Kalıcı GI Kanaması Olan Erişkinlerde Büyük Meckel Divertikülü için Tanısal Laparoskopi ve İnce Bağırsak Rezeksiyonu

Semptomatik Meckel divertikülü en sık iki yaşın altındaki erkek çocuklarla ilişkili bir tanıdır. Tipik olarak ağrısız hematokezya ile ortaya çıkar ve ektopik mide dokusunu tespit etmek için Teknesyum-99 kullanan bir Meckel taraması ile teşhis edilir. Gastrointestinal kanaması olan bir yetişkinde, diferansiyel çok daha geniştir, kapsamlı ve bazen sonuçsuz bir çalışma dahil. Burada, tetkiklerinde kesin bir kaynak olmaksızın ince barsak kanaması bulguları gösteren genç erişkin bir erkekte Meckel divertikülü şüphesi için yapılan tanısal laparoskopiyi tanımladık. İleoçekal valv proksimalinin yaklaşık 90 cm proksimalinde 6.2 cm'lik geniş tabanlı Meckel divertikülü tespit edildi ve ince barsak rezeksiyonu ile rezeke edildi.

Laparoskopi; Meckel divertikülü; ince barsak rezeksiyonu; gastrointestinal kanama.

20 yaşında sağlıklı bir erkek, egzersiz yaparken bayılması sonucu Acil Servis'e başvurdu. Üç gün boyunca birden fazla melanotik dışkı, baş dönmesi ve nefes darlığı vardı. Yakın zamanda geçirilmiş travma, günlük NSAİİ kullanımı, sık alkol kullanımı, diğer ilaç kullanımı ve ileri yaşta polip ve kolon kanseri dışında ailede kanama veya gastrointestinal bozukluk öyküsünü reddetti. Etiyolojisi bilinmeyen gastrointestinal kanama ortamında semptomatik anemi nedeniyle kan transfüzyonu yapıldı ve daha ileri tetkikler için kabul edildi.

Önümüzdeki birkaç ay boyunca, aynı semptomlarla dört kez Acil Servise başvurdu ve gastrointestinal kanamanın kaynağını belirlemek için kapsamlı bir yatarak ve ayakta tedavi gördü. Coombs testi de dahil olmak üzere tüm laboratuvar değerleri normaldi. Kronolojik sırayla görüntüleme ve prosedürler şunları içeriyordu:

1. Üst endoskopi (negatif).
2. Karın ve pelvisin BT anjiyografisi (negatif).
3. Kolonoskopi (negatif).
4. BT enterografi (negatif).
5. Video kapsül endoskopi (kanama için negatif, hafif NSAID gastropatisi için pozitif).
6. Meckel'in taraması (negatif).
7. Video kapsül endoskopisini tekrarlayın (terminal ileumda kan tüyü ve kolonda kan, ancak kaynak yok).
8. Çift balonlu retrograd enteroskopi (negatif, iki kırmızı nokta koterize edilmiş ve en distal skop noktasına yerleştirilmiş bir dövme).

Kaynağın distal ince barsak içinde olduğuna dair yüksek şüphe göz önüne alındığında, planlı bir tanısal laparoskopi, olası laparoskopik yardımlı enteroskopi ve genel cerrahi ve gastroenteroloji ile olası ince bağırsak rezeksiyonu için elektif olarak ameliyathaneye alındı.

İntraoperatif olarak, Palmer noktasına Veress iğnesi yerleştirildikten sonra karın insüflasyon edildi. Dört adet 5 mm'lik bağlantı noktası yerleştirildi. Yapışıklıkların parçalanmasından sonra, ince barsak proksimal olarak ileoçekal kapaktan geçirildi, burada ileoçekal valvin yaklaşık 90 cm proksimalinde (dövmenin yaklaşık 10 cm proksimalinde) geniş tabanlı büyük ~10 cm'lik bir ileal divertikül tespit edildi. Tabanın büyüklüğü ve genişliği göz önüne alındığında, basit bir divertikülektomi yerine ince barsak rezeksiyonu yapılmasına karar verildi. İntrakorporeal zımbalı yan yana fonksiyonel uçtan uca primer ince barsak anastomozu yapıldı. Yaygın enterotomi iki kat halinde çalışan 2-0 V-Loc ile, mezenterik defekt ise sekiz rakamlı 2-0 Vicryl sütür ile kapatıldı. Hasta iyileşti ve yavaş yavaş diyet ilerledikten sonra ameliyat sonrası ikinci günde taburcu edildi. Patolojide yaklaşık 6.2 cm uzunluğunda ve tabanı 2.5 cm olan Meckel divertikülü saptandı. Patoloji raporunda ülser veya heterotopik mukoza saptanmadı.

Fizik muayenede, iyi beslenmiş, sağlıklı görünen, normal yaşamsal bulguları olan belirgin bir sıkıntısı olmayan bir erkek ortaya çıktı. Muayenede karın hassasiyeti yok.

Gastrointestinal kanaması olan genç bir erişkin için ayırıcı tanı geniştir ve ayrıntılı bir klinik öykü kritiktir. Etiyolojiler tipik olarak kanamanın Treitz ligamentinin proksimal veya distalinden kaynaklanmasına bağlı olarak üst ve alt kanama kaynaklarına ayrılır. Gastrointestinal kanamanın nedenleri arasında peptik ülser hastalığı, inflamatuar bağırsak hastalığı (özellikle Crohn), anjiodisplazi, Dieulafoy lezyonları, tümörler, yabancı cisim yutulması, Meckel divertikülü ve diğerleri bulunur. ¹ Gerçek bir divertikül olan Meckel divertikülü, en sık görülen gastrointestinal konjenital malformasyondur. ² Nüfusun %1-2'sinde bulunur ve erkeklerin semptomatik olma olasılığı yaklaşık 2 kat daha fazladır. ³ Tipik olarak 2 yaşından küçük çocuklarda teşhis edilir ve yetişkinlerde nadiren semptomatiktir. ² Aslında, Meckel divertikülü olan popülasyonun sadece %4-6'sı semptomatik olacaktır. ^3,4 Tanı zordur çünkü BT karın ve pelviste kolayca gözden kaçabilir ve bunun yerine bağırsak tıkanıklığı veya yabancı cisim tutulumu olmadıkça normal bir bağırsak halkası ile karıştırılabilir. ² Meckel taraması, %85 duyarlılık ve %95 özgüllük ile çocuklarda tanı için altın standarttır, ancak yetişkinlerde çok daha az doğrudur. ² Rezeke edilen Meckel divertikülünün yaklaşık %98'inde patolojide sonuçta gösterilen ektopik mide mukozasını tanımlar. ¹ Mide mukozası, ileal lümenin mezenterik tarafında ülsere neden olur ve ağrısız kanama ile sonuçlanır. ³ Heterotopik mukozası olmayan divertiküllerin semptomatik olma ve daha sonra rezeke edilme olasılığı daha düşüktür. Son on yılda, balon yardımlı enteroskopi, Meckel divertiküllerinin çoğunun ileoçekal valvin 100 cm yakınında olması ve bu ileri endoskopik prosedürle erişilebilmesi nedeniyle yararlı bir non-operatif tanı prosedürü olarak ortaya çıkmıştır. ² Sonuç olarak, şüphe indeksi yüksekse tanısal laparoskopi yapılmalıdır.

Vaka genel bakışında belirtildiği gibi, hasta hem non-invaziv hem de invaziv çalışmalarla gastrointestinal kanama için kapsamlı bir çalışma geçirdi. En önemlisi, Meckel'in taraması negatifti, video kapsül endoskopisi terminal ileumda ve kolonda kaynaksız kan gösterdi ve çift balonlu retrograd enteroskopi de terminal ileumda kaynaksız kan kanıtı gösterdi. Meckel'in teknesyum-99 taraması, semptomatik Meckel divertikülünü teşhis etmek için kullanılan görüntüleme seçeneği olmasına rağmen, sınırlamalar olmadan değildir. İlaçlar gibi faktörlerden etkilenebilir ve yetişkinlerde düşük tanı doğruluğu iyi belgelenmiştir. ^2,5

Semptomatik bir Meckel divertikülü, ince barsak rezeksiyonu veya divertikülektomi ile çıkarılabilir. Sadece bir divertikülektomi yapılıyorsa, cerrah önce bağırsak mukozasını ülser açısından incelemeli ve ardından lümenin daralmasını önlemek için bağırsağı enine bir şekilde kapatmalıdır. ³ Klasik olarak, anormal dokuyu tamamen çıkarmak ve bağırsak lümeninin daralmasını önlemek için ince bağırsak rezeksiyonu ile geniş tabanlı bir divertikül çıkarıldı. Daha yeni çalışmalar, taban genişliğinden bağımsız olarak divertikülektomi veya segmental rezeksiyon uygulananlar için sonuçlarda bir fark göstermemiştir. ^6,7 Bununla birlikte, laparoskopik divertikülektomi ve ince barsak rezeksiyonu her cerraha, hastaya ve klinik tabloya özgü bir karardır.  7

İlişkisiz bir operasyon sırasında tesadüfen keşfedilen asemptomatik Meckel divertikülünün rezeksiyonu (örn. apendektomi) tartışmalıdır. Rezeksiyonun risk-yararı farklıdır ve net bir kılavuz oluşturulmamıştır. Tarihsel olarak, profilaktik rezeksiyondan kaynaklanan komplikasyon riskinin gelecekteki divertikülle ilişkili komplikasyon riskinden daha büyük olduğu konusunda fikir birliği vardı. ³ Bununla birlikte, Yganik ve arkadaşları tarafından yakın zamanda yayınlanan sistematik bir inceleme bunun aksini önermektedir. ⁸ Tesadüfen bulunan Meckel divertikülünün tedavisi ile ilgili yirmi yılı aşkın bir süredir yapılan çalışmaları incelediler ve kanıtların rezeksiyonu biraz destekleyebileceğini buldular. ⁸ Diğer çalışmalar, rutin rezeksiyon endikasyonu olmasa da, gelecekteki semptomatik Meckel divertikülü için birden fazla risk faktörü olan bir hastada divertikülektominin düşünülmesinin uygun olabileceği konusunda hemfikirdir. ⁹

Meckel divertikülünün erişkin hastalarda teşhis edilmesi genellikle zordur. Bir Meckel taraması yetişkinlerde önemli ölçüde daha düşük duyarlılığa sahiptir ve divertikül endoskopi ile tanımlanamayacak kadar proksimal olabilir. Bu gibi durumlarda, ameliyat dışı çalışma sonuçsuz kaldığında, ancak klinik şüphe devam ettiğinde - özellikle açıklanamayan gastrointestinal kanama ortamında - tanısal laparoskopi önemli bir sonraki adım haline gelir. Bu olguda gösterildiği gibi, üst endoskopi, kolonoskopi, BT anjiyografi, Meckel taraması ve hem kapsül hem de çift balon enteroskopi dahil olmak üzere çok sayıda olumsuz çalışmaya rağmen, laparoskopi bağırsağın doğrudan görüntülenmesini sağladı ve sonuçta tanıya yol açtı. İnce bağırsak, ileoçekal kapaktan proksimalden dikkatlice çalıştırıldı ve yaklaşık 90 cm yukarıda, önceki endoskopinin ulaşamayacağı kadar büyük, geniş tabanlı bir Meckel divertikülü ortaya çıktı. Bu olgu, özellikle belirsiz fakat kalıcı GI kanaması olan genç erişkinlerde, diğer tüm modaliteler başarısız olduğunda distal ince bağırsağın değerlendirilmesinde laparoskopinin benzersiz tanısal değerini vurgulamaktadır. Divertikülektomi ve segmental rezeksiyon kararı cerrahın takdirindedir. Her iki seçenek de küratiftir ve bağırsak lümeninde daralma olmadan tam divertikülektomi ile çalışmalar sonuçların benzer olduğunu göstermektedir.

Cerrahi alan, iki yüksek çözünürlüklü renkli monitör de dahil olmak üzere bir Olympus yüksek çözünürlüklü video endoskopi sistemi ile görselleştirildi. Mobilizasyon için Olympus laparoskopik aletler kullanıldı. İnce bağırsağı kesmek için beyaz yüklü doğrusal bir Ethicon Endo GIA 60 zımba kullanıldı, ardından mezenteri bölmek için bir Ethicon Harmonic neşter kullanıldı. İleo-ileostomi lineer Endo GIA 60 mavi yüklü stapler kullanılarak oluşturuldu ve ortak kanal 2-0 V-Loc sütür kullanılarak kapatıldı.

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.