诊断性腹腔镜检查和小肠切除术治疗成人持续性胃肠道出血的梅克尔大憩室

第一章

我叫 Nicole Cherng。我是马萨诸塞大学医学院的助理教授。我是一名普通外科医生，专门从事微创手术和减肥手术。我们要讨论的案例是腹腔镜憩室切除术。这位 20 岁的绅士在运动时晕倒后，最初于几个月前到急诊科就诊。他被发现严重贫血，需要多次输血，随后被收治入院。他接受了上消化道内窥镜检查和结肠镜检查，结果均为阴性。然后他接受了 CTA 以寻找出血，结果也是阴性的。也没有任何类型的肿块或腹腔内病变的迹象。然后他接受了梅克尔扫描，结果为阴性，并接受了视频胶囊内窥镜检查，确实显示远端小肠有一些血液，但没有看到肿块。他对血液制品有适当的反应，随后出院回家。他多次向急诊科提出同样的事情，感到头晕、头晕、需要输血，因为即使在门诊病人输铁时，他也被发现严重贫血。重复多次内窥镜检查，包括推式小肠镜检查和他的视频胶囊内窥镜检查。鉴于视频胶囊内窥镜检查确实在远端小肠中看到了一些血点。当时的想法是可能存在某种小肠病变，我和一位胃肠病学家决定前往手术室进行诊断性腹腔镜检查和腹腔镜辅助小肠镜检查。所以在手术室里，我们没有对病人进行肠道准备。我们从腹腔镜开始，放置了四个 5 毫米的穿刺器来观察小肠，您将看到的是，我们立即能够识别出距回盲瓣近端约 120 厘米的梅克尔憩室。考虑到它有多大，您会看到我们决定进行包裹憩室的小肠切除术，而不是简单的憩室切除术。

第 2 章

我们首先通过在 Palmer 穴处插入 Veress 针头进入腹部。一旦我们达到足够的气腹，就会放置一个 5 毫米的套管针。然后，我们又放置了两个 5 毫米套管针。对于这位患者的定位，我们确实收起了左臂。此时，我们将患者定位在特伦德伦堡。

第 3 章

我们可以立即看到胃肠病学家之前放置的纹身在小肠的某个地方。同样出乎意料的是，鉴于这位患者之前没有接受过手术并且是处女腹部，我们确实看到了一些肠系膜与小肠与小肠其他部分的粘连。这些粘连用腹腔镜剪刀去除，小心不要伤害周围的任何小肠。此外，我们在裂解这些粘连时没有使用任何烧灼剂。这些粘连似乎确实是慢性的，甚至可能是先天性的，而且它们也主要位于右下腹内。

第 4 章

一旦进行了粘附裂解，我们现在就能够动员小肠，然后我们立即确定了梅克尔憩室。它位于胃肠病学家在推式小肠镜检查期间放置的纹身近端仅 10 厘米处。我们继续对小肠进行近端管路，以确保小肠本身是相当自由的。在这里，我们可以看到梅克尔憩室的基础相当宽，而且相当大，大约有 7 到 8 厘米。此时，我们正在争论是进行憩室切除术还是小肠切除术，还是进行小肠到小肠吻合术。

第 5 章

考虑到憩室的大小，我们选择进行小肠切除术。因此，我们额外放置了一个 5 毫米的套管针作为辅助端口，我们还将其中一个套管针的尺寸扩大到 12 毫米端口，以便安装吻合器。我们选择小肠憩室的近端和远端点作为我们的切除部位。我们使用 Maryland，腹腔镜 Maryland 来创建我们的窗户，然后我们选择使用 Endo-GIA 60 吻合器使用白色负载横切憩室切除术的近端和远端的小肠。对于小肠肠系膜，使用腹腔镜 Harmonic 手术刀进行横切。

第 6 章

对于吻合术，我们选择进行侧对侧功能性端到端吻合器吻合术。我们在距离我们的主食线大约 1 到 2 厘米的小肠上选择了无肠系的部位来创建我们的肠切开术。我们使用腹腔镜 Harmonic 手术刀的热刀片来创建我们的小肠切开手术，然后使用我们的腹腔镜马里兰镊子扩大小肠切开术，以适应 Endo-GIA 60 吻合器。我们将小肠的两肢对齐，以确保肠系膜也没有扭曲。我们使用 Endo-GIA 60 吻合器，使用蓝色负载来创建我们的吻合器。我们将两个肢体对齐，使肠膜侧也用于吻合。一旦吻合器被触发，我们就观察内部，以确保我们的吻合口很宽，并且吻合线也没有出血。对于常见的小肠切开术，我们选择使用两层运行的 2-0 V-Loc 缝合线来闭合它。下一针是 3-0 Vicryl 作为胯部缝合，以减少吻合口的张力。腹腔镜下，这些缝合线被切成大约 6 到 7 英寸。

第 7 章

在这里，我们看到肠系膜显然没有扭曲。然而，有一个肠系膜缺损需要闭合，以防止在这个潜在空间内出现任何未来的内疝。我们用多根 8 字形 2-0 Vicryl 缝合线闭合肠系膜缺损。这些肠系膜缺损可以通过多种方式闭合。像这样中断的 8 字形缝合线或连续的 2-0 Vicryl 也就足够了，或者钱包绳也可以。

第 8 章

在对我们的吻合口进行最终检查时，我们看到它明显是粉红色的，没有缺血的迹象。小肠上的张力非常小。肠系膜缺损良好且闭合，肠系膜本身没有扭曲。然后，我们将小肠的远端滑向末端回肠和回盲瓣。我们测量该值距回盲瓣约 90 至 100 厘米。

第 9 章

实现止血，我们用 10 毫米 Endo Catch Bag 通过 12 毫米套管针取出标本。这被送去进行最后的病理检查。我们使用缝合通行证用 0 薇乔线闭合我们的 12 毫米穿刺器。然后取出所有套管针，并放气腹部。然后用局部麻醉剂注射所有皮肤切口，并用 4-0 Monocryl 和 Dermabond 闭合。患者对手术耐受性良好。

第十章

[没有对话。

第十一章

在这个病例中，您看到这是一次成功的小肠切除术，我们能够确定出血的来源，即梅克尔憩室。在这种情况下，我认为，关键点是 - 首先是确定一个持续性胃肠道出血的患者，即使他经历了包括多次内窥镜检查在内的详尽检查，对某种小肠病变以及梅克尔憩室的怀疑是如此之高，即使他的梅克尔扫描是阴性的， 我们选择进行诊断性腹腔镜检查，我认为这并不常见，但应该为这类患者提供。在这种情况下，我认为与胃肠病学家的共同努力也是关键，即使他们不需要，因为我们立即发现了明显的病理。我认为将其作为一个计划很重要，以防立即没有明显的病理。术后，患者表现良好。几天后，他的肠道功能恢复，随后以规律饮食出院回家，两个月后他的复查血细胞计数正常。Meckel 扫描寻找 Mickel 憩室，其敏感性相当高，但特异性相当低。这意味着，如果测试本身是阴性的，并不一定意味着绝对不存在这种病理。与成人相比，儿童更敏感。现在他已经 20 岁了，所以他正处于那个风口浪尖。因此，对于梅克尔憩室，文献中写得很好，简单的憩室切除术，所以只需横切憩室就足够了。在这种情况下，由于憩室的大小，我们确实选择了小肠切除术。我们相当强烈地感觉到，如果我只切除憩室，我的小肠就会变窄，这将成为一个阻塞点。因此，我觉得进行一期吻合术更安全，即使有吻合的风险，对这位患者来说也更合适。我想说的是这个案例，我确实选择了做一个小肠切除术，你会看到我们做的小肠吻合术是体内的。现在，这是我更喜欢在病理本身非常小的小肠减压的情况下做的事情。如果这是他小肠非常扩张的阻塞点，我可能会更倾向于进行体外吻合术和进行小切口手术。但我觉得，考虑到小肠的减压程度，我们可以轻松地进行这种纯粹的微创手术。