지속적인 GI 출혈이 있는 성인의 큰 메켈 게실에 대한 진단적 복강경 검사 및 소장 절제술

챕터 1

제 이름은 니콜 처ng입니다. 저는 매사추세츠 대학교 의과대학의 조교수입니다. 저는 비만 수술뿐만 아니라 최소 침습 수술을 전문으로 하는 일반 외과 의사입니다. 우리가 논의할 사례는 게실의 복강경 절제술입니다. 이 20세 신사는 몇 달 전 운동 중 실신한 후 응급실에 처음 내원했습니다. 그는 여러 차례의 수혈이 필요한 심각한 빈혈 증세를 보였고 이후 입원했습니다. 그는 상부 내시경 검사와 대장 내시경 검사를 받았고, 둘 다 음성이었다. 그런 다음 출혈을 확인하기 위해 CTA를 받았는데, 역시 음성이었습니다. 또한 어떤 종류의 종괴나 복강 내 병리의 징후도 없었다. 그 후 그는 메켈 스캔을 받았고, 음성이 나왔고 비디오 캡슐 내시경 검사를 받았는데, 원위 소장에서 약간의 혈액 성분이 보였으나 종괴는 보이지 않았다. 그는 혈액 제제에 적절히 반응을 보였고 그 후 집으로 퇴원하였습니다. 그는 같은 증상으로 여러 차례 응급실에 실원했고, 어지럽고, 어지러움을 느끼며, 수혈이 필요했는데, 이는 외래 환자로서 철분 수혈을 받아도 심각한 빈혈이 발견되었기 때문입니다. 푸시 장내시경 검사와 비디오 캡슐 내시경 검사를 포함한 여러 번의 내시경 검사가 반복되었습니다. 비디오 캡슐 내시경 검사에서 원위 소장에서 약간의 핏자국이 보였다는 점을 감안할 때. 일종의 소장 병리가 있을 수 있다는 생각이 들었고, 저와 위장병 전문의는 진단용 복강경 검사와 복강경 보조 장내시경 검사를 위해 수술실로 가기로 결정했습니다. 그래서 수술실에서는 환자에 대한 배변 준비를 하지 않았습니다. 우리는 복강경으로 시작하여 소장을 보기 위해 4개의 5mm 투관침을 배치했고, 여러분이 볼 수 있는 것은 회장 판막에서 약 120cm 근위부에 있는 메켈 게실을 즉시 확인할 수 있다는 것입니다. 그 규모를 감안할 때, 간단한 게실 절제술과 반대되는 게실을 둘러싸고 있는 소장 절제술을 시행하기로 결정한 것을 볼 수 있을 것입니다.

챕터 2

우리는 먼저 파머의 지점에 베레스 바늘을 삽입하여 복부에 들어갔다. 적절한 폐복막에 도달하면 5mm 투관침이 배치됩니다. 그런 다음 5mm 투관투침 두 개를 추가로 배치했습니다. 이 환자의 위치를 잡기 위해 우리는 왼쪽 팔을 집어넣었습니다. 그리고 이 시점에서 우리는 환자를 트렌델렌버그에 배치하고 있습니다.

챕터 3

즉시 우리는 위장병 전문의가 이전에 배치 한 문신이 소장 어딘가에 있는지 볼 수 있습니다. 또한 뜻밖에도, 이 환자는 이전에 수술을 받은 적이 없고 처녀 복부라는 점을 감안할 때, 우리는 장간막이 소장의 다른 부분과 유착되는 것을 보았습니다. 이러한 유착은 복강경 가위로 제거했으며 주변의 소장을 다치지 않도록 주의했습니다. 또한, 우리는 이러한 유착을 용해하는 동안 소작기를 사용하지 않았습니다. 이러한 유착은 만성적이고 어쩌면 선천적인 것으로 보였으며, 주로 우측 하부 사분면에 위치했습니다.

챕터 4

유착 용해가 수행되자 이제 소장을 동원할 수 있었고 즉시 메켈 게실을 확인할 수 있었습니다. 이것은 위장병 전문의가 푸시 장내시경 검사 중에 배치한 문신과 불과 10cm 떨어진 곳에 위치했습니다. 우리는 소장 자체가 완전히 자유롭도록 하기 위해 소장을 계속 근접하게 작동시켰습니다. 여기서 우리는 메켈의 게실이 상당히 넓고 상당히 커서 약 7-8cm임을 알 수 있습니다. 이 시점에서 우리는 게실 절제술을 시행하는 것과 소장 절제술을 하는 것, 그리고 소장 대 소장 문합을 하는 것에 대해 논의하고 있었습니다.

챕터 5

게실의 크기를 감안하여 우리는 소장 절제술을 시행하기로 결정했습니다. 따라서 보조 포트를 위해 5mm 투침관을 추가로 배치하고 스테이플러를 장착하기 위해 투관침 중 하나를 12mm 포트로 확장했습니다. 우리는 소장의 게실에 대한 근위부와 원위부 지점을 절제 부위로 선택합니다. 우리는 창문을 만들기 위해 메릴랜드, 복강경 메릴랜드를 사용한 다음 흰색 하중을 사용하여 Endo-GIA 60 스테이플러로 게실 절제술의 근위부 및 원위부 소장을 횡단하기로 선택합니다. 소장 장간막의 경우, 복강경 조화 메스를 사용하여 이를 절제했습니다.

챕터 6

문합을 위해 우리는 좌우 기능적 종단 간 스테이플 문합을 수행하기로 결정했습니다. 우리는 장절개술을 만들기 위해 스테이플 라인에서 약 1-2cm 떨어진 장내 부위를 선택했습니다. 우리는 복강경 Harmonic 메스의 뜨거운 칼날을 사용하여 장절개술을 만든 다음 복강경 메릴랜드 집게를 사용하여 Endo-GIA 60 스테이플러에 맞게 장절개술을 넓혔습니다. 우리는 장간막이 뒤틀리지 않도록 소장의 두 팔다리를 정렬했습니다. 우리는 파란색 하중을 사용하여 Endo-GIA 60 스테이플러를 사용하여 스테이플 문합을 만들었습니다. 우리는 문합에 사용되는 장내 쪽이 되도록 두 팔다리를 정렬합니다. 스테이플러가 발사된 후, 우리는 내부를 살피며 문합이 활짝 열렸는지, 스테이플 라인에도 출혈이 없는지 확인했습니다. 일반적인 장 절개술의 경우, 우리는 두 개의 층으로 나뉘어 실행되는 2-0 V-Loc 봉합사를 사용하여 이를 봉합하기로 결정했습니다. 다음으로 배치되는 스티치는 문합에 대한 장력을 줄이기 위해 가랑이 스티치로 3-0 Vicryl입니다. 복강경으로, 이러한 봉합사는 약 6-7인치로 절단됩니다.

챕터 7

여기에서 우리는 장간막이 분명히 뒤틀려 있지 않다는 것을 알 수 있습니다. 그러나 이 잠재적인 공간에서 향후 내부 탈장을 예방하기 위해 봉합해야 하는 장간막 결함이 있습니다. 우리는 여러 개의 2-0 Vicryl 봉합사로 장간막 결손을 봉합했습니다. 이러한 장간막 결함은 여러 가지 방법으로 봉합할 수 있습니다. 이와 같이 중단된 8자 모양의 봉합사나 2-0 Vicryl을 실행하는 것도 적절할 수 있으며, 지갑 끈도 효과가 있었을 것입니다.

챕터 8

문합을 최종적으로 검사한 결과, 허혈의 징후가 없는 분명히 분홍색임을 알 수 있습니다. 소장에는 최소한의 장력이 있습니다. 장간막 결손은 잘 닫혀 있으며 장간막 자체는 뒤틀려 있지 않습니다. 그런 다음 소장의 원위부를 말단 회장과 회장 판막으로 향하게 합니다. 우리는 이것을 회장 판막까지 약 90-100cm로 측정합니다.

챕터 9

지혈이 이루어지고 12mm 투관침을 통해 10mm Endo Catch Bag으로 표본을 제거합니다. 이것은 최종 병리학을 위해 보내졌습니다. 봉합사 패서를 사용하여 12mm 투관침을 0 Vicryl로 닫습니다. 그런 다음 모든 투관침을 제거하고 복부를 수축시켰습니다. 그런 다음 모든 피부 절개 부위에 국소 마취제를 주입하고 4-0 Monocryl과 Dermabond로 봉합했습니다. 환자는 그 시술을 잘 견뎌냈습니다.

챕터 10

[대화 없음.]

챕터 11

이 사례에서 보셨듯이 이 수술은 성공적인 소장 절제술이었고 저희는 출혈의 원인을 확인할 수 있었는데, 그것이 메켈 게실이었습니다. 이 경우, 제 생각에 핵심은 - 첫 번째는 지속적인 위장관 출혈이 있는 환자가 여러 번의 내시경 검사를 포함한 철저한 정밀 검사를 받았음에도 불구하고 메켈 게실뿐만 아니라 일종의 소장 병리학에 대한 의심이 너무 높았다는 것을 확인하는 것입니다. 우리는 진단용 복강경 검사를 진행하기로 결정했는데, 이는 그리 흔하지는 않지만 이러한 유형의 환자를 위해 제공되어야 한다고 생각합니다. 이 경우에도 위장병 전문의와 함께 노력하는 것이 핵심이라고 생각하는데, 명백한 병리학을 즉시 발견했기 때문에 필요하지 않았음에도 불구하고 말입니다. 당장 명백한 병리가 없는 경우를 대비하여 계획을 세우는 것이 중요하다고 생각합니다. 수술 후 환자의 호전은 매우 좋았습니다. 그는 며칠 후 장 기능이 회복되었고 그 후 규칙적인 식사로 퇴원했으며 두 달 후 반복되는 혈구 수치는 정상이었습니다. 메켈 게실을 찾기 위한 메켈의 스캔은 민감도는 상당히 높지만 특이도는 상당히 낮습니다. 즉, 검사 자체가 음성이라고 해서 반드시 해당 병리학이 전혀 존재하지 않는다는 의미는 아닙니다. 성인에 비해 어린이에게 더 민감합니다. 이제 그는 20살이 되었으니 어느 정도 그 정점에 서 있습니다. 따라서 메켈 게실의 경우, 간단한 게실 절제술이라고 문헌에 잘 기록되어 있으므로 게실을 횡단하는 것만으로도 충분합니다. 이 경우, 우리는 게실의 크기 때문에 소장 절제술을 선택했다. 우리는 게실만 절제하면 소장이 좁아질 것이고 이것이 막히는 지점이 될 것이라고 상당히 강하게 느꼈습니다. 그래서 저는 문합의 위험이 있더라도 1차 문합을 시행하는 것이 이 환자에게 더 적합하다고 느꼈습니다. 이 경우, 저는 소장 절제술을 선택했고, 우리가 하는 소장 문합은 체내 문합이라는 것을 알 수 있습니다. 이것은 병리학 자체가 매우 작은 감압된 소장의 경우에 제가 선호하는 방법입니다. 만약 이것이 그가 소장을 매우 확장시킨 폐쇄 지점이었다면, 저는 체외 문합을 하고 미니 개복술을 시행하는 쪽으로 더 실수를 저질렀을 것입니다. 하지만 저는 소장이 얼마나 감압되어 있는지를 감안할 때 순전히 최소 침습적으로 이것을 쉽게 할 수 있다고 느꼈습니다.