Excisión de sutura sinusal sospechosa de infección crónica

Una mujer de 65 años con antecedentes de un colgajo perforante epigástrico inferior izquierdo (DIEP) para reconstrucción mamaria presentó una hernia incisional y un drenaje del tracto nasal sobre el lugar de la extracción del colgajo DIEP, confirmado en el examen físico y la imagen de la sección transversal. Le realizaron una exploración de la herida donde se extirpó todo el seno de sutura, y confirmamos que no quedaba material extraño residual en la zona. Este caso destaca la importancia de la reconstrucción por etapas de la pared abdominal y el tratamiento de la infección crónica antes de proceder con la cirugía.

reparación de hernias; el tracto sinusal; heridas; y heridas.

La hernia ventral compleja definida por el Grupo de Trabajo de Hernias Ventral (VHWG) incluye aquellas con potencial de contaminación o infección activa. ¹ Estas hernias representan un factor desafiante en la reparación compleja de la hernia, ya que el riesgo de una infección post-reparación del sitio quirúrgico (SSI) o infección de malla aumenta sustancialmente el riesgo de recurrencia de la hernia. Aunque ha habido avances sustanciales en las técnicas de reparación de hernias que conducen a resultados favorables en la reparación de hernias ^{contaminadas,2–4} generalmente sigue recomendándose encarecidamente abordar las causas reversibles de la contaminación antes de proceder con una reparación definitiva de la hernia. ⁵

Los senos paranasales crónicamente infectados son complicaciones crónicas de la herida en las que un material de sutura retenido o no degradado crea una formación de biofilm, reacción de cuerpos extraños, inflamación crónica y formación de un tracto paranasal. ^6,7 La incidencia exacta y los mecanismos son desconocidos, pero los factores de riesgo generales incluyen suturas permanentes, suturas trenzadas y contaminación de heridas. ⁸ El tratamiento de un seno de sutura crónica implica la extirpación del tracto sinusal y la eliminación de cualquier material extraño, y este tratamiento a menudo resuelve las SSI crónicas.

Presentamos el caso de un paciente con una hernia ventral compleja y una sutura crónica infectada en el seno paranasal. Presentamos la primera fase de la cirugía con la extirpación de los senos de sutura.

La paciente es una mujer de 65 años sana, con antecedentes de cáncer de mama izquierda 15 años antes, que requirió una mastectomía izquierda y reconstrucción autóloga con un colgajo perforante epigástrico inferior profundo izquierdo (DIEP). El defecto fascial anterior DIEP se cerró con suturas permanentes trenzadas de poliéster. Durante varios años, desarrolló una protuberancia abdominal. También desarrolló una protuberancia sensible e inflamada en el cuadrante inferior izquierdo tras un traumatismo menor. Una tomografía computarizada inicial mostró múltiples hernias de la línea media, una protuberancia paramediana izquierda y un defecto en la vaina posterior izquierda, todo ello congruente con una hernia desarrollada tras una extracción de DIEP izquierdo. También tenía una pequeña colección inflamatoria. Se sospechaba que esto estaba relacionado con el desgarro de su sutura permanente de la fascia y las estructuras circundantes durante el evento traumático. Se observó que esta zona permitía que la inflamación se asentara. Después de 2 años, sigue teniendo una abertura con drenaje seropurulento crónico sobre el lugar donde se había producido la acumulación inflamatoria. Las imágenes repetidas demuestran una caries drenando hasta la superficie de la piel. Cultivos preoperatorios cultivaron organismos comensales cutáneos sin evidencia de staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA) u otros organismos resistentes. En conjunto, su presentación coincidía probablemente con un seno de sutura crónico, posiblemente infectado, y se le concedió la extirpación del seno de sutura.

No fuma, tiene diabetes tipo 1 con una HbA1C de 7,5, pesa 77 kg, mide 170 cm de altura y tiene un IMC de 26,6. Sus médicos de cabecera la habían visto durante varios meses para optimizar la diabetes y su HbA1C se había estancado en ese nivel.

Con la presencia de un tracto sinusal potencialmente infectado, se trata de una hernia VHWG grado 3. Procedimos con un enfoque escalonado para minimizar el potencial de infección activa.

Su examen físico demuestra múltiples hernias pequeñas a lo largo de la línea media, blandas y reducibles, así como una gran protuberancia general en la paramediana izquierda en el lugar donde se realizó la extracción de DIEP. Tiene un seno de 5 mm en el cuadrante inferior izquierdo que drena líquido seroso.

La tomografía computarizada del abdomen mostró múltiples hernias de 1–4 cm a lo largo de la línea media, una protuberancia en la parte baja del abdomen como resultado de la pérdida muscular por el colgajo DIEP, y una sutura crónica del seno que va desde la piel hasta el nivel de la fascia.

Los senos nasales de sutura crónica suelen experimentar ciclos de drenaje periódico, cierre/cicatrización parcial, infección y drenaje. También pueden persistir como tractos crónicamente drenantes sin signos significativos de infección. Cuando se asocian con suturas absorbibles, a veces pueden resolverse espontáneamente una vez que la sutura absorbible se ha disuelto por completo; Sin embargo, esto no siempre es así, ya que el tracto sinusal maduro puede seguir drenando sin ningún material extraño.

La observación por sí sola puede conducir a la resolución espontánea de los tractos sinusales de sutura crónica si están asociados con material absorbible una vez que el material extraño se resuelve completamente. Tratamientos limitados de antibióticos tópicos u orales o incisión y drenaje pueden ser útiles para la superinfección y la celulitis circundante. Sin embargo, la gran mayoría de los senos paranasales crónicos de sutura son persistentes y recurrentes, y no se resuelven sin tratamiento.

En general, la excisión del seno crónico de sutura resolverá infecciones persistentes de drenaje o recurrentes. En este caso específico de un seno de sutura crónica con una hernia asociada, el objetivo es abordar todas las fuentes reversibles antes de colocar una malla sintética permanente para reducir el riesgo de contaminación por heridas o mallas durante la reparación definitiva de la hernia.

En este caso de un seno de sutura crónica con una hernia ventral asociada, realizamos una excisión abierta del tracto paranasal. Para asegurar la excisión completa del tracto sinusal, seguimos la cápsula fibrosa típicamente creada por un tracto sinusal, y la desbridamos hasta quedar tejido subcutáneo sangrante y sangrado. Se extirpó el tracto sinusal crónico hasta el nivel de la fascia, confirmamos que no había evidencia de malla ni material permanente, y la herida se cerró en capas con gasas de cinta como mecha para drenar cualquier infección residual. El paciente fue dado de alta a casa el mismo día y la gasa fue retirada en 24 horas. La herida sanó completamente sin problemas al primer mes de seguimiento. Luego se sometió a una reparación mínimamente invasiva de hernia retromuscular basada en malla cinco meses después de su escisión del tracto nasal con disección bilateral del retrorecto y liberación del transverso abdominal izquierdo. Desde entonces, ha tenido una revisión 1 año después de la extirpación inicial del tracto sinusal y 6 meses después de la reparación de la hernia sin problemas.

Este caso pone de manifiesto la naturaleza refractaria de los senos nasales crónicos y la necesidad de una escisión operativa para abordar este problema. Además, demuestra el importante principio de abordar las fuentes reversibles de contaminación de heridas antes de realizar la reparación compleja de la hernia.

No se requiere equipo especial.

El Dr. Fung tiene las siguientes declaraciones: ponente de Becton-Dickinson.

El Dr. Pauli tiene las siguientes declaraciones: ponente de Becton-Dickinson y Medtronic, consultor para Boston Scientific Corp., Actuated Biomedical, Inc., Cook Biotech, Neptune Medical, Surgimatix, Noah Medical, Allergan, Intuitive Surgical, ERBE, Integra, Steris, Vicarious Chirurgical, Telabio y Mesh Suture Inc. Tiene regalías en UpToDate, Inc. y Springer, así como participaciones financieras en IHC, Inc., Cranial Devices Inc, Actuated Medica.

El paciente mencionado en este vídeo ha dado su consentimiento informado para ser grabado y sabe que la información y las imágenes se publicarán en línea. 

Queremos agradecer a la paciente, Mary Frazier, que amablemente participó en este estudio y quiso ser mencionada por su nombre.