Laparoscopie diagnostique et résection de l’intestin grêle pour un grand diverticule de Meckel chez un adulte présentant une hémorragie gastro-intestinale persistante

Le diverticule de Meckel symptomatique est un diagnostic le plus souvent associé aux enfants de mâle de moins de deux ans. Elle se manifeste généralement par une hématochézie indolore et est diagnostiquée par un scanner de Meckel, qui utilise le Technétium-99 pour détecter le tissu gastrique ectopique. Chez un adulte présentant des saignements gastro-intestinaux, le différentiel est bien plus large, incluant un bilan étendu et parfois non concluant. Ici, nous décrivons une laparoscopie diagnostique pour suspecter un diverticule de Meckel chez un jeune adulte dont l’examen a montré des signes de saignement de l’intestin grêle sans source définitive. Un grand diverticule de Meckel de 6,2 cm et large a été identifié à environ 90 cm proximal de la valve iléocécale et réséqué par résection de l’intestin grêle.

Laparoscopie; Le diverticulum de Meckel ; résection de l’intestin grêle ; Hémorragie gastro-intestinale.

Un garçon de 20 ans par ailleurs en bonne santé s’est présenté aux urgences après s’être évanoui en faisant de l’exercice. Il a eu trois jours de selles mélanotiques multiples, de vertiges légers et d’essoufflement. Il a nié les traumatismes récents, l’utilisation quotidienne d’AINS, la consommation fréquente d’alcool, la consommation d’autres drogues, ainsi que les antécédents familiaux de saignements ou de troubles gastro-intestinaux en plus des polypes et du cancer du côlon à un âge avancé. Il a reçu une transfusion sanguine pour une anémie symptomatique dans le cadre d’une hémorragie gastro-intestinale d’étiologie inconnue et a été admis pour un examen complémentaire.

Au cours des mois suivants, il s’est présenté quatre fois aux urgences avec les mêmes symptômes et a subi des bilans approfondis en hospitalisation et en ambulatoire afin de déterminer la source des saignements gastro-intestinaux. Toutes les valeurs de laboratoire étaient normales, y compris un test de Coombs. Les examens d’imagerie et les procédures, dans l’ordre chronologique, comprenaient :

1. Endoscopie haute (négative).
2. Angiogramme CT de l’abdomen et du bassin (négatif).
3. Coloscopie (négative).
4. Entérographie CT (négative).
5. Endoscopie en capsule vidéo (négative pour saignements, positive pour une gastropathie légère des AINS).
6. Scanner de Meckel (négatif).
7. Endoscopie de capsule vidéo répétée (panache de sang dans l’iléon terminal et sang dans le côlon, mais sans source).
8. Entéroscopie rétrograde à double ballonnet (négative, bien que deux taches rouges aient été cautérisées et un tatouage placé au point le plus distal de la scopie).

Sous forte suspicion que la source se trouvait dans le intestin grêle distal, il a été conduit au bloc opératoire de manière élective pour une laparoscopie diagnostique programmée, une possible entéroscopie assistée par laparoscopie, et une possible résection de l’intestin grêle avec chirurgie générale et gastroentérologie.

Intraopératoirement, l’abdomen a été insuflé après l’insertion de l’aiguille de Veress au point de Palmer. Quatre hublots de 5 mm furent installés. Après la lyse des adhérences, l’intestin grêle a été utilisé à partir de la valve iléocécale proximalement, où un grand diverticule iléal de ~10 cm à base large a été identifié à environ 90 cm proximal de la valve iléocécale (environ 10 cm proximal du tatouage). Compte tenu de la grande taille et de la base large, il a été décidé de procéder à une résection de l’intestin grêle plutôt qu’à une simple diverticulectomie. Une anastomose primaire primaire de l’intestin grêle fonctionnelle agrafée d’un côté à l’autre, agrafée intracorporelle, a été réalisée. L’entérotomie commune a été fermée par un V-Loc 2-0 en deux couches, et le défaut mésentérique a été fermé par une suture Vicryl 2-0 en forme de huit. Le patient s’est bien rétabli et a été autorisé à sortir le deuxième jour postopératoire après un développement lent de son alimentation. La pathologie a révélé un diverticulum de Meckel d’environ 6,2 cm de long avec une base de 2,5 cm. Aucun ulcère ni muqueuse hétérotope n’a été noté dans le rapport de pathologie.

L’examen physique a révélé un homme bien nourri, d’apparence saine, sans détresse apparente et avec des signes vitaux normaux. Aucune sensibilité abdominale à l’examen.

Le diagnostic différentiel chez un jeune adulte présentant des saignements gastro-intestinaux est large et un historique clinique détaillé est crucial. Les étiologies sont généralement divisées en sources supérieures et inférieures de saignement, selon que le saignement provient de proximal ou de distal au ligament de Treitz. Les causes des saignements gastro-intestinaux incluent la maladie des ulcères gastro-péniques, les maladies inflammatoires de l’intestin (en particulier la maladie de Crohn), l’angiodysplasie, les lésions de Dieulafoy, les tumeurs, l’ingestion de corps étrangers, le diverticule de Meckel, et bien d’autres. ¹ Le diverticule de Meckel, un véritable diverticule, est la malformation congénitale gastro-génitale la plus courante. ² Elle est retrouvée chez 1 à 2 % de la population et les hommes sont environ deux fois plus susceptibles d’être symptomatiques. ³ En général, elle est diagnostiquée chez les enfants de moins de 2 ans et présente rarement des symptômes chez les adultes. ² En fait, seulement 4 à 6 % de la population atteinte du diverticule de Meckel présentera des symptômes. ^3,4 Le diagnostic est difficile car il peut facilement être négligé sur un scanner abdominal et pelvis, et être pris pour une boucle intestinale normale, sauf si une obstruction intestinale ou une rétention de corps étrangers est présente. ² Un scan de Meckel est la référence pour le diagnostic chez les enfants présentant une sensibilité de 85 % et une spécificité de 95 %, mais il est beaucoup moins précis chez les adultes. ² Elle identifie la muqueuse gastrique ectopique, ce qui est finalement démontré en pathologie dans environ 98 % des diverticulums de Meckel réséqués. ¹ La muqueuse gastrique provoque un ulcère du côté mésentérique de la lumière iléale et entraîne un saignement indolore. ³ Les diverticules sans muqueuse hétérotopique sont moins susceptibles d’être symptomatiques et ensuite réséqués. Au cours de la dernière décennie, l’entéroscopie assistée par ballonnet s’est imposée comme une procédure diagnostique non opératoire utile, car la plupart des diverticules de Meckel se trouvent à moins de 100 cm de la valve iléocécale, accessible via cette procédure endoscopique avancée. ² En fin de compte, une laparoscopie diagnostique doit être poursuivie si l’indice de suspicion est élevé.

Comme indiqué dans l’aperçu du cas, le patient a subi un examen exhaustif pour les saignements gastro-intestinaux avec des examens non invasifs et invasifs. Notamment, l’échographie de Meckel était négative, l’endoscopie par capsule vidéo a montré du sang dans l’iléon terminal et le côlon sans source, et une entéroscopie rétrograde à double ballonnet a également montré des signes de sang dans l’iléon terminal sans source. Bien qu’un scanner au technétium-99 de Meckel soit l’imagerie de choix utilisée pour diagnostiquer le diverticule de Meckel symptomatique, il n’est pas sans limites. Elle peut être influencée par des facteurs tels que les médicaments, et la précision diagnostique plus faible chez l’adulte est bien documentée. ^2,5

Un diverticule de Meckel symptomatique peut être retiré soit par résection de l’intestin grêle, soit par diverticulectomie. En cas de diverticulectomie seulement, le chirurgien doit d’abord inspecter la muqueuse intestinale pour détecter un ulcère, puis suturer l’intestin de manière transversale afin d’éviter de rétrécir la lumière. ³ Classiquement, un diverticule à base large était retiré par résection de l’intestin grêle afin d’éliminer complètement le tissu anormal et d’éviter le rétrécissement de la lumière intestinale. Des études plus récentes n’ont montré aucune différence dans les résultats pour les personnes subissant une diverticulectomie ou une résection segmentaire, quelle que soit la largeur de la base. ^{Cela dit} , la diverticulectomie laparoscopique versus la résection de l’intestin grêle est une décision spécifique à chaque chirurgien, patient et tableau clinique. ⁷  

La résection d’un diverticule de Meckel asymptomatique découverte de manière incidente lors d’une opération sans lien (par exemple une appendicectomie) reste controversée. Le rapport risque-bénéfice de la résection est nuancé et aucune directive claire n’a été établie. Historiquement, le consensus était que le risque de complications liées à la résection prophylactique est supérieur au risque de complications futures liées au diverticule. ³ Cependant, une revue systématique récemment publiée par Yganik et al. suggère le contraire. ⁸ Ils ont examiné plus de deux décennies d’études sur la prise en charge du diverticule de Meckel accidentellement trouvé et ont constaté que les preuves pouvaient légèrement favoriser la résection. ⁸ D’autres études s’accordent à dire que, bien qu’une résection de routine ne soit pas indiquée, il peut être approprié d’envisager la diverticulectomie chez un patient présentant plusieurs facteurs de risque pour de futurs symptômes du diverticule de Meckel présentant. ⁹

Le diverticule de Meckel est souvent difficile à diagnostiquer chez les patients adultes. Un scanner de Meckel présente une sensibilité nettement plus faible chez les adultes et le diverticule peut être trop proximal pour être identifié à une endoscopie. Dans de tels cas, lorsque l’examen non opératoire reste non concluant mais que la suspicion clinique persiste — notamment dans le contexte d’hémorragies gastro-intestinaux inexpliqués — la laparoscopie diagnostique devient une étape suivante essentielle. Comme démontré dans ce cas, malgré de multiples études négatives incluant une endoscopie haute, une coloscopie, un scanner angiogrammé, un scanner de Meckel, ainsi que l’entéroscopie en capsule et à double ballonnette, la laparoscopie a permis une visualisation directe de l’intestin et a finalement conduit au diagnostic. L’intestin grêle a été soigneusement utilisé à partir de la valve iléocécale proximalement, révélant un grand diverticule de Meckel à large base à environ 90 cm en amont — juste hors de portée d’une endoscopie antérieure. Ce cas met en lumière la valeur diagnostique unique de la laparoscopie pour évaluer l’intestin grêle distal lorsque toutes les autres modalités ont échoué, en particulier chez les jeunes adultes présentant des saignements gastro-intestinaux obscurs mais persistants. La décision de pratiquer la diverticulectomie ou la résection segmentaire relève du discernement du chirurgien. Les deux options sont curatives et, avec une diverticulectomie complète sans rétrécissement de la lumière intestinale, les études suggèrent que les résultats sont similaires.

Le champ chirurgical a été visualisé par un système d’endoscopie vidéo haute résolution Olympus, comprenant deux moniteurs couleur haute résolution. Des outils laparoscopiques Olympus étaient utilisés pour la mobilisation. Une agrafeuse linéaire Ethicon Endo GIA 60 avec une charge blanche a été utilisée pour transpercer l’intestin grêle, suivie d’un scalpel harmonique Ethicon pour diviser le mésentère. L’iléo-iléostomie a été réalisée à l’aide d’une agrafeuse linéaire Endo GIA 60 avec une charge bleue et le canal commun a été fermé à l’aide d’une suture V-Loc 2-0.

Rien à divulguer.

Le patient mentionné dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que les informations et images seront publiées en ligne.

Animation ajoutée après la publication le 21/11/2025. Aucun changement n’a été apporté au contenu de l’article.