Laparoscopia diagnóstica y resección del intestino delgado para un divertículo de Meckel grande en adultos con hemorragia gastrointestinal persistente

CAPÍTULO 1

Mi nombre es Nicole Cherng. Soy profesor asistente en la Facultad de Medicina de la Universidad de Massachusetts. Soy un cirujano general que se especializa en cirugía mínimamente invasiva, así como en cirugía bariátrica. El caso que vamos a comentar es una resección laparoscópica de un divertículo. Se trata de un joven de 20 años que acudió al servicio de urgencias hace unos meses tras desmayarse mientras hacía ejercicio. Se descubrió que estaba gravemente anémico y requirió múltiples transfusiones de sangre y posteriormente fue ingresado. Se le realizó una endoscopia alta y una colonoscopia, ambas negativas. Luego se sometió a una tomografía computarizada para buscar una hemorragia, que también resultó negativa. Tampoco había signos de ningún tipo de masa o patología intraabdominal. Luego se sometió a una gammagrafía de Meckel, que resultó negativa, y se sometió a una cápsula endoscópica de video, que mostró algunas muestras de sangre en el intestino delgado distal, pero no se observaron masas. Respondió adecuadamente a los productos sanguíneos y posteriormente fue dado de alta a casa. Acudió varias veces al servicio de urgencias con lo mismo, sintiéndose aturdido, mareado, requiriendo transfusiones de sangre porque se descubrió que estaba gravemente anémico incluso con transfusiones de hierro como paciente ambulatorio. Se repitieron múltiples endoscopias, incluida una enteroscopia de empuje y una videocápsula endoscópica. Dado que la videocápsula endoscópica sí vio algunas motas de sangre en el intestino delgado distal. La idea era que probablemente había algún tipo de patología del intestino delgado y se tomó la decisión de que un gastroenterólogo y yo fuéramos al quirófano para una laparoscopia diagnóstica y una enteroscopia asistida por laparoscopia. Por lo tanto, en el quirófano, no le hacíamos una preparación intestinal al paciente. Empezamos por vía laparoscópica y colocamos cuatro trócares de cinco milímetros para observar el intestino delgado y lo que van a ver es que inmediatamente somos capaces de identificar un divertículo de Meckel aproximadamente 120 centímetros proximal a la válvula ileocecal. Dado su tamaño, verás que decidimos realizar una resección del intestino delgado que recubre el divertículo en lugar de una diverticulectomía simple.

CAPÍTULO 2

Primero entramos en el abdomen insertando una aguja Veress en la punta de Palmer. Una vez alcanzado el neumoperitoneo adecuado, se coloca un trocar de cinco milímetros. Luego colocamos dos trócares adicionales de cinco milímetros. Para la colocación de este paciente, sí metimos el brazo izquierdo. Y en este punto, estamos posicionando al paciente en Trendelenburg.

CAPÍTULO 3

Inmediatamente podemos ver dónde está el tatuaje previamente colocado por el gastroenterólogo en algún lugar del intestino delgado. También inesperadamente, dado que este paciente no ha tenido cirugías previas y es un abdomen virgen, vimos algunas de estas adherencias del mesenterio al intestino delgado a otras porciones del intestino delgado también. Estas adherencias se eliminaron con tijeras laparoscópicas, teniendo cuidado de no lesionar nada del intestino delgado circundante. Además, no utilizamos ningún tipo de cauterio durante la lisación de estas adherencias. Estas adherencias parecían ser crónicas y tal vez incluso congénitas, y también se localizaban principalmente en el cuadrante inferior derecho.

CAPÍTULO 4

Una vez realizada la lisis de la adherencia, ya pudimos movilizar el intestino delgado e inmediatamente identificamos un divertículo de Meckel. Este se localizó a tan solo 10 centímetros proximales al tatuaje que le había colocado el gastroenterólogo durante la enteroscopia de empuje. Continuamos analizando el intestino delgado proximalmente para asegurarnos de que el intestino delgado estuviera completamente libre. Aquí podemos ver que el divertículo de Meckel es de base bastante ancha y bastante grande, midiendo aproximadamente de siete a ocho centímetros. En este punto, estábamos debatiendo entre realizar una diverticulectomía o una resección del intestino delgado y hacer una anastomosis del intestino delgado al intestino delgado.

CAPÍTULO 5

Dado el tamaño del divertículo, optamos por realizar una resección del intestino delgado. Por lo tanto, colocamos un trócar adicional de cinco milímetros para un puerto de asistencia y también aumentamos el tamaño de uno de nuestros trócares a un puerto de 12 milímetros para que quepa una grapadora. Seleccionamos puntos tanto proximales como distales al divertículo en el intestino delgado como nuestros sitios de resección. Usamos el Maryland, el Maryland laparoscópico para crear nuestra ventana y luego elegimos seccionar el intestino delgado, tanto proximal como distal a la diverticulectomía con una grapadora Endo-GIA 60 usando una carga blanca. En el caso del mesenterio del intestino delgado, se seccionó con el bisturí armónico laparoscópico.

CAPÍTULO 6

Para la anastomosis, elegimos hacer una anastomosis funcional de lado a lado con grapas de extremo a extremo. Elegimos puntos en el intestino delgado que eran antimeentéricos aproximadamente a uno o dos centímetros de distancia de nuestra línea de grapas para crear nuestras enterotomías. Utilizamos la cuchilla caliente del bisturí laparoscópico Harmonic para crear nuestras enterotomías y luego utilizamos nuestro pinza laparoscópica Maryland para ensanchar las enterotomías y adaptarlas a la grapadora Endo-GIA 60. Alineamos las dos extremidades del intestino delgado para asegurarnos de que el mesenterio no se tuerciera también. Utilizamos la grapadora Endo-GIA 60 utilizando una carga azul para crear nuestra anastomosis grapada. Alineamos las dos extremidades de tal manera que fuera el lado antimesentérico el que también se utilizaría para la anastomosis. Una vez que se encendió la grapadora, miramos el interior para asegurarnos de que teníamos una anastomosis completamente abierta y que tampoco había sangrado en la línea de grapas. En el caso de la enterotomía común, se optó por cerrarla con una sutura V-Loc 2-0 en dos capas. El siguiente punto que se coloca es un Vicryl 3-0 como punto de entrepierna para reducir la tensión en la anastomosis. Por vía laparoscópica, estas suturas se cortan aproximadamente de seis a siete pulgadas.

CAPÍTULO 7

Aquí, vemos que el mesenterio claramente no está retorcido. Sin embargo, existe un defecto mesentérico que debe cerrarse para evitar futuras hernias internas en este espacio potencial. Cerramos el defecto mesentérico con múltiples suturas Vicryl 2-0 en forma de ocho. Estos defectos mesentéricos se pueden cerrar de múltiples maneras. O bien las suturas interrumpidas en forma de ocho como esta o un Vicryl 2-0 en marcha también habrían sido adecuadas, o también una cuerda de bolsa también habría funcionado.

CAPÍTULO 8

En el examen final de nuestra anastomosis, vemos que es claramente rosada sin signos de isquemia. La tensión en el intestino delgado es mínima. El defecto mesentérico es bonito y cerrado, y el mesenterio en sí no está retorcido. A continuación, dirigimos la extremidad distal del intestino delgado hacia el íleon terminal y la válvula ileocecal. Medimos que esto es aproximadamente de 90 a 100 centímetros hasta la válvula ileocecal.

CAPÍTULO 9

Se consigue la hemostasia, y retiramos nuestro ejemplar con una Endo Catch Bag de 10 milímetros a través del trocar de 12 milímetros. Este fue enviado para patología final. Cerramos nuestro trocar de 12 milímetros con un 0 Vicryl utilizando el pasador de sutura. A continuación, se retiraron todos los trócares y se desinfló el abdomen. A continuación, se inyectaron todas las incisiones cutáneas con anestésico local y se cerraron con 4-0 Monocryl y luego con Dermabond. El paciente toleró bien el procedimiento.

CAPÍTULO 10

[No hay diálogo.]

CAPÍTULO 11

En este caso se vio que se trataba de una resección exitosa del intestino delgado y pudimos identificar la fuente de la hemorragia, que era un divertículo de Meckel. En este caso, creo, los puntos clave son que: primero es identificar que un paciente que tiene una hemorragia gastrointestinal persistente, a pesar de que se sometió a un estudio exhaustivo que incluyó múltiples endoscopias, la sospecha era tan alta de algún tipo de patología del intestino delgado, así como un divertículo de Meckel, a pesar de que su exploración de Meckel fue negativa, que elegimos proceder con una laparoscopia diagnóstica, que creo que no es muy común, pero debería ofrecerse para este tipo de pacientes. En este caso, también, tener un esfuerzo combinado con un gastroenterólogo creo que es la clave, aunque no eran necesarios ya que encontramos la patología obvia de inmediato. Creo que es importante tener eso como un plan en caso de que no haya una patología obvia de inmediato. En el postoperatorio, el paciente evolucionó muy bien. Volvió a la función intestinal después de unos días y posteriormente fue dado de alta con una dieta regular y sus recuentos sanguíneos repetidos dos meses después fueron normales. En la exploración de Meckel para buscar un divertículo de Meckel, su sensibilidad es bastante alta, pero su especificidad es bastante baja. Lo que significa que si la prueba en sí es negativa, no significa necesariamente que no exista absolutamente esa patología. Es más sensible en los niños en comparación con los adultos. Ahora tiene 20 años, así que está en esa cúspide. Por lo tanto, para un divertículo de Meckel, está bien escrito en la literatura que una diverticulectomía simple, por lo tanto, solo seccionar el divertículo es suficiente. En este caso, optamos por hacer una resección del intestino delgado debido al tamaño del divertículo. Teníamos la firme convicción de que si resecaba solo el divertículo, estaría estrechando el intestino delgado y que esto se convertiría en un punto de obstrucción. Por lo tanto, me sentí más seguro al realizar una anastomosis primaria, incluso con el riesgo de que una anastomosis fuera más apropiada para este paciente. Yo diría que en este caso, elegí hacer una resección del intestino delgado, y verán que la anastomosis del intestino delgado que hacemos es intracorpórea. Ahora bien, esto es algo que prefiero hacer en los casos de intestino delgado descomprimido donde la patología en sí es bastante pequeña. Si se tratara de un punto de obstrucción en el que tuviera el intestino delgado muy dilatado, probablemente me inclinaría más por hacer una anastomosis extracorpórea y realizar una mini-laparotomía. Pero sentí que, dado lo descomprimido que estaba el intestino delgado, podríamos hacer esto fácilmente de manera mínimamente invasiva.