慢性感染と疑われる縫合洞の切除

乳房再建のために左深部下腹部穿孔筋(DIEP)皮弁の既往がある65歳の女性は、切開ヘルニアと副鼻腔の排液路がDIEP皮弁採取部位の上に重なり、身体検査および断面画像診断で確認されました。彼女は縫合洞全体を切除する創傷の探索を受け、残留異物は一切ないことを確認しました。この症例は、段階的に腹壁再建を行い、手術前に慢性感染症に対処することの重要性を強調しています。

ヘルニア修復;副鼻腔路;負傷;そして怪我も。

Ventral Hernia Working Group(VHWG)によって定義される複雑性腹側ヘルニアには、汚染の可能性や活動性感染があるものが含まれます。¹ これらのヘルニアは複雑なヘルニア修復において困難な存在であり、ヘルニア修復後の手術部位感染(SSI)やメッシュ感染のリスクがヘルニア再発のリスクを大幅に高めるためです。ヘルニア修復技術には大きな進歩があり、汚染ヘルニア修復に良い結果をもたらし^{ていますが、} 最終的なヘルニア修復を行う前に、汚染の可逆的な原因に対処することが一般的に強く推奨されています。⁵

慢性感染縫合洞とは、保持または劣化していない縫合材料がバイオフィルム形成、異物反応、慢性炎症、副鼻腔形成を引き起こす慢性的な創傷合併症のことです。^正確な 発生原因やメカニズムは不明ですが、一般的なリスク要因には永久縫合、編織縫合、創傷汚染が含まれます。⁸ 慢性縫合洞の治療は副鼻腔の切除と異物の除去を含み、この治療により慢性SSIの解消が見られます。

複雑な腹側ヘルニアと慢性感染した縫合洞の患者を紹介します。私たちは、縫合洞の切除という手術の第一段階を提示します。

患者は健康な65歳の女性で、15年前に左乳がんの既往があり、左乳房切除術と左深下腹部穿支器(DIEP)皮弁を用いた自家再建が必要でした。DIEP前方筋膜欠損は永久的な編み込みポリエステル縫合糸で閉じられました。数年の間に腹部膨隆ができた。軽い外傷の後、左下腹部に痛みと炎症を伴う膨隆も発症しました。初期CTスキャンでは、複数の正中ヘルニア、左側のパラメディン膨隆、左後鞘の欠損が認められ、これらはすべて左DIEP収穫後に発生したヘルニアに該当するものでした。また、小さな炎症性のコレクションもありました。これは、外傷的な出来事の中で彼女の永久縫合糸が筋膜や周囲の構造物から引き裂かれたことに関係していると疑われていました。この部分は炎症が落ち着くのを待つために観察されました。2年経っても、炎症が起きた場所に慢性的な漿膿性排膿が続いています。再度画像検査の結果、皮膚レベルまで排出される虫歯が確認できます。術前培養では、メチシリン耐性黄色ブドウ球菌(MRSA)やその他の耐性菌の証拠なしに共生皮膚菌を培養しました。総合的に見て、彼女の症状はおそらく慢性で感染した縫合洞と一致しており、縫合洞の切除が同意されました。

彼女は非喫煙者で、HbA1Cが7.5の1型糖尿病を患っており、体重77kg、身長170cm、BMIは26.6です。彼女は数ヶ月間、かかりつけ医のもとで糖尿病の最適化を受けており、HbA1Cはこのレベルで頭打ちしていました。

感染の可能性がある副鼻腔路がある場合は、これはVHWGグレード3ヘルニアです。活動的な感染の可能性を最小限に抑えるため、段階的に進めました。

身体検査では、中央線に複数の小さなヘルニアがあり、これらは柔らかく縮小可能であり、DIEP収穫が行われた場所には大きな左側正中部膨隆が見つかりました。左下腹部に5mmの副洞があり、精液を排出しています。

腹部のCTスキャンでは、正中線に複数の1〜4cmのヘルニア、DIEPフラップによる筋肉の喪失による下腹部膨隆、皮膚から筋膜のレベルまで伸びる慢性縫合洞が認められました。

慢性縫合洞路は、周期的な排液、部分的な閉鎖・治癒、感染、排膿のサイクルを繰り返します。また、感染の兆候が見られない慢性的に排水管として残ることもあります。吸収性縫合糸と組み合わせると、吸収性縫合糸が完全に溶けた後に自然に溶解することもあります。しかし、成熟した副鼻腔経路は異物なしでも排膿を続けられるため、必ずしもそうとは限りません。

観察だけでも、異物が完全に解消した後に吸収可能な物質と関連している慢性縫合洞路が自然に解消されることがあります。局所または経口抗生物質の限定的な投与や切開・ドレナージは、過剰感染や周囲の蜂窩織炎に役立ちます。しかし、慢性縫合副鼻腔経路の大多数は持続的かつ再発性であり、治療なしには解決しません。

一般的に、慢性縫合洞の切除は持続的な排液や再発性感染症を解決します。慢性縫合洞とそれに伴うヘルニアの特定のケースでは、永久的な合成メッシュを設置する前にすべての可逆的な原因に対処することが目標であり、最終的なヘルニア修復時の創傷やメッシュ汚染のリスクを減らすことです。

慢性縫合洞に伴う腹側ヘルニアの場合、副鼻腔の開放切除術を行いました。副鼻腔を完全に切除するために、副鼻腔で通常形成される線維性包をたどり、これを除去して健康な出血のある皮下組織を残しました。慢性副鼻腔の通路は筋膜の高さまで切除され、メッシュや永久的な物質の痕跡は見つからないことを確認し、傷はリボンガーゼの詰め物でウィックとして閉鎖され、残留感染を排出しました。患者は同日に自宅退院し、ガーゼは24時間以内に外されました。1ヶ月後のフォローアップで傷は完全に治りました。その後、副鼻腔切除術から5か月後に、両側逆直筋解離および左腹横筋解放を伴う低侵襲の筋網ヘルニア修復手術を受けました。その後、最初の副鼻腔切除術から1年後、ヘルニア修復術から6ヶ月経過した際も問題なく経過しています。

この症例は慢性縫合副鼻腔の難治性と、この問題に対処するための手術的切除の必要性を強調しています。また、複雑なヘルニア修復を行う前に可逆的な創傷汚染源に対処するという重要な原則も示しています。

特別な機材は不要です。

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パウリ博士は以下の開示実績を持っています:ベクトン・ディキンソンおよびメドトロニックのスピーカー、ボストン・サイエンティフィック社、アクチュエイテッド・バイオメディカル社、クック・バイオテック、ネプチューン・メディカル、サージマティクス、ノア・メディカル、アラガン、イントイティブ・サージカル、ERBE、インテグラ、ステリス、ビカリオス・サージカル、テラビオ、メッシュ・シュチュアー社のコンサルタント。彼はUpToDate, Inc.およびSpringerのロイヤリティを持ち、IHC, Inc.、Cranial Devices Inc.、Actuated Medicaの財務的利害関係を保有しています。

この動画で言及されている患者は撮影に十分な情報提供を行っており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。