लगातार जीआई ब्लीड के साथ वयस्क में एक बड़े मेकेल के डायवर्टीकुलम के लिए डायग्नोस्टिक लैप्रोस्कोपी और छोटे आंत्र लकीर

अध्याय 1

मेरा नाम निकोल चेरंग है। मैं मैसाचुसेट्स मेडिकल स्कूल विश्वविद्यालय में सहायक प्रोफेसर हूं। मैं एक सामान्य सर्जन हूं जो न्यूनतम इनवेसिव सर्जरी के साथ-साथ बेरिएट्रिक सर्जरी में माहिर हैं। जिस मामले पर हम चर्चा करने जा रहे हैं वह एक डायवर्टीकुलम का लैप्रोस्कोपिक लकीर है। यह एक 20 वर्षीय सज्जन है जिसने शुरू में व्यायाम करते समय बेहोश होने के बाद कई महीने पहले आपातकालीन विभाग में पेश किया था। उन्हें गंभीर रूप से एनीमिक पाया गया था जिसके लिए कई रक्त संक्रमण की आवश्यकता थी और बाद में उन्हें भर्ती कर लिया गया था। उन्होंने एक ऊपरी एंडोस्कोपी और एक कोलोनोस्कोपी की, जो दोनों नकारात्मक थे। फिर उन्होंने खून बहने की तलाश के लिए सीटीए किया, जो नकारात्मक भी था। किसी भी प्रकार के द्रव्यमान या इंट्रा-पेट विकृति का कोई संकेत नहीं था। इसके बाद उन्होंने मेकेल का स्कैन किया, जो नकारात्मक था और एक वीडियो कैप्सूल एंडोस्कोपी से गुजरा, जिसमें डिस्टल छोटी आंत में रक्त के कुछ ऐनक दिखाई दिए, लेकिन कोई द्रव्यमान नहीं देखा गया। उन्होंने रक्त उत्पादों के लिए उचित प्रतिक्रिया दी और बाद में उन्हें घर से छुट्टी दे दी गई। उन्होंने एक ही चीज़ के साथ आपातकालीन विभाग में कई बार प्रतिनिधित्व किया, हल्कापन, चक्कर आना, रक्त संक्रमण की आवश्यकता महसूस करना क्योंकि वह एक आउट पेशेंट के रूप में लोहे के संक्रमण पर भी गंभीर रूप से एनीमिक पाया गया था। कई एंडोस्कोपी दोहराए गए, जिसमें एक पुश एंटरोस्कोपी और उसका वीडियो कैप्सूल एंडोस्कोपी शामिल था। यह देखते हुए कि वीडियो कैप्सूल एंडोस्कोपी ने डिस्टल छोटी आंत में रक्त के कुछ धब्बे देखे। विचार यह था कि किसी प्रकार की छोटी आंत्र विकृति की संभावना थी और निर्णय मेरे और एक गैस्ट्रोएंटेरोलॉजिस्ट के लिए एक नैदानिक लैप्रोस्कोपी और एक लैप्रोस्कोपिक-असिस्टेड एंटरोस्कोपी के लिए ऑपरेटिंग रूम में आगे बढ़ने के लिए किया गया था। इसलिए ऑपरेटिंग रूम में, हमने रोगी पर मल त्याग नहीं किया। हमने लैप्रोस्कोपिक रूप से शुरुआत की और हमने छोटे आंत्र को देखने के लिए चार पांच-मिलीमीटर ट्रोकार्स रखे और आप जो देखेंगे वह यह है कि हम तुरंत मेकेल के डायवर्टीकुलम की पहचान करने में सक्षम हैं, जो इलियोसेकल वाल्व के समीपस्थ लगभग 120 सेंटीमीटर है। यह देखते हुए कि यह कितना बड़ा है, आप देखेंगे कि हम एक छोटे आंत्र लकीर का प्रदर्शन करने का निर्णय लेते हैं जो एक साधारण डायवर्टीकुलेक्टोमी के विपरीत डायवर्टीकुलम को घेरता है।

अध्याय 2

हमने सबसे पहले पामर के बिंदु पर एक वेरेस सुई डालकर पेट में प्रवेश किया। एक बार जब हम पर्याप्त न्यूमोपेरिटोनियम तक पहुंच जाते हैं, तो पांच मिलीमीटर का ट्रोकार रखा जाता है। फिर हमने दो अतिरिक्त पांच-मिलीमीटर ट्रोकार रखे। इस रोगी की स्थिति के लिए, हमने बाएं हाथ को टक किया। और इस बिंदु पर, हम ट्रेंडेलनबर्ग में रोगी की स्थिति बना रहे हैं।

अध्याय 3

तुरंत हम देख सकते हैं कि गैस्ट्रोएंटेरोलॉजिस्ट द्वारा पहले रखा गया टैटू छोटी आंत में कहीं है। इसके अलावा अप्रत्याशित रूप से, यह देखते हुए कि इस रोगी की कोई पूर्व सर्जरी नहीं हुई है और यह एक कुंवारी पेट है, हमने मेसेंटरी के इन आसंजनों में से कुछ को छोटे आंत्र के अन्य हिस्सों में भी देखा। इन आसंजनों को लैप्रोस्कोपिक कैंची के साथ नीचे ले जाया गया था, सावधान रहना कि आसपास के किसी भी छोटे आंत्र को घायल न करें। इसके अतिरिक्त, हमने इन आसंजनों को लाइसिंग करते समय किसी भी दाग़ना का उपयोग नहीं किया। ये आसंजन पुराने और शायद जन्मजात भी प्रतीत होते थे, और वे मुख्य रूप से दाएं निचले चतुर्थांश के भीतर भी स्थित थे।

अध्याय 4

एक बार आसंजन का लसीका प्रदर्शन करने के बाद, हम अब छोटी आंत को जुटाने में सक्षम थे और फिर हमने तुरंत एक मेकेल के डायवर्टीकुलम की पहचान की। यह टैटू के समीपस्थ केवल 10 सेंटीमीटर स्थित था जिसे गैस्ट्रोएंटेरोलॉजिस्ट द्वारा उनके पुश एंटरोस्कोपी के दौरान रखा गया था। हमने यह सुनिश्चित करने के लिए छोटी आंत को समीपस्थ रूप से चलाना जारी रखा कि छोटी आंत स्वयं काफी मुक्त थी। यहां हम देख सकते हैं कि मेकेल का डायवर्टीकुलम काफी व्यापक आधारित और काफी बड़ा है, जिसकी माप लगभग सात से आठ सेंटीमीटर है। इस बिंदु पर, हम या तो एक डायवर्टीकुलेक्टोमी या एक छोटे आंत्र लकीर का प्रदर्शन करने और छोटे आंत्र एनास्टोमोसिस के लिए एक छोटी आंत करने के बीच बहस कर रहे थे।

अध्याय 5

यह देखते हुए कि डायवर्टीकुलम कितना बड़ा है, हमने एक छोटे आंत्र लकीर का प्रदर्शन करने के लिए चुना। इसलिए हम एक सहायक बंदरगाह के लिए एक अतिरिक्त पांच-मिलीमीटर ट्रोकार रखते हैं और हमने स्टेपलर फिट करने के लिए अपने एक ट्रोकार को 12-मिलीमीटर पोर्ट में भी बढ़ा दिया है। हम अपने लकीर साइटों के रूप में छोटे आंत्र पर डायवर्टीकुलम के लिए समीपस्थ और डिस्टल दोनों बिंदुओं का चयन करते हैं। हम अपनी खिड़की बनाने के लिए मैरीलैंड, लैप्रोस्कोपिक मैरीलैंड का उपयोग करते हैं और फिर हम एक सफेद भार का उपयोग करके एंडो-जीआईए 60 स्टेपलर के साथ डायवर्टीकुलेक्टोमी के लिए समीपस्थ और डिस्टल दोनों छोटे आंत्र को स्थानांतरित करने का चुनाव करते हैं। छोटे आंत्र मेसेंटरी के लिए, यह लेप्रोस्कोपिक हार्मोनिक स्केलपेल का उपयोग करके ट्रांसेक्ट किया गया था।

अध्याय 6

एनास्टोमोसिस के लिए, हमने एक साइड-टू-साइड फंक्शनल एंड-टू-एंड स्टेपल एनास्टोमोसिस करने के लिए चुना। हमने छोटे आंत्र पर धब्बे चुने जो हमारे एंटरोटॉमी बनाने के लिए हमारी स्टेपल लाइन से लगभग एक से दो सेंटीमीटर दूर थे। हम हमारे enterotomies बनाने के लिए लेप्रोस्कोपिक हार्मोनिक स्केलपेल के गर्म ब्लेड का इस्तेमाल किया और फिर हमारे लेप्रोस्कोपिक मैरीलैंड संदंश का इस्तेमाल किया endo-GIA 60 स्टेपलर फिट करने के लिए enterotomies चौड़ा. हमने यह सुनिश्चित करने के लिए छोटी आंत के दो अंगों को संरेखित किया कि मेसेंटरी का कोई घुमा नहीं था। हमने अपने स्टेपल्ड एनास्टोमोसिस बनाने के लिए नीले लोड का उपयोग करके एंडो-जीआईए 60 स्टेपलर का उपयोग किया। हम दो अंगों को इस तरह संरेखित करते हैं कि यह एंटीमेन्टेरिक पक्ष था जिसका उपयोग एनास्टोमोसिस के लिए भी किया जाएगा। एक बार स्टेपलर निकाल दिया गया था, हम यह सुनिश्चित करने के लिए अंदर पर देखा कि हम एक व्यापक खुला एनास्टोमोसिस था और स्टेपल लाइन पर भी कोई खून बह रहा था. आम आंत्रछाया के लिए, हम दो परतों में एक चल रहे 2-0 V-Loc सिवनी का उपयोग कर इस बंद करने के लिए चुना. अगली सिलाई जो रखी गई है वह एनास्टोमोसिस पर तनाव को कम करने के लिए क्रॉच सिलाई के रूप में 3-0 विक्रिल है। लैप्रोस्कोपिक रूप से, इन टांके को लगभग छह से सात इंच तक काट दिया जाता है।

अध्याय 7

यहां, हम देखते हैं कि मेसेंटरी स्पष्ट रूप से मुड़ नहीं है। हालांकि, एक मेसेंटेरिक दोष है जिसे इस संभावित स्थान में भविष्य के किसी भी आंतरिक हर्निया को रोकने के लिए बंद करने की आवश्यकता है। हमने मेसेंटेरिक दोष को कई आंकड़े-के-आठ 2-0 विक्रिल टांके के साथ बंद कर दिया। इन मेसेंटेरिक दोषों को कई तरीकों से बंद किया जा सकता है। या तो इस तरह के आठ टांके या 2-0 विक्रिल चलाने वाले बाधित आंकड़े भी पर्याप्त होंगे, या एक पर्स-स्ट्रिंग भी काम करेगा।

अध्याय 8

हमारे एनास्टोमोसिस की अंतिम परीक्षा में, हम देखते हैं कि यह स्पष्ट रूप से गुलाबी है जिसमें इस्किमिया के कोई संकेत नहीं हैं। छोटी आंत पर बहुत कम तनाव होता है। मेसेंटेरिक दोष अच्छा और बंद है, और मेसेंटरी स्वयं मुड़ नहीं है। फिर हम टर्मिनल इलियम और इलियोसेकल वाल्व की ओर छोटे आंत्र के बाहर के अंग को चलाते हैं। हम इसे इलियोसेकल वाल्व के लिए लगभग 90 से 100 सेंटीमीटर मापते हैं।

अध्याय 9

हेमोस्टेसिस हासिल किया जाता है, और हम 12-मिलीमीटर ट्रोकार के माध्यम से 10-मिलीमीटर एंडो कैच बैग के साथ अपने नमूने को हटा देते हैं। इसे अंतिम पैथोलॉजी के लिए भेज दिया गया था। हम सिवनी पासर का उपयोग करके अपने 12-मिलीमीटर ट्रोकार को 0 विक्रिल के साथ बंद करते हैं। फिर सभी ट्रोकार्स को हटा दिया गया, और पेट को हटा दिया गया। सभी त्वचा चीरों तो स्थानीय संवेदनाहारी के साथ इंजेक्शन थे, और 4-0 Monocryl और फिर Dermabond के साथ बंद कर दिया. रोगी ने प्रक्रिया को अच्छी तरह से सहन किया।

अध्याय 10

[कोई संवाद नहीं।

अध्याय 11

आपने इस मामले में देखा कि यह एक सफल छोटी आंत्र लकीर थी और हम खून के स्रोत की पहचान करने में सक्षम थे, जो कि मेकेल का डायवर्टीकुलम था। इस मामले में, मुझे लगता है, मुख्य बिंदु यह है कि - सबसे पहले यह पहचान कर रहा है कि एक रोगी जिसके पास लगातार जीआई ब्लीड है, भले ही वह कई एंडोस्कोपी सहित संपूर्ण वर्कअप से गुजरा हो, संदेह किसी प्रकार के छोटे आंत्र विकृति के साथ-साथ मेकेल के डायवर्टीकुलम के लिए इतना अधिक था, भले ही उसका मेकेल का स्कैन नकारात्मक था, कि हमने एक नैदानिक लैप्रोस्कोपी के साथ आगे बढ़ने के लिए चुना, जो मुझे लगता है कि बहुत आम नहीं है, लेकिन इस प्रकार के रोगियों के लिए पेश किया जाना चाहिए। इस मामले में, भी, एक गैस्ट्रोएंटेरोलॉजिस्ट के साथ एक संयुक्त प्रयास होने से मुझे लगता है कि कुंजी है, भले ही उनकी आवश्यकता नहीं थी क्योंकि हमें तुरंत स्पष्ट विकृति मिली। मुझे लगता है कि यह एक योजना के रूप में होना महत्वपूर्ण है यदि तुरंत कोई स्पष्ट विकृति नहीं है। पोस्टऑपरेटिव रूप से, रोगी ने बहुत अच्छा किया। कुछ दिनों के बाद उनकी आंत का काम वापस आ गया था और बाद में उन्हें नियमित आहार पर घर से छुट्टी दे दी गई थी और दो महीने बाद उनके दोहराए गए रक्त की मात्रा सामान्य थी। मेकेल के डायवर्टीकुलम की तलाश के लिए मेकेल का स्कैन, इसकी संवेदनशीलता काफी अधिक है, लेकिन इसकी विशिष्टता काफी कम है। इसका मतलब है कि यदि परीक्षण स्वयं नकारात्मक है, तो इसका मतलब यह नहीं है कि उस विकृति का बिल्कुल कोई अस्तित्व नहीं है। यह वयस्कों की तुलना में बच्चों में अधिक संवेदनशील होता है। अब वह 20 साल का है, इसलिए वह उस पुच्छल पर है। तो मेकेल के डायवर्टीकुलम के लिए, यह साहित्य में अच्छी तरह से लिखा गया है कि एक साधारण डायवर्टीकुलेक्टोमी, इसलिए केवल डायवर्टीकुलम को पार करना पर्याप्त है। इस मामले में, हमने डायवर्टीकुलम के आकार के कारण एक छोटा आंत्र लकीर करना चुना। हमने काफी दृढ़ता से महसूस किया कि अगर मैंने सिर्फ डायवर्टीकुलम को काट दिया, तो मैं छोटी आंत को संकुचित कर दूंगा और यह बाधा का बिंदु बन जाएगा। और इसलिए मुझे प्राथमिक एनास्टोमोसिस करने के लिए सुरक्षित महसूस हुआ, यहां तक कि एनास्टोमोसिस के जोखिम के साथ भी इस रोगी के लिए अधिक उपयुक्त होगा। मैं इस मामले को कहूंगा, मैंने एक छोटा आंत्र लकीर करना चुना था, और आप देखेंगे कि हम जो छोटा आंत्र एनास्टोमोसिस करते हैं वह इंट्राकोर्पोरियल है। अब यह कुछ ऐसा है जो मैं विघटित छोटे आंत्र के मामलों में करना पसंद करता हूं जहां पैथोलॉजी स्वयं काफी छोटी है। यदि यह रुकावट का एक बिंदु था जहां उसने बहुत पतला छोटा आंत्र था, तो मैं एक एक्स्ट्राकोर्पोरियल एनास्टोमोसिस करने और मिनी-लैपरोटॉमी करने की दिशा में अधिक गलती करूंगा। लेकिन मुझे लगा कि यह देखते हुए कि छोटी आंत कितनी विघटित थी कि हम आसानी से यह विशुद्ध रूप से न्यूनतम इनवेसिव कर सकते थे।