Diagnostische Laparoskopie und Dünndarmresektion bei einem großen Meckel-Divertikel bei Erwachsenen mit persistierender gastrointestinaler Blutung

KAPITEL 1

Mein Name ist Nicole Cherng. Ich bin Assistenzprofessorin an der University of Massachusetts Medical School. Ich bin Allgemeinchirurg und habe mich sowohl auf minimalinvasive Chirurgie als auch auf bariatrische Chirurgie spezialisiert. Der Fall, den wir besprechen werden, ist eine laparoskopische Resektion eines Divertikels. Es handelt sich um einen 20-jährigen Herrn, der sich vor vielen Monaten in der Notaufnahme vorstellte, nachdem er beim Sport ohnmächtig geworden war. Es wurde festgestellt, dass er stark anämisch war und mehrere Bluttransfusionen benötigte, und er wurde anschließend eingeliefert. Er unterzog sich einer oberen Endoskopie und einer Darmspiegelung, die beide negativ waren. Dann unterzog er sich einem CTA, um nach einer Blutung zu suchen, die ebenfalls negativ war. Es gab auch keine Anzeichen für irgendeine Art von Massen- oder intraabdominalen Pathologien. Er unterzog sich dann einem Meckel-Scan, der negativ war, und einer Videokapsel-Endoskopie, die zwar einige Blutflecken im distalen Dünndarm zeigte, aber keine Massen zu sehen waren. Er reagierte angemessen auf Blutprodukte und wurde anschließend nach Hause entlassen. Er kam mehrmals mit der gleichen Sache in die Notaufnahme, fühlte sich benommen, schwindelig und benötigte Bluttransfusionen, weil festgestellt wurde, dass er selbst bei ambulanten Eisentransfusionen stark anämisch war. Es wurden mehrere Endoskopien wiederholt, darunter eine Push-Enteroskopie und seine Videokapsel-Endoskopie. Angesichts der Tatsache, dass die Videokapselendoskopie einige Blutflecken im distalen Dünndarm sah. Der Gedanke war, dass es sich wahrscheinlich um eine Art Dünndarmpathologie handelte, und die Entscheidung wurde für mich und einen Gastroenterologen getroffen, für eine diagnostische Laparoskopie und eine laparoskopisch-assistierte Enteroskopie in den Operationssaal zu gehen. Im Operationssaal haben wir also keine Darmvorbereitung bei der Patientin durchgeführt. Wir begannen laparoskopisch und platzierten vier Fünf-Millimeter-Trokare, um den Dünndarm zu untersuchen, und was Sie sehen werden, ist, dass wir sofort in der Lage sind, ein Meckel-Divertikel etwa 120 Zentimeter proximal der Ileozökalklappe zu identifizieren. Angesichts der Größe werden Sie sehen, dass wir uns für eine Dünndarmresektion entscheiden, die das Divertikel umhüllt, im Gegensatz zu einer einfachen Divertikulektomie.

KAPITEL 2

Wir drangen zuerst in den Bauch ein, indem wir eine Veress-Nadel an Palmers Punkt einführten. Sobald wir ein adäquates Pneumoperitoneum erreicht haben, wird ein fünf Millimeter großer Trokar eingesetzt. Anschließend platzierten wir zwei weitere Fünf-Millimeter-Trokare. Für die Positionierung dieses Patienten haben wir den linken Arm angezogen. Und an dieser Stelle positionieren wir den Patienten in Trendelenburg.

KAPITEL 3

Sofort können wir sehen, wo sich das zuvor vom Gastroenterologen gesetzte Tattoo irgendwo im Dünndarm befindet. Ebenfalls unerwartet, da dieser Patient noch keine Operationen hinter sich hatte und ein jungfräulicher Bauch ist, sahen wir einige dieser Adhäsionen des Mesenteriums am Dünndarm auch an anderen Teilen des Dünndarms. Diese Adhäsionen wurden mit einer laparoskopischen Schere entfernt, wobei darauf geachtet wurde, dass der umliegende Dünndarm nicht verletzt wurde. Darüber hinaus haben wir beim Lysieren dieser Adhäsionen keinen Kauter verwendet. Diese Adhäsionen schienen chronisch und vielleicht sogar angeboren zu sein, und sie waren auch hauptsächlich im rechten unteren Quadranten lokalisiert.

KAPITEL 4

Nachdem die Adhäsionslyse durchgeführt war, konnten wir nun den Dünndarm mobilisieren und dann sofort ein Meckel-Divertikel identifizieren. Diese befand sich nur 10 Zentimeter proximal zu der Tätowierung, die der Gastroenterologe bei seiner Push-Enteroskopie platziert hatte. Wir fuhren fort, den Dünndarm proximal laufen zu lassen, um sicherzustellen, dass der Dünndarm selbst ziemlich frei war. Hier können wir sehen, dass das Meckel-Divertikel ziemlich breit angelegt und ziemlich groß ist und etwa sieben bis acht Zentimeter misst. Zu diesem Zeitpunkt überlegten wir, ob wir entweder eine Divertikulektomie oder eine Dünndarmresektion durchführen oder eine Dünndarm-zu-Dünndarm-Anastomose durchführen sollten.

KAPITEL 5

Angesichts der Größe des Divertikels haben wir uns für eine Dünndarmresektion entschieden. Wir platzieren daher einen zusätzlichen Fünf-Millimeter-Trokar für einen Hilfsanschluss und vergrößern einen unserer Trokare auf einen 12-Millimeter-Anschluss, um einen Tacker unterzubringen. Als Resektionsstellen wählen wir sowohl proximale als auch distal des Divertikels am Dünndarm Punkte aus. Wir verwenden das Maryland, das laparoskopische Maryland, um unser Fenster zu schaffen, und dann entscheiden wir uns für die Transsektion des Dünndarms, sowohl proximal als auch distal der Divertikulektomie mit einem Endo-GIA 60-Stapler unter Verwendung einer weißen Ladung. Für das Dünndarmmesenterium wurde dieses mit dem laparoskopischen Harmonic-Skalpell durchtrennt.

KAPITEL 6

Bei der Anastomose haben wir uns für eine funktionelle, end-to-end-geklammerte Anastomose entschieden. Wir wählten Stellen auf dem Dünndarm, die etwa ein bis zwei Zentimeter von unserer Klammerlinie entfernt waren, um unsere Enterotomien zu erzeugen. Wir verwendeten die heiße Klinge des laparoskopischen Harmonic-Skalpells, um unsere Enterotomien zu erstellen, und verwendeten dann unsere laparoskopische Maryland-Pinzette, um die Enterotomien für den Endo-GIA 60-Stapler zu erweitern. Wir richteten die beiden Gliedmaßen des Dünndarms aus, um sicherzustellen, dass es auch zu keiner Verdrehung des Mesenteriums kam. Wir verwendeten das Endo-GIA 60 Klammergerät mit einer blauen Ladung, um unsere geheftete Anastomose zu erstellen. Wir richteten die beiden Gliedmaßen so aus, dass die antimesenteriale Seite auch für die Anastomose verwendet wurde. Nachdem das Tacker gebrannt war, schauten wir auf das Innere, um sicherzustellen, dass wir eine weit geöffnete Anastomose hatten und es auch an der Klammerlinie keine Blutungen gab. Für die gemeinsame Enterotomie haben wir uns entschieden, diese mit einer verlaufenden 2-0 V-Loc-Naht in zwei Schichten zu schließen. Der nächste Stich, der platziert wird, ist ein 3-0 Vicryl als Schrittstich, um die Spannung auf die Anastomose zu reduzieren. Laparoskopie werden diese Nähte auf etwa sechs bis sieben Zoll geschnitten.

KAPITEL 7

Hier sehen wir, dass das Mesenterium eindeutig nicht verdreht ist. Es gibt jedoch einen mesenterialen Defekt, der verschlossen werden muss, um zukünftige innere Hernien in diesem potenziellen Raum zu verhindern. Wir schlossen den mesenterialen Defekt mit mehreren 2-0 Vicryl-Nähten in Form einer Acht. Diese mesenterialen Defekte können auf verschiedene Weise verschlossen werden. Entweder wären auch unterbrochene Achter-Nähte wie diese oder ein laufendes 2-0 Vicryl ausreichend gewesen, oder auch eine Geldbeutelschnur hätte funktioniert.

KAPITEL 8

Bei der abschließenden Untersuchung unserer Anastomose sehen wir, dass sie deutlich rosa ist und keine Anzeichen einer Ischämie aufweist. Es entsteht eine sehr geringe Spannung auf dem Dünndarm. Der Mesenterialdefekt ist schön geschlossen, und das Mesenterium selbst ist nicht verdreht. Dann führen wir den distalen Schenkel des Dünndarms in Richtung des terminalen Ileums und der Ileozökalklappe. Wir messen diese etwa 90 bis 100 Zentimeter zur Ileozökalklappe.

KAPITEL 9

Die Blutstillung ist erreicht, und wir entnehmen unsere Probe mit einem 10-Millimeter-Endo-Catch-Bag durch den 12-Millimeter-Trokar. Dies wurde zur endgültigen Pathologie geschickt. Unseren 12-Millimeter-Trokar verschließen wir mit einem 0 Vicryl mit dem Fadenpasser. Dann wurden alle Trokare entfernt und der Bauch entleert. Alle Hautschnitte wurden dann mit Lokalanästhetikum injiziert und mit 4-0 Monocryl und dann Dermabond verschlossen. Der Patient hat den Eingriff gut vertragen.

KAPITEL 10

[Kein Dialog.]

KAPITEL 11

Sie haben in diesem Fall gesehen, dass es sich um eine erfolgreiche Dünndarmresektion handelte und wir konnten die Quelle der Blutung identifizieren, nämlich ein Meckel-Divertikel. In diesem Fall, denke ich, sind die wichtigsten Punkte, dass - erstens die Feststellung, dass ein Patient mit einer anhaltenden GI-Blutung, obwohl er eine gründliche Abklärung einschließlich mehrerer Endoskopien durchlaufen hat, der Verdacht auf eine Art Dünndarmpathologie sowie ein Meckel-Divertikel so hoch war, obwohl sein Meckel-Scan negativ war, dass wir uns für eine diagnostische Laparoskopie entschieden haben, die meiner Meinung nach nicht sehr verbreitet ist, aber für diese Art von Patienten angeboten werden sollte. Auch in diesem Fall denke ich, dass eine gemeinsame Anstrengung mit einem Gastroenterologen der Schlüssel ist, auch wenn sie nicht gebraucht wurden, da wir die offensichtliche Pathologie sofort gefunden haben. Ich denke, es ist wichtig, das als Plan zu haben, falls es nicht sofort eine offensichtliche Pathologie gibt. Postoperativ ging es der Patientin sehr gut. Nach einigen Tagen hatte er wieder seine Darmfunktion und wurde anschließend mit einer regelmäßigen Diät nach Hause entlassen, und seine wiederholten Blutwerte zwei Monate später waren normal. Meckel-Scan zur Suche nach einem Meckel-Divertikel, seine Sensitivität ist ziemlich hoch, aber seine Spezifität ist ziemlich gering. Das bedeutet, dass wenn der Test selbst negativ ist, dies nicht unbedingt bedeutet, dass diese Pathologie absolut nicht existiert. Es ist bei Kindern im Vergleich zu Erwachsenen empfindlicher. Jetzt ist er 20 Jahre alt, also steht er irgendwie an der Schwelle zu diesem Zeitpunkt. Für ein Meckel-Divertikel ist in der Literatur gut geschrieben, dass eine einfache Divertikulektomie, also nur das Durchtrennen des Divertikels, ausreicht. In diesem Fall haben wir uns aufgrund der Größe des Divertikels für eine Dünndarmresektion entschieden. Wir hatten ziemlich stark das Gefühl, dass ich den Dünndarm verengen würde, wenn ich nur das Divertikel resezieren würde, und dass dies zu einer Obstruktion werden würde. Und so fühlte ich mich sicherer, eine primäre Anastomose durchzuführen, auch wenn das Risiko bestand, dass eine Anastomose für diesen Patienten besser geeignet wäre. Ich würde sagen, in diesem Fall habe ich mich für eine Dünndarmresektion entschieden, und Sie werden sehen, dass die Dünndarmanastomose, die wir durchführen, intrakorporal ist. Das ist etwas, was ich am liebsten bei dekomprimierten Dünndarmen mache, bei denen die Pathologie selbst ziemlich klein ist. Wenn es sich um eine Obstruktion handelte, an der er einen sehr erweiterten Dünndarm hatte, würde ich wahrscheinlich eher zu einer extrakorporalen Anastomose und einer Mini-Laparotomie tendieren. Aber ich hatte das Gefühl, dass wir angesichts der Dekompression des Dünndarms dies leicht rein minimalinvasiv tun könnten.