Laparoscopia Diagnóstica e Ressecção do Intestino Delgado para Divertículo de Meckel Grande em Adulto com Sangramento Gastrointestinal Persistente

CAPÍTULO 1

Meu nome é Nicole Cherng. Sou professor assistente na Escola de Medicina da Universidade de Massachusetts. Sou um cirurgião geral especializado em cirurgia minimamente invasiva, bem como em cirurgia bariátrica. O caso que vamos discutir é uma ressecção laparoscópica de um divertículo. Este é um senhor de 20 anos que inicialmente se apresentou há muitos meses ao pronto-socorro depois de desmaiar durante o exercício. Ele foi encontrado gravemente anêmico, exigindo várias transfusões de sangue e foi posteriormente internado. Ele foi submetido a uma endoscopia digestiva alta e a uma colonoscopia, ambas negativas. Em seguida, ele foi submetido a uma tomografia computadorizada para procurar um sangramento, que também foi negativo. Também não havia sinais de qualquer tipo de massa ou patologia intra-abdominal. Ele então foi submetido a uma varredura de Meckel, que foi negativa e submetida a uma endoscopia por cápsula de vídeo, que mostrou algumas manchas de sangue no intestino delgado distal, mas nenhuma massa foi vista. Ele respondeu adequadamente aos produtos sanguíneos e posteriormente recebeu alta para casa. Ele representou várias vezes ao departamento de emergência com a mesma coisa, sentindo-se tonto, tonto, precisando de transfusões de sangue porque ele estava gravemente anêmico, mesmo com transfusões de ferro como paciente ambulatorial. Várias endoscopias foram repetidas, incluindo uma enteroscopia push e sua endoscopia por cápsula de vídeo. Dado que a videocápsula endoscópica viu algumas manchas de sangue no intestino delgado distal. O pensamento era que provavelmente havia algum tipo de patologia do intestino delgado e a decisão foi tomada por mim e por um gastroenterologista para prosseguir para a sala de cirurgia para uma laparoscopia diagnóstica e uma enteroscopia assistida por laparoscopia. Então, na sala de cirurgia, não fizemos uma preparação intestinal no paciente. Começamos por laparoscopia e colocamos quatro trocartes de cinco milímetros para examinar o intestino delgado e o que você verá é que imediatamente conseguimos identificar um divertículo de Meckel a aproximadamente 120 centímetros proximal à válvula ileocecal. Dado o seu tamanho, você verá que decidimos realizar uma ressecção do intestino delgado que envolve o divertículo em oposição a uma diverticulectomia simples.

CAPÍTULO 2

Entramos primeiro no abdômen inserindo uma agulha de Veress na ponta de Palmer. Assim que atingimos o pneumoperitônio adequado, um trocarte de cinco milímetros é colocado. Em seguida, colocamos dois trocartes adicionais de cinco milímetros. Para o posicionamento deste paciente, dobramos o braço esquerdo. E neste ponto, estamos posicionando o paciente em Trendelenburg.

CAPÍTULO 3

Imediatamente podemos ver onde a tatuagem previamente colocada pelo gastroenterologista está em algum lugar do intestino delgado. Também inesperadamente, dado que este paciente não teve cirurgias anteriores e é um abdômen virgem, vimos algumas dessas aderências do mesentério ao intestino delgado a outras porções do intestino delgado também. Essas aderências foram retiradas com tesoura laparoscópica, tomando cuidado para não ferir nenhum intestino delgado circundante. Além disso, não usamos nenhum cautério durante a lisagem dessas aderências. Essas aderências pareciam ser crônicas e talvez até congênitas, e também estavam localizadas principalmente no quadrante inferior direito.

CAPÍTULO 4

Uma vez realizada a lise de aderência, conseguimos mobilizar o intestino delgado e imediatamente identificamos um divertículo de Meckel. Este estava localizado a apenas 10 centímetros proximal à tatuagem que havia sido colocada pelo gastroenterologista durante a enteroscopia. Continuamos a executar o intestino delgado proximalmente para garantir que o próprio intestino delgado estivesse bastante livre. Aqui podemos ver que o divertículo de Meckel é bastante amplo e bastante grande, medindo aproximadamente sete a oito centímetros. Neste ponto, estávamos debatendo entre realizar uma diverticulectomia ou uma ressecção do intestino delgado e fazer uma anastomose do intestino delgado com o intestino delgado.

CAPÍTULO 5

Dado o tamanho do divertículo, optamos por realizar uma ressecção do intestino delgado. Portanto, colocamos um trocarte adicional de cinco milímetros para uma porta de assistência e também aumentamos o tamanho de um de nossos trocartes para uma porta de 12 milímetros para encaixar um grampeador. Selecionamos pontos proximais e distais ao divertículo no intestino delgado como nossos locais de ressecção. Usamos o Maryland, o Maryland laparoscópico para criar nossa janela e, em seguida, optamos por transeccionar o intestino delgado, tanto proximal quanto distal à diverticulectomia, com um grampeador Endo-GIA 60 usando uma carga branca. Para o mesentério do intestino delgado, este foi seccionado com bisturi harmônico laparoscópico.

CAPÍTULO 6

Para a anastomose, optou-se por fazer uma anastomose grampeada término-terminal funcional lado a lado. Escolhemos pontos no intestino delgado que eram antisentéricos a aproximadamente um a dois centímetros de distância de nossa linha de grampo para criar nossas enterotomias. Usamos a lâmina quente do bisturi harmônico laparoscópico para criar nossas enterotomias e, em seguida, usamos nossa pinça laparoscópica de Maryland para ampliar as enterotomias para caber no grampeador Endo-GIA 60. Alinhamos os dois membros do intestino delgado para garantir que não houvesse torção do mesentério também. Usamos o grampeador Endo-GIA 60 usando uma carga azul para criar nossa anastomose grampeada. Alinhamos os dois membros de forma que fosse o lado antimesentérico que também seria usado para a anastomose. Uma vez que o grampeador foi disparado, olhamos para dentro para garantir que tínhamos uma anastomose bem aberta e que não havia sangramento na linha de grampo também. Para a enterotomia comum, optamos por fechá-la usando uma sutura V-Loc 2-0 em duas camadas. O próximo ponto colocado é um Vicryl 3-0 como ponto de virilha para reduzir a tensão na anastomose. Laparoscopicamente, essas suturas são cortadas em aproximadamente seis a sete polegadas.

CAPÍTULO 7

Aqui, vemos que o mesentério claramente não está torcido. No entanto, há um defeito mesentérico que precisa ser fechado para evitar futuras hérnias internas neste espaço potencial. Fechamos o defeito mesentérico com múltiplos pontos de Vicryl 2-0 em forma de oito. Esses defeitos mesentéricos podem ser fechados de várias maneiras. Suturas em forma de oito interrompidas como esta ou um Vicryl 2-0 em execução também seriam adequados, ou também um cordão de bolsa também teria funcionado.

CAPÍTULO 8

No exame final de nossa anastomose, vemos que ela é claramente rosada, sem sinais de isquemia. Há uma tensão mínima no intestino delgado. O defeito mesentérico é bom e fechado, e o mesentério em si não é torcido. Em seguida, corremos o ramo distal do intestino delgado em direção ao íleo terminal e à válvula ileocecal. Medimos isso em aproximadamente 90 a 100 centímetros até a válvula ileocecal.

CAPÍTULO 9

A hemostasia é alcançada e removemos nossa amostra com um Endo Catch Bag de 10 milímetros através do trocarte de 12 milímetros. Este foi enviado para patologia final. Fechamos nosso trocarte de 12 milímetros com um Vicryl 0 usando o passador de sutura. Todos os trocartes foram então removidos e o abdômen foi esvaziado. Todas as incisões cutâneas foram então injetadas com anestésico local e fechadas com Monocryl 4-0 e depois Dermabond. O paciente tolerou bem o procedimento.

CAPÍTULO 10

[Sem diálogo.]

CAPÍTULO 11

Você viu neste caso que esta foi uma ressecção bem-sucedida do intestino delgado e fomos capazes de identificar a fonte do sangramento, que era um divertículo de Meckel. Neste caso, eu acho, os pontos-chave são que - o primeiro é identificar que um paciente que tem um sangramento gastrointestinal persistente, mesmo que ele tenha passado por uma investigação exaustiva, incluindo várias endoscopias, a suspeita era tão alta para algum tipo de patologia do intestino delgado, bem como um divertículo de Meckel, mesmo que sua varredura de Meckel fosse negativa, que optamos por prosseguir com uma laparoscopia diagnóstica, que eu acho que não é muito comum, mas deve ser oferecida para esse tipo de paciente. Neste caso, também, ter um esforço combinado com um gastroenterologista acho que é a chave, embora eles não fossem necessários, pois encontramos a patologia óbvia imediatamente. Acho importante ter isso como um plano, caso não haja uma patologia óbvia imediatamente. No pós-operatório, o paciente se saiu muito bem. Ele teve retorno da função intestinal após alguns dias e foi posteriormente liberado para casa em uma dieta regular e seus hemogramas repetidos dois meses depois foram normais. A varredura de Meckel para procurar um divertículo de Meckel, sua sensibilidade é bastante alta, mas sua especificidade é bastante baixa. O que significa que, se o teste em si for negativo, isso não significa necessariamente que não haja absolutamente nenhuma existência dessa patologia. É mais sensível em crianças em comparação com adultos. Agora ele tem 20 anos, então ele está meio que no limite. Portanto, para um divertículo de Meckel, está bem escrito na literatura que uma simples diverticulectomia, então apenas transeccionar o divertículo é suficiente. Neste caso, optamos por fazer uma ressecção do intestino delgado devido ao tamanho do divertículo. Sentimos fortemente que, se eu ressecasse apenas o divertículo, estaria estreitando o intestino delgado e que isso se tornaria um ponto de obstrução. E assim me senti mais seguro para realizar uma anastomose primária, mesmo com o risco de uma anastomose ser mais apropriada para este paciente. Eu diria que neste caso, eu escolhi fazer uma ressecção do intestino delgado, e você verá que a anastomose do intestino delgado que fazemos é intracorpórea. Agora, isso é algo que eu prefiro fazer nos casos de intestino delgado descomprimido, onde a patologia em si é bem pequena. Se este fosse um ponto de obstrução em que ele tivesse o intestino delgado muito dilatado, eu provavelmente erraria mais para fazer uma anastomose extracorpórea e realizar uma mini-laparotomia. Mas eu senti que, dado o quão descomprimido o intestino delgado estava, poderíamos facilmente fazer isso de forma puramente minimamente invasiva.