haya algo ahí. Adelante, toma esto de mi mano izquierda, por favor. Eso puedes pasar. No. Y de nuevo, la cicatriz del TRAM está obviamente arriba, así que solo quieres asegurarte de que no sientes que a veces esto es solo la punta de un iceberg y en realidad es una infección de malla y que se está subiendo hasta la malla. Pero no siento nada ahí arriba. Se siente totalmente normal y bien. Así que creo que podemos llevarnos esto con nosotros. Sí. Esta cosita puede ir con nosotros aquí. Pero no creo que haya nada en ello. Un poco más para el espécimen. Vale. Vale, ahí lo tienes. Vale, sacad todo. Vamos a hacer una última palpación rápida por aquí. Es un pequeño perforador por el que pasamos antes. De hecho, se puede ver. No creo que esa sea una estructura hecha por el hombre. Si ves que pasa, hay una división en el... Es un pequeño vaso perforante que pasa por una fisura en el músculo allí. Sí. Nada, nada. No siento nada más evidente. ¿Quieres darle una buena impresión ahí también? Así que la expectativa es que si fuiste minucioso en cómo lo agarras, que el cuerpo extraño esté dentro, no me siento obligado a abrirlo y sentirlo. Y luego la pregunta es, ¿qué quieres hacer con esto? ¿Con la herida? Necesitaremos algo de riego. Yo lo cerraría en capas. Creo que está bien. No creo que necesitemos abrirlo. ¿Quieres cerrarlo flojo con un par de medias en la piel? Sí, podemos hacerlo. Eso suena genial. Así que a veces son súper satisfactorios y piensas 'ajá', ahí está. Ahí está, sí. Sí. También podríamos cerrarlo y dejar como un cuarto de pulgada dentro. No pasa nada. Que se lo quite en un par de días. Sí. Estoy bien con eso. Sí. Vale. Genial.

CAPÍTULO 8

2-0, 3-0, 4-0. Y luego tomaremos un poco de gasa Nu de un cuarto de pulgada. 2-0 Vicryl, 3-0 Vicryl, 4-0 Monocryl. No estoy seguro, ¿vas a intentar cerrar Scarpas con el 2-0 quizá? Sí. Gracias. Así que esa es la capa de Scarpa volviendo a montar, y de nuevo, ya sabes dónde trabajamos, básicamente estamos sobre su canal inguinal, ¿no? Aquí está su ASIS, su cubículo púbico está justo aquí. Así que, como parte de esto de volver a montar, puedes dejar un poco de cola. Sí. Lo siento. No pasa nada. Va a ser un poco como, ahora vamos a un 3-0. Pon un par... ¿Adsons? Así que cuando hablas de dónde cerrar, la pregunta no es superficial, sino más bien qué capas de fascia y músculo vas a cerrar para que pueda drenarse. Bueno, sí, normalmente no tendríamos ninguna preocupación sobre qué capas cerrar. Solo cerraríamos un montón de capas, ¿no? Sí. De nuevo, si esto era una hernia inguinal que acabábamos de hacer, habíamos cerrado el oblicuo externo, luego la de Scarpa y la piel cerrada. Normalmente es como lo hace la mayoría de la gente en tres capas. ¿Quieres una cola para esta? No pasa nada. Sí. La consideración aquí es, ya sabes, teóricamente esto era, esta es una herida infectada, ¿no? Había un seno de sutura ahí y suponemos que en algún punto intermedio hay un pequeño cuerpo extraño infectado. Así que estamos asumiendo un pequeño riesgo al cerrar una herida. Podríamos dejar esto abierto y simplemente meter el aparato abierto. Vale. Y estaría bien. No se infectaría. Pero también hay bastante empaquetado de heridas en eso y la cosmesis no va a ser nada agradable. Así que tienes que pensar en esas consideraciones también. La otra opción es hacer lo que hacemos, que consiste en un par de puntadas sueltas aquí y allá para juntar las capas de forma más o menos buena. No sellamos oficialmente esa capa inferior, como que vale, todas estas son suturas interrumpidas. Así que si eres un poco de y te acumulas abajo, acabarás encontrando la salida. Vale. Pero también lo que vamos a hacer es poner un par de puntos en la piel de forma suelta y vamos a compactar en el centro. Dejaremos una mecha atrás. Vale. Y lo saca en unas 48 horas. Eso deja que cualquier cosa un poco desagradable se drene. ¿Quieres poner algún 4-0? Iba a ponerlo y suturar los 4-0 alrededor. Estoy bien con eso. Sí. Probablemente eso sea bueno. Tijeras. Quiero cortar eso, así. ¿Justo aquí? Sí. 4-0, por favor. Sí, así. Sí. Sí. Lo dejaré abierto. Ahí lo tienes. Sí, empieza justo ahí. Simplemente no lo cosas en el sitio. Sería emocionante. Sería una gran llamada en 48 horas. Sí. Así que el objetivo aquí es obviamente un cuidado de heridas que sea relativamente sencillo para la paciente y que no requiera que haga demasiado. Puedes cortar ese. Sí, ahí lo tienes. Si la dejaras completamente abierta y solo empacadas, en teoría tendría que cambiar la bolsa varias veces al día. ¿Es correcto? Sí, si decidiéramos, sí, que la cambiara y hiciera, ya sabes, un envasado húmedo a seco, dos veces al día. Sí, tienes que meter gasa y meterla y, de nuevo, miras la herida y dices, oh, es una herida pequeña. No parece que sea especialmente difícil de hacer, pero ya sabes, no todo el mundo está tan acostumbrado al empaquetamiento de heridas como tú. Y ¿sabes qué? Lo que hace que una persona sea aprensiva no es lo que hace que otra se sienta incómoda y... Cierto, sí. Sabes, obviamente algunas personas tienen ayuda y otras no. Algunas heridas que el paciente no puede ver. Quiero decir, ella podría verlo, no sería muy difícil. Pero obviamente puedes entender que hay algunas heridas que como... No puedo alcanzar. No puedes alcanzar, ¿verdad? No puedes llegar desde aquí. Así que si quieres que la herida esté bien tapada, necesitan una enfermera visitante. Así que hay una combinación de factores que influyen en si deberíamos cerrar esto o dejarlo abierto. Esto no es exactamente como antes, si hubiera pus saliendo de la pared abdominal, sería otra historia. No íbamos a cerrar esto. Y aunque supongo que hay algunas bacterias en ese aparato que acabamos de sacar porque era un seno de sutura, no me entusiasma mucho el nivel de contaminación aquí. ¿Vale? ¿Dermabond? No, lo dejaremos así. Solo una pequeña pista de aterrizaje. ¿Quieres más local? Sí, daremos algo más local. Vas a cortar eso justo a nivel de piel, pero sin biopsias cutáneas. Vale. ¿Tienes algo más local? Estamos terminando, solo vamos a poner un poco más de local y ya está. Gracias. Sí. Una pequeña neurectomía que hicimos allí probablemente también ayudará con el dolor en esta zona. Vamos a coger un poco más de local en el, ¿tienes 30 en total? Genial. Dale más. Verás, está aspirando ahí porque hay estas venas epigástricas superficiales aquí. Quiere asegurarse de que no está en ellos antes de inyectarse. Sí. Inyecciones. Vale. Eso es... Maravilloso. Vale, eso es todo 30. Vale. Usaremos una gasa seca. ¿O tienes que ponernos una venda seca de gasa? Una pequeña pista de aterrizaje.

CAPÍTULO 9

Así que el procedimiento salió bien. Sabes, estos suelen ser procedimientos bastante sencillos. No encontramos una sutura evidente en la zona en la que trabajamos, pero tampoco alteramos realmente el tracto que había allí. Así que en la muestra que enviamos a patología, tendremos que esperar a ver si encuentran un poco de cuerpo extraño en ese tracto. Creo que lo importante es que, si haces esto y no encuentras un cuerpo extraño evidente, tienes que asegurarte de no perderte nada alrededor. Así que nos viste pasar unos minutos buscando para asegurarnos de que no nos perdíamos otra zona. Además, creo que, sabiendo que este paciente tiene malla en posición de incrustación en la pared abdominal, hay que asegurarse de que no haya malla obvia o expuesta, y en este caso concreto no la había. Así que veremos qué muestra la patología más adelante. La zona estará llena, espero que se cierre. Y mi objetivo final para esta paciente es arreglar sus hernias, que ahora son molestas y, con suerte, hacerlo sin un seno paranasale que drena activamente. Hoy tuvimos a un alumno con nosotros durante el procedimiento. Somos un hospital académico docente y por eso tenemos estudiantes con bastante regularidad. Sabes, cuando hablo con estudiantes en quirófano, hay una variedad de cosas que intentamos que entiendan. Parte es anatomía básica, otra parte es comprensión de las ciencias de los materiales. Sabes, mucho de esto es simplemente el proceso de pensamiento de ser cirujano. Sabes, hacemos preguntas a la gente no para hacerles sentir tontos, sino para ayudarles a entender que en realidad saben mucho más de lo que creen. Así que muchas de las preguntas eran simplemente para que ella explorara su propio conocimiento, pensara en dónde había lagunas en el conocimiento y, de nuevo, esto es un cuestionario de baja presión para ayudar a la gente a entender lo que hacemos. Ese procedimiento no tiene muchos pasos técnicos. Principalmente estamos quitando lo que creemos que es un seno infectado. Pero, ya sabes, preguntamos a la gente sobre los pasos de una cirugía o por qué hacemos partes específicas. Si estás en un quirófano y alguien te hace preguntas como si fueran, quiero decir, sentirás que estás bajo presión, pero la cuestión es que estás ahí para aprender. Sabes, eres estudiante, pagas para estar ahí para aprender. Y alguien intenta enseñarte con el método socrático, ya sabes, conocimientos médicos.