लगातार जीआई ब्लीड के साथ वयस्क में एक बड़े मेकेल के डायवर्टीकुलम के लिए डायग्नोस्टिक लैप्रोस्कोपी और छोटे आंत्र लकीर
Main Text
Table of Contents
रोगसूचक मेकेल का डायवर्टीकुलम एक निदान है जो आमतौर पर दो साल से कम उम्र के पुरुष बच्चों से जुड़ा होता है। यह आमतौर पर दर्द रहित हेमटोचेज़िया के साथ प्रस्तुत होता है और मेकेल के स्कैन के साथ निदान किया जाता है, जो एक्टोपिक गैस्ट्रिक ऊतक का पता लगाने के लिए टेक्नेटियम -99 का उपयोग करता है। गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रक्तस्राव वाले वयस्क में, अंतर कहीं अधिक व्यापक होता है, जिसमें व्यापक और कभी-कभी, अनिर्णायक, वर्क-अप शामिल होता है। यहां, हम एक युवा वयस्क पुरुष में मेकेल के डायवर्टीकुलम के संदेह के लिए एक नैदानिक लैप्रोस्कोपी का वर्णन करते हैं, जिसके वर्क-अप ने एक निश्चित स्रोत के बिना छोटी आंत्र रक्तस्राव के सबूत दिखाए। एक बड़े 6.2-सेमी, ब्रॉड-आधारित मेकेल के डायवर्टीकुलम को इलियोसेकल वाल्व के लगभग 90 सेमी निकटवर्ती पहचाना गया था और छोटे आंत्र लकीर के माध्यम से उच्छेदित किया गया था।
लेप्रोस्कोपी; मेकेल का डायवर्टीकुलम; छोटी आंत्र उच्छेदन; गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रक्तस्राव।
एक अन्यथा स्वस्थ 20 वर्षीय पुरुष को व्यायाम करते समय बेहोश होने के बाद आपातकालीन विभाग में प्रस्तुत किया गया। उनके पास तीन दिनों के कई मेलेनोटिक मल, हल्कापन और सांस की तकलीफ थी। उन्होंने हाल ही में आघात, दैनिक एनएसएआईडी उपयोग, लगातार शराब के उपयोग, अन्य नशीली दवाओं के उपयोग, और एक उन्नत उम्र में पॉलीप्स और कोलन कैंसर के अलावा रक्तस्राव या गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल विकारों के पारिवारिक इतिहास से इनकार किया। उन्हें अज्ञात एटियलजि के गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ब्लीड की सेटिंग में रोगसूचक एनीमिया के लिए रक्त आधान प्राप्त हुआ और उन्हें आगे के वर्कअप के लिए भर्ती कराया गया।
अगले कई महीनों में, उन्होंने एक ही लक्षण के साथ चार बार आपातकालीन विभाग को प्रस्तुत किया और गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रक्तस्राव के स्रोत को निर्धारित करने के लिए व्यापक इनपेशेंट और आउट पेशेंट वर्क-अप किया। सभी प्रयोगशाला मूल्य सामान्य थे, जिसमें एक कॉम्ब्स परीक्षण भी शामिल था। कालानुक्रमिक क्रम में इमेजिंग और प्रक्रियाओं में शामिल हैं:
- ऊपरी एंडोस्कोपी (नकारात्मक)।
- पेट और श्रोणि का सीटी एंजियोग्राम (नकारात्मक)।
- कोलोनोस्कोपी (नकारात्मक)।
- सीटी एंटरोग्राफी (नकारात्मक)।
- वीडियो कैप्सूल एंडोस्कोपी (रक्तस्राव के लिए नकारात्मक, हल्के एनएसएआईडी गैस्ट्रोपैथी के लिए सकारात्मक)।
- मेकेल का स्कैन (नकारात्मक)।
- वीडियो कैप्सूल एंडोस्कोपी दोहराएं (टर्मिनल इलियम में रक्त का ढेर और बृहदान्त्र में रक्त, लेकिन कोई स्रोत नहीं)।
- डबल-बैलून रेट्रोग्रेड एंटरोस्कोपी (नकारात्मक, हालांकि दो लाल धब्बे दागदार और एक टैटू सबसे बाहर के दायरे बिंदु पर रखा गया है)।
स्रोत के लिए बाहर की छोटी आंत के भीतर होने के लिए उच्च संदेह को देखते हुए, उन्हें एक नियोजित नैदानिक लैप्रोस्कोपी, संभावित लेप्रोस्कोपिक-सहायता प्राप्त एंटरोस्कोपी, और सामान्य सर्जरी और गैस्ट्रोएंटरोलॉजी के साथ संभावित छोटी आंत्र लकीर के लिए वैकल्पिक रूप से ऑपरेटिंग रूम में ले जाया गया था।
इंट्राऑपरेटिव रूप से, पामर के बिंदु पर वेरेस सुई डालने के बाद पेट को इन्सफ्लेट किया गया था। चार 5-mm पोर्ट रखे गए थे। आसंजनों के लसीका के बाद, छोटी आंत्र को इलियोसेकल वाल्व से निकटस्थ रूप से चलाया गया था, जहां एक व्यापक आधार के साथ एक बड़े ~ 10-सेमी इलियल डायवर्टीकुलम की पहचान इलियोसेकल वाल्व (टैटू के लगभग 10 सेमी समीपस्थ) के लगभग 90 सेमी समीपस्थ की गई थी। बड़े आकार और व्यापक आधार को देखते हुए, एक साधारण डायवर्टिकुलेक्टोमी के बजाय एक छोटी आंत्र लकीर के साथ आगे बढ़ने का निर्णय लिया गया था। एक इंट्राकोर्पोरियल स्टेपल साइड-टू-साइड फंक्शनल एंड-टू-एंड प्राइमरी छोटी आंत्र एनास्टोमोसिस का प्रदर्शन किया गया था। सामान्य एंटरोटॉमी को दो परतों में 2-0 वी-एलओसी के साथ बंद कर दिया गया था, और मेसेंटेरिक दोष को आठ 2-0 विक्रिल सिवनी के आंकड़े के साथ बंद कर दिया गया था। रोगी अच्छी तरह से ठीक हो गया और धीमी गति से आहार में प्रगति के बाद ऑपरेशन के बाद दूसरे दिन छुट्टी दे दी गई। पैथोलॉजी ने 2.5 सेमी आधार के साथ लगभग 6.2 सेमी लंबे मेकेल के डायवर्टीकुलम का खुलासा किया। पैथोलॉजी रिपोर्ट में कोई अल्सर या हेटरोटोपिक म्यूकोसा नहीं देखा गया था।
शारीरिक परीक्षा से पता चला कि एक अच्छी तरह से पोषित, स्वस्थ दिखने वाला पुरुष सामान्य महत्वपूर्ण संकेतों के साथ कोई स्पष्ट संकट नहीं था। परीक्षा में कोई पेट कोमलता नहीं।
गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रक्तस्राव वाले युवा वयस्क के लिए विभेदक निदान व्यापक है और एक विस्तृत नैदानिक इतिहास महत्वपूर्ण है। एटियलजि को आमतौर पर रक्तस्राव के ऊपरी और निचले स्रोतों में विभाजित किया जाता है, यह इस बात पर निर्भर करता है कि रक्तस्राव ट्रेइट्ज़ के लिगामेंट के समीपस्थ या बाहर निकलता है या नहीं। गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रक्तस्राव के कारणों में पेप्टिक अल्सर रोग, सूजन आंत्र रोग (विशेष रूप से क्रोहन की), एंजियोडिसप्लासिया, डायलाफॉय घाव, ट्यूमर, विदेशी शरीर के अंतर्ग्रहण, मेकेल के डायवर्टीकुलम और कई अन्य शामिल हैं। 1 मेकेल का डायवर्टीकुलम, एक सच्चा डायवर्टीकुलम, सबसे आम गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल जन्मजात विकृति है। 2 यह 1-2% आबादी में पाया जाता है और पुरुषों में रोगसूचक होने की संभावना लगभग 2 गुना अधिक होती है। 3 आमतौर पर इसका निदान 2 वर्ष से कम उम्र के बच्चों में किया जाता है और वयस्कों में शायद ही कभी रोगसूचक होता है। 2 वास्तव में, मेकेल के डायवर्टीकुलम वाली आबादी का केवल 4-6% ही रोगसूचक होगा। 3,4 निदान चुनौतीपूर्ण है क्योंकि इसे सीटी पेट और श्रोणि पर आसानी से अनदेखा किया जा सकता है और इसके बजाय, आंत्र के सामान्य लूप के लिए गलत है, जब तक कि आंतों में रुकावट या विदेशी शरीर प्रतिधारण मौजूद न हो। 2 मेकेल का स्कैन 85% की संवेदनशीलता और 95% की विशिष्टता वाले बच्चों में निदान के लिए स्वर्ण मानक है, लेकिन वयस्कों में बहुत कम सटीक है। 2 यह एक्टोपिक गैस्ट्रिक म्यूकोसा की पहचान करता है, जो अंततः लगभग 98% उच्छेदित मेकेल के डायवर्टीकुलम में पैथोलॉजी पर दिखाया गया है। 1 गैस्ट्रिक म्यूकोसा इलियल लुमेन के मेसेंटेरिक पक्ष पर अल्सर का कारण बनता है और इसके परिणामस्वरूप दर्द रहित रक्तस्राव होता है। 3 हेटरोटोपिक म्यूकोसा के बिना उन डायवर्टिकुला में रोगसूचक होने की संभावना कम होती है और बाद में उच्छेदित होते हैं। पिछले दशक के भीतर, गुब्बारा-सहायता प्राप्त एंटरोस्कोपी एक उपयोगी गैर-ऑपरेटिव नैदानिक प्रक्रिया के रूप में उभरा है क्योंकि अधिकांश मेकेल का डायवर्टीकुलम इलियोसेकल वाल्व के 100 सेमी के भीतर होता है, जो इस उन्नत एंडोस्कोपिक प्रक्रिया के माध्यम से सुलभ है। 2 अंततः, यदि संदेह का सूचकांक अधिक है तो डायग्नोस्टिक लैप्रोस्कोपी का पीछा किया जाना चाहिए।
जैसा कि मामले के अवलोकन में कहा गया है, रोगी ने गैर-इनवेसिव और इनवेसिव दोनों अध्ययनों के साथ गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रक्तस्राव के लिए एक संपूर्ण कार्य किया। सबसे विशेष रूप से, मेकेल का स्कैन नकारात्मक था, वीडियो कैप्सूल एंडोस्कोपी ने स्रोत के बिना टर्मिनल इलियम और बृहदान्त्र में रक्त दिखाया, और डबल-बैलून रेट्रोग्रेड एंटरोस्कोपी ने भी स्रोत के बिना टर्मिनल इलियम में रक्त का प्रमाण दिखाया। हालांकि मेकेल का टेक्नेटियम -99 स्कैन रोगसूचक मेकेल के डायवर्टीकुलम का निदान करने के लिए उपयोग की जाने वाली पसंद की इमेजिंग है, यह सीमाओं के बिना नहीं है। यह दवाओं जैसे कारकों से प्रभावित हो सकता है, और वयस्कों में कम नैदानिक सटीकता अच्छी तरह से प्रलेखित है। 2,5
एक रोगसूचक मेकेल के डायवर्टीकुलम को या तो छोटी आंत्र लकीर या डायवर्टिकुलेक्टोमी द्वारा हटाया जा सकता है। यदि केवल एक डायवर्टिकुलेक्टोमी कर रहे हैं, तो सर्जन को पहले अल्सर के लिए आंतों के म्यूकोसा का निरीक्षण करना चाहिए और फिर लुमेन को संकुचित करने से बचने के लिए आंत्र को अनुरूपता फैशन में बंद कर देना चाहिए। 3 शास्त्रीय रूप से, असामान्य ऊतक को पूरी तरह से हटाने और आंतों के लुमेन के संकुचन को रोकने के लिए एक व्यापक आधार के साथ एक डायवर्टीकुलम को छोटे आंत्र लकीर के माध्यम से हटा दिया गया था। नए अध्ययनों ने आधार चौड़ाई की परवाह किए बिना डायवर्टीकुलेक्टोमी या सेगमेंटल रिसेक्शन से गुजरने वालों के परिणामों में कोई अंतर नहीं दिखाया है। 6,7 उस ने कहा, लेप्रोस्कोपिक डायवर्टीकुलेक्टोमी बनाम छोटी आंत्र लकीर प्रत्येक सर्जन, रोगी और नैदानिक तस्वीर के लिए विशिष्ट निर्णय है। 7
एक असंबंधित ऑपरेशन (जैसे एपेंडेक्टोमी) के दौरान संयोग से खोजे गए एक स्पर्शोन्मुख मेकेल के डायवर्टीकुलम का उच्छेदन विवादास्पद बना हुआ है। उच्छेदन का जोखिम-लाभ सूक्ष्म है और कोई स्पष्ट दिशानिर्देश स्थापित नहीं किए गए हैं। ऐतिहासिक रूप से, आम सहमति यह थी कि रोगनिरोधी लकीर से जटिलताओं का जोखिम भविष्य में डायवर्टीकुलम से संबंधित जटिलताओं के जोखिम से अधिक है। 3 हालांकि, Yganik et al. द्वारा हाल ही में प्रकाशित एक व्यवस्थित समीक्षा अन्यथा सुझाव देती है। 8 उन्होंने संयोग से मेकेल के डायवर्टीकुलम के प्रबंधन पर दो दशकों से अधिक के अध्ययनों को देखा और पाया कि सबूत थोड़ा उच्छेदन के पक्ष में हो सकते हैं। 8 अन्य अध्ययन इस बात से सहमत हैं कि जबकि नियमित लकीर का संकेत नहीं दिया गया है, भविष्य के रोगसूचक मेकेल के डायवर्टीकुलम के लिए कई जोखिम कारकों वाले रोगी में डायवर्टीकुलेक्टोमी पर विचार करना उचित हो सकता है। 9
मेकेल के डायवर्टीकुलम का निदान अक्सर वयस्क रोगियों में निदान करना चुनौतीपूर्ण होता है। एक मेकेल के स्कैन में वयस्कों में काफी कम संवेदनशीलता होती है और डायवर्टीकुलम एंडोस्कोपी के साथ पहचान करने के लिए बहुत समीपस्थ हो सकता है। ऐसे मामलों में, जब गैर-ऑपरेटिव वर्क-अप अनिर्णायक रहता है लेकिन नैदानिक संदेह बना रहता है - विशेष रूप से अस्पष्टीकृत गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रक्तस्राव की सेटिंग में - डायग्नोस्टिक लैप्रोस्कोपी एक आवश्यक अगला कदम बन जाता है। जैसा कि इस मामले में दिखाया गया है, ऊपरी एंडोस्कोपी, कोलोनोस्कोपी, सीटी एंजियोग्राम, मेकेल के स्कैन, और कैप्सूल और डबल-बैलून एंटरोस्कोपी दोनों सहित कई नकारात्मक अध्ययनों के बावजूद, लैप्रोस्कोपी ने आंत्र के प्रत्यक्ष दृश्य को सक्षम किया और अंततः निदान का नेतृत्व किया। छोटी आंत्र को इलियोसेकल वाल्व से सावधानीपूर्वक चलाया गया था, जिससे एक बड़े, व्यापक आधार वाले मेकेल के डायवर्टीकुलम को लगभग 90 सेमी अपस्ट्रीम में प्रकट किया गया था - पूर्व एंडोस्कोपी की पहुंच से परे। यह मामला डिस्टल छोटी आंत्र का मूल्यांकन करने में लैप्रोस्कोपी के अद्वितीय नैदानिक मूल्य पर प्रकाश डालता है जब अन्य सभी तौर-तरीके विफल हो गए हैं, विशेष रूप से अस्पष्ट लेकिन लगातार जीआई रक्तस्राव वाले युवा वयस्कों में। डायवर्टीकुलेक्टोमी बनाम सेगमेंटल रिसेक्शन करने का निर्णय सर्जन के विवेक पर है। दोनों विकल्प उपचारात्मक हैं और आंतों के लुमेन को कम किए बिना पूर्ण डायवर्टीकुलेक्टोमी के साथ, अध्ययनों से पता चलता है कि परिणाम समान हैं।
सर्जिकल क्षेत्र को एक ओलंपस उच्च-रिज़ॉल्यूशन वीडियो एंडोस्कोपी प्रणाली द्वारा देखा गया था, जिसमें दो उच्च-रिज़ॉल्यूशन रंग मॉनिटर शामिल थे। लामबंदी के लिए ओलंपस लेप्रोस्कोपिक उपकरणों का उपयोग किया गया था। एक सफेद भार के साथ एक रैखिक एथिकॉन एंडो जीआईए 60 स्टेपलर का उपयोग छोटी आंत को ट्रांसेक्ट करने के लिए किया गया था, इसके बाद मेसेंटरी को विभाजित करने के लिए एक एथिकॉन हार्मोनिक स्केलपेल का उपयोग किया गया था। इलियो-इलियोस्टॉमी को नीले भार के साथ एक रैखिक एंडो जीआईए 60 स्टेपलर का उपयोग करके बनाया गया था और सामान्य चैनल को 2-0 वी-एलओसी सिवनी का उपयोग करके बंद कर दिया गया था।
खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं।
इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि जानकारी और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।
एनीमेशन 11/21/2025 को प्रकाशन के बाद जोड़ा गया। लेख की सामग्री में कोई परिवर्तन नहीं किया गया था।
References
- DiGregorio AM, Alvey H. गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रक्तस्राव. में: स्टेटपर्ल्स। ट्रेजर आइलैंड (FL): स्टेटपर्ल्स पब्लिशिंग; 5 जून, 2023।
- हांग एसएन, जंग एचजे, ये बीडी, एट अल वयस्कों में मेकेल के डायवर्टीकुलम रक्तस्राव का निदान। एक और। 2016 सितंबर 14; 11(9):ई0162615. डीओआइ:10.1371/journal.pone.0162615.
- स्टालियन ए, शक जेएम। मेकेल का डायवर्टीकुलम। में: Holzheimer आरजी, Mannick जेए, संपादकों. सर्जिकल उपचार: साक्ष्य-आधारित और समस्या-उन्मुख। म्यूनिख: ज़ुक्सचवर्ड; 2001. से उपलब्ध: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK6918/.
- Lequet J, Menahem B, Alves A, Fohlen A, Mulliri A. वयस्क में Meckel का डायवर्टीकुलम। जे विस्क सर्जरी। 2017 सितंबर; 154(4):253-259. डीओआइ:10.1016/जे.जेविससर्ग.2017.06.006.
- यान पी, जियांग एस. बाल चिकित्सा रक्तस्राव मेकेल डायवर्टीकुलम के लिए टीसी -99 एम स्कैन: एक व्यवस्थित समीक्षा और मेटा-विश्लेषण। जे पेडियाट्र (रियो जे)। 2023 सितंबर-अक्टूबर; 99(5):425-431. डीओआइ:10.1016/जे.जेपीईडी.2023.03.009.
- ट्री के, कोटेचा के, रीव्स जे, एट अल मेकेल की डायवर्टीकुलेक्टोमी: एक बहु-केंद्र 19-वर्षीय पूर्वव्यापी अध्ययन। ANZ J Surg. 2023 मई; 93(5):1280-1286. डीओआइ:10.1111/उत्तर.18351.
- Brungardt जेजी, Cummiskey बीआर, Schropp केपी. मेकेल के डायवर्टीकुलम: डायवर्टीकुलेक्टोमी और छोटे आंत्र लकीर की तुलना में वयस्कों में एक राष्ट्रीय सर्जिकल गुणवत्ता सुधार कार्यक्रम सर्वेक्षण। Am Surg. 2021 जून; 87(6):892-896. डीओआइ:10.1177/0003134820954820.
- याग्निक वीडी, गर्ग पी, डावका एस। क्या एक आकस्मिक मेकेल डायवर्टीकुलम को उच्छेदित किया जाना चाहिए? एक व्यवस्थित समीक्षा। क्लीन ऍक्स्प Gastroenterol. 2024 हो सकता है 7;17:147-155। डीओआइ:10.2147/सीईजी. S460053।
Cite this article
थॉमन जे, चेरंग एनबी। लगातार जीआई खून बहने वाले वयस्क में एक बड़े मेकेल के डायवर्टीकुलम के लिए डायग्नोस्टिक लैप्रोस्कोपी और छोटे आंत्र लकीर। जे मेड अंतर्दृष्टि। 2025; 2025(510). डीओआइ:10.24296/जोमी/510.
