Excisão do Sutural Sutural Sumaial Crônico Suital Infectado Suital

Resumo

Uma mulher de 65 anos com histórico de retalho perfurante epigástrico inferior esquerdo (DIEP) para reconstrução mamária apresentou uma hérnia incisional e um trato sinusal drenando sobre o local da colheita do retalho DIEP, confirmado no exame físico e na imagem de corte transversal. Ela passou por uma exploração da ferida onde todo o seio da sutura foi excisado, e confirmamos que não havia material estranho residual na área. Este caso destaca a importância da reconstrução da parede abdominal em etapas e do tratamento da infecção crônica antes de prosseguir com a cirurgia.

Palavras-chave

Reparo de hérnia; trato sinusal; ferimentos; e ferimentos.

Visão Geral do Caso

Contexto

Hérnia ventral complexa definida pelo Grupo de Trabalho de Hérnia Ventral (VHWG) inclui aquelas com potencial de contaminação ou infecção ativa. ¹ Essas hérnias representam um desafio no reparo complexo da hérnia, pois o risco de infecção cirúrgica (SSI) ou infecção em malha (SSI) pós-reparo da hérnia aumenta substancialmente o risco de recidiva da hérnia. Embora haja avanços substanciais nas técnicas de reparo de hérnia que levam a resultados favoráveis no reparo de hérnias ^{contaminadas,2–4} geralmente ainda é fortemente recomendado tratar as causas reversíveis de contaminação antes de prosseguir com o reparo definitivo da hérnia. ⁵

Os seios crônicos infectados são complicações crônicas da ferida em que um material de sutura retido ou não degradado cria formação de biofilme, reação de corpos estranhos, inflamação crônica e formação de trato sinusal. ^6,7 A incidência exata e os mecanismos são desconhecidos, mas fatores gerais de risco incluem pontos permanentes, suturas trançadas e contaminação de feridas. ⁸ O tratamento de um seio crônico envolve a excisão do trato sinusal e a remoção de qualquer material estranho de corpo, e esse tratamento frequentemente resolve as SSIs crônicas.

Apresentamos o caso de um paciente com hérnia ventral complexa e sutura crônica infectada no seio sinusal. Apresentamos a primeira fase da cirurgia com a excisão do seio do ponto de sutura.

Histórico Focado do Paciente

A paciente é uma mulher saudável de 65 anos, com histórico de câncer de mama esquerda 15 anos antes, que necessitou de mastectomia esquerda e reconstrução autóloga com retalho perfurante epigástrico profundo esquerdo inferior (DIEP). O defeito fascial anterior DIEP foi fechado com suturas permanentes de poliéster trançado. Ao longo de vários anos, ela desenvolveu um volume abdominal. Ela também desenvolveu um volume sensível e inflamado no quadrante inferior esquerdo após um trauma leve. Uma tomografia computadorizada inicial demonstrou múltiplas hérnias da linha média, um protrusão no paramediano esquerdo e um defeito na bainha posterior esquerda, tudo em consonância com uma hérnia que se desenvolveu após a colheita de DIEP à esquerda. Ela também tinha uma pequena coleção inflamatória. Suspeita-se que isso esteja relacionado a uma ruptura do ponto permanente da fáscia e das estruturas ao redor durante o evento traumático. Observou-se que essa área permitia que a inflamação se estabilizasse. Após 2 anos, ela continua com uma abertura com drenagem seropurulento crônica sobre o local onde ocorreu a coleta inflamatória. Imagens repetidas demonstram uma cárie drenando até o nível da pele. Culturas pré-operatórias cultivaram organismos comensais na pele sem evidência de estafilococos aureus resistentes à meticilina (MRSA) ou outros organismos resistentes. Em conjunto, sua apresentação estava provavelmente de acordo com um seio crônico, possivelmente infectado, e ela foi consentida para a excisão do seio do ponto.

Ela não fuma, tem diabetes tipo 1 com HbA1C de 7,5, pesa 77 kg, mede 170 cm de altura e tem IMC de 26,6. Ela foi atendida por seus médicos de atenção primária para otimização médica do diabetes por vários meses, e seu HbA1C havia se estabilizado nesse nível.

Com a presença de um trato sinusal potencialmente infectado, trata-se de uma hérnia VHWG Grau 3. Seguimos com uma abordagem em etapas para minimizar o potencial de infecção ativa.

Exame Físico

O exame físico demonstra múltiplas pequenas hérnias ao longo da linha média, moles e redutíveis, além de um grande volume geral do paramedian esquerdo ao longo do local onde a colheita de DIEP foi realizada. Ela tem um seio nasal de 5 mm no quadrante inferior esquerdo drenando líquido seroso.

Imagem

A tomografia do abdômen mostrou múltiplas hérnias de 1–4 cm ao longo da linha média, uma protuberância abdominal inferior devido à perda muscular causada pelo retalho DIEP e um seio crônico que vai da pele até o nível da fáscia.

História Natural

Os seios sinusais crônicos frequentemente passam por ciclos de drenagem periódica, fechamento/cicatrização parcial, infecção e drenagem. Eles também podem persistir como trajetórias cronicamente drenantes sem sinais substanciais de infecção. Quando associadas a pontos absorvíveis, eles às vezes podem se resolver espontaneamente depois que o ponto absorvível está completamente dissolvido; No entanto, isso nem sempre é verdade, pois o trato sinusal maduro pode continuar drenando sem nenhum material de corpo estranho.

Opções de Tratamento

A observação sozinha pode levar à resolução espontânea dos seios crônicos se estiverem associados a material absorvível assim que o material estranho estiver completamente resolvido. Cursos limitados de antibióticos tópicos ou orais ou incisão e drenagem podem ser úteis para superinfecção e celulite ao redor. No entanto, a grande maioria dos seios crônicos de sutura é persistente e recorrente, e não se resolve sem tratamento.

Justificativa para o Tratamento

Em geral, a excisão do seio crônico do seio resolverá infecções persistentes de drenagem ou recorrentes. Neste caso específico de sutura crônica do seio com hérnia associada, o objetivo é abordar todas as fontes reversíveis antes de colocar uma malha sintética permanente para reduzir o risco de contaminação por ferida ou malha durante o reparo definitivo da hérnia.

Discussão

Neste caso de um seio crônico com sutura e hérnia ventral associada, realizamos uma excisão aberta do trato sinusal. Para garantir a excisão completa do trato sinusal, seguimos a cápsula fibrosa tipicamente criada pelo trato sinusal e a desbridamos até ficar com tecido subcutâneo sangrando saudável. O trato sinusal crônico foi excisado até o nível da fáscia, confirmamos que não havia evidências de malha ou material permanente, e a ferida foi fechada em camadas com gaze de fita como pavio para drenar qualquer infecção residual. O paciente recebeu alta para casa no mesmo dia, e a gaze foi removida em 24 horas. A ferida cicatrizou completamente sem problema no acompanhamento de 1 mês. Ela então passou por uma reparação minimamente invasiva retromuscular baseada em malha 5 meses após a excisão do trato sinusal com dissecção bilateral do retráreto restrito e liberação do transverso abdominal esquerdo. Desde então, ela teve acompanhamento 1 ano após a remoção inicial do trato sinusal e 6 meses após o reparo da hérnia, sem problemas.

Este caso destaca a natureza refratária dos seos crônicos de sutura e a necessidade de excisão cirúrgica para tratar essa questão. Além disso, demonstra o importante princípio de lidar com fontes reversíveis de contaminação de feridas antes de realizar o reparo complexo de hérnia.

Equipamento

Não é necessário equipamento especial.

Divulgações

O Dr. Fung tem as seguintes declarações: palestrante por Becton-Dickinson.

O Dr. Pauli tem as seguintes divulgações: palestrante da Becton-Dickinson e Medtronic, consultor da Boston Scientific Corp., Actuated Biomedical, Inc., Cook Biotech, Neptune Medical, Surgimatix, Noah Medical, Allergan, Intuitive Surgical, ERBE, Integra, Steris, Vicarious Cirurgical, Telabio e Mesh Suture Inc. Ele possui royalties na UpToDate, Inc. e Springer, além de participações financeiras na IHC, Inc., Cranial Devices Inc, Actuated Medica.

Declaração de Consentimento

O paciente referido neste vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online. 

Agradecimentos

Gostaríamos de agradecer à paciente, Mary Frazier, que gentilmente participou deste estudo e quis ser mencionada pelo nome.