诊断性腹腔镜检查和小肠切除术治疗成人持续性胃肠道出血的梅克尔大憩室

有症状的梅克尔憩室是最常与 2 岁以下男童相关的诊断。它通常表现为无痛性便血，并通过 Meckel 扫描诊断，该扫描使用锝 99 检测异位胃组织。在消化道出血的成人中，鉴别诊断范围要广泛得多，包括广泛且有时不确定的病情检查。在这里，我们描述了一名年轻成年男性怀疑 Meckel 憩室的诊断性腹腔镜检查，该男性的病情检查显示小肠出血的证据，但没有明确的来源。在回盲瓣近端约 90 cm 处发现了一个 6.2 cm 的大 6.2 cm、宽基 Meckel 憩室，并通过小肠切除术切除。

腹腔镜检查;梅克尔憩室;小肠切除术;消化道出血。

一名其他方面健康的 20 岁男性在运动时晕倒后到急诊科就诊。他连续三天多次黑素大便、头晕目眩和呼吸急促。他否认近期外伤、每日使用非甾体抗炎药、频繁饮酒、其他药物使用以及除高龄息肉和结肠癌外的出血或胃肠道疾病家族史。他在病因不明的胃肠道出血的情况下因症状性贫血接受了输血，并被送入医院进行进一步检查。

在接下来的几个月里，他四次以相同的症状到急诊科就诊，并接受了广泛的住院和门诊检查，以确定胃肠道出血的来源。所有实验室值均正常，包括 Coombs 检验。按时间顺序排列的成像和程序包括：

1. 上消化道内窥镜检查（阴性）。
2. 腹部和盆腔 CT 血管造影（阴性）。
3. 结肠镜检查（阴性）。
4. CT 小肠造影（阴性）。
5. 视频胶囊内镜检查（出血阴性，轻度 NSAID 胃病阳性）。
6. Meckel 扫描结果（阴性）。
7. 重复视频胶囊内窥镜检查（末端回肠有血羽，结肠有血，但没有血源）。
8. 双球囊逆行小肠镜检查（阴性，尽管有两个红点烧灼，并且在最远端的镜区点放置了一个纹身）。

鉴于高度怀疑源头在远端小肠内，他被选择性地带到手术室进行计划的诊断性腹腔镜检查，可能的腹腔镜辅助小肠镜检查，以及可能的小肠切除术，包括普通外科和胃肠病学检查。

术中，在 Palmer 点插入 Veress 针后腹部鼓胀。放置了四个 5 毫米端口。粘连溶解后，小肠从回盲瓣近端流出，在回盲瓣近端约 90 cm 处（纹身近端约 10 cm）发现了一个大的 ~10 cm 的宽底回肠憩室。鉴于体积大、基础宽，决定进行小肠切除术，而不是简单的憩室切除术。进行了体内吻合器侧对侧功能性端到端初次小肠吻合术。小肠总切开术用两层 2-0 V-Loc 闭合，肠系膜缺损用 8 字形 2-0 薇乔线缝合。患者恢复良好，在缓慢饮食进展后于术后第 2 天出院。病理显示梅克尔憩室长约 6.2 厘米，底部为 2.5 厘米。病理报告中未发现溃疡或异位粘膜。

体格检查显示一名营养良好、外表健康的男性，没有明显的不适，生命体征正常。检查时无腹部压痛。

对于患有消化道出血的年轻成人，鉴别诊断范围很广，详细的临床病史至关重要。病因通常分为上出血源和下出血源，具体取决于出血是源自 Treitz 韧带的近端还是远端。胃肠道出血的原因包括消化性溃疡病、炎症性肠病（特别是克罗恩病）、血管发育不良、Dieulafoy 病变、肿瘤、异物摄入、梅克尔憩室和许多其他疾病。¹ 梅克尔憩室，真正的憩室，是最常见的胃肠道先天性畸形。² 它存在于 1-2% 的人口中，男性出现症状的可能性大约是男性的 2 倍。³ 通常在 2 岁以下的儿童中被诊断出，在成人中很少出现症状。² 事实上，只有 4-6% 的梅克尔憩室患者会出现症状。^3,4 诊断具有挑战性，因为在腹部和骨盆 CT 上很容易被忽视，而是被误认为是正常的肠袢，除非存在肠梗阻或异物潴留。² 梅克尔扫描是儿童诊断的金标准，敏感性为 85%，特异性为 95%，但在成人中准确性要低得多。² 它识别异位胃粘膜，最终在大约 98% 的切除的梅克尔憩室的病理学上显示。¹ 胃粘膜导致回肠腔肠系膜侧溃疡，导致无痛性出血。³ 那些没有异位粘膜的憩室不太可能有症状并随后被切除。在过去的十年中，球囊辅助小肠镜检查已成为一种有用的非手术诊断程序，因为大多数梅克尔憩室都在回盲瓣 100 cm 以内，可以通过这种先进的内窥镜手术进入。² 最终，如果怀疑指数高，应进行诊断性腹腔镜检查。

如病例概述中所述，患者接受了详尽的胃肠道出血检查，包括无创和有创研究。最值得注意的是，Meckel 的扫描结果为阴性，视频胶囊内窥镜检查显示末端回肠和结肠无血源，双球囊逆行小肠镜检查也显示末端回肠无血源的证据。尽管 Meckel 锝 99 扫描是用于诊断有症状的 Mickel 憩室的首选影像学检查，但它并非没有局限性。它可能受到药物等因素的影响，并且成人的诊断准确性较低是有据可查的。^2,5

有症状的梅克尔憩室可以通过小肠切除术或憩室切除术切除。如果只进行憩室切除术，外科医生必须首先检查肠粘膜是否有溃疡，然后横向缝合肠道以避免管腔变窄。³ 传统上，通过小肠切除术切除具有宽基底的憩室，以完全去除异常组织并防止肠腔狭窄。较新的研究表明，无论基底宽度如何，接受憩室切除术或节段性切除术的患者的结局都没有差异。^6,7 也就是说，腹腔镜憩室切除术与小肠切除术是针对每个外科医生、患者和临床情况的具体决定。  7

在无关手术（例如阑尾切除术）中偶然发现的无症状 Mickel 憩室的切除仍然存在争议。切除的风险-获益是微妙的，尚未建立明确的指南。从历史上看，共识是预防性切除术并发症的风险大于未来憩室相关并发症的风险。³ 然而，Yganik 等人最近发表的系统评价表明并非如此。⁸ 他们查看了二十多年来关于偶然发现的梅克尔憩室管理的研究，发现证据可能略微支持切除。⁸ 其他研究一致认为，虽然不需要常规切除，但对于具有未来症状性梅克尔憩室多种危险因素的患者，考虑憩室切除术可能是合适的。⁹

梅克尔憩室在成年患者中通常难以诊断。梅克尔扫描在成人中的敏感性明显较低，并且憩室可能太近而无法通过内窥镜检查进行识别。在这种情况下，当非手术病情检查仍无定论但临床怀疑持续存在时（尤其是在不明原因的消化道出血的情况下），诊断性腹腔镜检查成为必不可少的下一步。如本病例所示，尽管包括上消化道内窥镜检查、结肠镜检查、CT 血管造影、Meckel 扫描以及胶囊和双球囊小肠镜检查在内的多项阴性研究，腹腔镜检查仍能够直接观察肠道并最终导致诊断。小肠从回盲部瓣膜小心地向近端走出，在上游约 90 cm 处露出一个大的、基础宽的梅克尔憩室——刚好超出了先前内窥镜检查的范围。该病例突出了腹腔镜检查在所有其他方法均失败时评估远端小肠的独特诊断价值，尤其是在不明原因但持续性胃肠道出血的年轻人中。进行憩室切除术还是节段性切除术的决定由外科医生自行决定。两种选择都是治愈性的，并且完全憩室切除术不会使肠腔变窄，研究表明结果相似。

手术区域由奥林巴斯高分辨率视频内窥镜系统可视化，包括两个高分辨率彩色监视器。使用奥林巴斯腹腔镜工具进行活动。使用具有白色负荷的线性 Ethicon Endo GIA 60 吻合器横切小肠，然后使用 Ethicon Harmonic 手术刀分割肠系膜。回肠-回肠造口术是使用具有蓝色负载的线性 Endo GIA 60 吻合器创建的，并使用 2-0 V-Loc 缝合线关闭公共通道。

没什么可透露的。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。