Kalıcı GI Kanaması Olan Erişkinlerde Büyük Meckel Divertikülü için Tanısal Laparoskopi ve İnce Bağırsak Rezeksiyonu

Semptomatik Meckel divertikülü, en yaygın olarak iki yaşın altındaki erkek çocuklarda ilişkilendirilen bir tanıdır. Genellikle ağrısız hematokeziya ile ortaya çıkar ve ektopik mide dokusunu tespit etmek için Technetium-99 kullanılarak Meckel taraması ile teşhis edilir. Gastrointestinal kanaması olan bir yetişkinde fark çok daha geniştir; kapsamlı ve zaman zaman kesin olmayan bir inceleme de içerir. Burada, genç yetişkin bir erkekte Meckel divertikülü şüphesi için tanısal laparoskopiyi tanımlıyoruz; bu erkek çalışmaları ince bağırsak kanaması kanıtı gösterdi ve kesin bir kaynak bulunmadı. Ileosekal kapak yaklaşık 90 cm proksimal konumda büyük 6,2 cm'lik geniş tabanlı Meckel divertikulumu tespit edildi ve ince bağırsak rezeksiyonu ile rezek edildi.

Laparoskopi; Meckel'in divertikülü; ince bağırsak rezeksiyonu; Gastrointestinal kanama.

Sağlıklı olan 20 yaşındaki erkek, egzersiz sırasında bayıldıktan sonra Acil Servis'e başvurdu. Üç gün boyunca birden fazla melanoz dışkı, baş dönmesi ve nefes darlığı yaşadı. Son travmaları, günlük NSAID kullanımı, sık alkol kullanımı, diğer uyuşturucu kullanımı ve ailede polipler ve kolon kanseri dışında kanama veya gastrointestinal bozukluklar öyküsü olduğunu ileri yaşta reddetti. Bilinmeyen etiyolojik sindirim kanaması ortamında semptomatik anemi nedeniyle kan nakli aldı ve ileri inceleme için kabul edildi.

Sonraki birkaç ay içinde aynı semptomlarla dört kez Acil Servis'e başvurdu ve gastrointestinal kanamanın kaynağını belirlemek için kapsamlı yatarak ve ayaktan tedavi çalışmalarından geçti. Tüm laboratuvar değerleri normaldi, Coombs testi dahil. Görüntüleme ve prosedürler kronolojik sırayla şunları içeriyordu:

1. Üst endoskopi (negatif).
2. Karın ve pelvis BT anjiyogramı (negatif).
3. Kolonoskopi (negatif).
4. BT enterografisi (negatif).
5. Video kapsül endoskopisi (kanama negatif, hafif NSAID gastropatisi pozitif).
6. Meckel taraması (olumsuz).
7. Tekrar video kapsül endoskopisi (terminal ileumda ve kolonda kan bulutu var, ama kaynak yok).
8. Çift balonlu retrograd enteroskopi (negatif, ancak iki kırmızı leke koterize edilmiş ve en uzak dürbün noktasına bir dövme yerleştirilmiştir).

Kaynağın distal ince bağırsak içinde olduğuna dair yüksek şüphe nedeniyle, planlı tanısal laparoskopi, olası laparoskopi yardımlı enteroskopi ve genel cerrahi ile gastroenteroloji ile olası ince bağırsak rezeksiyonu için ameliyathaneye isteğe götürüldü.

Ameliyat sırasında Palmer ucuna Veress iğnesi yerleştirildikten sonra karın inflasyonlu oldu. Dört adet 5 mm port yerleştirildi. Yapışma lizisinden sonra, ileosekal kapaktan proksimal olarak ince bağırsak geçirildi; burada ileosekal kapak yaklaşık 90 cm proksimal (dövmeye yaklaşık 10 cm proksimal) geniş tabanlı büyük bir ileal divertikül tespit edildi. Büyük boyut ve geniş taban göz önüne alındığında, basit bir divertikülektomi yerine küçük bağırsak rezeksiyonuna devam edilmesine karar verildi. Yan yana zımbalanmış, fonksiyonel uçtan uca primer ince bağırsak anastomozu gerçekleştirildi. Ortak enterotomi iki katmanlı koşan 2-0 V-Loc ile kapatıldı ve mezenterik defekt sekiz şekilli 2-0 Vicryl dikiş ile kapatıldı. Hasta iyi iyileşti ve yavaş diyet ilerlemesiyle ameliyat sonrası ikinci gün taburcu edildi. Patoloji, yaklaşık 6,2 cm uzunluğunda bir Meckel divertikülü ve 2,5 cm tabanı ortaya çıkardı. Patoloji raporunda ülser veya heterotopik mukoza belirtilmemiştir.

Fizik muayenede, iyi beslenmiş, sağlıklı görünümlü, herhangi bir sıkıntı olmayan, normal hayati belirtilere sahip bir erkek ortaya çıktı. Muayenede karın hassasiyeti yok.

Gastrointestinal kanaması olan genç bir yetişkin için ayırıcı tanı geniş ve ayrıntılı bir klinik öykü kritik öneme sahiptir. Etiyolojiler genellikle kanamanın Treitz bağının proksimal mi yoksa distal mı kaynaklandığına bağlı olarak üst ve alt kanama kaynaklarına ayrılır. Gastrointestinal kanamanın nedenleri arasında peptik ülser hastalığı, inflamatuar bağırsak hastalığı (özellikle Crohn), anjiyodisplazi, Dieulafoy lezyonları, tümörler, yabancı cisim yutulması, Meckel divertikülü ve daha birçok yer yer alır. ¹ Meckel divertikülü, gerçek bir divertikül, en yaygın gastrointestinal doğuştan malformasyondur. ² Nüfusun %1–2'sinde bulunur ve erkeklerde semptomatik olma olasılığı yaklaşık 2 kat daha fazladır. ³ Genellikle 2 yaşından küçük çocuklarda teşhis edilir ve yetişkinlerde nadiren belirti gösterir. ² Aslında, Meckel divertikülüsüne sahip nüfusun sadece %4–6'sı semptomatik olacaktır. ^3,4 Tanı zordur çünkü BT, karın ve pelviste kolayca göz ardı edilebilir ve bunun yerine normal bağırsak halkası olarak karıştırılabilir; bağırsak tıkanıklığı veya yabancı cisim reksiyonu yoksa. ² Meckel taraması, %85 hassasiyeti ve %95 spesifikliği olan çocuklarda tanı için altın standarttır, ancak yetişkinlerde çok daha az doğrudur. ² Ektopik mide mukozasını tespit eder; bu durum nihayetinde rezeksiyona yapılan Meckel divertikülünün yaklaşık %98'inde patolojide gösterilmiştir. ¹ Mide mukozası, ileal lümenin mezenterik tarafında ülser oluşturur ve ağrısız kanamaya yol açar. ³ Heterotopik mukozası olmayan divertiküller semptomatik olma ve sonrasında rezeksiyon olma olasılığı daha düşüktür. Son on yılda, balon destekli enteroskopi, çoğu Meckel divertikulumu, ileosekal kapak ile 100 cm içinde yer aldığı için faydalı bir ameliyatsız tanı yöntemi olarak ortaya çıkmıştır; bu da bu ileri düzey endoskopik işlemle erişilebilir durumdadır. ² Sonuç olarak, şüphe indeksi yüksekse tanısal laparoskopi yapılmalıdır.

Vaka özetinde belirtildiği gibi, hasta hem invaziv olmayan hem de invaziv çalışmalarla gastrointestinal kanama için kapsamlı bir çalışmadan geçti. En dikkat çekici olanı, Meckel taraması negatif, video kapsül endoskopisi terminal ileum ve kolonda kaynağı olmayan kan olduğunu gösterdi ve çift balon retrograd enteroskopi de terminal ileumda kaynağı olmadan kan olduğunu gösterdi. Meckel Technetium-99 taraması, semptomatik Meckel divertikülünü teşhis etmek için tercih edilen görüntüleme olsa da, sınırlamaları yoktur. İlaçlar gibi faktörlerden etkilenebilir ve yetişkinlerde düşük tanı doğruluğu iyi belgelenmiştir. ^2,5

Semptomatik bir Meckel divertikülü ya da ince bağırsak rezeksiyonu veya divertikülektomi ile çıkarılabilir. Sadece divertikülektomi yapılıyorsa, cerrah önce bağırsak mukozasını ülser için incelemeli ve ardından lümenin daralmasını önlemek için bağırsağı enine şekilde kapatmalıdır. ³ Klasik olarak, geniş tabanlı bir divertikülüm ince bağırsak rezeksiyonu yoluyla çıkarılmış ve anormal doku tamamen ortadan kaldırılmış ve bağırsak lümeninin daralmasını önlemiştir. Daha yeni çalışmalar, taban genişliğinden bağımsız olarak divertikülektomi veya segmental rezeksiyon geçirenlerde sonuçlarda herhangi bir fark göstermemiştir. ^6,7 Bununla birlikte, laparoskopik divertikülektomi ile ince bağırsak rezeksiyonu arasındaki görüş, her cerrah, hasta ve klinik duruma özgü bir karardır. ⁷  

Alakasız bir ameliyat sırasında (örneğin appendektomi) tesadüfen keşfedilen semptomsuz Meckel divertikülünün rezeksiyonu tartışmalı olmaya devam etmektedir. Rezeksiyonun risk-fayda durumu inceliklidir ve net bir yönerge oluşturulmamıştır. Tarihsel olarak, profilaktik rezeksiyon komplikasyonlarının riskinin, gelecekteki divertikül kaynaklı komplikasyon riskinden daha yüksek olduğu görüşü vardı. ³ Ancak, Yganik ve ark. tarafından yakın zamanda yayımlanan bir sistematik inceleme bunun aksi olduğunu öne sürmektedir. ⁸ Yirmi yılı aşkın süredir süren Meckel divertikülünün yönetimine baktılar, tesadüfen Meckel divertikülünü buldular ve kanıtların rezeksiyona biraz lehin olabileceğini buldular. ⁸ Diğer çalışmalar, rutin rezeksiyonun önerilmez olmasına rağmen, gelecekteki semptomatik Meckel divertikülü için birden fazla risk faktörü olan bir hastada divertikülektomi değerlendirmesinin uygun olabileceğini kabul etmektedir. ⁹

Meckel divertikülü, yetişkin hastalarda teşhis edilmesi genellikle zordur. Meckel taraması yetişkinlerde hassasiyeti anlamlı derecede düşüktür ve divertikül endoskopiyle tespit edilemeyecek kadar yakın olabilir. Bu tür durumlarda, ameliyatsız yapılan araştırmalar kesin kalmasa da klinik şüphe devam ettiğinde—özellikle açıklanamayan gastrointestinal kanama durumunda—tanısal laparoskopi önemli bir sonraki adım haline gelir. Bu durumda gösterildiği gibi, üst endoskopi, kolonoskopi, BT anjiyogram, Meckel taraması ve hem kapsül hem de çift balon enteroskopisi dahil olmak üzere birçok olumsuz çalışmaya rağmen, laparoskopi bağırsakların doğrudan görselleştirilmesini mümkün kılmış ve nihayetinde tanı konmuştur. İnce bağırsak, ileosekal kapaktan dikkatlice proksimal olarak geçirildi ve yaklaşık 90 cm yukarıda—önceki endoskopinin erişemeyeceği bir yerde—büyük, geniş tabanlı bir Meckel divertikülü ortaya çıktı. Bu durum, özellikle belirsiz ama kalıcı GI kanaması olan genç yetişkinlerde, diğer tüm yöntemler başarısız olduğunda, distal ince bağırsak değerlendirmesinde laparoskopinin benzersiz tanısal değerini ortaya koymaktadır. Divertikülektomi ile segmental rezeksiyon arasındaki karar cerrahın takdirine bağlıdır. Her iki seçenek de iyileştiricidir ve bağırsak lümeninde daralma olmadan tam divertikülektomi ile yapılan çalışmalar sonuçların benzer olduğunu göstermektedir.

Cerrahi alan, iki yüksek çözünürlüklü renkli monitör dahil olmak üzere Olympus yüksek çözünürlüklü video endoskopi sistemi ile görselleştirildi. Mobilizasyon için Olympus laparoskopik aletler kullanıldı. Beyaz yüklü lineer bir Ethicon Endo GIA 60 zımba kullanılarak ince bağırsak kesildi, ardından mezenteriyi bölmek için Ethicon Harmonic skarpel kullanıldı. Ileo-ileostomi, mavi yüklü lineer bir Endo GIA 60 zımba kullanılarak oluşturuldu ve ortak kanal 2-0 V-Loc dikiş kullanılarak kapatıldı.

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde bahsedilen hasta, çekimlere bilinçli onay vermiş ve bilgi ile görüntülerin çevrimiçi yayınlanacağının farkındadır.

Animasyon, 21/11/2025 tarihinde yayın sonrası eklendi. Makale içeriğinde herhangi bir değişiklik yapılmadı.