Excision d’une suture infectée chronique suspectée

Une femme de 65 ans ayant des antécédents de lambeau perforant épigastrique inférieur gauche (DIEP) pour une reconstruction mammaire s’est présentée avec une hernie incisionnelle et un drainage du tube sinusal recouvrant le site de son prélèvement de lambeau DIEP, confirmé par examen physique et imagerie transversale. Elle a subi une exploration de la plaie où tout le sinus de suture a été excisé, et nous avons confirmé qu’il ne restait plus de matière étrangère résiduelle dans la zone. Ce cas souligne l’importance d’une reconstruction progressive de la paroi abdominale et de la prise en charge des infections chroniques avant de procéder à l’opération.

Réparation de la hernie ; voile sinusale ; blessures ; et blessés.

Les hernies ventrales complexes définies par le Groupe de travail sur les hernies ventrales (VHWG) incluent celles présentant une contamination potentielle ou une infection active. ¹ Ces hernies représentent un élément difficile dans la réparation complexe des hernies, car le risque d’une infection du site chirurgical (SSI) ou d’une infection par maillage augmente considérablement le risque de récidive de hernie. Bien que des avancées substantielles aient été réalisées dans les techniques de réparation de la hernie qui aboutissent à des résultats favorables lors de la réparation d’une hernie ^{contaminée,2–4} il est généralement fortement recommandé de traiter les causes réversibles de contamination avant de procéder à une réparation définitive de la hernie. ⁵

Les sinus de suture infectés chroniques sont des complications chroniques de la plaie où un matériau de suture retenu ou non dégradé crée une formation de biofilm, une réaction de corps étranger, une inflammation chronique et une formation de voies sinusales. ^6,7 L’incidence exacte et les mécanismes sont inconnus, mais les facteurs de risque généraux incluent les points de suture permanents, les tresses et la contamination des plaies. ⁸ Le traitement d’un sinus de suture chronique implique l’excision du tube sinusal et l’élimination de tout corps étranger, et ce traitement résout souvent les SSI chroniques.

Nous présentons le cas d’un patient atteint d’une hernie ventrale complexe et d’une infection chronique du sinus à suture. Nous présentons la première étape de leur chirurgie par l’excision de leur sinus de suture.

La patiente est une femme de 65 ans par l’autre en bonne santé, ayant des antécédents de cancer du sein gauche 15 ans auparavant, nécessitant une mastectomie gauche et une reconstruction autologue avec un lambeau perforant épigastrique inférieur gauche (DIEP). La malformation fasciale antérieure DIEP a été fermée avec des sutures permanentes tressées en polyester. Au fil des années, elle a développé une bosse abdominale. Elle a également développé une bosse sensible et enflammée dans le quadrant inférieur gauche après un léger traumatisme. Un premier scanner a révélé plusieurs hernies de la ligne médiane, une bosse du paramédian gauche et un défaut de la gaine postérieure gauche, le tout correspondant à une hernie développée après une prise DIEP à gauche. Elle avait aussi une petite accumulation d’inflammations. Cela a été soupçonné d’être lié à une déchirure de son point de suture permanente du fascia et des structures environnantes lors de l’événement traumatique. Cette zone a été observée comme permettant à l’inflammation de se stabiliser. Après 2 ans, elle présente toujours une ouverture avec un drainage séropurulent chronique au-dessus de l’endroit où l’accumulation inflammatoire s’était produite. Une imagerie répétée montre une carie qui s’écoule jusqu’au niveau de la peau. Des cultures préopératoires ont permis de cultiver des organismes cutanés commensaux sans preuve de staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM) ou d’autres organismes résistants. Pris ensemble, sa présentation correspondait probablement à un sinus de suture chronique, possiblement infecté, et elle a été consentie à l’excision du sinus.

Elle n’est pas fumeuse, diabétique de type 1 avec un HbA1C de 7,5, et pèse 77 kg, mesure 170 cm, avec un IMC de 26,6. Elle avait été consultée par ses médecins traitants pour optimiser médicalement son diabète depuis plusieurs mois, et son HbA1C s’était stabilisé à ce niveau.

Avec la présence d’un tube sinusal potentiellement infecté, il s’agit d’une hernie VHWG de grade 3. Nous avons procédé à une approche progressive pour minimiser le risque d’infection active.

Son examen physique révèle plusieurs petites hernies le long de la ligne médiane, molles et réductibles, ainsi qu’une grande bosse générale du paramédien gauche le long de l’endroit où sa prélèvement DIEP a été réalisée. Elle a un sinus de 5 mm dans le quadrant inférieur gauche qui draine du liquide séreux.

Le scanner abdominal a révélé plusieurs hernies de 1 à 4 cm le long de la ligne médiane, une bosse du bas de l’abdomen due à la perte musculaire due à son lambeau DIEP, et un sinus de suture chronique qui s’étend de la peau jusqu’au niveau du fascia.

Les sinusos de suture chroniques subissent souvent des cycles de drainage périodique, de fermeture partielle/guérison, d’infections et de drainage. Ils peuvent aussi persister comme des voies drainantes chroniques sans signes importants d’infection. Lorsqu’elles sont associées à des points absorbables, ils peuvent parfois se résoudre spontanément une fois que la suture absorbable est complètement dissoute ; Cependant, ce n’est pas toujours le cas car les sinusos matures peuvent continuer à drainer sans aucun corps étranger.

L’observation seule peut conduire à la résolution spontanée des voies sinusales chroniques s’ils sont associés à un matériau absorbable une fois que le corps étranger est complètement dissipé. Des traitements limités d’antibiotiques topiques ou oraux, ou d’incision et de drainage, peuvent être utiles pour la surinfection et la cellulite environnante. Cependant, la grande majorité des sinusos chroniques à suture sont persistantes et récurrentes et ne disparaissent pas sans traitement.

En général, l’excision du sinus de suture chronique résoudra les infections persistantes de drainage ou récidives. Dans ce cas précis d’un sinus de suture chronique avec une hernie associée, l’objectif est de traiter toutes les sources réversibles avant de poser un maillage synthétique permanent afin de réduire le risque de contamination de la plaie ou du maillage lors de la réparation définitive de la hernie.

Dans ce cas d’une suture chronique du sinus avec une hernie ventrale associée, nous avons pratiqué une excision ouverte du voion sinusal. Pour assurer l’excision complète du tube sinusal, nous avons suivi la capsule fibreuse généralement créée par un tube sinusal, et nous l’avons débridée jusqu’à ce qu’il ne reste plus qu’un tissu sous-cutané saignant. Le tube sinusal chronique a été excisé jusqu’au niveau du fascia, nous avons confirmé qu’il n’y avait aucune trace de maille ou de matériau permanent, et la plaie a été refermée en couches avec des compressions de gaze ruban servant de mèche pour évacuer toute infection résiduelle. Le patient a été renvoyé chez lui le jour même, et la gaze a été retirée en 24 heures. La blessure a complètement guéri sans problème au suivi d’un mois. Elle a ensuite subi une réparation peu invasive de la hernie rétromusculaire basée sur un réseau de maillage cinq mois après l’excision du tube sinusal avec dissection bilatérale du rétrorectus et la libération du transverse de l’abdomen gauche. Depuis, elle a eu un suivi 1 an après l’ablation initiale de son tube sinusal et 6 mois après la réparation de sa hernie sans aucun problème.

Ce cas met en lumière la nature réfractaire des sinusos chroniques et la nécessité d’une excision chirurgicale pour traiter ce problème. De plus, il démontre le principe important de traiter les sources réversibles de contamination des plaies avant d’effectuer la réparation complexe d’une hernie.

Aucun équipement spécial n’est requis.

Le Dr Fung a les déclarations suivantes : intervenant pour Becton-Dickinson.

Le Dr Pauli a les déclarations suivantes : conférencier pour Becton-Dickinson et Medtronic, consultant pour Boston Scientific Corp., Actuated Biomedical, Inc., Cook Biotech, Neptune Medical, Surgimatix, Noah Medical, Allergan, Intuitive Surgical, ERBE, Integra, Steris, Vicarious Surgical, Telabio et Mesh Suture Inc. Il détient des royalties dans UpToDate, Inc. et Springer, ainsi que des participations financières dans IHC, Inc., Cranial Devices Inc, Actuated Medica.

Le patient mentionné dans cette vidéo a donné son consentement éclairé à être filmé et est conscient que les informations et images seront publiées en ligne. 

Nous tenons à remercier la patiente, Mary Frazier, qui a généreusement participé à cette étude et qui souhaitait être nommée.