Şüpheli Kronik Enfekte Dikiş Sinüsün Eksizyonu

Meme rekonstrüksiyonu için sol derin epigastrik perforatör (DIEP) flepi geçmişi olan 65 yaşındaki bir kadında, kesi fıtığı ve DIEP flep hasadı için bölgenin üzerinde drenaj sinüs traktı bulundu; bu durum fizik muayene ve kesitle görüntülemede doğrulandı. Yara araştırması geçirildi, tüm dikiş sinüsü kesildi ve bölgede kalıntı yabancı madde olmadığını doğruladık. Bu vaka, ameliyattan önce aşamalı karın duvarı rekonstrüksiyonunun ve kronik enfeksiyonun ele alınmasının önemini vurgulamaktadır.

fıtık onarımı; sinüs sistemi; yaralar; ve yaralanmalar.

Ventral Fıtık Çalışma Grubu (VHWG) tarafından tanımlanan karmaşık ventral fıtıklar, potansiyel kontaminasyon veya aktif enfeksiyona sahip olanları içerir. ¹ Bu fıtıklar, fıtık sonrası cerrahi bölge enfeksiyonu (SSI) veya mesh enfeksiyonu riski, fıtık tekrarı riskini önemli ölçüde artırdığı için karmaşık fıtık onarımında zorlu bir varlık oluşturur. Kontamine fıtık onarımında olumlu sonuçlar doğuran fıtık onarım tekniklerinde önemli gelişmeler olmuş olsa ^da,2–4 ancak kesin bir fıtık onarımına geçmeden önce kontaminasyonun geri döndürülebilir nedenlerinin ele alınması genellikle şiddetle tavsiye edilir. ⁵

Kronik enfekte dikiş sinüsleri, tutulan veya bozulmamış dikiş malzemesinin biyofilm oluşumu, yabancı cisim reaksiyonu, kronik iltihap ve sinüs yolu oluşumu oluşturduğu kronik yara komplikasyonlarıdır. ^6,7 Kesin insidans oranı ve mekanizmaları bilinmemekle birlikte, genel risk faktörleri kalıcı dikişler, örgülü dikişler ve yara kontaminasyonudur. ⁸ Kronik dikiş sinüsün tedavisi, sinüs yolunun kesilmesini ve herhangi bir yabancı cisim maddesinin çıkarılmasını içerir ve bu tedavi genellikle kronik SSI'ları giderir.

Karmaşık ventral fıtık ve kronik enfekte bir dikiş sinüsü olan bir hasta vakasını sunuyoruz. Ameliyatlarının ilk aşamasını, dikiş sinüslerinin eksisyonuyla sunuyoruz.

Hasta, 15 yıl önce sol meme kanseri geçmişi olan, sol mastektomi ve otolog rekonstrüksiyon gerektiren, sol derin inferior epigastrik perforatör (DIEP) flepi gerektiren sağlıklı 65 yaşında bir kadındır. DIEP ön fasyal defekti kalıcı örgülü polyester dikişlerle kapatıldı. Birkaç yıl içinde karın çıkıntısı gelişti. Ayrıca sol alt kvadrantta hafif bir travmadan sonra hassas ve iltihaplı bir şişlik gelişti. İlk BT taraması, sol DIEP hasatından sonra oluşan fıtıkla uyumlu çoklu orta hatlar fıtığı, sol paramedian şişkinliği ve sol arka kılıf defekti gösterdi. Ayrıca küçük bir iltihaplayıcı koleksiyonu vardı. Travmatik olay sırasında fasya ve çevresindeki yapıların kalıcı dikişinin koparılmasıyla ilgili olduğu düşünülüyordu. Bu bölgenin iltihapın yerleşmesine izin verdiği gözlemlendi. 2 yıl sonra, iltihap birikiminin gerçekleştiği yerde kronik seropurülent drenaj ile bir açıklık yaşamaya devam ediyor. Tekrar görüntüleme, bir çürüğün cilt seviyesine doğru boşaldığını gösterir. Ameliyat öncesi kültürlerde, metisiline dirençli staphylococcus aureus (MRSA) veya diğer dirençli organizmalar bulunmayan kommensal deri organizmaları yetiştirildi. Toplamda incelendiğinde, sunumu muhtemelen kronik, muhtemelen enfekte bir dikiş sinüsüne uygundu ve dikiş sinüsünün kesilmesine izin verildi.

Sigara içmemektedir, Tip 1 diyabete sahiptir ve HbA1C oranı 7.5'tir, 77 kg ağırlığında, 170 cm boyunda, BMI'si 26.6'dır. Diyabetinin tıbbi optimizasyonu için aile bakım sağlayıcıları tarafından birkaç ay boyunca görülmüştü ve HbA1C seviyesi bu seviyede durağamıştı.

Potansiyel enfekte sinüs yolu varlığı nedeniyle bu VHWG Grade 3 fıtığıdır. Aktif enfeksiyon potansiyelini en aza indirmek için aşamalı bir yaklaşımla ilerledik.

Fiziksel muayenesi, orta hatta yumuşak ve indirgenebilir birçok küçük fıtık ile DIEP hasadının yapıldığı yerde büyük bir genel sol paramedian çıkıntısı olduğunu gösteriyor. Sol alt kudrantta 5 mm sinüs var ve seroz sıvıyı boşaltıyor.

Karın BT taraması, orta hatta birden fazla 1–4 cm fıtık, DIEP flebi nedeniyle kas kaybı sonucu alt karın çıkıntısı ve deriden fasya seviyesine kadar uzanan kronik dikiş sinüsü gösterdi.

Kronik dikiş sinüs yolları genellikle periyodik drenaj, kısmi kapanma/iyileşme, enfeksiyon ve drenaj döngülerinden geçer. Ayrıca, önemli enfeksiyon belirtisi olmadan kronik boşalan traktlar olarak da devam edebilir. Emilebilir dikişlerle ilişkilendirildiğinde, emilebilir dikiş tamamen çözüldükten sonra bazen kendiliğinden çözülebilir; ancak bu her zaman böyle değildir çünkü olgun sinüs sistemi yabancı cisim maddesi olmadan boşalmaya devam edebilir.

Sadece gözlemle, yabancı cisim maddesi tamamen çözüldükten sonra emilenebilir maddeyle ilişkili olan kronik dikiş sinüs yollarının kendiliğinden çözülmesine yol açabilir. Sınırlı topikal veya oral antibiyotik kursları, kesi ve drenaj, süper enfeksiyon ve çevresindeki selülit için faydalı olabilir. Ancak, kronik dikiş sinüs traktlarının büyük çoğunluğu kalıcı ve tekrarlayıcıdır ve tedavi olmadan düzelmez.

Genel olarak, kronik dikiş sinüsünün alınması kalıcı drenaj veya tekrarlayan enfeksiyonları çözer. Sorunlu bir sorunlu kronik dikiş sinüsü durumunda, amaç, kalıcı sentetik ağ yerleştirmeden önce tüm geri döndürülebilir kaynakları ele alarak kesin fıtık onarımı sırasında yara veya ağ kontaminasyonu riskini azaltmaktır.

Bu vakada, kronik dikiş sinüsü ve ilişkili ventral fıtık durumunda, sinüs yolunun açık bir eksizyonu yapıldı. Sinüs yolunun tamamen kesilmesini sağlamak için, genellikle sinüs yolu tarafından oluşturulan lifli kapsülü takip ettik ve sağlıklı kanayan deri altı dokusu elde edene kadar bunu debridize ettik. Kronik sinüs yolu fasya seviyesine kadar çıkarıldı, ağ veya kalıcı malzeme belirtisi olmadığını doğruladık ve yara, kalan enfeksiyonu boşaltmak için fitil olarak kurdele gazlı bezle katmanlar halinde kapatıldı. Hasta aynı gün eve taburcu edildi ve gazlı bez 24 saat içinde çıkarıldı. Yara 1 aylık takipte sorunsuz iyileşti. Daha sonra, sinüs traktının iki taraflı retrorektus diseksiyon ve sol transversus abdominis serbest bırakılması ile 5 ay sonra minimal invaziv retromüsküler ağ bazlı fıtık onarımı geçirildi. İlk sinüs traktı alınmasından 1 yıl sonra ve fıtık onarımından 6 ay sonra hiçbir sorun olmadan takibe oldu.

Bu vaka, kronik dikiş sinüs traktlarının refrakter doğasını ve bu sorunu çözmek için ameliyat dışı gerekliliğini gözler önüne seriyor. Ayrıca, karmaşık fıtık onarımı yapılmadan önce geri dönebilir yara kontaminasyonu kaynaklarının ele alınmasının önemli ilkesini gösterir.

Özel ekipman gerekmiyor.

Dr. Fung'un açıklamaları şunlardır: Becton-Dickinson için konuşmacı.

Dr. Pauli'nin açıklamaları şunlardır: Becton-Dickinson ve Medtronic için konuşmacı, Boston Scientific Corp., Actuated Biomedical, Inc., Cook Biotech, Neptune Medical, Surgimatix, Noah Medical, Allergan, Intuitive Surgical, ERBE, Integra, Steris, Vicarious Surgical, Telabio ve Mesh Suture Inc. danışmanı. UpToDate, Inc. ve Springer'da telif hakları ve IHC, Inc., Cranial Devices Inc., Actuated Medica'da finansal hisseleri bulunmaktadır.

Bu videoda bahsedilen hasta, çekilmek için bilgilendirilmiş onayını vermiş ve bilgi ile görüntülerin çevrimiçi yayınlanacağının farkındadır.