Laparoscopie diagnostique et résection de l’intestin grêle pour un grand diverticule de Meckel chez un adulte présentant une hémorragie gastro-intestinale persistante

CHAPITRE 1

Je m’appelle Nicole Cherng. Je suis professeur adjoint à la faculté de médecine de l’Université du Massachusetts. Je suis un chirurgien généraliste spécialisé dans la chirurgie mini-invasive ainsi que dans la chirurgie bariatrique. Le cas dont nous allons parler est celui d’une résection laparoscopique d’un diverticule. Il s’agit d’un homme de 20 ans qui s’est présenté aux urgences il y a plusieurs mois après s’être évanoui pendant l’exercice. Il s’est avéré qu’il était gravement anémique et qu’il avait besoin de plusieurs transfusions sanguines et qu’il avait été admis par la suite. Il a subi une endoscopie supérieure et une coloscopie, toutes deux négatives. Ensuite, il a subi une TDM pour rechercher un saignement, qui était également négatif. Il n’y avait pas non plus de signes d’une quelconque forme de masse ou de pathologie intra-abdominale. Il a ensuite subi un scanner de Meckel, qui était négatif et a subi une endoscopie sur capsule vidéo, qui a montré quelques traces de sang dans l’intestin grêle distal, mais aucune masse n’a été observée. Il a réagi de manière appropriée aux produits sanguins et a ensuite reçu son congé de la maison. Il s’est présenté plusieurs fois au service des urgences avec la même chose, se sentant étourdi, étourdi, nécessitant des transfusions sanguines parce qu’il était gravement anémique même avec des transfusions de fer en tant que patient externe. Plusieurs endoscopies ont été répétées, y compris une entéroscopie poussée et une endoscopie par capsule vidéo. Étant donné que l’endoscopie par capsule vidéo a permis de voir des taches de sang dans l’intestin grêle distal. On pensait qu’il y avait probablement une sorte de pathologie de l’intestin grêle et la décision a été prise pour moi et un gastro-entérologue de me rendre à la salle d’opération pour une laparoscopie diagnostique et une entéroscopie assistée par laparoscopie. Donc, dans la salle d’opération, nous n’avons pas fait de préparation intestinale sur le patient. Nous avons commencé par laparoscopie et nous avons placé quatre trocarts de cinq millimètres pour regarder l’intestin grêle et ce que vous verrez, c’est que nous sommes immédiatement en mesure d’identifier un diverticule de Meckel à environ 120 centimètres à proximité de la valve iléo-cégale. Compte tenu de sa taille, vous verrez que nous décidons de réaliser une résection de l’intestin grêle qui enveloppe le diverticule par opposition à une simple diverticulectomie.

CHAPITRE 2

Nous avons d’abord pénétré dans l’abdomen en insérant une aiguille Veress à la pointe de Palmer. Une fois que nous atteignons un pneumopéritoine adéquat, un trocart de cinq millimètres est placé. Nous avons ensuite placé deux trocarts supplémentaires de cinq millimètres. Pour le positionnement de ce patient, nous avons rentré le bras gauche. Et à ce stade, nous positionnons le patient à Trendelenburg.

CHAPITRE 3

Immédiatement, nous pouvons voir où se trouve le tatouage précédemment placé par le gastro-entérologue quelque part dans l’intestin grêle. De plus, de manière inattendue, étant donné que ce patient n’a jamais subi d’intervention chirurgicale et qu’il a un abdomen vierge, nous avons également constaté certaines de ces adhérences du mésentère à l’intestin grêle et à d’autres parties de l’intestin grêle. Ces adhérences ont été enlevées avec des ciseaux laparoscopique, en prenant soin de ne pas blesser l’intestin grêle environnant. De plus, nous n’avons utilisé aucun cautère lors de la lyse de ces adhérences. Ces adhérences semblaient être chroniques et peut-être même congénitales, et elles étaient également principalement situées dans le quadrant inférieur droit.

CHAPITRE 4

Une fois la lyse de l’adhésion effectuée, nous avons pu mobiliser l’intestin grêle et nous avons immédiatement identifié un diverticule de Meckel. Celui-ci était situé à seulement 10 centimètres à proximité du tatouage qui avait été placé par le gastro-entérologue lors de leur entéroscopie poussée. Nous avons continué à faire fonctionner l’intestin grêle vers la partie proximale pour nous assurer que l’intestin grêle lui-même était bien libre. Ici, nous pouvons voir que le diverticule de Meckel est assez large et assez grand, mesurant environ sept à huit centimètres. À ce stade, nous débattions entre la réalisation d’une diverticulectomie ou d’une résection de l’intestin grêle et une anastomose de l’intestin grêle à l’intestin grêle.

CHAPITRE 5

Compte tenu de la taille du diverticule, nous avons choisi de procéder à une résection de l’intestin grêle. Nous avons donc placé un trocart supplémentaire de cinq millimètres pour un port d’assistance et nous avons également augmenté la taille de l’un de nos trocarts à un port de 12 millimètres afin d’y installer une agrafeuse. Nous choisissons des points à la fois proximaux et distaux du diverticule sur l’intestin grêle comme sites de résection. Nous utilisons le Maryland, le Maryland laparoscopique afin de créer notre fenêtre, puis nous choisissons de transecter l’intestin grêle, à la fois proximal et distal à la diverticulectomie avec une agrafeuse Endo-GIA 60 à l’aide d’une charge blanche. Pour le mésentère de l’intestin grêle, celui-ci a été tranecté à l’aide du scalpel laparoscopique Harmonic.

CHAPITRE 6

Pour l’anastomose, nous avons choisi de faire une anastomose agrafée fonctionnelle de bout en bout. Nous avons choisi des endroits sur l’intestin grêle qui étaient antitimesentériques à environ un à deux centimètres de notre ligne de base pour créer nos entérotomies. Nous avons utilisé la lame chaude du scalpel laparoscopique Harmonic pour créer nos entérotomies, puis nous avons utilisé notre pince laparoscopique Maryland pour élargir les entérotomies afin de les adapter à l’agrafeuse Endo-GIA 60. Nous avons aligné les deux membres de l’intestin grêle pour nous assurer qu’il n’y avait pas non plus de torsion du mésentère. Nous avons utilisé l’agrafeuse Endo-GIA 60 à l’aide d’une charge bleue pour créer notre anastomose agrafée. Nous alignons les deux membres de telle sorte que ce soit le côté antisenérique qui soit également utilisé pour l’anastomose. Une fois l’agrafeuse allumée, nous avons regardé à l’intérieur pour nous assurer que nous avions une anastomose grande ouverte et qu’il n’y avait pas de saignement au niveau de la ligne d’agrafage. Pour l’entérotomie courante, nous avons choisi de la fermer à l’aide d’une suture V-Loc 2-0 en deux couches. Le point suivant qui est placé est un Vicryl 3-0 comme point d’entrejambe pour réduire la tension sur l’anastomose. Par laparoscopie, ces sutures sont coupées à environ six à sept pouces.

CHAPITRE 7

Ici, nous voyons que le mésentère n’est clairement pas tordu. Cependant, il existe un défaut mésentérique qui doit être fermé pour prévenir toute hernie interne future dans cet espace potentiel. Nous avons fermé le défaut mésentérique avec plusieurs sutures en Vicryl en forme de huit 2-0. Ces défauts mésentériques peuvent être fermés de plusieurs façons. Soit des sutures interrompues en forme de huit comme celle-ci, soit un Vicryl 2-0 en cours d’exécution auraient également suffi, soit un cordon de bourse aurait également fonctionné.

CHAPITRE 8

Lors de l’examen final de notre anastomose, nous voyons qu’elle est clairement rose sans aucun signe d’ischémie. Il y a une tension très minime sur l’intestin grêle. Le défaut mésentérique est beau et fermé, et le mésentère lui-même n’est pas tordu. Nous faisons ensuite courir le membre distal de l’intestin grêle vers l’iléon terminal et la valve iléo-caecale. Nous mesurons cela à environ 90 à 100 centimètres de la valve iléo-caecale.

CHAPITRE 9

L’hémostase est obtenue et nous prélevons notre échantillon avec un sac de capture Endo de 10 millimètres à travers le trocart de 12 millimètres. Celui-ci a été envoyé pour une pathologie finale. Nous fermons notre trocart de 12 millimètres avec un Vicryl 0 à l’aide du passe-suture. Tous les trocarts ont ensuite été retirés et l’abdomen a été dégonflé. Toutes les incisions cutanées ont ensuite été injectées avec un anesthésique local et fermées avec du Monocryl 4-0, puis du Dermabond. Le patient a bien toléré la procédure.

CHAPITRE 10

[Pas de dialogue.]

CHAPITRE 11

Vous avez vu dans ce cas qu’il s’agissait d’une résection de l’intestin grêle réussie et nous avons pu identifier la source de l’hémorragie, qui était un diverticule de Meckel. Dans ce cas, je pense, les points clés sont les suivants : la première est d’identifier qu’un patient qui a une hémorragie gastro-intestinale persistante, même s’il a subi un examen exhaustif, y compris plusieurs endoscopies, la suspicion était si élevée pour une sorte de pathologie de l’intestin grêle ainsi que pour un diverticule de Meckel, même si son scanner de Meckel était négatif, que nous avons choisi de procéder à une laparoscopie diagnostique, ce qui, à mon avis, n’est pas très courant, mais devrait être proposé pour ce type de patients. Dans ce cas également, je pense que le fait d’avoir un effort combiné avec un gastro-entérologue est la clé, même s’ils n’étaient pas nécessaires puisque nous avons trouvé la pathologie évidente tout de suite. Je pense qu’il est important d’avoir cela comme plan au cas où il n’y aurait pas de pathologie évidente tout de suite. Après l’opération, le patient s’est très bien porté. Il a retrouvé sa fonction intestinale après quelques jours et a ensuite reçu son congé de la maison avec un régime régulier et sa numération globulaire répétée deux mois plus tard était normale. Le balayage de Meckel pour rechercher un diverticule de Meckel, sa sensibilité est assez élevée, mais sa spécificité est assez faible. Cela signifie que si le test lui-même est négatif, cela ne signifie pas nécessairement qu’il n’existe absolument pas de cette pathologie. Il est plus sensible chez les enfants que chez les adultes. Maintenant, il a 20 ans, donc il est un peu sur le point de le faire. Donc, pour un diverticule de Meckel, il est bien écrit dans la littérature qu’une simple diverticulectomie, donc juste traverser le diverticule est suffisante. Dans ce cas, nous avons choisi de faire une résection de l’intestin grêle en raison de la taille du diverticule. Nous étions assez convaincus que si je réséquais seulement le diverticule, je rétrécirais l’intestin grêle et cela deviendrait un point d’obstruction. Et donc je me suis senti plus en sécurité de réaliser une anastomose primaire, même si le risque qu’une anastomose serait plus appropriée pour ce patient. Je dirais que dans ce cas, j’ai choisi de faire une résection de l’intestin grêle, et vous verrez que l’anastomose de l’intestin grêle que nous pratiquons est intracorporelle. Maintenant, c’est quelque chose que je préfère faire dans les cas d’intestin grêle décompressé où la pathologie elle-même est assez petite. S’il s’agissait d’un point d’obstruction où il avait l’intestin grêle très dilaté, je pencherais probablement davantage vers une anastomose extracorporelle et une mini-laparotomie. Mais j’ai senti que, compte tenu de la décompression de l’intestin grêle, nous pouvions facilement le faire de manière purement peu invasive.