지속적인 GI 출혈이 있는 성인의 큰 메켈 게실에 대한 진단적 복강경 검사 및 소장 절제술

증상이 있는 메켈 게실은 주로 2세 미만 남자아이에게 흔히 나타나는 진단입니다. 보통 통증 없는 혈체증을 보이며, 테크네튬-99를 이용해 자궁외 위 조직을 검출하는 메켈스 스캔으로 진단됩니다. 위장 출혈이 있는 성인의 경우, 감별은 훨씬 광범위하며, 광범위하고 때로는 결론이 나지 않은 검사가 포함됩니다. 여기서는 명확한 원인 없이 소장 출혈 증거가 발견된 젊은 성인 남성의 메켈 게실 의심을 위한 진단 복강경 검사를 설명합니다. 회소판 근위부에서 약 90cm 지점에서 크기가 큰 6.2cm의 넓은 메켈 게실이 발견되어 소장 절제술로 절제되었다.

복강경; 메켈 게실; 소장 절제술; 위장 출혈.

운동 중 기절해 응급실에 입원한 건강한 20세 남성입니다. 그는 3일간 여러 차례 흑색성 변, 어지럼증, 호흡 곤란이 있었습니다. 그는 최근 외상, 매일 NSAIDs 복용, 잦은 음주, 기타 약물 사용, 그리고 고령에 발생한 용종과 대장암 외에 출혈이나 위장 질환 가족력도 부인했습니다. 원인 불명의 위장 출혈 상황에서 증상성 빈혈로 수혈을 받았고, 추가 검사를 위해 입원했다.

이후 몇 달 동안 그는 같은 증상으로 응급실에 네 차례 진료를 받았고, 위장 출혈의 원인을 찾기 위해 광범위한 입원 및 외래 진료를 받았습니다. 모든 검사 수치는 쿰스 검사를 포함해 정상으로 나왔습니다. 영상 및 시술 과정은 시간 순서대로 다음과 같았습니다:

1. 상부 내시경 검사 (음성).
2. 복부와 골반의 CT 혈관조영술(음성).
3. 대장내시경 검사(음성).
4. CT 장관조영술(음성).
5. 비디오 캡슐 내시경 검사(출혈은 음성, 경미한 NSAID 위병증은 양성).
6. 메켈 스캔 (음성).
7. 비디오 캡슐 내시경 반복(말단 회장에 혈액 기둥, 대장에 혈액 기둥이 있지만 출처는 없음).
8. 이중 풍선 역행 장내경 검사(음성, 두 개의 붉은 점이 지져지고 가장 먼 내시경 지점에 문신이 삽입됨).

원인이 원위 소장 내에 있을 가능성이 높게 의심되어, 그는 선택적으로 수술실로 이송되어 예정된 진단 복강경, 복강경 보조 장내내경 가능성, 그리고 일반 외과 및 위장내과와 함께 소장 절제술을 받을 수 있었습니다.

수술 중 팔머 지점에 베레스 바늘을 삽입한 후 복부를 주입했습니다. 4개의 5mm 포켓이 설치되었다. 유착 해체 후, 소장은 일레소시클 판막에서 근위부로 검사되었고, 회미주판 근위부(문신 부위 약 10cm) 약 90cm 지점에 넓은 기저부를 가진 큰 ~10cm 회장 게실이 확인되었습니다. 크기가 크고 기저가 넓기 때문에 단순 게실 절제술 대신 소장 절제술로 진행하기로 결정되었습니다. 체내 스테이플러로 측면 기능성 종단 간 소장 문합술이 시행되었습니다. 일반 장내절개술은 2-0 V-Loc을 두 겹으로 착용해 봉합했고, 장막 결손부위는 8자 모양의 2-0 Vicryl 봉합사로 봉합되었습니다. 환자는 잘 회복하여 천천히 식이 진행 후 수술 후 이틀째에 퇴원하였습니다. 병리 검사에서 약 6.2cm 길이의 메켈 게실이 발견되었으며, 기저부는 2.5cm 크기였다. 병리 보고서에는 궤양이나 이종성 점막은 발견되지 않았습니다.

신체 검사 결과, 영양이 잘 유지되고 건강해 보이는 남성이 명백한 고통 없이 정상적인 활력 징후를 보였다. 진찰 시 복부 압통은 없었습니다.

위장 출혈이 있는 젊은 성인의 감별 진단은 광범위하며 상세한 임상 병력이 매우 중요합니다. 출혈의 원인은 일반적으로 트라이츠 인대에서 근위인지 원위에서 발생하는지에 따라 상부와 하부로 나뉩니다. 위장 출혈의 원인으로는 소화성 궤양 질환, 염증성 장 질환(특히 크론병), 혈관이형성증, 디울라포이 병변, 종양, 이물질 섭취, 메켈 게실 등 다양한 원인이 있습니다. ¹ 메켈 게실은 진정한 게실로, 가장 흔한 위장관 선천성 기형입니다. ² 이 질환은 인구의 1–2%에서 발견되며, 남성은 증상을 보일 확률이 약 2배 더 높습니다. ³ 보통 2세 미만의 어린이에서 진단되며, 성인에게는 거의 증상이 없습니다. ² 실제로 메켈 게실 환자 중 증상을 보이는 사람은 4–6%에 불과합니다. ^3,4 진단은 복부와 골반 CT에서 쉽게 간과되어 정상적인 장의 고리로 오인될 수 있기 때문에 어렵습니다. 단, 장 폐색이나 이물질 저류가 없는 한 말입니다. ² 메켈 스캔은 민감도 85%, 특이도 95%로 어린이 진단의 금본위이지만, 성인에서는 훨씬 덜 정확합니다. ² 이 검사는 자궁외 위 점막을 확인하며, 이는 절제된 메켈 게실의 약 98%에서 병리학에서 최종적으로 확인된다. ¹ 위 점막은 장장간막 쪽 장관내강에 궤양을 일으키고 통증 없는 출혈을 초래합니다. ³ 이소성 점막이 없는 게실은 증상이 적어 이후 절제될 가능성이 낮습니다. 지난 10년간 풍선 보조 장내경은 대부분의 메켈 게실이 회두막에서 100cm 이내에 위치해 있어 이 고급 내시경 수술로 접근이 가능하기 때문에 유용한 비수술적 진단 절차로 부상했습니다. ^궁 극적으로, 의심 지수가 높을 경우 진단적 복강경 검사를 시행해야 합니다.

사례 개요에서 언급한 바와 같이, 환자는 비침습적 및 침습적 검사를 포함한 위장 출혈에 대한 철저한 검사를 받았습니다. 특히 메켈의 스캔은 음성이었고, 비디오 캡슐 내시경에서는 원인 없이 말단 회장과 대장에 혈액이 발견되었고, 이중 풍선 역행성 장내경에서도 원인 없이 말단 회장에서 혈액이 발견되었다. 메켈 테크네튬-99 스캔이 증상이 있는 메켈 게실 진단에 가장 선호되는 영상이지만, 한계가 없는 것은 아닙니다. 약물 등의 요인에 의해 영향을 받을 수 있으며, 성인의 진단 정확도가 낮다는 점은 잘 알려져 있습니다. ^2,5

증상이 있는 메켈 게실은 소장 절제술이나 게실절제술로 제거할 수 있습니다. 게실절제술만 시행할 경우, 외과의는 먼저 장 점막에 궤양이 있는지 검사한 후 내강이 좁아지지 않도록 장을 횡방향으로 봉합해야 합니다. ³ 고전적으로, 넓은 기저부를 가진 게실은 소장 절제술을 통해 제거하여 이상 조직을 완전히 제거하고 장 내강의 좁아짐을 방지했습니다. 최근 연구에서는 게실 절제술이나 분절 절제술을 받는 환자와 기저 너비에 관계없이 결과 차이가 없음을 보여주었습니다. ^6,7 즉, 복강경 게실절제술과 소장 절제술 중 어느 쪽은 각 외과의사, 환자, 임상 상황에 따라 결정됩니다. ⁷  

무증상인 메켈 게실의 절제술은 관련 없는 수술(예: 맹장 절제술) 중 우연히 발견되어 논란이 되고 있습니다. 절제술의 위험-이익은 미묘하며, 명확한 지침은 마련되지 않았습니다. 역사적으로 합의된 의견은 예방적 절제로 인한 합병증 위험이 향후 게실 관련 합병증 위험보다 높다는 것이었습니다. ³ 그러나 Yganik 등이 최근 발표한 체계적 문헌고찰은 그렇지 않음을 시사합니다. ⁸ 그들은 우연히 발견된 메켈 게실의 관리에 관한 20년이 넘는 연구를 검토했으며, 근거가 다소 절제에 유리할 수 있음을 발견했습니다. ⁸ 다른 연구들도 일상적인 절제술이 필요하지는 않지만, 미래 증상이 있는 메켈 게실 위험 요인이 복수 있는 환자에게는 게실절제술을 고려하는 것이 적절할 수 있다고 동의합니다. ⁹

메켈 게실은 성인 환자에서 진단이 종종 어렵습니다. 메켈 스캔은 성인에서 민감도가 현저히 낮고, 게실이 너무 근접하여 내시경으로 확인하기 어려울 수 있습니다. 이러한 경우, 비수술적 검사가 결론을 내리지 못했지만 임상적 의심이 남아 있을 때—특히 원인 불명의 위장 출혈 상황에서—진단 복강경이 필수적인 다음 단계가 됩니다. 이 사례에서 입증된 것처럼, 상부 내시경, 대장내시경, CT 혈관조영술, 메켈 촬영, 캡슐 및 이중 풍선 장내경 등 여러 부정적 결과에도 불구하고, 복강경은 장을 직접 시각화할 수 있게 하여 궁극적으로 진단에 이르게 했습니다. 소장은 회미대막에서 근위부로 조심스럽게 검사하여, 약 90cm 상류에 크고 넓은 메켈 게실이 드러났는데, 이는 이전 내시경 접근이 닿지 않는 범위 바로 밖이었다. 이 사례는 특히 불명확하지만 지속적인 위장 출혈이 있는 젊은 성인에서 복강경 검사가 원위 소장 진단에 독특한 가치를 지닌다는 점을 강조합니다. 게실절제술과 분절 절제 수술 중 어떤 선택은 외과의사의 재량에 달려 있습니다. 두 가지 방법 모두 완치적이며, 장 내강 좁힘 없이 완전한 게실절제술을 시행할 경우 결과가 유사하다고 연구들이 시사합니다.

수술 부위는 두 대의 고해상도 컬러 모니터를 포함한 올림푸스 고해상도 비디오 내시경 시스템으로 시각화되었습니다. 올림푸스 복강경 기구가 동원에 사용되었습니다. 흰색 부하가 있는 선형 Ethicon Endo GIA 60 스테이플러를 사용해 소장을 절단하고, 이어서 Ethicon 하모닉 메스로 장막을 분할하였습니다. 회장회장루는 파란색 하중을 가진 선형 자궁내막 GIA 60 스테이플러를 사용해 만들었고, 공통 채널은 2-0 V-Loc 봉합사로 봉합했습니다.

공개할 것은 없습니다.

이 영상에서 언급된 환자는 촬영에 동의했으며, 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 인지하고 있습니다.

애니메이션은 2025년 11월 21일 출판 후 추가되었습니다. 기사 내용에는 변경이 없었습니다.