持続性消化管出血を伴う成人の大きなメッケル憩室の診断腹腔鏡検査および小腸切除

第1章

私の名前はニコール・チェンです。私はマサチューセッツ大学医学部の助教授です。私は一般外科医で、低侵襲手術と肥満手術の両方を専門としています。これからお話しするケースは、憩室の腹腔鏡下切除術です。この20歳の男性は、数か月前に運動中に気を失い救急外来に来院しました。重度の貧血と診断され、複数回の輸血が必要となり、その後入院しました。上部内視鏡検査と大腸内視鏡検査を受けましたが、どちらも陰性でした。その後、出血の有無を確認するCTAを受けましたが、こちらも陰性でした。また、腫瘤や腹腔内の病変の兆候も見られませんでした。その後、メッケルススキャンを受けましたが陰性で、ビデオカプセル内視鏡検査も行われました。遠位小腸に血液の斑点が見つかりましたが、腫瘤は見つかりませんでした。血液製剤に適切に反応し、その後退院しました。彼は同じ症状で何度も救急外来に訴えました。めまいやめまいを感じ、外来で鉄輸血をしても重度の貧血が判明したため輸血が必要でした。複数の内視鏡検査が繰り返し行われ、プッシュ式腸内鏡検査とビデオカプセル内視鏡検査も行われました。ビデオカプセル内視鏡検査で遠位小腸に血の斑点が確認されたことから、小腸の病理がある可能性が高いと考えられ、私と消化器内科医は診断用腹腔鏡検査と腹腔鏡補助内視鏡検査のために手術室に進むことを決めました。手術室では患者に腸の準備は行いませんでした。腹腔鏡検査から始め、小腸を調べるために5ミリのトロカーを4本設置しました。すぐに回盲弁の近位約120センチにメッケル憩室があることが判明しました。この大きさを考慮し、単純な憩室摘出術ではなく、憩室を包み込む小腸切除を行うことに決めました。

第2章

まず腹部にヴェレス針をパルマーの先端に挿入しました。適切な気胸に達すると、5ミリのトロカーが挿入されます。さらに2本の5ミリトロカーを挿入しました。この患者の位置調整のために、左腕を倒しました。そして現在、患者をトレンデレンバーグに配置しています。

第3章

すぐに、消化器科医が以前に入れたタトゥーが小腸のどこかにあるのがわかります。また、この患者は手術歴がなく処女の腹部であることを考えると、腸系膜から小腸の他の部分への癒着も見られました。これらの癒着は腹腔鏡ハサミで除去され、周囲の小腸を傷つけないように注意しました。さらに、癒着を溶かす際に焼灼は一切使用しませんでした。これらの癒着は慢性的で、場合によっては先天的なもので、主に右下腹部に位置していました。

第4章

癒着の溶解が行われた後、小腸を動員でき、すぐにメッケル憩室を特定しました。これは、消化器内科医がプッシュ入りの腸内鏡検査中に挿入したタトゥーのすぐ近く、わずか10センチの位置に位置していました。小腸自体が十分に自由であることを確認するため、引き続き近位部を検査しました。ここでは、メッケル憩室がかなり広範囲で大きく、約7〜8センチメートルであることがわかります。この時点で、憩室摘出術か小腸切除術と小腸吻合術のどちらをするかを議論していました。

第5章

憩室が大きいため、小腸切除術を選択しました。そのため、補助ポートとして5ミリのトロカーを追加設置し、さらに1つのトロカーを12ミリポートに拡張してホチキスを取り付けました。小腸の憩室の近位点と遠位点の両方を切除部位として選びます。私たちはメリーランド腔鏡メリーランド腔鏡用ステープを使ってウィンドウを作り、その後、白色負荷を使ったEndo-GIA 60ステープラーで、憩室切除術の近位および遠位の両方の小腸を横断します。小腸間膜については腹腔鏡下ハーモニックメスで切断しました。

第6章

吻合では、側面から側面への機能的なエンド・トゥ・エンドステープル吻合を選択しました。小腸の無腸管で、縫合線から約1〜2センチ離れた場所を選んで腸切開を行いました。腹腔鏡用ハーモニックメスの熱い刃を使って腸切開を行い、その後腹腔鏡用メリーランド鉗子で腸切開を広げてEndo-GIA 60ホチキスに合いました。小腸の二本の四肢を整列させ、腸間膜のねじれがないか確認しました。私たちはEndo-GIA 60ホチキスを使い、ブルーロードを使ってホチキスで吻合を作りました。両肢を合わせて、吻合も無腸状側に使うようにします。ホチキスを焼き終えた後、内部を確認し、吻合が広く開いているか、ホチキスラインに出血がないかを確認しました。一般的な腸切開術では、2層のランニング2-0 V-ロック縫合糸で閉じることにしました。次に縫うのは、吻合部の緊張を和らげるために3-0のVicrylを股縫いとして付けます。腹腔鏡検査では、これらの縫合糸は約6〜7インチに切り開かれます。

第7章

ここで、腸間膜が明らかにねじれていないことがわかります。しかし、将来の内ヘルニアを防ぐために腸系膜欠損が存在します。腸系膜欠損部を複数のフィギュア・オブ・エイト型2-0ビクリル縫合糸で閉じました。これらの腸系膜欠損は複数の方法で閉鎖可能です。このような中断されたフィギュア・オブ・エイト縫合や、走る2-0のヴィクリルでも十分だったでしょうし、財布紐でも十分だったでしょう。

第8章

吻合の最終検査では、はっきりとピンク色で、虚血の兆候はありません。小腸の緊張は非常に少ないです。腸間膜の欠損はきれいに閉鎖されており、腸間膜自体もねじれていません。次に小腸の遠位肢を末端回腸と回腸弁に向かって走らせます。回盲部弁まで約90〜100センチメートルと測定します。

第9章

止血が達成され、12ミリのトロカーから10ミリのエンドキャッチバッグで標本を採取します。これは最終病理検査のために送られました。12ミリトロカーを縫合パサーを使って0のVicrylで閉じます。その後、すべてのトロカールが取り除かれ、腹部はしぼみが取られました。すべての皮膚切開部に局所麻酔を注入し、4-0モノクリルで閉じ、その後ダーマボンドで閉じました。患者は手術によく耐えました。

第10章

[セリフなし。]

第11章

このケースでは、小腸切除が成功し、出血の原因であるメッケル憩室を特定しました。この場合、重要なポイントはまず、持続的な消化管出血がある患者を特定することです。複数回の内視鏡検査を含む徹底的な検査を経て、メッケル憩室の何らかの疑いが高かったにもかかわらず、メッケル憩室の兆候が高かったのです。 診断用腹腔鏡検査を進めることにしました。これはあまり一般的ではないと思いますが、この種の患者には提供されるべきだと思います。この場合も、消化器内科医と協力することが鍵だと思います。明らかな病理がすぐに見つかったため、専門医は必要ありませんでしたが。すぐに明らかな病態が見つからない場合に備えて、その計画を立てておくことが重要だと思います。術後は患者さんの様子がとても良かったです。数日後に腸機能が回復し、その後通常の食事で退院し、2か月後の再検査の血液検査も正常でした。メッケル憩室を探すためのメッケルススキャンでは、感度はかなり高いですが、特異度はかなり低いです。つまり、検査自体が陰性だったからといって、その病態が全く存在しないとは限りません。子どもの方が大人よりも感度が高いです。今は20歳で、その瀬戸際にいるところです。メッケル憩室の場合、文献では単純な憩室摘出術で十分とよく記されています。憩室を切断するだけで十分です。今回は憩室の大きさのために小腸切除を選びました。憩室だけを切除すると小腸が狭くなり、閉塞の原因になるのではないかと強く感じていました。そのため、この患者さんには吻合のリスクがあっても、一次吻合を行う方が安全だと感じました。この場合、私は小腸切除を選びましたが、私たちが行う小腸吻合は体内で行われることがわかるでしょう。これは、減圧された小腸の場合、病理自体がかなり小さい場合に私が好む方法です。もし小腸が非常に拡張している閉塞点であれば、体外吻合とミニ開腹手術を検討するでしょう。しかし、小腸がこれほど減圧されていたことを考えると、純粋に低侵襲で簡単にできると感じました。