Reparo de ptose interna por ressecção muscular de Muller

A ptose interna, caracterizada por uma queda anormal da pálpebra superior, representa uma preocupação funcional e estética significativa que afeta tanto o campo visual quanto a aparência facial. Essa condição ocorre quando há disfunção ou enfraquecimento dos músculos elevadores da pálpebra, particularmente o músculo de Müller, um músculo liso simpaticamente inervado que normalmente eleva a pálpebra superior em cerca de 2 ^mm.1,2 A ptose pode ser congênita ou adquirida, sendo esta última resultante de alterações relacionadas à idade, trauma, distúrbios neurológicos ou fatores mecânicos. ^algarismo

A correção da ptose interna é necessária quando a condição prejudica o campo visual superior ou causa tensão muscular frontal devido à elevação compensatória do supercílio, o que pode causar cefaleias. Além disso, o impacto cosmético da ptose pode afetar significativamente a qualidade de vida e a autopercepção dos pacientes. ³
Várias abordagens cirúrgicas foram desenvolvidas para correção da ptose, incluindo avanço do elevador externo, procedimentos de sling frontal e reparos de ptose interna. ^4,5 Dentre elas, a ressecção músculo-conjuntival de Müller (MMCR) ganhou popularidade devido às suas diversas vantagens. Descrita pela primeira vez por Putterman e Urist em 1975, esta técnica foi aprimorada ao longo dos anos para se tornar um procedimento confiável para ptose leve a moderada com boa função muscular de Müller. ⁶

O procedimento MMCR oferece várias vantagens, incluindo um resultado previsível, preservação do contorno natural da pálpebra, ausência de cicatrizes externas e um período de recuperação relativamente rápido. ^7–10 O procedimento é particularmente eficaz em pacientes que demonstram uma resposta positiva ao teste de fenilefrina, indicando boa função muscular de Müller. Um estudo relatou taxas de sucesso de 90 a 97% com a técnica MMCR, com a maioria dos pacientes alcançando resultados estéticos e funcionais satisfatórios. ¹¹

Além disso, a taxa de complicações é relativamente baixa em comparação com abordagens externas, sendo os sintomas temporários de olho seco a queixa pós-operatória mais comum. ¹²

Este vídeo descreve a técnica cirúrgica de reparo da ptose interna por meio da ressecção muscular de Müller, enfatizando as principais etapas e considerações para resultados bem-sucedidos.

O passo inicial envolve identificar e marcar a linha pupilar média quando o olhar do paciente está voltado para a frente. Este marco anatômico serve como ponto de referência para a centralização ideal do reparo. Uma sutura de seda é então passada através da linha cinza da pálpebra neste ponto marcado para criar uma sutura de tração. Esta sutura é fixada e usada para everter a pálpebra com o auxílio de um afastador de pálpebra. A eversão expõe a conjuntiva palpebral sobrejacente ao tarso, que deve ser navegada para acessar o músculo de Müller subjacente.

A técnica de sutura de tração é essencial para manter a exposição adequada durante todo o procedimento. A colocação cuidadosa da sutura na linha médio-pupilar garante uma correção simétrica, o que é fundamental para os resultados estéticos.

Uma vez que a pálpebra é evertida, a conjuntiva palpebral é visualizada, abaixo da qual se encontra o músculo de Müller. A camada muscular é cuidadosamente removida e um plano de dissecção é criado entre o músculo de Müller e a aponeurose do elevador subjacente.

Após o isolamento bem-sucedido, uma pinça de Putterman é usada para proteger aproximadamente 8,5 milímetros da conjuntiva e do músculo de Muller. Essa medição é crítica, pois determina o grau de elevação da pálpebra que será alcançado.  Uma alternativa é usar uma sutura de tração de seda passada pela conjuntiva e pelo músculo de Muller, em um local  superior à borda do tarso na metade da quantidade desejada de isolamento, para elevar esses tecidos para permitir o isolamento na pinça de Putterman.

A ressecção é realizada usando uma sutura de braço duplo que é passada através do tecido pinçado várias vezes, isolando efetivamente a seção a ser removida. O tecido redundante dentro da pinça é então excisado usando uma lâmina de 15, com atenção cuidadosa para manter a integridade das estruturas subjacentes.

Depois que o tecido pinçado é excisado, as bordas cortadas da conjuntiva são observadas inferior e superiormente. O fechamento desse defeito é essencial para manter a integridade da superfície conjuntival e prevenir complicações pós-operatórias, incluindo sensação de corpo estranho e ceratopatia por exposição.

O fechamento é feito usando as suturas previamente colocadas, aproximando as bordas com tensão mínima. Um ponto técnico chave demonstrado no vídeo é a passagem da sutura lateralmente através da conjuntiva para sair dentro da ferida. Essa manobra permite que o nó seja enterrado sob a conjuntiva quando as extremidades da sutura são amarradas, evitando assim a abrasão da córnea que poderia ocorrer se o nó fosse exposto na superfície conjuntival.

A sutura de tração é então liberada, permitindo que a pálpebra retorne à sua posição normal. A técnica de fechamento cuidadoso minimiza o desconforto pós-operatório e acelera a cicatrização, com a maioria dos pacientes apresentando injeção conjuntival mínima a moderada e edema que desaparece em 1 a 2 semanas.

Este vídeo instrutivo sobre o reparo da ptose interna através da ressecção muscular de Müller demonstra uma técnica cirúrgica refinada para corrigir a ptose leve a moderada em pacientes com boa função muscular de Müller. É particularmente valioso para residentes de oftalmologia, bolsistas de cirurgia oculoplástica e cirurgiões praticantes. Ao ilustrar claramente as principais etapas - eversão palpebral com uma sutura de tração posicionada com precisão, isolamento cuidadoso do músculo de Müller, encurtamento preciso do músculo em uma quantidade medida e fechamento do defeito conjuntival - o vídeo fornece um recurso educacional abrangente.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.