Laparoscopia Diagnóstica e Ressecção do Intestino Delgado para Divertículo de Meckel Grande em Adulto com Sangramento Gastrointestinal Persistente

O divertículo de Meckel sintomático é um diagnóstico mais comumente associado a crianças do sexo masculino com menos de dois anos. Normalmente apresenta hematoquezia indolor e é diagnosticada com uma tomografia de Meckel, que utiliza tecnécio-99 para detectar tecido gástrico ectópico. Em um adulto com sangramento gastrointestinal, o diferencial é muito mais amplo, incluindo um exame extenso e, às vezes, inconclusivo. Aqui, descrevemos uma laparoscopia diagnóstica para suspeita de divertículo de Meckel em um jovem adulto cujo exame mostrou evidências de sangramento no intestino delgado sem uma fonte definitiva. Um grande divertículo de Meckel de 6,2 cm e base larga foi identificado cerca de 90 cm proximal da válvula ileocecal e ressecado por resseção do intestino delgado.

Laparoscopia; Divertículo de Meckel; resseção do intestino delgado; sangramento gastrointestinal.

Um jovem de 20 anos, que estava saudável, apresentou-se ao pronto-socorro após desmaiar durante o exercício. Ele teve três dias de várias fezes melanóticas, tontura e falta de ar. Ele negou traumas recentes, uso diário de AINEs, consumo frequente de álcool, outros medicamentos e histórico familiar de hemorragias ou distúrbios gastrointestinais, além de pólipos e câncer de cólon, em idade avançada. Recebeu uma transfusão de sangue por anemia sintomática no contexto de hemorragia gastrointestinal de etiologia desconhecida e foi internado para exames adicionais.

Nos meses seguintes, ele se apresentou ao Pronto-Socorro quatro vezes com os mesmos sintomas e passou por extensos exames de internação e ambulatoria para determinar a origem do sangramento gastrointestinal. Todos os valores laboratoriais estavam normais, incluindo um teste de Coombs. As imagens e procedimentos em ordem cronológica incluíram:

1. Endoscopia superior (negativa).
2. Angiografia computadorizada do abdômen e pelve (negativa).
3. Colonoscopia (negativo).
4. Enterografia CT (negativa).
5. Endoscopia em cápsula de vídeo (negativa para sangramento, positiva para gastropatia leve de AINEs).
6. Exame de Meckel (negativo).
7. Endoscopia repetida em cápsula de vídeo (pluma de sangue no íleo terminal e sangue no cólon, mas sem fonte).
8. Enteroscopia retrógrada com balão duplo (negativa, embora duas manchas vermelhas cauterizadas e uma tatuagem colocada no ponto mais distal da scópia do scópio).

Com alta suspeita de que a origem fosse no intestino delgado distal, ele foi levado eletivamente para a sala de cirurgia para uma laparoscopia diagnóstica planejada, possível enteroscopia assistida por laparoscopia e possível resseção do intestino delgado com cirurgia geral e gastroenterologia.

Na intraoperatória, o abdômen foi insuflado após a inserção da agulha de Veress no ponto de Palmer. Quatro portas de canhão de 5 mm foram instaladas. Após a lise das aderências, o intestino delgado foi processado a partir da válvula ileocecal proximalmente, onde um grande divertículo ileal de ~10 cm com base larga foi identificado cerca de 90 cm proximal à válvula ileocecal (cerca de 10 cm proximal à tatuagem). Dado o tamanho grande e a base ampla, decidiu-se prosseguir com uma resseção do intestino delgado em vez de uma simples diverticulectomia. Foi realizada uma anastomose funcional intracorpórea do intestino delgado, grampeada lateralmente, de ponta a ponta. A enterotomia comum foi fechada com uma V-Loc 2-0 em duas camadas, e o defeito mesentérico foi fechado com uma sutura Vicryl 2-0 em forma de oito. A paciente se recuperou bem e recebeu alta no segundo dia pós-operatório após um avanço lento na dieta. A patologia revelou um divertículo de Meckel com aproximadamente 6,2 cm de comprimento e base de 2,5 cm. Nenhuma úlcera ou mucosa heterotópica foi registrada no laudo de patologia.

O exame físico revelou um homem bem nutrido, com aparência saudável, sem apresentimento aparente e sinais vitais normais. Sem sensibilidade abdominal no exame.

O diagnóstico diferencial para um jovem adulto com sangramento gastrointestinal é amplo e um histórico clínico detalhado é fundamental. As etiologias são tipicamente divididas em fontes superiores e inferiores de sangramento, dependendo se o sangramento se origina proximal ou distal ao ligamento de Treitz. As causas do sangramento gastrointestinal incluem doença úlcera péptica, doença inflamatória intestinal (especificamente Crohn), angiodisplasia, lesões de Dieulafoy, tumores, ingestão de corpos estranhos, divertículo de Meckel e muitas outras. ¹ O divertículo de Meckel, um verdadeiro divertículo, é a malformação gastrointestinal congênita mais comum. ² É encontrado em 1–2% da população e os homens têm cerca de 2 vezes mais probabilidade de apresentar sintomas. ³ Normalmente é diagnosticado em crianças com menos de 2 anos e raramente apresenta sintomas em adultos. ² Na verdade, apenas 4–6% da população com divertículo de Meckel apresentará sintomas. ^3,4 O diagnóstico é desafiador porque pode facilmente ser ignorado na tomografia computorizada do abdômen e pelve e, em vez disso, confundido com um laço intestinal normal, a menos que haja obstrução intestinal ou retenção de corpos estranhos. ² A A tomografia de Meckel é o padrão ouro para diagnóstico em crianças com sensibilidade de 85% e especificidade de 95%, mas é muito menos precisa em adultos. ² Identifica a mucosa gástrica ectópica, que é observada em patologia em cerca de 98% do divertículo de Meckel ressecado. ¹ A mucosa gástrica causa uma úlcera no lado mesentérico do lúmen ileal e resulta em sangramento indolor. ³ Aqueles divertículos sem mucosa heterotópica têm menos probabilidade de apresentar sintomas e serem subsequentemente ressecados. Na última década, a enteroscopia assistida por balão surgiu como um procedimento diagnóstico não cirúrgico útil porque a maioria dos divertículos de Meckel está a menos de 100 cm da válvula ileocecal, que é acessível por meio deste procedimento endoscópico avançado. ² Em última análise, a laparoscopia diagnóstica deve ser realizada se o índice de suspeita for alto.

Como mencionado no resumo do caso, o paciente passou por uma avaliação exaustiva para sangramento gastrointestinal, com estudos tanto não invasivos quanto invasivos. Mais notavelmente, a tomografia de Meckel deu negativo, a endoscopia em cápsula de vídeo mostrou sangue no íleo e cólon terminais sem fonte, e a enteroscopia retrógrada com balão duplo também mostrou evidências de sangue no íleo terminal sem fonte. Embora a tomografia de tecnécio-99 de Meckel seja a imagem preferida para diagnosticar divertículo de Meckel sintomática, ela não está isenta de limitações. Pode ser influenciado por fatores como medicamentos, e a menor precisão diagnóstica em adultos é bem documentada. ^2,5

Um divertículo de Meckel sintomático pode ser removido tanto por resseção do intestino delgado quanto por diverticulectomia. Se for apenas uma diverticulectomia, o cirurgião deve primeiro inspecionar a mucosa intestinal em busca de úlcera e depois suturar o intestino de forma transversal para evitar estreitamento do lúmen. ³ Classicamente, um divertículo de base larga era removido por resseção do intestino delgado para remover totalmente o tecido anormal e evitar o estreitamento do lúmen intestinal. Estudos mais recentes não mostraram diferença nos resultados para quem passa por diverticulectomia ou resseção segmentar, independentemente da largura da base. ^Dito isso, diverticulectomia laparoscópica versus resseção do intestino delgado é uma decisão específica para cada cirurgião, paciente e quadro clínico. ⁷  

A resseção de um divertículo de Meckel assintomático descoberta incidentalmente durante uma operação não relacionada (por exemplo, apendicectomia) permaneceu controversa. O risco e benefício da resseção é complexo e não há diretrizes claras estabelecidas. Historicamente, o consenso era que o risco de complicações da resseção profilática é maior do que o risco de complicações futuras relacionadas ao divertículo. ³ No entanto, uma revisão sistemática recentemente publicada por Yganik et al. sugere o contrário. ⁸ Eles analisaram mais de duas décadas de estudos sobre o manejo do divertículo de Meckel acidentalmente encontrado e descobriram que as evidências podem favorecer levemente a ressecção. ⁸ Outros estudos concordam que, embora a resseção rotineira não seja indicada, pode ser apropriado considerar diverticulectomia em um paciente com múltiplos fatores de risco para futuros sintomas do divertículo de Meckel apresentado. ⁹

O divertículo de Meckel é frequentemente difícil de diagnosticar em pacientes adultos. A tomografia de Meckel apresenta sensibilidade significativamente menor em adultos e o divertículo pode ser muito próximo para ser identificado com endoscopia. Nesses casos, quando o exame não cirúrgico permanece inconclusivo, mas persiste suspeita clínica — especialmente no contexto de sangramento gastrointestinal inexplicável — a laparoscopia diagnóstica torna-se um passo essencial a seguir. Como demonstrado neste caso, apesar de múltiplos estudos negativos, incluindo endoscopia superior, colonoscopia, angiografia por tomografia computadorizada, exame de Meckel e enteroscopia em cápsula e com balão duplo, a laparoscopia permitiu visualização direta do intestino e, por fim, levou ao diagnóstico. O intestino delgado foi cuidadosamente processado a partir da válvula ileocecal proximalmente, revelando um grande divertículo de Meckel de base larga aproximadamente 90 cm rio acima—logo além do alcance da endoscopia prévia. Este caso destaca o valor diagnóstico único da laparoscopia na avaliação do intestino delgado distal quando todas as outras modalidades falharam, especialmente em adultos jovens com sangramento gastrointestinal obscuro, porém persistente. A decisão de realizar diverticulectomia versus resseção segmentar fica a critério do cirurgião. Ambas as opções são curativas e, com diverticulectomia completa sem estreitamento do lúmen intestinal, os estudos sugerem que os resultados são semelhantes.

O campo cirúrgico foi visualizado por um sistema de endoscopia por vídeo de alta resolução da Olympus, incluindo dois monitores coloridos de alta resolução. Ferramentas laparoscópicas Olympus foram usadas para mobilização. Um grampeador linear Ethicon Endo GIA 60 com carga branca foi usado para seccionar o intestino delgado, seguido por um bisturi harmônico Ethicon para dividir o mesentério. A ileo-ileostomia foi criada usando um grampeador linear Endo GIA 60 com carga azul e o canal comum foi fechado usando uma sutura V-Loc 2-0.

Nada a revelar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.

Animação adicionada após a publicação em 21/11/2025. Nenhuma alteração foi feita no conteúdo do artigo.