Réparation de la ptose interne par résection musculaire de Muller

La ptose interne, caractérisée par un affaissement anormal de la paupière supérieure, représente un problème fonctionnel et esthétique important qui affecte à la fois le champ visuel et l’apparence du visage. Cette affection se produit lorsqu’il y a un dysfonctionnement ou un affaiblissement des muscles élévateurs de la paupière, en particulier le muscle de Müller, un muscle lisse innervé sympathiquement qui soulève normalement la paupière supérieure d’environ 2 ^mm.1,2 La ptose peut être congénitale ou acquise, cette dernière résultant de changements liés à l’âge, de traumatismes, de troubles neurologiques ou de facteurs mécaniques. ^deux

La correction de la ptose interne est justifiée lorsque la condition altère le champ visuel supérieur ou provoque une tension musculaire frontale due à une élévation compensatoire des sourcils, ce qui peut entraîner des maux de tête. De plus, l’impact esthétique de la ptose peut affecter de manière significative la qualité de vie et la perception de soi des patients. ³
Diverses approches chirurgicales ont été développées pour la correction de la ptose, y compris l’avancement du releveur externe, les procédures de bandelette frontale et les réparations de la ptose interne. ^4,5 Parmi ceux-ci, la résection musculo-conjonctivale de Müller (MMCR) a gagné en popularité en raison de ses nombreux avantages. Décrite pour la première fois par Putterman et Urist en 1975, cette technique a été améliorée au fil des ans pour devenir une procédure fiable pour la ptose légère à modérée avec une bonne fonction musculaire de Müller. ⁶

La procédure MMCR offre plusieurs avantages, notamment un résultat prévisible, la préservation du contour naturel de la paupière, l’absence de cicatrices externes et une période de récupération relativement rapide. ^{7 à 10} La procédure est particulièrement efficace chez les patients qui présentent une réponse positive au test de phényléphrine, indiquant une bonne fonction musculaire de Müller. Une étude a rapporté des taux de réussite de 90 à 97 % avec la technique MMCR, la plupart des patients obtenant des résultats esthétiques et fonctionnels satisfaisants. ¹¹

De plus, le taux de complications est relativement faible par rapport aux approches externes, les symptômes temporaires de sécheresse oculaire étant la plainte postopératoire la plus courante. ¹²

Cette vidéo décrit la technique chirurgicale de réparation de la ptose interne par la résection musculaire de Müller, en mettant l’accent sur les étapes clés et les considérations pour des résultats réussis.

La première étape consiste à identifier et à marquer la ligne pupillaire médiane lorsque le regard du patient est droit devant. Ce repère anatomique sert de point de référence pour un centrage optimal de la réparation. Une suture en soie est ensuite passée à travers la ligne grise de la paupière à ce point marqué pour créer une suture de traction. Cette suture est fixée et utilisée pour retourner la paupière à l’aide d’un écarteur de paupière. L’éversion expose la conjonctive palpébrale recouvrant le tarse, qui doit être navigué pour accéder au muscle de Müller sous-jacent.

La technique de suture de traction est essentielle pour maintenir une bonne exposition tout au long de la procédure. Le placement soigneux de la suture au niveau de la ligne pupillaire médiane assure une correction symétrique, ce qui est essentiel pour les résultats esthétiques.

Une fois la paupière renversée, la conjonctive palpébrale est visualisée, sous laquelle se trouve le muscle de Müller. La couche musculaire est soigneusement retirée et un plan de dissection est créé entre le muscle de Müller et l’aponévrose releveur sous-jacente.

Après une isolation réussie, une pince Putterman est utilisée pour sécuriser environ 8,5 millimètres de conjonctive et le muscle de Muller. Cette mesure est essentielle car elle détermine le degré d’élévation du couvercle qui sera atteint.  Une alternative consiste à utiliser une suture de traction en soie passée à travers la conjonctive et le muscle de Muller, à un endroit  supérieur au bord du tarse à mi-chemin de la quantité d’isolation souhaitée, pour élever ces tissus afin de permettre l’isolation dans la pince de Putterman.

La résection est réalisée à l’aide d’une suture à deux bras qui est passée à travers le tissu clampé plusieurs fois, isolant efficacement la section à retirer. Le tissu redondant à l’intérieur de la pince est ensuite excisé à l’aide d’une lame de 15, avec une attention particulière au maintien de l’intégrité des structures sous-jacentes.

Après l’excision du tissu clampé, les bords coupés de la conjonctive sont observés à la fois vers le bas et vers le haut. La fermeture de ce défaut est essentielle pour maintenir l’intégrité de la surface conjonctivale et prévenir les complications postopératoires, y compris la sensation de corps étranger et la kératopathie d’exposition.

La fermeture est réalisée à l’aide des sutures préalablement placées, en rapprochant les bords avec une tension minimale. Un point technique clé démontré dans la vidéo est le passage latéral de la suture à travers la conjonctive pour sortir à l’intérieur de la plaie. Cette manœuvre permet d’enterrer le nœud sous la conjonctive lorsque les extrémités de la suture sont attachées ensemble, empêchant ainsi l’abrasion de la cornée qui pourrait se produire si le nœud était exposé sur la surface conjonctivale.

La suture de traction est ensuite relâchée, permettant à la paupière de revenir à sa position normale. La technique de fermeture soigneuse minimise l’inconfort postopératoire et accélère la guérison, la plupart des patients présentant une injection conjonctivale minime à modérée et un œdème qui se résout en 1 à 2 semaines.

Cette vidéo d’instruction sur la réparation de la ptose interne par la résection musculaire de Müller démontre une technique chirurgicale raffinée pour corriger la ptose légère à modérée chez les patients ayant une bonne fonction musculaire de Müller. Il est particulièrement précieux pour les résidents en ophtalmologie, les boursiers en chirurgie oculoplastique et les chirurgiens en exercice. En illustrant clairement les étapes clés – l’éversion de la paupière avec une suture de traction placée avec précision, l’isolement minutieux du muscle de Müller, le raccourcissement précis du muscle d’une quantité mesurée et la fermeture de l’anomalie conjonctivale – la vidéo fournit une ressource éducative complète.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.