Kalıcı GI Kanaması Olan Erişkinlerde Büyük Meckel Divertikülü için Tanısal Laparoskopi ve İnce Bağırsak Rezeksiyonu

BÖLÜM 1

Benim adım Nicole Cherng. Massachusetts Üniversitesi Tıp Fakültesi'nde yardımcı doçentim. Minimal invaziv cerrahinin yanı sıra bariatrik cerrahi konusunda uzmanlaşmış bir genel cerrahım. Tartışacağımız durum, bir divertikülün laparoskopik rezeksiyonudur. Bu, aylar önce egzersiz yaparken bayıldıktan sonra acil servise başvuran 20 yaşında bir beyefendi. Birden fazla kan nakli gerektiren ciddi anemik olduğu tespit edildi ve daha sonra kabul edildi. Hastaya üst endoskopi ve kolonoskopi yapıldı ve her ikisi de negatifti. Daha sonra kanama aramak için bir CTA geçirdi ve bu da negatifti. Ayrıca herhangi bir kitle ya da karın içi patoloji belirtisi yoktu. Daha sonra negatif olan bir Meckel taraması yapıldı ve distal ince bağırsakta bazı kan lekeleri gösteren bir video kapsül endoskopisi yapıldı, ancak kitle görülmedi. Kan ürünlerine uygun şekilde yanıt verdi ve daha sonra eve taburcu edildi. Acil servise defalarca aynı şeyle başvurdu, baş dönmesi, baş dönmesi hissetti, kan nakli gerektirdi çünkü ayakta tedavi gören bir hasta olarak demir naklinde bile ciddi şekilde anemik olduğu bulundu. İtme enteroskopisi ve video kapsül endoskopisi dahil olmak üzere çoklu endoskopiler tekrarlandı. Video kapsül endoskopisinde distal ince bağırsakta bazı kan lekeleri görüldü. Düşünce, muhtemelen bir tür ince bağırsak patolojisi olduğuydu ve kendim ve bir gastroenterolog için tanısal laparoskopi ve laparoskopik yardımlı enteroskopi için ameliyathaneye gitme kararı verildi. Bu yüzden ameliyathanede hastaya bağırsak hazırlığı yapmadık. Laparoskopik olarak başladık ve ince bağırsağa bakmak için dört adet beş milimetrelik trokar yerleştirdik ve göreceksiniz ki, ileoçekal kapağın yaklaşık 120 santimetre proksimalinde bir Meckel divertikülünü hemen tanımlayabildik. Ne kadar büyük olduğu göz önüne alındığında, basit bir divertikülektomi yerine divertikülü kaplayan bir ince barsak rezeksiyonu yapmaya karar verdiğimizi göreceksiniz.

2. BÖLÜM

İlk olarak Palmer'ın noktasına Veress iğnesi sokarak karın içine girdik. Yeterli pnömoperitoneuma ulaştığımızda, beş milimetrelik bir trokar yerleştirilir. Daha sonra iki adet beş milimetrelik trokar daha yerleştirdik. Bu hastanın pozisyonlanması için sol kolunu sıkıştırdık. Ve bu noktada hastayı Trendelenburg'da konumlandırıyoruz.

BÖLÜM 3

Hemen gastroenterolog tarafından daha önce yerleştirilen dövmenin ince bağırsakta bir yerde nerede olduğunu görebiliriz. Ayrıca beklenmedik bir şekilde, bu hastanın daha önce hiç ameliyat geçirmediği ve bakire bir karın olduğu göz önüne alındığında, mezenterin ince bağırsağa bu yapışmalarından bazılarını ince bağırsağın diğer bölümlerine de gördük. Bu yapışıklıklar laparoskopik makasla, çevredeki ince bağırsakların hiçbirine zarar vermemeye dikkat edilerek çıkarıldı. Ayrıca bu yapışıklıkları yatıştırırken herhangi bir koter kullanmadık. Bu yapışıklıklar kronik ve hatta belki de konjenital gibi görünüyordu ve aynı zamanda esas olarak sağ alt kadranda yer alıyordu.

4. BÖLÜM

Adezyon lizisi gerçekleştirildikten sonra, artık ince bağırsağı mobilize edebildik ve hemen bir Meckel divertikülü tespit ettik. Bu, itme enteroskopisi sırasında gastroenterolog tarafından yerleştirilen dövmenin sadece 10 santimetre proksimalinde bulunuyordu. İnce bağırsağın kendisinin oldukça serbest olduğundan emin olmak için ince bağırsağı proksimal olarak çalıştırmaya devam ettik. Burada Meckel divertikülünün oldukça geniş tabanlı ve oldukça büyük olduğunu, yaklaşık yedi ila sekiz santimetre arasında ölçüldüğünü görebiliriz. Bu noktada, divertikülektomi veya ince barsak rezeksiyonu yapmak ile ince barsak anastomozu arasında tartışıyorduk.

5. BÖLÜM

Divertikülün ne kadar büyük olduğu göz önüne alındığında, ince barsak rezeksiyonu yapmayı seçtik. Bu nedenle, bir destek portu için beş milimetrelik ek bir trokar yerleştiriyoruz ve ayrıca bir zımba takmak için trokarlarımızdan birini 12 milimetrelik bir porta yükselttik. İnce barsak divertikülünün hem proksimal hem de distal noktalarını rezeksiyon yerlerimiz olarak seçiyoruz. Penceremizi oluşturmak için Maryland'i, laparoskopik Maryland'i kullanıyoruz ve daha sonra beyaz bir yük kullanarak bir Endo-GIA 60 stapler ile divertikülektominin hem proksimal hem de distalindeki ince bağırsağı kesmeyi seçiyoruz. İnce barsak mezenteri için bu, laparoskopik Harmonik neşter kullanılarak kesildi.

6. BÖLÜM

Anastomoz için yan yana fonksiyonel uçtan uca zımbalanmış anastomoz yapmayı seçtik. Enterotomilerimizi oluşturmak için stapl hattımızdan yaklaşık bir ila iki santimetre uzakta antimesenterik olan ince bağırsakta noktalar seçtik. Enterotomilerimizi oluşturmak için laparoskopik Harmonik neşterin sıcak bıçağını kullandık ve ardından enterotomileri Endo-GIA 60 zımbasına uyacak şekilde genişletmek için laparoskopik Maryland forsepimizi kullandık. Mezenterin de bükülmediğinden emin olmak için ince bağırsağın iki uzvunu hizaladık. Zımbalanmış anastomozumuzu oluşturmak için mavi bir yük kullanarak Endo-GIA 60 zımbayı kullandık. İki uzuvu, anastomoz için de antimesenterik taraf kullanılacak şekilde hizaladık. Zımba ateşlendikten sonra, geniş bir açık anastomozumuz olduğundan ve zımba hattında da kanama olmadığından emin olmak için içeriye baktık. Yaygın enterotomi için bunu iki kat halinde çalışan 2-0 V-Loc sütür kullanarak kapatmayı seçtik. Yerleştirilen bir sonraki dikiş, anastomozdaki gerginliği azaltmak için kasık dikişi olarak 3-0 Vicryl'dir. Laparoskopik olarak, bu dikişler yaklaşık altı ila yedi inç arasında kesilir.

7. BÖLÜM

Burada mezenterin açıkça bükülmediğini görüyoruz. Bununla birlikte, bu potansiyel boşlukta gelecekteki herhangi bir iç fıtıkları önlemek için kapatılması gereken bir mezenterik defekt vardır. Mezenterik defekti sekizli çoklu 2-0 Vicryl sütürlerle kapattık. Bu mezenterik defektler çeşitli şekillerde kapatılabilir. Ya bunun gibi kesintiye uğramış sekiz rakamlı dikişler ya da 2-0 koşan bir Vicryl de yeterli olurdu ya da bir çanta ipi de işe yarardı.

8. BÖLÜM

Anastomozumuzun son muayenesinde, iskemi belirtisi olmadan açıkça pembe olduğunu görüyoruz. İnce bağırsakta çok az gerginlik vardır. Mezenterik defekt güzel ve kapalıdır ve mezenterin kendisi bükülmez. Daha sonra ince bağırsağın distal uzvunu terminal ileuma ve ileoçekal valfe doğru çalıştırıyoruz. Bunu ileoçekal valfe yaklaşık 90 ila 100 santimetre uzaklıkta olacak şekilde ölçüyoruz.

9. BÖLÜM

Hemostaz sağlanıyor ve örneğimizi 12 milimetrelik trokardan 10 milimetrelik Endo Catch Bag ile çıkarıyoruz. Bu son patoloji için gönderildi. 12 milimetrelik trokarımızı sütür passer kullanarak 0 Vicryl ile kapatıyoruz. Daha sonra tüm trokarlar çıkarıldı ve karın söndürüldü. Tüm cilt kesilerine lokal anestezik enjekte edildi ve 4-0 Monocryl ve ardından Dermabond ile kapatıldı. Hasta işlemi iyi tolere etti.

10. BÖLÜM

[Diyalog yok.]

11. BÖLÜM

Bu vakada gördünüz ki bu başarılı bir ince bağırsak rezeksiyonuydu ve kanamanın kaynağını belirleyebildik, bu da Meckel divertikülüydü. Bu durumda, bence, kilit noktalar şunlardır - birincisi, kalıcı bir GI kanaması olan bir hastanın, birden fazla endoskopi de dahil olmak üzere kapsamlı bir incelemeden geçmesine rağmen, Meckel taraması negatif olmasına rağmen, bir tür ince bağırsak patolojisi ve Meckel divertikülü için şüphenin çok yüksek olduğunu belirlemektir. Bence çok yaygın olmayan ancak bu tür hastalar için önerilmesi gereken tanısal bir laparoskopi ile devam etmeyi seçtik. Bu durumda, aynı zamanda, bir gastroenterolog ile ortak bir çaba göstermenin, bariz patolojiyi hemen bulduğumuzdan beri ihtiyaç duyulmasa da, anahtar olduğunu düşünüyorum. Hemen belirgin bir patoloji olmaması durumunda bunun bir plan olarak olmasının önemli olduğunu düşünüyorum. Ameliyat sonrası hasta harika bir performans sergiledi. Birkaç gün sonra bağırsak fonksiyonlarına geri döndü ve daha sonra düzenli bir diyetle eve taburcu edildi ve iki ay sonra tekrarlayan kan sayımları normaldi. Bir Meckel divertikülünü aramak için yapılan Meckel taraması, duyarlılığı oldukça yüksektir, ancak özgüllüğü oldukça düşüktür. Yani testin kendisi negatifse, bu patolojinin kesinlikle var olmadığı anlamına gelmez. Çocuklarda yetişkinlere göre daha hassastır. Şimdi 20 yaşında, yani bir nevi o zirvede. Yani bir Meckel divertikülü için, basit bir divertikülektominin literatürde iyi yazılmıştır, bu nedenle sadece divertikülü kesmek yeterlidir. Bu durumda, divertikülün büyüklüğü nedeniyle ince barsak rezeksiyonu yapmayı tercih ettik. Sadece divertikülü rezeke edersem, ince bağırsağı daraltacağımı ve bunun bir tıkanıklık noktası olacağını oldukça güçlü bir şekilde hissettik. Ve bu yüzden primer anastomoz yapmanın daha güvenli olduğunu hissettim, hatta anastomoz riski bu hasta için daha uygun olurdu. Bu durumda diyebilirim ki, ince bağırsak rezeksiyonu yapmayı seçtim ve yaptığımız ince bağırsak anastomozunun intrakorporeal olduğunu göreceksiniz. Şimdi bu, patolojinin kendisinin oldukça küçük olduğu depresprese edilmiş ince bağırsak vakalarında yapmayı tercih ettiğim bir şey. Bu, ince bağırsağının çok genişlediği bir tıkanıklık noktası olsaydı, muhtemelen ekstrakorporeal bir anastomoz yapmaya ve mini laparotomi yapmaya daha fazla hata yapardım. Ancak ince bağırsağın ne kadar dekompresyonda olduğu göz önüne alındığında, bunu tamamen minimal invaziv olarak kolayca yapabileceğimizi hissettim.