Exzision des vermuteten chronisch infizierten Nähtenhauses

Eine 65-jährige Frau mit einer Vorgeschichte eines linken tiefen Inferio-Perforators (DIEP)-Lappens zur Brustrekonstruktion präsentierte einen Schnittbruch und einen drainierenden Sinustrakt über der Stelle für ihre DIEP-Lappenentnahme, bestätigt durch körperliche Untersuchung und Querschnittsbildgebung. Sie wurde einer Wunduntersuchung unterzogen, bei der der gesamte Nähtensinus entfernt wurde, und wir bestätigten, dass kein Restmaterial mehr im Bereich vorhanden war. Dieser Fall unterstreicht die Bedeutung einer gestuften Bauchwandrekonstruktion und der Behandlung chronischer Infektionen vor der Operation.

Hernienreparatur; Sinustrakt; Wunden; und Verletzungen.

Komplexe ventrale Hernie, definiert von der Ventral Hernia Working Group (VHWG), umfassen solche mit potenzieller Kontamination oder aktiver Infektion. ¹ Diese Hernien stellen eine herausfordernde Stelle bei der komplexen Hernienreparatur dar, da das Risiko einer posthernienreparatierenden Operationsinfektion (SSI) oder einer Netzinfektion das Risiko eines Rückfalls erheblich erhöht. Obwohl es erhebliche Fortschritte bei Hernienreparaturtechniken ^{gibt, die} zu positiven Ergebnissen bei kontaminierten Hernien führen, wird im Allgemeinen weiterhin dringend empfohlen, reversible Ursachen der Kontamination vor einer endgültigen Hernienreparatur zu behandeln. ⁵

Chronisch infizierte Naht-Sinusen sind chronische Wundkomplikationen, bei denen ein zurückgebliebenes oder nicht degradiertes Nahtmaterial eine Biofilmbildung, eine Fremdkörperreaktion, eine chronische Entzündung und die Bildung eines Sinustrakts erzeugt. ^6,7 Das genaue Auftreten und die Mechanismen sind unbekannt, aber allgemeine Risikofaktoren umfassen dauerhafte Nähte, geflochtene Nähte und Wundkontamination. ⁸ Die Behandlung einer chronischen Nahtnebenhöhle beinhaltet das Entfernen des Sinustrakts und die Entfernung aller Fremdkörper, wobei diese Behandlung häufig chronische SSIs beseitigt.

Wir präsentieren einen Fall eines Patienten mit einem komplexen ventralen Bruch und einer chronisch infizierten Nähtenhöhle. Wir präsentieren die erste Phase ihrer Operation mit der Exzision der Nahtsinus.

Die Patientin ist ansonsten gesund, 65 Jahre alt, mit einer Vorgeschichte von linker Brustkrebs vor 15 Jahren, die eine linke Mastektomie und eine autologe Rekonstruktion mit einem linken tiefen Flatter des unteren epigastrischen Perforators (DIEP) erforderte. Der vordere Faszialdefekt des DIEP wurde mit dauerhaft geflochtenen Polyesternähten geschlossen. Im Laufe mehrerer Jahre entwickelte sie eine Bauchwölbung. Außerdem entwickelte sie nach einem leichten Trauma eine empfindliche und entzündete Wölbung im linken unteren Quadranten. Eine erste CT-Untersuchung zeigte mehrere Mittellinienhernien, eine linke paramediane Wölbung und einen Defekt an der linken hinteren Scheide, die alle mit einem Hernie übereinstimmten, der nach einer linken DIEP-Ernte entstanden war. Sie hatte auch eine kleine Flammensammlung. Man vermutete, dass dies mit einem Riss ihrer permanenten Naht an der Faszie und den umliegenden Strukturen während des traumatischen Ereignisses zusammenhing. Dieser Bereich wurde beobachtet, um der Entzündung zu helfen, sich zu beruhigen. Nach zwei Jahren hat sie weiterhin eine Lücke mit chronischem seropurulenten Abfluss über der Stelle, an der die Entzündungsansammlung entstanden ist. Wiederholte Bildgebung zeigt eine Karies, die bis zur Haut abfließt. Präoperative Kulturen zogen kommensale Hautorganismen ohne Hinweise auf methicillinresistente Staphylococcus aureus (MRSA) oder andere resistente Organismen. Insgesamt entsprach ihre Präsentation wahrscheinlich einer chronischen, möglicherweise infizierten Nähtenhöhle, und sie wurde für eine Exzision der Nähte einwilligt.

Sie ist Nichtraucherin, hat Typ-1-Diabetes mit einem HbA1C von 7,5 und wiegt 77 kg, ist 170 cm groß und hat einen BMI von 26,6. Sie war mehrere Monate lang von ihren Hausärzten zur medizinischen Optimierung ihres Diabetes untersucht worden, und ihr HbA1C hatte sich auf diesem Niveau stabilisiert.

Mit einem möglicherweise infizierten Nasennebenhöhlentrakt handelt es sich um einen VHWG-Leistenbruch Grad 3. Wir gingen mit einem gestuften Ansatz fort, um das Risiko einer aktiven Infektion zu minimieren.

Ihre körperliche Untersuchung zeigt mehrere kleine Hernien entlang der Mittellinie, die weich und reduzierbar sind, sowie eine große allgemeine linke paramediane Ausbuchtung an der Stelle, an der ihre DIEP-Ernte durchgeführt wurde. Sie hat eine 5 mm lange Nebenhöhle im linken unteren Quadranten, die seröse Flüssigkeit ableitet.

Die CT-Untersuchung des Bauches zeigte mehrere 1–4 cm lange Hernien entlang der Mittellinie, eine untere Bauchwölbung infolge des Muskelverlusts durch den DIEP-Lappen sowie eine chronische Naht, die von der Haut bis zur Faszie führt.

Chronische Nähte in den Sinusbahnen durchlaufen oft Zyklen von periodischer Drainage, teilweisen Verschluss/Heilung, Infektionen und Drainagen. Sie können auch als chronisch drainierende Bahnen ohne nennenswerte Anzeichen einer Infektion bestehen. Wenn sie mit absorbierbaren Nähten verbunden sind, können sie sich manchmal spontan auflösen, sobald die absorbierbare Naht vollständig aufgelöst ist; Dies ist jedoch nicht immer der Fall, da der reife Nebenhöhlentrakt weiterhin ohne Fremdkörper entwässern kann.

Allein die Beobachtung kann zu einer spontanen Auflösung chronischer Nähte der Sinusbahnen führen, wenn sie mit absorbierbarem Material verbunden sind, sobald das Fremdkörpermaterial vollständig verschwunden ist. Begrenzte Behandlungen mit topischen oder oralen Antibiotika oder Schnitt und Drainage können bei Superinfektionen und der umgebenden Zellulitis hilfreich sein. Allerdings sind die überwiegende Mehrheit der chronischen Nähte der Sinusbahnen persistent und wiederkehrend und verschwinden ohne Behandlung nicht.

Im Allgemeinen löst die Exzision der chronischen Nähte die anhaltende Entwässerung oder wiederkehrende Infektionen auf. In diesem speziellen Fall einer chronischen Nähte mit zugehörigem Leistenbruch ist das Ziel, alle reversiblen Quellen vor dem Anbringen eines permanenten synthetischen Netzes zu behandeln, um das Risiko einer Wund- oder Netzkontamination während der endgültigen Bruchreparatur zu verringern.

In diesem Fall einer chronischen Nähte mit einem zugehörigen ventralen Hernie führten wir eine offene Exzision des Sinustrakts durch. Um eine vollständige Exzision des Sinustrakts sicherzustellen, folgten wir der fasbrösen Kapsel, die typischerweise von einem Sinustrakt gebildet wird, und debrierten diese, bis wir mit gesundem, blutendem subkutanem Gewebe zurückblieben. Der chronische Nebenhöhlentrakt wurde bis auf Faszienniveau entfernt, wir bestätigten, dass kein Netz oder dauerhaftes Material vorhanden war, und die Wunde wurde in mehreren Schichten mit Bandmull als Docht verschlossen, um eventuelle Restinfektionen abzuleiten. Der Patient wurde noch am selben Tag nach Hause entlassen und die Kompresse innerhalb von 24 Stunden entfernt. Die Wunde heilte nach einem Monat Kontrolle komplett ohne Probleme. Fünf Monate nach der Exzision des Sinustrakts mit beidseitiger Retrorektus-Dissektion unterzog sie sich einer minimal-invasiven, retromuskulären Mesh-Leistenreparatur und der Lossetzung des Transversus Abdominis. Seitdem hatte sie ein Jahr nach der ersten Entfernung des Nebenhöhlentrakts und sechs Monate nach der Leistenbruchreparatur eine Nachsorgeuntersuchung ohne Probleme.

Dieser Fall verdeutlicht die refraktäre Natur chronischer Nähte der Sinustrakte und die Notwendigkeit einer operativen Exzision, um dieses Problem anzugehen. Außerdem demonstriert es das wichtige Prinzip, reversible Quellen der Wundkontamination vor komplexer Hernienreparatur anzugehen.

Keine spezielle Ausrüstung erforderlich.

Dr. Fung hat folgende Offenlegungen: Sprecher für Becton-Dickinson.

Dr. Pauli hat folgende Offenlegungen: Redner für Becton-Dickinson und Medtronic, Berater für Boston Scientific Corp., Actuated Biomedical, Inc., Cook Biotech, Neptune Medical, Surgimatix, Noah Medical, Allergan, Intuitive Surgical, ERBE, Integra, Steris, Vicarious Surgical, Telabio und Mesh Suture Inc. Er besitzt Lizenzgebühren bei UpToDate, Inc. und Springer sowie finanzielle Interessen an IHC, Inc., Cranial Devices Inc, Actuated Medica.

Der in diesem Video erwähnte Patient hat seine informierte Zustimmung zur Aufnahme gegeben und weiß, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.