持続性消化管出血を伴う成人の大きなメッケル憩室の診断腹腔鏡検査および小腸切除

症状性メッケル憩室は、主に2歳未満の男子に見られる診断です。通常は無痛な血尿症を呈し、メッケルススキャンで診断されます。この検査はテクネチウム-99を使って異所性胃組織を検出します。消化管出血のある成人の場合、鑑別診断ははるかに広範囲で、広範かつ時には結論のない検査が含まれます。ここでは、若年男性のメッケル憩室の疑いを疑う診断用腹腔鏡検査について説明します。検査では、明確な原因不明の小腸出血の証拠が見つかりました。回腸弁の約90cm近位で、大小6.2cmの広基メッケル憩室が確認され、小腸切除術で切除されました。

腹腔鏡検査;メッケル憩室;小腸切除術;消化器出血。

運動中に気を失い救急外来に来院した20歳の健康な男性。彼は3日間、複数のメラノー変性便、めまい、息切れがありました。彼は最近の外傷、毎日のNSAID使用、頻繁なアルコール摂取、その他の薬物使用、そして家族にポリープや大腸がん以外の消化器系疾患の歴史があることを否定しました。原因不明の消化管出血の状況で症状性貧血の輸血を受け、さらなる検査のため入院しました。

その後数か月間、彼は同じ症状で救急外来を4回受診し、消化器出血の原因を特定するために入院および外来での広範な検査を受けました。すべての検査値は正常で、クームズ検定も含まれていました。画像検査および手術は年代順に以下以下を含みます。

1. 上部内視鏡検査(陰性)。
2. 腹部と骨盤のCT血管造影(陰性)。
3. 大腸内視鏡検査(陰性)。
4. CTの腸道造影検査(陰性)。
5. ビデオカプセル内視鏡検査(出血は陰性、軽度のNSAID胃症は陽性)。
6. メッケルのスキャン(陰性)。
7. ビデオカプセル内視鏡検査の繰り返し(末端回腸に血液のプルームがあり、大腸に血液の流れがあるが原因は見つかりませんでした)。
8. ダブルバルーン逆行性腸内鏡検査(陰性だが、赤い点が2つ焼灼され、最も遠位の内視鏡にタトゥーが置かれている)。

小腸の遠位にある可能性が高いと疑われ、診断用腹腔鏡検査、腹腔鏡補助内視鏡検査の可能性、そして一般外科および消化器内科による小腸切除の可能性のために選択的に手術室へ運ばれました。

術中、パーマーポイントにヴェレス針を挿入した後、腹部を圧入しました。5mmポートが4つ設置されました。癒着の溶解後、小腸を回盲弁から近位部に採取し、回腸弁の約90cm近位(タトゥーの約10cm近位)に広い基部を持つ大きな~10cmの回腸憩室が確認されました。大きさと広い基底を考慮し、単純な憩室摘出術ではなく小腸切除を進める決定がなされました。体内ステープルで左右に固定された機能的な一次小腸吻合術が行われました。一般的な腸切開は2層の2-0 V-Locで閉鎖され、腸間膜欠損は8字型の2-0 Vicryl縫合で閉じられました。患者は回復が順調で、食事の進行が遅かったため術後2日目に退院しました。病理検査では、約6.2cmの長さのメッケル憩室、基部2.5cmであることが判明しました。病理報告書には潰瘍や異所性粘膜は認められませんでした。

身体検査の結果、栄養が良好で健康そうに見える男性で、明らかな苦痛もなく、バイタルサインも正常であることが判明しました。診察で腹部の圧痛はありません。

若年成人の消化管出血の鑑別診断は広範であり、詳細な臨床歴が非常に重要です。出血の原因は、出血がトライツ靭帯の近位か遠位かによって、通常上位と下部に分けられます。消化管出血の原因には、消化性潰瘍、炎症性腸疾患(特にクローン病)、血管異形成症、ディウラフォイ病変、腫瘍、異物誤食、メッケル憩室など多岐にわたります。¹ メッケル憩室は真の憩室であり、最も一般的な消化管先天性奇形です。² 人口の1〜2%に見られ、男性は約2倍の確率で症状が出ます。^通常 、2歳未満の子どもに診断され、成人ではほとんど症状が現れません。² 実際、メッケル憩室を持つ人口のうち症状が出るのは4〜6%に過ぎません。^3,4 診断は難しいです。なぜなら、CTの腹部や骨盤では見落とされやすく、腸閉塞や異物貯留がない限り、正常な腸ループと誤認されがちだからです。² メッケルスキャンは、感度85%、特異度95%の子どもにおける診断のゴールドスタンダードですが、成人では精度がかなり低いです。² 異所性胃粘膜を特定し、最終的に切除されたメッケル憩室の約98%で病理的に確認されます。¹ 胃粘膜は回腸腔の腸系膜側に潰瘍を引き起こし、痛みのない出血をもたらします。³ 異所性粘膜のない憩室は症状が少なく、その後の切除が行われる可能性が低い。過去10年以内に、バルーン補助内視鏡検査は、ほとんどのメッケル憩室が回腸蓋弁から100cm以内に位置し、この高度な内視鏡手術でアクセスできるため、有用な非手術的診断手法として注目されています。^最終的に は、疑いの指数が高い場合は診断的腹腔鏡検査を進めるべきです。

症例概要に記載されているように、患者は消化管出血の詳細な検査を受け、非侵襲的および侵襲的な検査を行いました。特に注目すべきは、メッケルのスキャンは陰性で、ビデオカプセル内視鏡では末端回腸および結腸に出血源が見つかりませんでした。また、二重バルーン逆行性腸内鏡検査でも末端回腸に血液が見つかりました。メッケル憩室の症状を診断する際には、メッケル氏テクネチウム-99スキャンが選ばれますが、制限もあります。これは薬物の影響を受ける可能性があり、成人における診断精度の低さはよく知られています。^2,5

症状のあるメッケル憩室は、小腸切除術または憩室摘出術のいずれかで摘出可能です。憩室摘出のみを行う場合、外科医はまず腸粘膜を潰瘍の有無を調べ、その後腸を横方向に縫合して腔内腔の狭窄を防ぎます。³ 古典的には、広い基底の憩室を小腸切除術で切除し、異常組織を完全に除去し腸内腔の狭窄を防ぎました。新しい研究では、憩室摘出術や節節切除を受ける患者に対して、基底幅に関わらず結果に差はないことが示されています。^6,7 とはいえ、腹腔鏡下憩室切除術と小腸切除術のどちらは、各外科医、患者、臨床状況に特有の決定です。⁷  

無症状のメッケル憩室切除は、無関係な手術(例:虫垂切除術)で偶然発見されたもので、いまだに議論の的となっています。切除のリスクと利益は微妙であり、明確なガイドラインは確立されていません。歴史的に、予防的切除による合併症のリスクは将来的な憩室関連合併症のリスクよりも高いというのが合意でした。^しかし 、Yganikらによる最近発表された体系的レビューは、それとは異なることを示唆しています。^彼らは 偶然発見されたメッケル憩室の管理に関する20年以上の研究を検討し、証拠がやや切除を支持する可能性があると結論づけました。⁸ 他の研究では、通常の切除は推奨されないものの、将来的にメッケル憩室の症状が出る複数のリスク因子を持つ患者に対して憩室摘出術を検討することが適切である可能性があると一致しています。⁹

メッケル憩室は成人患者で診断が難しいことが多いです。メッケルススキャンは成人では感度が著しく低く、憩室が内視鏡で特定するには近位すぎる場合があります。このような場合、非手術的な検査結果が決定的でないものの、特に原因不明の消化管出血の状況で臨床的な疑いが残る場合、診断的腹腔鏡検査が不可欠な次のステップとなります。本例で示されたように、上部内視鏡、大腸内視鏡、CT血管造影、メッケル検査、カプセルおよび二重バルーン内視鏡など複数の陰性研究にもかかわらず、腹腔鏡検査は腸の直接的な可視化を可能にし、最終的に診断に至りました。小腸は回盲弁から近位部まで慎重に検査され、約90cm上流に大きく広範囲のメッケル憩室が明らかになりました。これは以前の内視鏡の届かない範囲でした。この症例は、他のすべての治療法が効果がなかった中で、特に不明瞭で持続的な消化管出血を持つ若年成人において、遠位小腸の評価において腹腔鏡検査の独自の診断価値を示しています。憩室摘出術と節節切除術のどちらを行うかは外科医の裁量に委ねられます。いずれの選択肢も治癒的であり、腸腔を狭くせずに完全憩室摘出術を行う場合、研究では転帰は類似していることが示唆されています。

手術視野は、2台の高解像度カラーモニターを含むオリンパス製の高解像度ビデオ内視鏡システムによって可視化されました。動員にはオリンパス腹腔鏡下の器具が使用されました。白色の負荷を施した線形のEthicon Endo GIA 60ホチキスで小腸を切断し、その後Ethicon Harmonicメスで腸間膜を分割しました。回腸腸造瘻は、リニアエンドGIA 60ホッチキスと青色の装填で作成され、共通チャネルは2-0 V-Loc縫合で閉じられました。

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。

アニメーションは2025年11月21日にポストパブリッシュを追加しました。記事の内容に変更はありません。