지속적인 GI 출혈이 있는 성인의 큰 메켈 게실에 대한 진단적 복강경 검사 및 소장 절제술

증상이 있는 메켈 게실은 2세 미만의 남자 어린이와 가장 흔하게 관련된 진단입니다. 일반적으로 통증이 없는 혈구를 동반하며 테크네튬-99를 사용하여 이소성 위 조직을 감지하는 메켈 스캔으로 진단됩니다. 위장관 출혈이 있는 성인의 경우, 그 차이는 광범위하고 때로는 결론이 나지 않는 정밀 검사를 포함하여 훨씬 더 광범위합니다. 여기에서는 젊은 성인 남성의 메켈 게실이 의심되는 진단용 복강경 검사에 대해 설명하며, 정밀 검사 결과 명확한 원인 없이 소장 출혈의 증거가 나타났습니다. 6.2cm의 넓은 메켈 게실(Meckel's diverticulum)은 회장 판막 근위부에서 약 90cm 떨어진 곳에서 확인되었으며 소장 절제를 통해 절제되었습니다.

복강경 검사; 메켈 게실; 소장 절제술; 위장관 출혈.

건강했던 20세 남성이 운동 중 실신한 후 응급실에 내원했습니다. 그는 3일 동안 여러 차례 멜라닌성 변을 보았고, 현기증과 숨가쁨을 겪었습니다. 그는 최근의 외상, 일상적인 NSAID 사용, 잦은 알코올 사용, 기타 약물 사용, 고령의 용종과 대장암 외에 출혈 또는 위장 장애의 가족력을 부인했습니다. 그는 원인을 알 수 없는 위장관 출혈 상황에서 증상이 있는 빈혈로 수혈을 받았고, 추가 정밀 검사를 위해 입원했다.

그 후 몇 달 동안 그는 같은 증상으로 응급실에 네 번이나 내원했고, 위장관 출혈의 원인을 파악하기 위해 광범위한 입원 및 외래 환자 정밀 검사를 받았습니다. 쿰즈 검사를 포함한 모든 검사실 수치는 정상이었습니다. 시간 순으로 된 이미징 및 절차는 다음과 같습니다.

1. 상부 내시경 검사(음성).
2. 복부와 골반의 CT 혈관 조영술(음성).
3. 대장내시경 검사(음성).
4. CT 장조영술(음성).
5. 비디오 캡슐 내시경 검사(출혈은 음성, 경미한 NSAID 위병증은 양성).
6. Meckel의 스캔(음성).
7. 비디오 캡슐 내시경 검사를 반복합니다(말단 회장의 혈액 기둥과 결장의 혈액 기둥, 그러나 혈액 출처 없음).
8. 이중 풍선 역행 장내시경 검사(음성, 두 개의 붉은 반점이 소작되고 가장 원위부 내시경 지점에 문신이 배치됨).

원위 소장 내에 원인이 있다는 높은 의심을 감안하여, 그는 계획된 진단용 복강경 검사, 복강경 보조 장 내시경 검사, 일반 외과 및 소화기내과에서 소장 절제 가능성을 위해 선택적으로 수술실로 이송되었습니다.

수술 중에, 파머의 지점에 Veress 바늘을 삽입한 후 복부가 부풀어 올랐다. 4개의 5mm 포트가 배치되었습니다. 유착 용해 후, 소장은 회장 판막에서 근방으로 달렸으며, 여기서 넓은 기저부를 가진 큰 ~10cm 회장 게실이 회장 판막 약 90cm(문신 근위부 약 10cm)에서 확인되었습니다. 큰 크기와 넓은 기저부를 감안할 때, 간단한 게실 절제술보다는 소장 절제술을 진행하기로 결정했다. 체내 스테이플러 좌우 기능적 종단 간 원발성 소장 문합을 수행했습니다. 일반 장절개술은 2-0 V-Loc을 2층으로 봉합하고, 장간막 결손은 8자형 2-0 Vicryl 봉합사로 봉합했습니다. 환자는 잘 회복되었고 느린 다이어트 진행 후 수술 후 2일째에 퇴원했습니다. 병리학 결과, 약 6.2cm 길이의 메켈 게실(Meckel's diverticulum)이 2.5cm 기저부로 밝혀졌다. 궤양이나 이소성 점막은 병리학 보고서에서 언급되지 않았다.

신체 검사 결과, 영양이 풍부하고 건강해 보이는 남성은 정상적인 활력 징후를 보이며 뚜렷한 고통 없이 보였다. 검사에서 복부 압통이 없습니다.

위장관 출혈이 있는 젊은 성인에 대한 감별 진단은 광범위하며 자세한 임상 병력이 중요합니다. 병인은 일반적으로 출혈이 Treitz의 인대 근위부 또는 원위부에서 시작되는지 여부에 따라 출혈의 상부 및 하부 원인으로 나뉩니다. 위장관 출혈의 원인으로는 소화성 궤양 질환, 염증성 장 질환(특히 크론병), 혈관이형성증, 디울라포이 병변, 종양, 이물질 섭취, 메켈 게실 등이 있습니다. ¹ 진정한 게실인 메켈 게실은 가장 흔한 위장관 선천성 기형입니다. ² 인구의 1-2%에서 발견되며 남성은 증상이 나타날 가능성이 약 2배 더 높습니다. ³ 일반적으로 2세 미만의 어린이에서 진단되며 성인에서는 드물게 증상이 나타납니다. ² 실제로, 메켈 게실을 앓고 있는 인구의 4-6%만이 증상이 있습니다. ^3,4 CT 복부와 골반에서 쉽게 간과될 수 있고, 장 폐색이나 이물질 저류가 없는 한 정상적인 장 고리로 오인될 수 있기 때문에 진단이 어렵습니다. ² 메켈 스캔은 민감도가 85%이고 특이도가 95%인 소아의 진단을 위한 황금 표준이지만 성인의 경우 정확도가 훨씬 떨어집니다. ² 이 검사는 이소성 위 점막을 확인하며, 이는 궁극적으로 절제된 메켈 게실의 약 98%에서 병리학적으로 나타납니다. ¹ 위 점막은 회장 내강의 장간막 쪽에 궤양을 일으켜 통증 없는 출혈을 일으킵니다. ³ 이소성 점막이 없는 게실은 증상이 나타나 절제될 가능성이 적습니다. 지난 10년 동안 풍선 보조 장내시경 검사는 대부분의 메켈 게실이 회장 판막에서 100cm 이내에 있기 때문에 유용한 비수술적 진단 절차로 부상했으며, 이 고급 내시경 절차를 통해 접근할 수 있습니다. ² 궁극적으로, 의심 지수가 높을 경우 진단용 복강경 검사를 받아야 합니다.

사례 개요에서 언급했듯이 환자는 비침습적 및 침습적 연구를 통해 위장관 출혈에 대한 철저한 검사를 받았습니다. 가장 주목할 만한 것은 Meckel의 스캔은 음성이었고, 비디오 캡슐 내시경 검사에서는 말단 회장과 결장에 혈액이 공급되지 않았으며, 이중 풍선 역행성 장내시경 검사에서도 혈액이 공급되지 않은 말단 회장에 혈액이 있다는 증거가 나타났습니다. Meckel's Technetium-99 스캔은 증상이 있는 Meckel's diverticulum을 진단하는 데 사용되는 선별 영상이지만, 제한이 없는 것은 아닙니다. 이는 약물과 같은 요인의 영향을 받을 수 있으며, 성인의 경우 진단 정확도가 낮다는 것은 잘 입증되어 있습니다. ^2,5 호

증상이 있는 메켈 게실은 소장 절제술이나 게실 절제술로 제거할 수 있습니다. 게실 절제술만 시행하는 경우, 외과의는 먼저 장 점막에 궤양이 있는지 검사한 다음 내강이 좁아지지 않도록 가로로 봉합해야 합니다. ³ 전통적으로, 기저부가 넓은 게실은 비정상 조직을 완전히 제거하고 장 내강이 좁아지는 것을 방지하기 위해 소장 절제술을 통해 제거되었습니다. 최신 연구에서는 게실 절제술이나 분절 절제술을 받은 사람들의 경우 기저 폭에 관계없이 결과에 차이가 없는 것으로 나타났습니다. ^6,7 그렇긴 하지만, 복강경 게실 절제술과 소장 절제술은 각 외과의, 환자 및 임상 양상에 따라 결정해야 합니다.  7

무증상 메켈 게실의 절제술은 관련 없는 수술(예: 충수 절제술) 중 우연히 발견되어 논란의 여지가 남아 있다. 절제술의 위험-편익은 미묘한 차이가 있으며 명확한 지침이 확립되지 않았습니다. 역사적으로, 예방적 절제술로 인한 합병증의 위험이 미래의 게실 관련 합병증의 위험보다 더 크다는 것이 공통된 의견이었다. ³ 그러나 최근 발표된 Yganik et al.의 체계적 문헌고찰은 그렇지 않다는 것을 시사한다. ⁸ 그들은 우연히 발견된 메켈 게실의 관리에 관한 20년 이상의 연구를 검토한 결과, 근거가 절제술에 약간 유리할 수 있음을 발견했다. ⁸ 다른 연구에서는 일상적인 절제술이 지시되지는 않지만, 향후 메켈 게실의 증상이 나타날 수 있는 여러 위험 요인이 있는 환자에게 게실 절제술을 고려하는 것이 적절할 수 있다는 데 동의한다. ⁹ 개

메켈 게실은 성인 환자에서 진단하기 어려운 경우가 많습니다. 메켈 스캔은 성인에서 민감도가 현저히 낮으며 게실이 너무 근접하여 내시경 검사로 식별할 수 없을 수 있습니다. 이러한 경우, 비수술적 정밀 검사가 결론을 내리지 못했지만 임상적 의심이 지속되는 경우, 특히 설명할 수 없는 위장관 출혈이 있는 경우, 진단적 복강경 검사는 필수적인 다음 단계가 됩니다. 이 사례에서 알 수 있듯이, 상부 내시경 검사, 대장내시경 검사, CT 혈관 조영술, 메켈 스캔, 캡슐 및 이중 풍선 장내시경 검사를 포함한 여러 부정적인 연구에도 불구하고 복강경 검사는 장을 직접 시각화할 수 있게 해주었고 궁극적으로 진단으로 이어졌습니다. 소장은 회장 판막에서 조심스럽게 돌출되어 있었고, 그 결과 상류에서 약 90cm 떨어진 곳에 있는 크고 넓은 기반의 메켈 게실(Meckel's diverticulum)이 드러났으며, 이는 이전의 내시경 검사로는 도달할 수 없는 수준이었습니다. 이 사례는 다른 모든 치료법이 실패했을 때, 특히 모호하지만 지속적인 위장관 출혈이 있는 젊은 성인에서 원위 소장을 평가하는 데 있어 복강경 검사의 고유한 진단 가치를 강조합니다. 게실 절제술과 분절 절제술의 시행 여부는 외과의의 재량에 달려 있습니다. 두 가지 방법 모두 완치적이며, 장 내강을 좁히지 않고 완전한 게실 절제술을 시행하는 경우, 연구 결과에 따르면 결과는 비슷합니다.

수술 분야는 두 개의 고해상도 컬러 모니터를 포함한 Olympus 고해상도 비디오 내시경 시스템으로 시각화되었습니다. Olympus 복강경 도구가 동원에 사용되었습니다. 흰색 하중이 있는 선형 Ethicon Endo GIA 60 스테이플러를 사용하여 소장을 절제한 다음 Ethicon Harmonic 메스를 사용하여 장간막을 분할했습니다. 회장루는 청색 하중을 가진 선형 Endo GIA 60 스테이플러를 사용하여 생성되었으며 공통 채널은 2-0 V-Loc 봉합사를 사용하여 닫혔습니다.

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