Escissione del sospetto seno di sutura infetto cronico

Una donna di 65 anni con una storia di lembo perforante epigastrico inferiore sinistro (DIEP) per la ricostruzione mammaria si è presentata con un'ernia incisionale e un trato sinusale che drena sopra il sito del prelievo del lembo DIEP, confermato dall'esame fisico e dall'imaging a sezione trasversale. Ha subito un'esplorazione della ferita in cui è stato estratto l'intero seno della sutura, e abbiamo confermato che non c'era materiale estraneo residuo nell'area. Questo caso sottolinea l'importanza della ricostruzione a stadi della parete addominale e dell'affrontare l'infezione cronica prima di procedere con l'intervento chirurgico.

riparazione di ernie; il tratto sinusale; ferite; e ferite.

L'ernia ventrale complessa definita dal Gruppo di Lavoro sull'Ernia Ventral (VHWG) include quelle con potenziale contaminazione o infezione attiva. ¹ Queste ernie rappresentano un elemento complesso nella riparazione complessa dell'ernia, poiché il rischio di infezione del sito chirurgico (SSI) o di un'infezione a rete aumenta notevolmente il rischio di recidiva dell'ernia. Sebbene ci siano stati notevoli progressi nelle tecniche di riparazione dell'ernia che portano a risultati favorevoli nella riparazione dell'ernia ^{contaminata,2–4} è generalmente ancora fortemente raccomandato affrontare le cause reversibili di contaminazione prima di procedere con una riparazione definitiva dell'ernia. ⁵

I seni dei seni di sutura cronici infetti sono complicazioni croniche della ferita in cui un materiale di sutura trattenuto o non degradato crea la formazione di biofilm, una reazione di corpi estranei, un'infiammazione cronica e la formazione di un tratto sinusale. ^6,7 L'incidenza esatta e i meccanismi sono sconosciuti, ma i fattori di rischio generali includono suture permanenti, suture intrecciate e contaminazione delle ferite. ⁸ Il trattamento di un seno cronico da sutura prevede l'escissione del tratto sinusale e la rimozione di qualsiasi materiale corporeo estraneo, e questo trattamento spesso risolve le SSI croniche.

Presentiamo il caso di un paziente con un'ernia ventrale complessa e un seno da sutura cronico infetto. Presentiamo la prima fase dell'intervento con l'escissione del seno di sutura.

La paziente è una donna altrimenti sana di 65 anni con una storia di cancro al seno sinistro risalita a 15 anni prima, che ha richiesto una mastectomia sinistra e una ricostruzione autologa con lembo perforante epigastrico profondo inferiore sinistro (DIEP). Il difetto fasciale anteriore DIEP è stato chiuso con suture permanenti in poliestere intrecciato. Nel corso di diversi anni, ha sviluppato un rigonfiamento addominale. Ha inoltre sviluppato un rigonfiamento sensibile e infiammato nel quadrante inferiore sinistro dopo un trauma lieve. Una TAC iniziale ha mostrato molteplici ernie della linea mediana, un rigonfiamento paramediano sinistro e un difetto della guaina posteriore sinistra, il tutto in linea con un'ernia sviluppatasi dopo un prelievo DIEP sinistro. Aveva anche una piccola collezione di infiammatori. Si sospettava che ciò fosse collegato a una lacerazione della sutura permanente dalla fascia e dalle strutture circostanti durante l'evento traumatico. Questa zona è stata osservata come un favore per l'infiammazione. Dopo 2 anni, continua ad avere un'apertura con drenaggio seropurulento cronico sopra il punto in cui si era accumulata l'infiammazione. Una ripetizione di imaging mostra una carie che drena fino al livello della pelle. Colture preoperatorie hanno coltivato organismi cutanei commensali senza evidenza di staphylococcus aureus resistente alla meticillina (MRSA) o altri organismi resistenti. Nel complesso, la sua presentazione era probabilmente in linea con un seno di sutura cronico, possibilmente infetto, e le è stato concesso il consenso per l'escissione del seno.

Non fuma, ha il diabete di tipo 1 con un HbA1C di 7,5, pesa 77 kg, è alta 170 cm e un BMI di 26,6. Era stata visitata dai suoi medici di base per l'ottimizzazione medica del diabete per diversi mesi, e la sua HbA1C si era stabilizzata a questo livello.

Con la presenza di un tratto sinusale potenzialmente infetto, si tratta di un'ernia VHWG di grado 3. Abbiamo proceduto con un approccio a stadi per minimizzare il potenziale di infezione attiva.

Il suo esame fisico mostra molteplici piccole ernie lungo la linea mediana molli e riducibili, oltre a un grande rigonfiamento generale della paramediana sinistra lungo il punto in cui è stato effettuato il prelievo DIEP. Ha un seno di 5 mm nel quadrante inferiore sinistro che drena liquido sieroso.

La TAC dell'addome ha mostrato molteplici ernie di 1–4 cm lungo la linea mediana, un rigonfiamento della parte inferiore dell'addome dovuto alla perdita muscolare dovuta al lembo DIEP e un seno cronico che si estende dalla pelle fino al livello della fascia.

I tratti sinusali cronici a sutura spesso subiscono cicli di drenaggio periodico, chiusura/guarigione parziale, infezioni e drenaggio. Possono anche persistere come tratti cronicamente drenanti senza segni significativi di infezione. Quando associate a suture assorbibili, a volte possono risolversi spontaneamente una volta che la sutura assorbibile si è completamente dissolta; Tuttavia, non è sempre così, poiché il tratto sinusale maturo può continuare a drenare senza alcun materiale di corpo estraneo.

L'osservazione da sola può portare alla risoluzione spontanea dei trattori sinusali cronici di sutura se sono associati a materiale assorbibile una volta che il materiale estraneo si è completamente risolto. Cicli limitati di antibiotici topici o orali o incisioni e drenaggio possono essere utili per la superinfezione e la cellulite circostante. Tuttavia, la stragrande maggioranza dei seni cronici con sutura è persistente e ricorrente e non si risolve senza trattamento.

In generale, l'escissione del seno cronico risolve infezioni persistenti a drenaggio o ricorrenti. In questo caso specifico di un seno cronico da sutura con un'ernia associata, l'obiettivo è affrontare tutte le fonti reversibili prima di inserire una rete sintetica permanente per ridurre il rischio di contaminazione da ferite o reti durante la riparazione definitiva dell'ernia.

In questo caso di un seno cronico con un'ernia ventrale associata, abbiamo eseguito un'escissione aperta del tratto sinusale. Per garantire la completa escissione del tratto sinusale, abbiamo seguito la capsula fibrosa tipicamente creata da un tratto sinusale, e l'abbiamo debridata fino a rimanere con tessuto sottocutaneo sanguinante sano. Il tratto sinusale cronico è stato estratto fino al livello della fascia, abbiamo confermato che non c'erano segni di rete o materiale permanente, e la ferita è stata chiusa a strati con garze a nastro come stoppino per drenare eventuali infezioni residue. Il paziente è stato dimesso a casa lo stesso giorno e la garza è stata rimossa entro 24 ore. La ferita è guarita completamente senza problemi al controllo di un mese. Successivamente ha subito una riparazione minimamente invasiva retromuscolare basata su ernia a rete 5 mesi dopo l'escissione del tratto sinusale con dissezione bilaterale del retroretto e il rilascio del trasverso dell'addome sinistro. Da allora ha avuto un controllo 1 anno dopo la rimozione iniziale del tratto sinusale e 6 mesi dopo la riparazione dell'ernia senza problemi.

Questo caso evidenzia la natura refrattaria dei tratti sinusali cronici e la necessità di un'escissione chirurgica per affrontare questo problema. Inoltre, dimostra l'importante principio di affrontare le fonti reversibili di contaminazione delle ferite prima di eseguire una riparazione complessa di ernia.

Non è richiesta attrezzatura speciale.

Il dottor Fung ha le seguenti dichiarazioni: relatore per Becton-Dickinson.

Il dottor Pauli ha le seguenti dichiarazioni: relatore per Becton-Dickinson e Medtronic, consulente per Boston Scientific Corp., Actuated Biomedical, Inc., Cook Biotech, Neptune Medical, Surgimatix, Noah Medical, Allergan, Intuitive Chirurgical, ERBE, Integra, Steris, Vicarious Chirurgical, Telabio e Mesh Suture Inc. Ha royalties in UpToDate, Inc. e Springer e interessi finanziari in IHC, Inc., Cranial Devices Inc, Actuated Medica.

Il paziente citato in questo video ha dato il suo consenso informato per essere filmato ed è consapevole che informazioni e immagini saranno pubblicate online. 

Vorremmo ringraziare la paziente, Mary Frazier, che ha gentilmente partecipato a questo studio e ha voluto essere menzionata per nome.