Laparoscopia Diagnóstica e Ressecção do Intestino Delgado para Divertículo de Meckel Grande em Adulto com Sangramento Gastrointestinal Persistente

O divertículo de Meckel sintomático é um diagnóstico mais comumente associado a crianças do sexo masculino com menos de dois anos de idade. Geralmente se apresenta com hematoquezia indolor e é diagnosticada com uma varredura de Meckel, que usa tecnécio-99 para detectar tecido gástrico ectópico. Em um adulto com sangramento gastrointestinal, o diferencial é muito mais amplo, incluindo uma investigação extensa e, às vezes, inconclusiva. Aqui, descrevemos uma laparoscopia diagnóstica para suspeita de divertículo de Meckel em um homem adulto jovem cuja investigação mostrou evidências de sangramento do intestino delgado sem uma fonte definitiva. Um grande divertículo de Meckel de 6,2 cm de base larga foi identificado cerca de 90 cm proximal à válvula ileocecal e ressecado por meio de ressecção do intestino delgado.

Laparoscopia; divertículo de Meckel; ressecção do intestino delgado; sangramento gastrointestinal.

Um homem saudável de 20 anos apresentou-se ao Departamento de Emergência depois de desmaiar durante o exercício. Ele teve três dias de fezes melanóticas múltiplas, tontura e falta de ar. Negava trauma recente, uso diário de AINEs, uso frequente de álcool, uso de outras drogas e história familiar de sangramento ou distúrbios gastrointestinais, além de pólipos e câncer de cólon em idade avançada. Ele recebeu uma transfusão de sangue para anemia sintomática no contexto de sangramento gastrointestinal de etiologia desconhecida e foi internado para investigação adicional.

Nos meses seguintes, ele se apresentou ao Departamento de Emergência quatro vezes com os mesmos sintomas e foi submetido a extensa investigação hospitalar e ambulatorial para determinar a origem do sangramento gastrointestinal. Todos os valores laboratoriais foram normais, incluindo o teste de Coombs. Os exames de imagem e procedimentos em ordem cronológica incluíram:

1. Endoscopia digestiva alta (negativa).
2. Angiografia por TC do abdome e pelve (negativa).
3. Colonoscopia (negativa).
4. Entero-TC (negativo).
5. Endoscopia por cápsula de vídeo (negativa para sangramento, positiva para gastropatia leve por AINEs).
6. Varredura de Meckel (negativa).
7. Repita a videocápsula endoscópica (pluma de sangue no íleo terminal e sangue no cólon, mas sem fonte).
8. Enteroscopia retrógrada com duplo balão (negativa, embora duas manchas vermelhas cauterizadas e uma tatuagem colocada no ponto mais distal do escopo).

Dada a alta suspeita de que a fonte esteja dentro do intestino delgado distal, ele foi levado à sala de cirurgia eletivamente para uma laparoscopia diagnóstica planejada, possível enteroscopia assistida por laparoscopia e possível ressecção do intestino delgado com cirurgia geral e gastroenterologia.

No intraoperatório, o abdome foi insuflado após a inserção da agulha de Veress no ponto de Palmer. Quatro portas de 5 mm foram colocadas. Após a lise das aderências, o intestino delgado foi retirado da válvula ileocecal proximalmente, onde um grande divertículo ileal de ~ 10 cm com uma base larga foi identificado cerca de 90 cm proximal à válvula ileocecal (cerca de 10 cm proximal à tatuagem). Dado o grande tamanho e a base larga, foi tomada a decisão de prosseguir com uma ressecção do intestino delgado em vez de uma simples diverticulectomia. Foi realizada uma anastomose funcional término-terminal do intestino delgado funcional grampeada intracorpórea. A enterotomia comum foi fechada com um V-Loc 2-0 em duas camadas, e o defeito mesentérico foi fechado com uma sutura Vicryl 2-0 em forma de oito. O paciente se recuperou bem e recebeu alta no segundo dia de pós-operatório após lento avanço da dieta. O exame anatomopatológico revelou um divertículo de Meckel de aproximadamente 6,2 cm de comprimento com uma base de 2,5 cm. Não foram observadas úlceras ou mucosa heterotópica no laudo anatomopatológico.

O exame físico revelou um homem bem nutrido, de aparência saudável, sem sofrimento aparente com sinais vitais normais. Sem desconforto abdominal no exame físico.

O diagnóstico diferencial para um adulto jovem com sangramento gastrointestinal é amplo e uma história clínica detalhada é crítica. As etiologias são tipicamente divididas em fontes superiores e inferiores de sangramento, dependendo se o sangramento se origina proximal ou distal ao ligamento de Treitz. As causas de sangramento gastrointestinal incluem úlcera péptica, doença inflamatória intestinal (especificamente doença de Crohn), angiodisplasia, lesões de Dieulafoy, tumores, ingestão de corpos estranhos, divertículo de Meckel e muitos outros. ¹ O divertículo de Meckel, um divertículo verdadeiro, é a malformação congênita gastrointestinal mais comum. ² É encontrado em 1–2% da população e os homens têm cerca de 2 vezes mais chances de serem sintomáticos. ³ Geralmente é diagnosticado em crianças com menos de 2 anos de idade e raramente é sintomático em adultos. ² De fato, apenas 4-6% da população com divertículo de Meckel será sintomática. ^3,4 O diagnóstico é desafiador porque pode ser facilmente negligenciado na TC de abdome e pelve e, em vez disso, confundido com uma alça intestinal normal, a menos que haja obstrução intestinal ou retenção de corpo estranho. ² A varredura de Meckel é o padrão-ouro para o diagnóstico em crianças com sensibilidade de 85% e especificidade de 95%, mas é muito menos precisa em adultos. ² Ele identifica a mucosa gástrica ectópica, que é finalmente mostrada na patologia em cerca de 98% dos divertículos de Meckel ressecados. ¹ A mucosa gástrica causa uma úlcera no lado mesentérico do lúmen ileal e resulta em sangramento indolor. ³ Os divertículos sem mucosa heterotópica têm menor probabilidade de serem sintomáticos e subsequentemente ressecados. Na última década, a enteroscopia assistida por balão emergiu como um procedimento diagnóstico não cirúrgico útil porque a maioria dos divertículos de Meckel está a 100 cm da válvula ileocecal, que é acessível por meio desse procedimento endoscópico avançado. ² Em última análise, a laparoscopia diagnóstica deve ser realizada se o índice de suspeita for alto.

Conforme declarado na visão geral do caso, o paciente foi submetido a uma investigação exaustiva para sangramento gastrointestinal com estudos não invasivos e invasivos. Mais notavelmente, a varredura de Meckel foi negativa, a videocápsula endoscópica mostrou sangue no íleo terminal e no cólon sem fonte, e a enteroscopia retrógrada com balão duplo também mostrou evidências de sangue no íleo terminal sem fonte. Embora a varredura de tecnécio-99 de Meckel seja a imagem de escolha usada para diagnosticar o divertículo sintomático de Meckel, ela não é isenta de limitações. Pode ser influenciada por fatores como medicamentos, e a menor precisão diagnóstica em adultos está bem documentada. ^2,5

Um divertículo de Meckel sintomático pode ser removido por ressecção do intestino delgado ou diverticulectomia. Se estiver realizando apenas uma diverticulectomia, o cirurgião deve primeiro inspecionar a mucosa intestinal em busca de uma úlcera e, em seguida, suturar o intestino fechado de forma transversal para evitar o estreitamento do lúmen. ³ Classicamente, um divertículo com base larga foi removido por meio de ressecção do intestino delgado para remover completamente o tecido anormal e evitar o estreitamento do lúmen intestinal. Estudos mais recentes não mostraram diferença nos resultados para aqueles submetidos a diverticulectomia ou ressecção segmentar, independentemente da largura da base. ^6,7 Dito isso, a diverticulectomia laparoscópica versus ressecção do intestino delgado é uma decisão específica para cada cirurgião, paciente e quadro clínico.  7

A ressecção de um divertículo de Meckel assintomático descoberto incidentalmente durante uma operação não relacionada (por exemplo, apendicectomia) permaneceu controversa. O risco-benefício da ressecção é matizado e nenhuma diretriz clara foi estabelecida. Historicamente, o consenso era que o risco de complicações da ressecção profilática é maior do que o risco de futuras complicações relacionadas ao divertículo. ³ No entanto, uma revisão sistemática publicada recentemente por Yganik et al. sugere o contrário. ⁸ Eles analisaram mais de duas décadas de estudos sobre o manejo do divertículo de Meckel encontrado incidentalmente e descobriram que as evidências podem favorecer ligeiramente a ressecção. ⁸ Outros estudos concordam que, embora a ressecção de rotina não seja indicada, pode ser apropriado considerar a diverticulectomia em um paciente com múltiplos fatores de risco para o divertículo de Meckel sintomático futuro. ⁹

O divertículo de Meckel costuma ser difícil de diagnosticar em pacientes adultos. A cintilografia de Meckel tem sensibilidade significativamente menor em adultos e o divertículo pode ser muito proximal para ser identificado com endoscopia. Nesses casos, quando a investigação não cirúrgica permanece inconclusiva, mas a suspeita clínica persiste - particularmente no contexto de sangramento gastrointestinal inexplicável - a laparoscopia diagnóstica torna-se um próximo passo essencial. Conforme demonstrado neste caso, apesar de vários estudos negativos, incluindo endoscopia digestiva alta, colonoscopia, angiotomografia computadorizada, cintilografia de Meckel e enteroscopia por cápsula e balão duplo, a laparoscopia permitiu a visualização direta do intestino e, por fim, levou ao diagnóstico. O intestino delgado foi cuidadosamente executado a partir da válvula ileocecal proximalmente, revelando um divertículo de Meckel grande e de base larga aproximadamente 90 cm a montante - um pouco além do alcance da endoscopia prévia. Este caso destaca o valor diagnóstico único da laparoscopia na avaliação do intestino delgado distal quando todas as outras modalidades falharam, particularmente em adultos jovens com sangramento gastrointestinal obscuro, mas persistente. A decisão de realizar diverticulectomia versus ressecção segmentar fica a critério do cirurgião. Ambas as opções são curativas e com diverticulectomia completa sem estreitamento do lúmen intestinal, estudos sugerem que os resultados são semelhantes.

O campo cirúrgico foi visualizado por um sistema de videoendoscopia de alta resolução da Olympus, incluindo dois monitores coloridos de alta resolução. Ferramentas laparoscópicas Olympus foram usadas para mobilização. Um grampeador linear Ethicon Endo GIA 60 com uma carga branca foi usado para transeccionar o intestino delgado, seguido por um bisturi Ethicon Harmonic para dividir o mesentério. A ileostomia íleo-foi confeccionada com grampeador linear Endo GIA 60 com carga azul e o canal comum foi fechado com sutura V-Loc 2-0.

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.