Exzision des vermuteten chronisch infizierten Nähtenhauses

KAPITEL 1

Hallo, mein Name ist Eric Pauli. Ich bin Professor für Chirurgie am Penn State Hershey Medical Center in Hershey, Pennsylvania. Heute werden wir, glauben Sie es oder nicht, einen relativ üblichen Eingriff durchführen, auch wenn es technisch nicht das Schwierigste ist, nämlich die Entnahme eines chronisch infizierten Nähtensinus, den wir für halten. Das sehen wir mit gewisser Häufigkeit. Jedes Mal, wenn ein Fremdkörper in der Bauchwand eingesetzt wird, kann dies zu einer Infektion führen. Oft entzünden sich Nahtmaterialien nach Eingriffen, sei es bei einem einfachen Faszienschloss oder einer Leistenbruchreparatur. Und so treffen wir ein paar Mal im Jahr jemanden, der ein Stück Naht in der Bauchwand hat, das chronisch infiziert ist und entfernt werden muss. Unser heutiger Patient ist ein 65-Jähriger, den ich vor etwa zwei Jahren kennengelernt habe. 2010 unterzog sie sich einem linksseitigen DIEP-Lappen zur Rekonstruktion einer Brustkrebserkrankung. Zu diesem Zeitpunkt war ihre Hauptbeschwerde eine Wölbung im linken unteren Quadranten. Sie sagte, sie sei auf einem Heimtrainer gefahren, habe plötzlich einen Schmerz und ein Knacken gespürt und eine Beule im Unterbauch gehabt. Und sie wurde mir zur Untersuchung überwiesen, was die Leute für einen wahrscheinlichen Leistenbruch hielten, und ich dachte, es würde auch ein Leistenbruch sein. Wir haben sie untersucht und sie hatte mehrere Schnittscheiben in der Mittellinie, eine Ausbuchtung und einen Defekt in der hinteren Scheide, wo der DIEP-Lappen entführt wurde. Aber das war nicht das Problem. Im unmittelbaren suprapubischen Bereich sammelte sie sich Flüssigkeit, einige Entzündungen und einige Strandungen. Deshalb dachten wir damals, dass es sich wahrscheinlich um ein traumatisches Ereignis handelte. Vielleicht hatte sie eine der permanenten Nähte gezogen, mit denen ihr Netz an der Bauchwand befestigt wurde, sich ein Hämatom zugezogen, und die Dinge würden sich bessern. Wir folgten ihr erwartungsvoll, und sie schien gut zurechtzukommen. Aber jetzt, zwei Jahre später, nachdem ich sie zum ersten Mal getroffen hatte, kam sie zurück, um mich zu sehen. Und sie sagte, dass sie anhaltende Probleme mit Schmerzen in diesem Bereich hatte. Der Bereich war schließlich weniger geschwollen, aber sie hatte einen Abfluss aus der Bauchwand. Und als wir sie in der Klinik kennengelernt haben, hatte sie einen offenen Bereich und teilweise verkrustet. Wiederholte Bildgebung zeigte, was wie eine kleine Flüssigkeitsansammlung aussieht, die bis zur Ebene der Faszie reicht. Wenn man die ursprüngliche Geschichte neu betrachtet, könnte dies die erste Präsentation einer chronischen Nahtinfektion gewesen sein. Ich zeige Ihnen also die beiden CT-Scans, die wir haben, die den Verlauf dieses Bereichs im Laufe der Zeit zeigen. Unser Ziel heute ist es im Grunde, den gesamten Bereich zu entfernen, bis zur Faszie zu gehen, alles zu entfernen, was wie Nahtmaterial aussieht, und auch zu überprüfen, dass das nicht bis zur Ecke oder zum Ende des vorhandenen Netzes reicht und dass es sich nicht um eine sehr verdächtige oder minderwertige Netzinfektion handelt. Dies ist ein CT-Scan von unserem Patienten heute. Auch 2010 unterzog sie sich einer linksseitigen DIEP-Klappe, die mit Netz rekonstruiert wurde. Und im Herbst 2022 habe ich sie kennengelernt, als sie nach dem Ergo-Fahrrad eine Beule im linken Leistenbereich bekam. Das ist der erste Scan, den ich ihr von 2023 gemacht habe, bei dem hier eine Ausbuchtung in der Bauchwand durch einen Leistenbruch zu sehen ist. Sie hat einen weiteren Leistenbruch in der Mittellinie, also mehrere Mittellinienhernien im oberen Bauch. Und dann sieht man natürlich die Folgen des DIEP-Lappens, mit Fett in der hinteren Scheide und einem sehr wölbten Muskel darunter. Hier gibt es einen Bruch der hinteren Scheide. Der Bereich, in dem sie ihre Hauptprobleme hatte, ist aber genau hier. Das war der Moment, an dem ich sie zum ersten Mal getroffen habe. Es gibt Stranding und Entzündungen im subkutanen Gewebe. Und basierend auf dieser Geschichte und der Tatsache, dass sie sagte, das sei nach dem Trauma passiert, war unser erster Gedanke, dass sie vielleicht eine der Ti-Cron-Nähte, die das Netz fixieren sollten, gezogen und sich ein kleines Bauchwandhämatom zugezogen hatte. Ich beobachtete sie mehrere Monate, und größtenteils verschwand das Gebiet wieder. Leider kehrte sie im Grunde eineinhalb Jahre nach dem ersten Treffen mit diesen Bildern zurück. Tatsächlich ist es fast zwei Jahre her, seit ich sie zum ersten Mal getroffen habe, sie kehrt zurück, und hier ist ihr aktueller Ultraschall. Das Problem bleibt gewissermaßen bestehen. Sie hatte immer eine kleine Wölbung im unteren Bauch, aber die war tatsächlich durch die Hautoberfläche abgelaufen. Und so sieht man jetzt, dass der untere Teil dieser Höhlung hier mit der Hautoberfläche kommuniziert. Unter der Haut sammelt sich eine kleine Menge Stoff. Und dann verläuft dieser Bereich tatsächlich nach oben, nach oben in Richtung Höhe der vorderen Bauchwandfaszie in diesem Bereich. Unsere Sorge ist also, dass, falls sie eine Naht zieht und dieser Bereich entzündet ist, dies ein Nahtabszess oder ein Bauchwandfremdkörper darstellt. Deshalb werden wir heute diesen Bereich reduzieren und diesen gesamten Trakt entfernen, bis hin zu und einschließlich aller Faszien, die entfernt werden müssen.

KAPITEL 2

Ich habe ihren Scan noch einmal angesehen. Ja. Und anfangs dachte ich, es würde irgendwie nach oben gehen. Es geht irgendwie so, so... Man kann die Hautvertiefung sehen. Hier ist ein kleiner Abszess, und dann verläuft es so, dass es innerhalb von zwei Zentimetern von dieser Stelle leicht seitlich verläuft. Ich bin mir also nicht sicher, ob es wie ein transfaszialer Stich ist oder was. Es geht irgendwie in diese Richtung. Das Ziel ist also, das zu finden, was an der Basis liegt. Und die Geschichte ist sehr klassisch für eine infizierte Nähtenhöhle. Ja. Es fließt ab, verkrustet, ich bin eine Weile in Ordnung, dann läuft es ab und verkrustet, und dann ist es eine Weile in Ordnung. Und manchmal kann man es einfach in der Klinik ausgraben. Wenn sie zum Beispiel abfließen, greift man einfach einen kleinen Greifer hinein, zieht ein bisschen, und es kommt eine Menge Naht heraus. Aber das hier, sie ist nicht in die Klinik gekommen, wo es irgendwie aktiv erschöpft ist. Und manchmal wieder, wenn man einen Scan bekommt und sieht, dass er eine bestimmte Richtung zeigt, zum Beispiel ist es nicht immer einfach, ihn in der Klinik auszugraben.

KAPITEL 3

[Kein Dialog.]

KAPITEL 4

Habt ihr auch einen Kulturabstrich verfügbar? Ich habe es. Super. Warte. Ich will nur sicherstellen, dass wir einen haben. Und dann nehmen wir eine Allis. Schön.

KAPITEL 5

Alles klar, ja, mach weiter. Komm einfach durch diese Sachen. Also werden wir die ganze Haut und die Narbe ausleißen. Es geht weniger um die Kosmetik, wie das aussehen wird, sondern vielmehr darum, dass wir das Ding bis hinunter verfolgen wollen. Und außerdem sieht das Zeug sowieso ziemlich übel aus. Und dann setzen wir ein kleines Allis drauf, heben es hoch, greifen es und verfolgen es. Auch das ist immer etwas einfacher, zumindest um herauszufinden, wo sie anfangen, wenn Menschen aktiv infiziert sind. Denn wenn es aktiv infiziert ist, folgt man einfach dem Eiter, wie man in diesem Harry-Potter-Film sagt: "Folge den Spinnen." Okay, lass mich sehen, was wir finden können. Ich mache ein Foto. Nochmals, nur um zu bedenken, dass es von hier aus sowohl schlechter als auch überlegen wird, aber meistens verläuft es etwas seitlich, okay? Nun, mal sehen, was wir finden können. Ein bisschen Flüssigkeit von der Lokale. Bei welchen Arten von Nähten ist das deiner Meinung nach häufiger? Welches Nahtmaterial hat dieses Problem wahrscheinlich? Was denkt ihr darüber? Flechtet. Geflochten oder wie wir Multifilament-Naht nennen. Ja, warum ist das so? Weil es mehrere Filamente gibt und Spalten entstehen, die Bakterien mögen. Ja, Bakterien wie sie. Aber ich meine, was ist das? Ich meine, also, okay, also Bakterien. Bakterien, wie viele Dinge, aber wie dein Körper sie normalerweise loswerden kann, oder? Gibt es ein Loch? Kann ein Netz oder eine Naht ein so kleines Loch haben, dass ein Bakterium hineinkommen kann? Aber es geht irgendwie in diese Richtung, denke ich. Mm hmm. Dass ein Bakterium hineinkommen kann, aber ein Makrophage nicht? Willst du damit sagen, dass es Bakterien sind, ich nehme einen rechten Winkel. Willst du sagen, dass Bakterien kleiner sind als Makrophagen? Ich glaube nicht. Das sagst du nicht? Nein. Bakterien und Makrophagen sind gleich groß? Ich denke, es geht eher um die Umwelt, um kleine Taschen zu schaffen, als darum, dass man nicht darauf zugreifen kann. Was können Bakterien herstellen, damit sie sich verstecken? Virulenzfaktoren? Schneid das einfach ab. Kapseln? Sie machen ein...? Ein Glykoprotein? Ja, hat das einen Namen? Wie heißt das? Ja. Ein Film. Ja, ein Biofilm. Genau das stimmt. Bakterien können also – manche Bakterien bilden einen Biofilm. Und ein Biofilm sind Proteine und Glykosaminoglykane, die es ihm ermöglichen, sich zu verstecken und der Phagozytose zu entkommen. Ich glaube nicht, dass das etwas ist. Das könnte etwas sein. Ja, auch hier gibt es einen kleinen Trakt, der in diese Richtung zur Faszie führt. Und denk daran, dass ihre Faszie – ich meine, sie hat normale Faszie – aber wegen des TRAM wird sie – ich nehme bitte einen DeBakey. Ihr werden einige Elemente fehlen, die wir als normal ansehen würden. Und dann gab es hier einmal einen Abszess in der jüngeren Vergangenheit im Oktober, im Dezember, der irgendwie abgelaufen ist. Und ein Teil davon ist einfach die Resthöhle, wissen Sie, ein Abszess. Wir arbeiten weiter. Kann ich einen kleinen wie Senn haben? Wir arbeiten uns nach unten. Ja, lass uns hier ganz unten gehen. Gib mir stattdessen einen Senn, bitte. Ich habe den Senn nicht, ich habe den S. Du kannst auch einfach mit einem gezahnten Tonabnehmer greifen. Schnapp dir einfach die Häuter dort. Aber Bakterien sind auch kleiner als Makrophagen, okay? Ja. Es gibt also eine Größengrenze, an der ein Bakterium irgendwo eindringen kann und ein Makrophagen nicht, und das liegt bei etwa 10 Mikrometern. Okay. Wenn der Abstand zwischen den Dingen also weniger als 10 Mikrometer beträgt, kann es zu einem Problem sein, ein Bakterium zu entfernen, falls es dort eindringt. Okay. Aber offensichtlich erhöht der Biofilm auch diese Wahrscheinlichkeit. Okay, wir behalten einfach das hier, das geht größtenteils gerade nach unten. Wir arbeiten uns einfach weiter direkt um das herum, okay? Wir werden einfach weiter nach unten arbeiten. Wir folgen ihm einfach ganz nach unten, bis wir zur Faszie kommen. Sei vorsichtig mit dem Aufwärtszug, reiß ihn nicht auf. Willst du noch eine Allis? Schön. Und nochmal, wenn du siehst, schau, das ist die vordere Bauchwandfaszie da drüben, okay? Also werden wir einfach arbeiten, lass uns das umgehen. Kommen wir zu einem Bereich, an dem wir etwas Normales sehen können, dann räumen wir das normale Fett aus dem Weg. Wir räumen auf. Das ist nur eine Schicht Narbe und Schale, die sich im Laufe der Infizierung und des mehrfachen Abflusses gebildet hat. Ja, okay. Und wir gehen runter. Das wird wahrscheinlich ein Teil der vorderen Faszie sein, die dort etwas getönt werden. Sie hat hier nicht viel Subcu-Fett, daher wollen wir keine Löcher in die Faszie machen. Lass uns das einfach als Ausgangspunkt nehmen. Ja, das gefällt mir. Lass uns einfach umgehen. Okay, ich denke, das ist normal. Ich weiß es nicht, ich bin mir nicht sicher. Nein, ich glaube, das ist wahrscheinlich nur... Ich glaube, es ist nichts. Narbe und andere Dinge. Ja. Lass uns das durchgehen, und wenn wir eine Menge Junkie-Kram sehen, dann sagen wir: Oh, das könnte Teil des Geländes gewesen sein, und wir können es hier auch einfach auseinandernehmen. Nein, da ist nichts drin. Aber wenn wir entscheiden, dass wir glauben, dass es so ist, können wir es immer einfach von diesem Punkt aus verfolgen. Aber ich denke, wie du, wenn du dich hebst, sieht es für mich so aus, als würde es größtenteils in diese Richtung gehen. Welche anderen Nähte könnten das eher verursachen? Denn Vicryl-Naht ist Multifilament und ich habe noch nie einen Vicryl-Abszess von jemandem herausgezogen. Meinst du im Sinne von dauerhaft versus nicht-permanent? Ja, dauerhaft versus absorbierbar. Ist Vicryl also dauerhaft oder absorbierbar? Es ist dauerhaft. Es ist absorbierbar. Absorbierbar. Es ist absorbierbar, deshalb habe ich noch nie einen Abszess damit gesehen, okay? Es verschwindet nach etwa sechs Wochen. Dauerhaft. Dauerhaft ist dauerhaft. Permanente Naht bewirkt nicht das, was du im Gehirn denkst. Da Sie im dritten Jahr ein Student sind, denken Sie an dauerhafte Naht, wir setzen sie ein, weil wir wollen, dass die Dinge dauerhaft zusammengehalten werden, und genau das bewirkt eine permanente Naht. Das Problem bei permanenter Naht ist jedoch, dass sie fast die gesamte Zugfestigkeit verliert. Ja. Als wäre es noch als Struktur da, aber es hat seine gesamte Zugfestigkeit verloren. Und so hat man dort eine Struktur, die dauerhaft nichts tut. Wir verfolgen das also einfach weiter. Ja. Manchmal spürt man tatsächlich plötzlich einen Fremdkörper, und ich spüre noch gar nichts. Lass uns einfach weiter daran arbeiten, diesen kleinen Retraktor wieder zu nehmen. Lass uns einfach diese untere Kante entfernen, die größtenteils aus normalem Fett zu bestehen scheint. Wir arbeiten einfach weiter in diese Richtung. Ja. Er verliert jegliche Integrität, um die Spannung aufrechtzuerhalten. Die gesamte Zugfestigkeit ist weg, aber sie ist immer noch da. Und so ist es wirklich so, weißt du was, wofür würdest du das brauchen? Wozu, welchem Zweck dient das? Und die Antwort ist wirklich: Nein, nicht viel, okay? Und deshalb gibt es nur sehr wenige Dinge, bei denen Leute sagen würden: Oh, du solltest das auf jeden Fall zusammenhalten, zum Beispiel brauchst du eine permanente Naht. Es gibt nur sehr wenige Verwendungsmöglichkeiten. Und in der Welt der Allgemeinchirurgie macht es nicht viel Sinn, ein Netz an der Bauchwand zu halten, das von selbst eingebaut wird und dauerhaft dort bleibt. Und das ist, ich meine, der Stich hier stammt von irgendeinem Teil ihres TRAM-Lappens. Entweder der Faszienverschluss oder der Netzverschluss. Und nochmal: Es muss wahrscheinlich nicht dauerhaft hier sein. Haben Clips eine erhöhte Infektionsrate? Wie chirurgische Clips? Zum Beispiel für eine Cholezystektomie oder so etwas? Ja. Nun, ich meine, nicht wirklich, denn weißt du, es gibt keine, es gibt keine, es gibt keine großen Fremden, also die Fremdkörperreaktion auf Metall ist ganz anders. Ja, es ist ganz anders als die Fremdkörperreaktion auf... Zum Beispiel, wenn sie etwas hat... Die Naht. Epigastrisch wie ein Gefäß, also... Richtig. Dort gibt es einige kleine Clips. Ja, ich nehme einen DeBakey. Ja, ja, du hast recht. Wenn man sich das CT-Scan anschaut, hat sie dort eine Menge Clips, von denen sie sich teilen, wissen Sie, den Muskel aufgeteilt, um ihren TRAM-Flap zu machen. Und wir sollten auch darauf hinweisen, dass dieser Patient ebenfalls mehrere Hernien hat, oder? Womit machen wir das? Nichts. Nichts. Warum? Wegen der Infektion, die sich dadurch verbreitet hat. Nun, weil... Zur gleichen Zeit. Also, erstens hat sie eine aktive Infektion. Ja. Also zum Beispiel eine Hernienreparatur, während man gleichzeitig eine aktive Bauchwandinfektion hat, die mit dem Eingriff, den wir jetzt machen, leicht behandelt werden kann, was eher eine kleinere ambulante Sache ist. Ich kann tatsächlich unter all dem hindurchsehen. Also diese ganze Schicht hier. Scarpas. Ich glaube, es ist einfach Scarpas. Richtig, das ist die vordere Bauchwandfaszie dort. Also kann alles darüber nicht der Fall sein. Das ist wahrscheinlich einfach eine sehr gut entwickelte Scarpa-Schicht, was wir an diesem Ort erwarten würden. Und nochmal, ich glaube nicht, dass da etwas drin ist. Also würde ich es ungefähr hier nehmen, und wenn du hindurchkommst, stellen wir sicher, dass wir keinen Nebenhöhlengang durchqueren. Ich sehe dort nichts. Gehen wir jetzt zurück und arbeiten einfach weiter in diese Richtung. Okay, wir heben es hoch und müssen nur verstehen, dass auf der Rückseite, die an Scarpas klebt, okay? Was, wenn wir das hier veröffentlichen und keinen Fremdkörper darin identifizieren, was machen wir dann? Ich weiß es nicht. Nur Debride. Weitersuchen, weitersuchen, denke ich. Such weiter. Weitersuchen ist eine okaye Antwort. Wie was? Okay. Lass uns einfach woanders suchen. Such weiter. Ja, auf jeden Fall, such weiter woanders. Und was, wenn du es immer noch nicht findest? Wenn du deine Hausaufgaben gemacht hast und ziemlich sicher bist, dass du dem Trakt gefolgt bist und nichts darin siehst, schickst du das, was du entfernt hast. Und rate mal? Oft, wenn die Pathologie-Leute das aufschneiden, Pathologie-Leute oder -Frauen, finden sie etwas und sagen: Hey, da war etwas drin. Richardson. Bist du dir dessen bewusst? Und wir sagen: Ja. Also denke ich, dass wir weiter nach unten gehen. Ich möchte sagen, es geht irgendwie in diese Richtung, okay? Wir gehen... Ja. Wieder spüre ich einfach die Richtung, in die ich denke, dass es geht. Ich denke, das geht hier irgendwie in eine Richtung. Das ist also wieder, denke ich, eine Schicht von Scarpa. Es ist ziemlich stark, das ist stark vernarbt. Äh. Ja, nur zu. Wenn Sie darauf stoßen, schauen wir uns das an. Sehen wir irgendwelche Bahnen oder Nasennebenhöhlen? Nein, nichts. Okay. Da ist nichts drin. Gehen wir in diese Richtung. Das ist die Richtung, in der der Abszess tatsächlich auf dem Scan war. Es wurde eher medial und etwas unterlegen, als die Hautöffnung tatsächlich war. DeBakey hat es verstanden. Wir haben die Blutversorgung gefunden. Und wir müssen uns jetzt einfach durch das Ganze arbeiten und sicherstellen, dass wir denken, dass wir so tief drin sind, wie wir sein müssen. Ein Grund, warum es schön ist, wenn tatsächlich eine aktive Infektion vorliegt oder die Nasennebenhöhle offen ist, ist, dass man eine kleine Sonde direkt in den Trakt stecken und der Metallsonde bis zu dem Ort folgen kann, an dem man denkt, dass man sein muss. Aber kein Glück, das schloss sich von selbst. Oft behandle ich diese Leute nicht mit Antibiotika, weil ich es als DeBakey nehme, weil ich eigentlich möchte, dass es zu dem Zeitpunkt, in dem wir es machen, ziemlich anstrengend ist. Das sind kleine oberflächliche epigastrische Gefäße. Ich nehme noch einen DeBakey. Habt ihr Krawatten oder Clips oder so etwas? Es ist okay, wenn du es nicht tust. Ich meine, es ist in der oberflächlichen Haut, also sollte es in Ordnung sein. Vielleicht auch nicht. Wir nehmen einen rechten Winkel. Wir nehmen eine kleine Vicryl-Krawatte. Zieh kräftig. Okay, wir binden es zusammen. Nur eine kostenlose Krawatte. Du kannst die Nadel abschneiden. Das Ziel ist also, zuerst den Abszess zu finden und dann nach Bahnen und Dingen zu suchen, die davon ausgehen? Nun, normalerweise, wenn diese Organe sich wie ihres mehrfach gebildet und verschwunden haben, hat es meist eine Fistel, die eine Kommunikation zwischen einem epithelialisierten Organ und einem anderen epithelialisierten Organ ist. Denk an eine enterocutane Fistel. Weißt du, normalerweise, wenn sie öffnen und schließen, wie manche können, folgen sie jedes Mal denselben Weg hinaus. Okay. Sobald sie einmal ihren Weg nach draußen gefunden hat, folgt sie einfach diesem Weg hinaus. Und meistens, wenn man so einen Sinus sieht, ist es der Hauptsinus. Es hat immer wieder von derselben Stelle abgelaufen. Und normalerweise, wenn man das findet, arbeitet man sich einfach nach unten und kommt schließlich zu dem Ursprung des Problems. Wieder fühlt sich das alles für mich jetzt sehr weich an, Ben.

KAPITEL 6

Ich spüre hier nichts anderes, das offensichtlich ist. Das wird Scarpas sein. Sobald wir das durchgeschafft haben, müssen wir noch einmal etwas genauer hinschauen und sicherstellen, dass auf der Ebene der Faszie nichts fehlt, was wir übersehen. Aber ich habe uns noch nicht durch einen Trakt oder eine Nasennebenhöhle gehen sehen. Das sieht nach ziemlich harmlos aussehendem Fett aus. Ja, das ist nur Scarpas und Scar. Das ist nur Fett und Narbe. Okay, das kommt als Teil des Exemplars. Wie nennen wir das? Beschrifte es als Naht-Sinus. Naht des Sinus. Ja. Wir nehmen jetzt kleinere Retraktoren.

KAPITEL 7

Das ist also deine äußere schräge Bewegung. Schau mal hier rein. Okay, ich nehme noch eine Army-Navy. Aha. Also, woher wissen wir, dass das der äußere schräge Bauchmuskel ist? Weil es unter Scarpas Faszie ist. Greibe, schnapp dir diesen Typen hier. Also liegt es unter Scarpas. Und dann verlaufen die äußeren schrägen Fasern in eine bestimmte Richtung? Sie gehen in eine Richtung und das Innere in die entgegengesetzte Richtung. Okay, in welche Richtung führt der externe Bereich? Oh. Hände in den Taschen, Hände in den Taschen. Hände in den Taschen. Okay, also Hände in die Taschen. Okay. Diese Fasern gehen also Hand in Taschen. Ja. Und das ist der äußere schräge Bereich. Das ist also die vorderste Schicht der Bauchwand. Das ist die Muskelschicht. Ja. Dauerhaft. Und jetzt werden wir einfach nur noch fühlen. Was fühlen wir? Fühlen wir dort etwas, das fremd oder häuslich wirkt? Da ist da ein kleines Etwas. Das müssen wir untersuchen. Vielleicht ist es deine Krawatte, die ich spüre. Sieht so aus. Ja. Hier ist eine Sache. Könntest du meine nachsehen? Ja. Ich verstehe, was du meinst. Ja, genau dort auf der äußeren schrägen Faszie. Und das geht auch in die Richtung, an die wir gedacht haben. Also schauen wir einfach mal hier rein und sehen, was wir sehen. Entspann dich für eine Sekunde. Manchmal ist es einfach so, wissen Sie, wir haben das kleine Gefäß überstürzt, das da war, aber ich habe das Gefühl, genau da ist der richtige Ort. Nimm jetzt ein paar Retraktoren. Hol dir noch einen kleinen Retraktor. Ich gebe dir den Typen, an dem du dich festhalten kannst. Warte mal. Das ist alles Scarpa hier. Ja, lass mich das nehmen und darunter kommen. Ja. Okay, schauen wir uns hier oben an. Ist das deine Krawatte? Das ist deine Krawatte da. Das einzige Fremdkörper, das ich spüre, ist eines, das wir buchstäblich einfach hingelegt haben. Wir haben auch ein Stück Vicryl verwendet, damit selbst wenn es sich infizieren sollte, weil wir denken, dass das ein infiziertes Feld ist... Wir werden nicht viel Schlaf verlieren, weil wir hier einen Stich hinterlassen haben. Kannst du diesen hier halten und dann Ben, du übernimmst diesen hier. Ich mache ein Foto. Noch einmal, wo ich mich entscheide, ein bisschen extra zu graben, sind all die Stellen, an denen wir beim Scan gesagt haben: "Hey, es geht irgendwie in diese oder jene Richtung, oder?" Wir wissen, dass es an der Hautoberfläche nach oben ging, das ist Scarpas Seite. Und nochmal, weil du eine permanente Naht suchst, gibt es meistens eine kleine Höhlung darum und eine Reaktion. Wenn sie also offensichtlich sind, dann sind sie offensichtlich. Und wenn nicht, dann nicht. Und auch hier ist nichts allzu Offensichtliches. Ich werde einen rechten Winkel nehmen. Bleib dabei oberflächlich. Uh-huh, gut. Mach das alles weiter. Ja. Das ist diese Narbe. Ja, gut. Okay, in Ordnung. Das ist sozusagen der Bereich, den ich genauer untersuchen möchte. Also komm da durch. Ja, okay, in Ordnung. Schauen wir uns das mal an. Du hast einen Rich für mich? Eigentlich wird das zu groß sein. Uns geht's gut. Ja, vielleicht steckt da etwas. Nimm das bitte von meiner linken Hand. Das kannst du durchmachen. Nein. Und auch hier ist ihre Narbe vom TRAM offensichtlich ganz oben, also sollte man sicherstellen, dass man nicht das Gefühl hat, manchmal ist das nur die Spitze eines Eisbergs und es handelt sich tatsächlich um eine Netzinfektion, die tatsächlich bis zum Netz hinaufzieht. Aber ich spüre da oben überhaupt nichts. Es fühlt sich alles völlig normal und in Ordnung an. Und ich denke, wir können das mitnehmen. Ja. Dieses kleine Ding kann mit uns mitkommen. Aber ich glaube nicht, dass da etwas drin ist. Ein bisschen mehr für das Exemplar. Okay. Okay, da hast du es. Okay, nimm alles raus. Wir machen hier noch einen letzten kurzen Abtast. Das ist ein kleiner Perforator, den wir vorhin durchgegangen sind. Man kann es tatsächlich sehen. Ich glaube nicht, dass das eine von Menschen geschaffene Struktur ist. Siehst du, dass da eine Spaltung im ... Es ist ein kleines durchdringendes Gefäß, das durch eine Spalte im Muskel kommt. Ja. Nichts, nichts. Ich spüre sonst nichts Offensichtliches. Willst du das auch kurz ertasten? Die Erwartung ist also natürlich, dass ich, wenn man gründlich ist, das Fremdkörper darin hält, mich nicht verpflichtet fühle, es aufzuheben und zu fühlen. Und dann stellt sich die Frage: Was wollen Sie damit machen? Mit der Wunde? Wir nehmen etwas Bewässerung. Ich würde es in mehreren Schichten schließen. Ich denke, das ist in Ordnung. Ich glaube nicht, dass wir es aufpacken müssen. Willst du es einfach locker mit ein paar Nylonsträpfen an der Haut schließen? Ja, das können wir machen. Das klingt großartig. Manchmal sind diese super befriedigend und man denkt: Aha, so ist es. Da ist es, ja. Ja. Wir könnten es auch schließen und dann etwa einen Viertel Zoll hineinlassen. Das ist in Ordnung. Lass sie ihn in ein paar Tagen entfernen. Ja. Das ist für mich in Ordnung. Ja. Okay. Super.

KAPITEL 8

2-0, 3-0, 4-0. Und dann nehmen wir ein bisschen etwas Viertelzoll-Nu-Gauze. 2-0 Vicryl, 3-0 Vicryl, 4-0 Monocryl. Ich bin mir nicht sicher, du willst versuchen, Scarpas mit dem 2:0 vielleicht zu schließen? Ja. Danke. Das ist also Scarpas Schicht, die wieder zusammengesetzt wird, und du weißt ja, wo wir arbeiten, ich meine, wir sind im Grunde über ihrem Leistenkanal, oder? Hier ist ihr ASIS, ihre Schamkabine ist genau hier. Und so kann man beim Wiedersetzen eines Teils einen kleinen Schwanz hinterlassen. Ja. Es tut mir leid. Das ist in Ordnung. Es wird ein bisschen so sein wie: Wir nehmen jetzt einen 3:0. Leg ein paar... Adsons? Wenn man also darüber spricht, wo man schließen soll, ist die Frage nicht oberflächlich, sondern eher, welche Schichten von Faszien und Muskeln man schließen will, damit sie abfließen können? Nun ja, normalerweise hätten wir keine Bedenken, welche Schichten wir schließen sollten. Wir würden einfach eine Menge Schichten schließen, oder? Ja. Wieder, wenn es sich um einen Leistenbruch handelte, den wir gerade gemacht hatten, schlossen wir die äußere schräge Leiste, dann schlossen wir Scarpa und schlossen die Haut. Normalerweise machen die meisten Leute das in drei Schichten. Möchtest du einen Schwanz für diesen? Das ist in Ordnung. Ja. Die Überlegung hier ist jedoch, theoretisch ist das eine infizierte Wunde, richtig? Dort war eine Nahtsinus, und wir nehmen an, dass irgendwo in der Mitte ein kleiner infizierter Fremdkörper ist. Und wir gehen ein bisschen ein Risiko ein, indem wir eine Wunde schließen. Wir könnten das offen lassen und das Ding einfach aufpacken. Okay. Und es würde in Ordnung sein. Sie würde sich nicht infizieren. Aber es gibt auch eine Menge Wundpackung dabei, und die Kosmetik davon wird nicht besonders angenehm sein. Deshalb muss man auch über diese Überlegungen nachdenken. Die andere Möglichkeit ist dann das, was wir jetzt machen, nämlich ein paar lose Maschen hier und da, um die Schichten grob zusammenzufügen. Wir haben die untere Schicht nicht offiziell versiegelt, also okay, das sind alles unterbrochene Nähte. Und wenn du ein bisschen feige bist und unten anhäufst, wirst du irgendwann deinen Weg herausfinden. Okay. Aber wir machen auch ein paar Stiche locker in die Haut und packen sie in der Mitte. Wir lassen einen kleinen Docht zurück. Okay. Und sie nimmt es in etwa 48 Stunden raus. Das lässt alles Schlechte abfließen. Willst du irgendwelche 4-0 reinstellen? Ich wollte es einsetzen und die 4-0-Umsätze drumherum nähen. Das ist für mich in Ordnung. Ja. Das ist wahrscheinlich gut. Schere. Willst du das schneiden, so. Nur hier? Ja. 4-0 bitte. Ja, so. Ja. Ja. Ich lasse das einfach offen. Da hast du es. Ja, fang genau dort an. Näh es nur nicht fest. Das wäre aufregend. Das wäre ein großartiger Anruf in 48 Stunden. Ja. Das Ziel ist also offensichtlich eine Wundpflege, die für die Patientin relativ einfach ist und nicht viel erfordert. Den kannst du abschneiden. Ja, da hast du es. Wenn du es komplett offen lassen und einfach einpackst, müsste sie theoretisch die Verpackung mehrmals am Tag wechseln. Stimmt das? Ja, wenn wir uns entscheiden, ja, sie zu wechseln und sozusagen zweimal am Tag von Nass bis Trocken zu packen. Ja, man muss etwas Mull reinstecken und es reinbekommen, und man schaut sich die Wunde an und denkt: Oh, das ist eine kleine Wunde. Das klingt nicht besonders schwer, aber weißt du, nicht jeder ist so an Wundpackung gewöhnt wie du. Und weißt du was, was einen Menschen zimperlich macht, ist nicht das, was einen anderen fühlt, und... Stimmt, ja. Weißt du, offensichtlich haben manche Leute Hilfe und andere nicht. Manche Wunden kann der Patient nicht sehen. Ich meine, sie könnte das sehen, es wäre nicht allzu schwer. Aber du kannst natürlich verstehen, dass es einige Wunden gibt, die... Kommt nicht ran. Kommt nicht ran, oder? Von hier aus kommt man nicht dorthin. Wenn Sie also möchten, dass die Wunde effektiv verpackt ist, brauchen sie eine Besuchskrankenschwester. Es gibt also eine Kombination von Faktoren, die entscheiden: Sollten wir das abschließen oder offen lassen? Das ist nicht wirklich so, wie es war; wenn Eiter aus der Bauchwand gerollt wäre, wäre das eine ganz andere Geschichte. Wir würden das nicht schließen. Und obwohl ich annehme, dass in dem Ding, das wir gerade entfernt haben, einige Bakterien sind, weil es eine Naht an der Sinusnaht war, bin ich nicht besonders begeistert von der Kontamination hier. Okay? Dermabond? Nein, wir lassen es so. Nur eine kleine Landebahn. Willst du noch mehr aus der Nähe? Ja, wir geben etwas mehr Lokales. Du wirst das direkt auf Hauthöhe schneiden, aber keine Hautbiopsien. Okay. Hast du noch etwas aus der Region? Wir sind gleich fertig, wir machen nur noch etwas mehr lokal und dann sind wir fertig. Danke. Ja. Eine kleine Neurektomie, die wir dort gemacht haben, wird wahrscheinlich auch gegen die Schmerzen in diesem Bereich helfen. Wir nehmen ein bisschen mehr lokal bei, hast du insgesamt 30? Super. Gib ihm noch mehr. Siehst du, er aspiriert dort, weil hier diese oberflächlichen epigastrischen Venen sind. Er will sicherstellen, dass er nicht in ihnen ist, bevor er spritzt. Ja. Spritzen. Okay. Das ist... Wunderbar. Okay, das sind alle 30. Okay. Wir nehmen eine trockene Mullbinde. Oder musst du uns einen Mullverband trocknen? Eine kleine Landebahn.

KAPITEL 9

Der Eingriff verlief also gut. Wissen Sie, das sind im Allgemeinen ziemlich einfache Verfahren. Wir haben in dem Bereich, an dem wir arbeiten, keine offensichtliche Naht gefunden, aber wir haben den dort vorhandenen Trakt auch nicht wirklich gestört. In dem Probe, das wir zur Pathologie geschickt haben, müssen wir abwarten, ob sie in diesem Trakt ein kleines Fremdkörper finden. Ich denke, es ist wichtig: Wenn du das machst und keinen offensichtlichen Fremdkörper findest, musst du sicherstellen, dass du nichts übersiehst. Und so hast du gesehen, wie wir ein paar Minuten lang gesucht haben, um sicherzugehen, dass wir keinen weiteren Bereich übersehen. Ich denke außerdem, wenn man weiß, dass dieser Patient ein Netz in einer Onlay-Position in der Bauchwand hat, sollte man sicherstellen, dass kein offensichtliches oder freiliegendes Netz vorhanden ist, was in diesem speziellen Fall nicht der Fall war. Wir werden also sehen, was die Pathologie zu einem späteren Zeitpunkt zeigt. Das Gebiet wird voll sein, hoffentlich wird es sich schließen. Und mein ultimatives Ziel für diese Patientin ist es, ihre Hernien zu beheben, die jetzt lästig sind, und hoffentlich ohne aktive Drainage-Nasennebenhöhlen zu schaffen. Während des Eingriffs hatten wir heute einen Schüler dabei. Wir sind ein akademisches Lehrkrankenhaus und haben daher regelmäßig Studierende bei uns. Wissen Sie, wenn ich mit Studierenden im OP spreche, gibt es eine Vielzahl von Dingen, die wir ihnen vermitteln wollen. Ein Teil davon ist grundlegende Anatomie, ein anderer Teil ist ein Verständnis der Materialwissenschaften. Vieles davon ist einfach der Gedankengang, Chirurg zu sein. Wir fragen Leute nicht, um sie dumm fühlen zu lassen, sondern um ihnen zu zeigen, dass sie tatsächlich viel mehr wissen, als sie denken. Viele der Fragen dienten einfach dazu, ihr eigenes Wissen zu erforschen, darüber nachzudenken, wo es Wissenslücken gibt, und wieder so nach dem Motto: Das ist ein Low-Pressure-Quiz, um den Leuten zu helfen, zu verstehen, was wir tun. Dieses Verfahren hat zwar nicht viele technische Schritte. Wir entfernen hauptsächlich das, was wir für eine infizierte Nähte halten. Aber wissen Sie, wir fragen die Leute nach den Schritten einer Operation oder warum wir bestimmte Teile machen. Wenn du in einem Operationssaal bist und jemand dir Fragen stellt, als ob du unter Druck stehst, aber der ganze Punkt ist, dass du da bist, um zu lernen. Weißt du, du bist Student, du zahlst, um dort zu sein, um zu lernen. Und jemand versucht, dich mit sokratischer Methode von medizinischem Wissen zu lehren.