Laparoscopie diagnostique et résection de l’intestin grêle pour un grand diverticule de Meckel chez un adulte présentant une hémorragie gastro-intestinale persistante

Le diverticule de Meckel symptomatique est un diagnostic le plus souvent associé aux enfants de sexe masculin de moins de deux ans. Il se manifeste généralement par une hématochésie indolore et est diagnostiqué à l’aide d’un scanner de Meckel, qui utilise le technétium-99 pour détecter le tissu gastrique ectopique. Chez un adulte souffrant d’hémorragie gastro-intestinale, le différentiel est beaucoup plus large, y compris un bilan étendu et parfois non concluant. Ici, nous décrivons une laparoscopie diagnostique pour suspicion de diverticule de Meckel chez un jeune homme adulte dont le bilan a montré des signes d’hémorragie de l’intestin grêle sans source définitive. Un grand diverticule de Meckel de 6,2 cm, à base large, a été identifié à environ 90 cm à proximité de la valve iléo-caecale et réséqué par résection de l’intestin grêle.

Laparoscopie; diverticule de Meckel ; résection de l’intestin grêle ; saignements gastro-intestinaux.

Un homme de 20 ans, par ailleurs en bonne santé, s’est présenté au service des urgences après s’être évanoui pendant qu’il faisait de l’exercice. Il a eu trois jours de selles mélanotiques multiples, d’étourdissements et d’essoufflement. Il a nié les traumatismes récents, l’utilisation quotidienne d’AINS, la consommation fréquente d’alcool, la consommation d’autres drogues et les antécédents familiaux de saignements ou de troubles gastro-intestinaux à l’exception des polypes et du cancer du côlon à un âge avancé. Il a reçu une transfusion sanguine pour une anémie symptomatique dans le cadre d’une hémorragie gastro-intestinale d’étiologie inconnue et a été admis pour un examen plus approfondi.

Au cours des mois qui ont suivi, il s’est présenté quatre fois au service des urgences avec les mêmes symptômes et a fait l’objet d’examens approfondis en hospitalisation et en consultation externe afin de déterminer la source de l’hémorragie gastro-intestinale. Toutes les valeurs de laboratoire étaient normales, y compris un test de Coombs. L’imagerie et les procédures, dans l’ordre chronologique, comprenaient :

1. Endoscopie supérieure (négative).
2. Angiographie CT de l’abdomen et du bassin (négative).
3. Coloscopie (négative).
4. Entérographie par tomodensitométrie (négative).
5. Endoscopie par capsule vidéo (négative pour les saignements, positive pour une gastropathie légère aux AINS).
6. Scan de Meckel (négatif).
7. Reprise de l’endoscopie vidéo sur capsule (panache de sang dans l’iléon terminal et de sang dans le côlon, mais pas de source).
8. Entéroscopie rétrograde à double ballonnet (négative, bien que deux taches rouges cautérisées et un tatouage placé au point le plus distal de la portée).

Étant donné qu’on soupçonnait fortement que la source se trouvait dans l’intestin grêle distal, il a été emmené à la salle d’opération de manière élective pour une laparoscopie diagnostique planifiée, une possible entéroscopie assistée par laparoscopie et une possible résection de l’intestin grêle avec chirurgie générale et gastro-entérologie.

En peropératoire, l’abdomen a été insufflé après l’insertion de l’aiguille de Veress à la pointe de Palmer. Quatre ports de 5 mm ont été placés. Après lyse des adhérences, l’intestin grêle a été écoulé de la valve iléo-caecale vers la proximale, où un grand diverticule iléal de ~10 cm avec une base large a été identifié à environ 90 cm à proximité de la valve iléo-caeccale (environ 10 cm à proximité du tatouage). Compte tenu de la grande taille et de la base large, la décision a été prise de procéder à une résection de l’intestin grêle plutôt qu’à une simple diverticulectomie. Une anastomose primaire de l’intestin grêle fonctionnelle de bout en bout, agrafée par voie intracorporelle, a été réalisée. L’entérotomie commune a été fermée par un V-Loc 2-0 en deux couches, et le défaut mésentérique a été fermé par une suture en Vicryl 2-0. Le patient s’est bien rétabli et a reçu son congé le deuxième jour postopératoire après une lente progression du régime. La pathologie a révélé un diverticule de Meckel d’environ 6,2 cm de long avec une base de 2,5 cm. Aucun ulcère ou muqueuse hétérotopique n’a été noté dans le rapport de pathologie.

L’examen physique a révélé que l’homme était bien nourri, en bonne santé, sans détresse apparente et avait des signes vitaux normaux. Pas de sensibilité abdominale à l’examen.

Le diagnostic différentiel d’une hémorragie gastro-intestinale chez un jeune adulte est large et une anamnèse clinique détaillée est essentielle. Les étiologies sont généralement divisées en sources supérieures et inférieures de saignement selon que le saignement provient de la partie proximale ou distale du ligament de Treitz. Les causes des saignements gastro-intestinaux comprennent l’ulcère gastroduodénal, les maladies inflammatoires de l’intestin (en particulier la maladie de Crohn), l’angiodysplasie, les lésions de Dieulafoy, les tumeurs, les ingestions de corps étrangers, le diverticule de Meckel et bien d’autres. ¹ Le diverticule de Meckel, un véritable diverticule, est la malformation congénitale gastro-intestinale la plus courante. ² On le trouve chez 1 à 2 % de la population et les hommes sont environ 2 fois plus susceptibles d’être symptomatiques. ³ Généralement, il est diagnostiqué chez les enfants de moins de 2 ans et est rarement symptomatique chez les adultes. ² En fait, seulement 4 à 6 % de la population atteinte du diverticule de Meckel sera symptomatique. ^3,4 Le diagnostic est difficile car il peut facilement être négligé sur la tomodensitométrie de l’abdomen et du bassin et être confondu avec une boucle intestinale normale, à moins qu’une obstruction intestinale ou une rétention de corps étranger ne soit présente. ² Le scanner de Meckel est l’étalon-or pour le diagnostic chez les enfants avec une sensibilité de 85 % et une spécificité de 95 %, mais il est beaucoup moins précis chez les adultes. ² Il identifie la muqueuse gastrique ectopique, qui est finalement mise en évidence par pathologie dans environ 98 % des diverticules de Meckel réséqués. ¹ La muqueuse gastrique provoque un ulcère du côté mésentérique de la lumière iléale et entraîne des saignements indolores. ³ Les diverticules sans muqueuse hétérotopique sont moins susceptibles d’être symptomatiques et sont ensuite réséqués. Au cours de la dernière décennie, l’entéroscopie assistée par ballonnet est devenue une procédure de diagnostic non opératoire utile, car la plupart des diverticules de Meckel se trouvent à moins de 100 cm de la valve iléo-caecale, qui est accessible via cette procédure endoscopique avancée. ² En fin de compte, la laparoscopie diagnostique doit être poursuivie si l’indice de suspicion est élevé.

Comme indiqué dans l’aperçu du cas, le patient a subi un examen exhaustif pour les saignements gastro-intestinaux avec des études non invasives et invasives. Plus particulièrement, le scanner de Meckel était négatif, l’endoscopie sur capsule vidéo a montré du sang dans l’iléon terminal et le côlon sans source, et l’entéroscopie rétrograde à double ballonnet a également montré des signes de sang dans l’iléon terminal sans source. Bien que la scintigraphie au technétium-99 de Meckel soit l’imagerie de choix utilisée pour diagnostiquer le diverticule de Meckel symptomatique, elle n’est pas sans limites. Il peut être influencé par des facteurs tels que les médicaments, et la faible précision du diagnostic chez les adultes est bien documentée. ^2,5

Un diverticule de Meckel symptomatique peut être enlevé soit par résection de l’intestin grêle, soit diverticulectomie. S’il ne s’agit que d’une diverticulectomie, le chirurgien doit d’abord inspecter la muqueuse intestinale à la recherche d’un ulcère, puis suturer l’intestin fermé de manière transversale pour éviter de rétrécir la lumière. ³ Classiquement, un diverticule à base large était retiré par résection de l’intestin grêle pour éliminer complètement le tissu anormal et prévenir le rétrécissement de la lumière intestinale. Des études plus récentes n’ont montré aucune différence dans les résultats pour les personnes subissant une diverticulectomie ou une résection segmentaire, quelle que soit la largeur de la base. ^6,7 Cela dit, la diverticulectomie laparoscopique par rapport à la résection de l’intestin grêle est une décision spécifique à chaque chirurgien, patient et tableau clinique.  7

La résection d’un diverticule de Meckel asymptomatique, découvert fortuitement lors d’une opération sans rapport (par exemple une appendicectomie), est restée controversée. Le rapport bénéfice-risque de la résection est nuancé et aucune ligne directrice claire n’a été établie. Historiquement, le consensus était que le risque de complications de la résection prophylactique est plus élevé que le risque de complications futures liées au diverticule. ³ Cependant, une revue systématique récemment publiée par Yganik et al. suggère le contraire. ^Ils ont examiné plus de deux décennies d’études sur la prise en charge du diverticule de Meckel trouvé accidentellement et ont constaté que les preuves pouvaient légèrement favoriser la résection. ⁸ D’autres études s’accordent à dire que, bien que la résection de routine ne soit pas indiquée, il peut être approprié d’envisager une diverticulectomie chez un patient présentant de multiples facteurs de risque de diverticule de Meckel symptomatique futur. ⁹

Le diverticule de Meckel est souvent difficile à diagnostiquer chez les patients adultes. La sensibilité d’un scanner de Meckel est significativement plus faible chez les adultes et le diverticule peut être trop proximal pour être identifié par endoscopie. Dans de tels cas, lorsque le bilan non opératoire n’est pas concluant, mais que la suspicion clinique persiste, en particulier dans le contexte d’une hémorragie gastro-intestinale inexpliquée, la laparoscopie diagnostique devient une étape essentielle de la prochaine étape. Comme démontré dans ce cas, malgré de multiples études négatives, notamment l’endoscopie haute, la coloscopie, l’angiographie par tomodensitométrie, le scanner de Meckel et l’entéroscopie à capsule et à double ballonnet, la laparoscopie a permis de visualiser directement l’intestin et a finalement conduit au diagnostic. L’intestin grêle a été soigneusement prélevé à partir de la valve iléo-caecale vers la partie proximale, révélant un grand diverticule de Meckel à base large à environ 90 cm en amont, juste au-delà de la portée de l’endoscopie antérieure. Ce cas met en évidence la valeur diagnostique unique de la laparoscopie dans l’évaluation de l’intestin grêle distal lorsque toutes les autres modalités ont échoué, en particulier chez les jeunes adultes présentant des saignements gastro-intestinaux obscurs mais persistants. La décision de pratiquer une diverticulectomie par rapport à une résection segmentaire est à la discrétion du chirurgien. Les deux options sont curatives et avec une diverticulectomie complète sans rétrécissement de la lumière intestinale, des études suggèrent que les résultats sont similaires.

Le champ opératoire a été visualisé par un système d’endoscopie vidéo haute résolution d’Olympus, comprenant deux moniteurs couleur haute résolution. Des outils laparoscopique Olympus ont été utilisés pour la mobilisation. Une agrafeuse linéaire Ethicon Endo GIA 60 avec une charge blanche a été utilisée pour traverser l’intestin grêle, suivie d’un scalpel Ethicon Harmonic pour diviser le mésentère. L’iléo-iléostomie a été créée à l’aide d’une agrafeuse linéaire Endo GIA 60 avec une charge bleue et le canal commun a été fermé à l’aide d’une suture 2-0 V-Loc.

Rien à divulguer.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.