Excisão do Sutural Sutural Sumaial Crônico Suital Infectado Suital

Uma mulher de 65 anos com histórico de retalho perfurante epigástrico inferior esquerdo (DIEP) para reconstrução mamária apresentou uma hérnia incisional e um trato sinusal drenando sobre o local da colheita do retalho DIEP, confirmado no exame físico e na imagem de corte transversal. Ela passou por uma exploração da ferida onde todo o seio da sutura foi excisado, e confirmamos que não havia material estranho residual na área. Este caso destaca a importância da reconstrução da parede abdominal em etapas e do tratamento da infecção crônica antes de prosseguir com a cirurgia.

Reparo de hérnia; trato sinusal; ferimentos; e ferimentos.

Hérnia ventral complexa definida pelo Grupo de Trabalho de Hérnia Ventral (VHWG) inclui aquelas com potencial de contaminação ou infecção ativa. ¹ Essas hérnias representam um desafio no reparo complexo da hérnia, pois o risco de infecção cirúrgica (SSI) ou infecção em malha (SSI) pós-reparo da hérnia aumenta substancialmente o risco de recidiva da hérnia. Embora haja avanços substanciais nas técnicas de reparo de hérnia que levam a resultados favoráveis no reparo de hérnias ^{contaminadas,2–4} geralmente ainda é fortemente recomendado tratar as causas reversíveis de contaminação antes de prosseguir com o reparo definitivo da hérnia. ⁵

Os seios crônicos infectados são complicações crônicas da ferida em que um material de sutura retido ou não degradado cria formação de biofilme, reação de corpos estranhos, inflamação crônica e formação de trato sinusal. ^6,7 A incidência exata e os mecanismos são desconhecidos, mas fatores gerais de risco incluem pontos permanentes, suturas trançadas e contaminação de feridas. ⁸ O tratamento de um seio crônico envolve a excisão do trato sinusal e a remoção de qualquer material estranho de corpo, e esse tratamento frequentemente resolve as SSIs crônicas.

Apresentamos o caso de um paciente com hérnia ventral complexa e sutura crônica infectada no seio sinusal. Apresentamos a primeira fase da cirurgia com a excisão do seio do ponto de sutura.

A paciente é uma mulher saudável de 65 anos, com histórico de câncer de mama esquerda 15 anos antes, que necessitou de mastectomia esquerda e reconstrução autóloga com retalho perfurante epigástrico profundo esquerdo inferior (DIEP). O defeito fascial anterior DIEP foi fechado com suturas permanentes de poliéster trançado. Ao longo de vários anos, ela desenvolveu um volume abdominal. Ela também desenvolveu um volume sensível e inflamado no quadrante inferior esquerdo após um trauma leve. Uma tomografia computadorizada inicial demonstrou múltiplas hérnias da linha média, um protrusão no paramediano esquerdo e um defeito na bainha posterior esquerda, tudo em consonância com uma hérnia que se desenvolveu após a colheita de DIEP à esquerda. Ela também tinha uma pequena coleção inflamatória. Suspeita-se que isso esteja relacionado a uma ruptura do ponto permanente da fáscia e das estruturas ao redor durante o evento traumático. Observou-se que essa área permitia que a inflamação se estabilizasse. Após 2 anos, ela continua com uma abertura com drenagem seropurulento crônica sobre o local onde ocorreu a coleta inflamatória. Imagens repetidas demonstram uma cárie drenando até o nível da pele. Culturas pré-operatórias cultivaram organismos comensais na pele sem evidência de estafilococos aureus resistentes à meticilina (MRSA) ou outros organismos resistentes. Em conjunto, sua apresentação estava provavelmente de acordo com um seio crônico, possivelmente infectado, e ela foi consentida para a excisão do seio do ponto.

Ela não fuma, tem diabetes tipo 1 com HbA1C de 7,5, pesa 77 kg, mede 170 cm de altura e tem IMC de 26,6. Ela foi atendida por seus médicos de atenção primária para otimização médica do diabetes por vários meses, e seu HbA1C havia se estabilizado nesse nível.

Com a presença de um trato sinusal potencialmente infectado, trata-se de uma hérnia VHWG Grau 3. Seguimos com uma abordagem em etapas para minimizar o potencial de infecção ativa.

O exame físico demonstra múltiplas pequenas hérnias ao longo da linha média, moles e redutíveis, além de um grande volume geral do paramedian esquerdo ao longo do local onde a colheita de DIEP foi realizada. Ela tem um seio nasal de 5 mm no quadrante inferior esquerdo drenando líquido seroso.

A tomografia do abdômen mostrou múltiplas hérnias de 1–4 cm ao longo da linha média, uma protuberância abdominal inferior devido à perda muscular causada pelo retalho DIEP e um seio crônico que vai da pele até o nível da fáscia.

Os seios sinusais crônicos frequentemente passam por ciclos de drenagem periódica, fechamento/cicatrização parcial, infecção e drenagem. Eles também podem persistir como trajetórias cronicamente drenantes sem sinais substanciais de infecção. Quando associadas a pontos absorvíveis, eles às vezes podem se resolver espontaneamente depois que o ponto absorvível está completamente dissolvido; No entanto, isso nem sempre é verdade, pois o trato sinusal maduro pode continuar drenando sem nenhum material de corpo estranho.

A observação sozinha pode levar à resolução espontânea dos seios crônicos se estiverem associados a material absorvível assim que o material estranho estiver completamente resolvido. Cursos limitados de antibióticos tópicos ou orais ou incisão e drenagem podem ser úteis para superinfecção e celulite ao redor. No entanto, a grande maioria dos seios crônicos de sutura é persistente e recorrente, e não se resolve sem tratamento.

Em geral, a excisão do seio crônico do seio resolverá infecções persistentes de drenagem ou recorrentes. Neste caso específico de sutura crônica do seio com hérnia associada, o objetivo é abordar todas as fontes reversíveis antes de colocar uma malha sintética permanente para reduzir o risco de contaminação por ferida ou malha durante o reparo definitivo da hérnia.

Neste caso de um seio crônico com sutura e hérnia ventral associada, realizamos uma excisão aberta do trato sinusal. Para garantir a excisão completa do trato sinusal, seguimos a cápsula fibrosa tipicamente criada pelo trato sinusal e a desbridamos até ficar com tecido subcutâneo sangrando saudável. O trato sinusal crônico foi excisado até o nível da fáscia, confirmamos que não havia evidências de malha ou material permanente, e a ferida foi fechada em camadas com gaze de fita como pavio para drenar qualquer infecção residual. O paciente recebeu alta para casa no mesmo dia, e a gaze foi removida em 24 horas. A ferida cicatrizou completamente sem problema no acompanhamento de 1 mês. Ela então passou por uma reparação minimamente invasiva retromuscular baseada em malha 5 meses após a excisão do trato sinusal com dissecção bilateral do retráreto restrito e liberação do transverso abdominal esquerdo. Desde então, ela teve acompanhamento 1 ano após a remoção inicial do trato sinusal e 6 meses após o reparo da hérnia, sem problemas.

Este caso destaca a natureza refratária dos seos crônicos de sutura e a necessidade de excisão cirúrgica para tratar essa questão. Além disso, demonstra o importante princípio de lidar com fontes reversíveis de contaminação de feridas antes de realizar o reparo complexo de hérnia.

Não é necessário equipamento especial.

O Dr. Fung tem as seguintes declarações: palestrante por Becton-Dickinson.

O Dr. Pauli tem as seguintes divulgações: palestrante da Becton-Dickinson e Medtronic, consultor da Boston Scientific Corp., Actuated Biomedical, Inc., Cook Biotech, Neptune Medical, Surgimatix, Noah Medical, Allergan, Intuitive Surgical, ERBE, Integra, Steris, Vicarious Cirurgical, Telabio e Mesh Suture Inc. Ele possui royalties na UpToDate, Inc. e Springer, além de participações financeiras na IHC, Inc., Cranial Devices Inc, Actuated Medica.

O paciente referido neste vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.