诊断性腹腔镜检查和小肠切除术治疗成人持续性胃肠道出血的梅克尔大憩室

有症状的梅克尔憩室是一种最常见的诊断，通常与两岁以下的男童相关。通常表现为无痛血便，诊断为梅克尔氏扫描，该扫描使用锒-99检测异位胃组织。对于有胃肠道出血的成年人，鉴别范围更广，包括广泛且有时不确定的检查。本文介绍了一项诊断性腹腔镜手术，以怀疑一名年轻成年男性患有梅克尔憩室，其检查显示有小肠出血的证据，但原因不明。在回盲瓣近端约90厘米处发现一个大型6.2厘米宽基梅克尔憩室，并通过小肠切除切除。

腹腔镜检查;梅克尔憩室;小肠切除术;胃肠道出血。

一名身体健康、20岁的男性在锻炼时晕倒后前往急诊科。他连续三天出现多处黑色素性粪便、头晕和呼吸急促。他否认近期创伤、每日非甾体抗炎药使用、频繁饮酒、其他药物使用，以及除息肉和结肠癌外的出血或胃肠道疾病家族史。他因症状性贫血接受输血，且发生原因不明的胃肠道出血，并被送入进一步检查。

接下来的几个月里，他四次因相同症状前往急诊科，并接受了广泛的住院和门诊检查，以确定胃肠道出血的来源。所有实验室数值均正常，包括库姆斯测试。影像和手术按时间顺序包括：

1. 上消化道内镜（阴性）。
2. 腹部和骨盆CT血管造影（阴性）。
3. 结肠镜检查（阴性）。
4. CT肠造影（阴性）。
5. 视频胶囊内镜检查（出血阴性，轻度非甾体抗炎药胃病变阳性）。
6. 梅克尔扫描（阴性）。
7. 重复视频胶囊内镜检查（末端回肠有血流，结肠有血流，但无血源）。
8. 双球囊逆行肠镜检查（阴性，但有两个红点烧灼，并在最远镜点放置了一个纹身）。

鉴于高度怀疑源在远端小肠，他被选择性送入手术室，计划进行诊断性腹腔镜检查、可能的腹腔镜辅助肠镜检查，以及可能的小肠切除术，并伴随普通外科和胃肠病学。

术中，腹部在帕尔默针点插入维雷斯针后被充气。安装了四个5毫米口径。粘连溶解后，从回肠瓣近端引入小肠，发现一个约10厘米、基部宽大的回肠憩室，位于回盲瓣近端约90厘米处（距纹身近端约10厘米）。鉴于体积庞大且基底宽大，决定采用小肠切除术，而非简单的憩室切除术。进行了体内钉钉，功能性功能性端对端小肠吻合。普通肠切开术用两层2-0 V-Loc缝合，肠系膜缺损用8字形2-0 Vicryl缝合。患者恢复良好，因饮食进展缓慢，术后第二天出院。病理显示梅克尔憩室长约6.2厘米，基部长2.5厘米。病理报告中未发现溃疡或异位黏膜。

体格检查显示，一名营养良好、看起来健康的男性，没有明显的痛苦，生命体征正常。检查时没有腹部压痛。

对于年轻成人的胃肠道出血，鉴别诊断范围广泛，详细的临床病史至关重要。出血的病因通常根据出血起始于特赖茨韧带的近端或远端而分为上源和下源。胃肠道出血的原因包括消化性溃疡病、炎症性肠病（特别是克罗恩病）、血管发育不良、迪乌拉福病变、肿瘤、异物摄入、梅克尔憩室等多种原因。¹ 梅克尔憩室，即真正的憩室，是最常见的胃肠道先天畸形。² 该病仅占1–2%的人口，男性出现症状的可能性约为其的两倍。³ 通常诊断于2岁以下的儿童，成人中很少出现症状。² 实际上，只有4–6%的梅克尔憩室患者会出现症状。^3,4 诊断具有挑战性，因为腹部和盆腔CT容易忽视该病，反而被误认为正常的肠道环，除非存在肠道阻塞或异物潴留。² A 梅克尔扫描是儿童诊断的黄金标准，敏感度为85%，特异性为95%，但在成人中准确性较低。² 该方法鉴定出异位胃黏膜，最终在约98%切除的梅克尔憩室病理中显示该病。¹ 胃黏膜在回肠腔肠系膜侧形成溃疡，导致无痛出血。³ 无异位黏膜的憩室患者较少出现症状，随后被切除。在过去十年中，气球辅助肠镜已成为一种有用的非手术诊断方法，因为大多数梅克尔憩室距离回盲瓣不到100厘米，而回盲瓣可通过这种先进的内窥镜手术进入。² 最终，如果怀疑指数较高，应进行诊断性腹腔镜检查。

如病例综述所述，患者接受了全面的胃肠道出血检查，包括无创和侵入性研究。最显著的是，梅克尔的扫描结果为阴性，视频胶囊内镜显示末端回肠和结肠有血但无源，双球囊逆行肠镜也显示末端回肠有血迹但无源。虽然梅克尔氏销-99扫描是诊断有症状梅克尔憩室的首选影像，但其功能也并非没有局限。它可能受到药物等因素的影响，成年人诊断准确性较低的事实已有充分文献记载。^2,5

有症状的梅克尔憩室可以通过小肠切除或憩室切除术切除。如果仅进行憩室切除术，外科医生必须先检查肠道黏膜是否有溃疡，然后以横向缝合肠道，以避免腔内狭窄。³ 传统上，通过小肠切除切除具有宽基底的憩室，以完全切除异常组织并防止肠腔狭窄。新研究显示，无论基底宽度如何，接受憩室切除术或分段切除术的患者结局无显著差异。^6,7 话虽如此，腹腔镜憩室切除术与小肠切除术的选择，取决于每位外科医生、患者和临床情况。⁷  

在一次无关手术（如阑尾切除术）中偶然发现的无症状梅克尔憩室切除术一直存在争议。切除的风险与收益存在复杂性，尚未制定明确的指导方针。历史上，普遍共识认为预防性切除并发症的风险高于未来憩室相关并发症的风险。³ 然而，Yganik等人最近发表的系统综述表明情况并非如此。^他们 考察了二十多年关于偶然发现梅克尔憩室管理的研究，发现证据可能略微支持切除。⁸ 其他研究也一致认为，虽然常规切除不被指征，但对于未来梅克尔憩室有多重症状风险因素的患者，考虑憩室切除术可能是合适的。⁹

梅克尔憩室在成人患者中诊断时往往具有挑战性。梅克尔氏综合征在成人中灵敏度显著较低，且憩室可能过于靠近，无法通过内镜识别。在这种情况下，当非手术检查结果不明确但临床怀疑依然存在——尤其是在无法解释的胃肠道出血情况下——诊断性腹腔镜检查成为必不可少的下一步。本案所示，尽管多项均为阴性研究，包括上消化道内镜、结肠镜、CT血管造影、梅克尔氏扫描以及胶囊和双球囊内镜，腹腔镜仍使肠道能够直接可见，最终导致诊断。小肠从回盲瓣近端仔细取出，显示出一个大而宽的梅克尔憩室，位置约90厘米上游——刚好超出之前内镜的覆盖范围。此病例凸显了腹腔镜在评估远端小肠时的独特诊断价值，尤其是在所有其他方法都无效的情况下，尤其是在患有不明但持续性胃肠道出血的年轻成年人中。选择憩室切除术还是分段切除术，由外科医生自行决定。这两种选择均具有治愈性，且通过全憩室切除术且不缩窄肠腔，研究表明结局相似。

手术区域通过奥林巴斯高分辨率视频内镜系统可视化，包括两台高分辨率彩色监视器。奥林匹斯腹腔镜工具被用于动员。使用带有白色载荷的线性Ethicon Endo GIA 60订书机切断小肠，随后用Ethicon Harmonic手术刀切开肠系膜。回肠回肠造口使用线性Endo GIA 60订书机，蓝色载荷，共用通道通过2-0 V-Loc缝合。

没什么好透露的。

本文中提到的患者已知情同意被拍摄，并知悉相关信息和图片将被发布到网上。

动画于2025年11月21日新增。文章内容未作更改。