Laparoscopia diagnóstica y resección del intestino delgado para un divertículo de Meckel grande en adultos con hemorragia gastrointestinal persistente

El divertículo de Meckel sintomático es un diagnóstico que se asocia más comúnmente a niños varones menores de dos años. Normalmente se presenta con hematoquezia indolora y se diagnostica mediante una gammagrafía de Meckel, que utiliza tecnecio-99 para detectar tejido gástrico ectópico. En un adulto con sangrado gastrointestinal, el diferencial es mucho más amplio, incluyendo un estudio extenso y, en ocasiones, inconcluso. Aquí describimos una laparoscopia diagnóstica para sospechar de divertículo de Meckel en un joven adulto cuyo análisis mostró indicios de sangrado intestinal delgado sin una fuente definitiva. Se identificó un divertículo de Meckel grande de 6,2 cm y base ancha, aproximadamente 90 cm proximal a la válvula ileocecal, y resecado mediante resección del intestino delgado.

Laparoscopia; El divertículo de Meckel; resección de intestino delgado; hemorragia gastrointestinal.

Un joven de 20 años, por lo demás sano, acudió a Urgencias tras desmayarse mientras hacía ejercicio. Tuvo tres días de heces melanóticas múltiples, mareos y falta de aire. Negó el trauma reciente, el uso diario de AINEs, el consumo frecuente de alcohol, otros consumos de drogas y los antecedentes familiares de hemorragias o trastornos gastrointestinales, aparte de pólipos y cáncer de colon a una edad avanzada. Recibió una transfusión de sangre por anemia sintomática en el contexto de una hemorragia gastrointestinal de etiología desconocida y fue ingresado para un análisis adicional.

Durante los meses siguientes, acudió cuatro veces al Servicio de Urgencias con los mismos síntomas y se sometió a un exhaustivo examen hospitalario y ambulatorio para determinar la fuente del sangrado gastrointestinal. Todos los valores de laboratorio fueron normales, incluyendo una prueba de Coombs. Las imágenes y procedimientos, en orden cronológico, incluyeron:

1. Endoscopia alta (negativa).
2. Angiografía TC de abdomen y pelvis (negativa).
3. Colonoscopia (negativo).
4. Enterografía TC (negativa).
5. Endoscopia en cápsula de vídeo (negativa por sangrado, positiva para gastropatía leve de AINEs).
6. Escaneo de Meckel (negativo).
7. Repetir la endoscopia de cápsula de vídeo (columna de sangre en el íleon terminal y sangre en el colon, pero sin fuente).
8. Enteroscopia retrógrada de doble balón (negativa, aunque dos manchas rojas cauterizadas y un tatuaje colocado en el punto más distal de la scopia).

Dado que sospechaba mucho que la fuente se encontraba en el intestino delgado distal, fue trasladado al quirófano de forma electiva para una laparoscopia diagnóstica programada, posible enteroscopia asistida por laparoscopia y posible resección del intestino delgado con cirugía general y gastroenterología.

Durante la operación, el abdomen fue insuflado tras la inserción de la aguja de Veress en el punto de Palmer. Se colocaron cuatro puertos de 5 mm. Tras la lisis de adherencias, el intestino delgado se escoltó desde la válvula ileocecal de forma proximal, donde se identificó un gran divertículo ileal de ~10 cm con base ancha, aproximadamente 90 cm proximal a la válvula ileocecal (unos 10 cm proximal al tatuaje). Dado el tamaño grande y la base ancha, se decidió proceder a una resección del intestino delgado en lugar de una simple diverticulectomía. Se realizó una anastomosis primaria primaria del intestino delgado intracorpórea, grampada de lado a lado, de extremo a extremo. La enterotomía común se cerraba con un V-Loc 2-0 en dos capas, y el defecto mesentérico se cerraba con una sutura de Vicryl 2-0 en forma de ocho. El paciente se recuperó bien y fue dado de alta al segundo día postoperatorio tras un lento avance en la dieta. La patología reveló un divertículo de Meckel de aproximadamente 6,2 cm de longitud con una base de 2,5 cm. No se observaron úlceras ni mucosa heterotópica en el informe de patología.

El examen físico reveló a un hombre bien nutrido, con aspecto saludable, sin aparente malestar y con signos vitales normales. No sentí sensibilidad abdominal en el examen.

El diagnóstico diferencial en un adulto joven con hemorragia gastrointestinal es amplio y es fundamental contar con una historia clínica detallada. Las etiologías suelen dividirse en fuentes superiores e inferiores de sangrado, dependiendo de si el sangrado se origina proximal o distal al ligamento de Treitz. Las causas del sangrado gastrointestinal incluyen enfermedad úlcera péptica, enfermedad inflamatoria intestinal (específicamente Crohn), angiodisplasia, lesiones de Dieulafoy, tumores, ingestión de cuerpos extraños, divertículo de Meckel y muchas otras. ¹ El divertículo de Meckel, un verdadero divertículo, es la malformación congénita gastrointestinal más común. ² Se encuentra en el 1–2% de la población y los hombres tienen aproximadamente el doble de probabilidades de presentar síntomas. ³ Normalmente se diagnostica en niños menores de 2 años y rara vez presenta síntomas en adultos. ^De hecho, solo el 4–6% de la población con divertículo de Meckel presentará síntomas. ^3,4 El diagnóstico es complicado porque puede pasarse fácilmente por alto en el abdomen y pelvis de la TC y, en su lugar, confundirse con un bucle intestinal normal, a menos que haya obstrucción intestinal o retención de cuerpos extraños. ² A La gammagrafía de Meckel es el estándar de oro para el diagnóstico en niños con una sensibilidad del 85% y una especificidad del 95%, pero es mucho menos precisa en adultos. ² Identifica mucosa gástrica ectópica, que finalmente se muestra en patología en aproximadamente el 98% del divertículo de Meckel resecado. ¹ La mucosa gástrica causa una úlcera en el lado mesentérico de la luz ileal y provoca sangrado indoloro. ³ Los divertículos sin mucosa heterotópica tienen menos probabilidades de presentar síntomas y ser posteriormente resecados. En la última década, la enteroscopía asistida por balón ha surgido como un procedimiento diagnóstico no quirúrgico útil porque la mayoría de los divertículos de Meckel están a menos de 100 cm de la válvula ileocecal, accesible mediante este avanzado procedimiento endoscópico. ² En última instancia, se debe realizar una laparoscopia diagnóstica si el índice de sospecha es alto.

Como se indica en el resumen del caso, el paciente se sometió a un estudio exhaustivo para detectar hemorragias gastrointestinales con estudios tanto no invasivos como invasivos. Lo más destacado es que la gammagrafía de Meckel fue negativa, la endoscopía con cápsula de vídeo mostró sangre en el íleon y colon terminales sin fuente, y la enteroscopia retrógrada con doble balón también mostró evidencia de sangre en el íleon terminal sin fuente. Aunque la imagen de Meccel con tecnecio-99 es la imagen preferida para diagnosticar el divertículo de Meckel sintomático, no está exenta de limitaciones. Puede estar influenciada por factores como los medicamentos, y la menor precisión diagnóstica en adultos está bien documentada. ^2,5

Un divertículo de Meckel sintomático puede eliminarse mediante resección del intestino delgado o diverticulectomía. Si solo realiza una diverticulectomía, el cirujano debe primero inspeccionar la mucosa intestinal en busca de una úlcera y luego suturar el intestino de forma transversal para evitar estrechar la luz. ³ Clásicamente, se extraía un divertículo de base ancha mediante resección del intestino delgado para eliminar completamente el tejido anormal y evitar el estrechamiento de la luz intestinal. Estudios más recientes no han mostrado diferencias en los resultados para quienes se someten a diverticulectomía o resección segmentaria, independientemente del ancho de la base. ^6,7 Dicho esto, la diverticulectomía laparoscópica frente a la resección del intestino delgado es una decisión específica para cada cirujano, paciente y cuadro clínico. ⁷  

La resección de un divertículo de Meckel asintomático descubierta incidentalmente durante una operación no relacionada (por ejemplo, apendicectomía) ha seguido siendo controvertida. El riesgo y beneficio de la resección es matizado y no se han establecido directrices claras. Históricamente, el consenso fue que el riesgo de complicaciones por la resección profiláctica es mayor que el riesgo de futuras complicaciones relacionadas con el divertículo. ³ Sin embargo, una revisión sistemática publicada recientemente por Yganik et al. sugiere lo contrario. 8 ^Analizaron más de dos décadas de estudios sobre el manejo del divertículo de Meckel encontrado incidentalmente y encontraron que la evidencia podría favorecer ligeramente la resección. ⁸ Otros estudios coinciden en que, aunque la resección rutinaria no está indicada, puede ser apropiado considerar la diverticulectomía en un paciente con múltiples factores de riesgo para futuros sintomas del divertículo de Meckel en el futuro. ⁹

El divertículo de Meckel suele ser difícil de diagnosticar en pacientes adultos. Una gammagrafía de Meckel tiene una sensibilidad significativamente menor en adultos y el divertículo puede ser demasiado proximal para identificarlo con una endoscopia. En tales casos, cuando la evaluación no quirúrgica sigue siendo inconclusa pero persiste la sospecha clínica—especialmente en el contexto de hemorragias gastrointestinales inexplicables—la laparoscopia diagnóstica se convierte en un paso esencial a continuación. Como se demostró en este caso, a pesar de múltiples estudios negativos, incluyendo endoscopia alta, colonoscopia, angiografía computarizada, gammagrafía de Meckel y enteroscopia tanto en cápsula como con doble globo, la laparoscopia permitió la visualización directa del intestino y finalmente condujo al diagnóstico. El intestino delgado fue cuidadosamente recorrido desde la válvula ileocecal de forma proximal, revelando un gran divertículo de Meckel de base ancha aproximadamente 90 cm río arriba, justo fuera del alcance de la endoscopia previa. Este caso destaca el valor diagnóstico único de la laparoscopía en la evaluación del intestino delgado distal cuando todas las demás modalidades han fallado, especialmente en adultos jóvenes con hemorragias gastrointestinales oscuras pero persistentes. La decisión de realizar diverticulectomía frente a una resección segmentar queda a discreción del cirujano. Ambas opciones son curativas y, con diverticulectomía completa sin estrechamiento de la luz intestinal, los estudios sugieren que los resultados son similares.

El campo quirúrgico fue visualizado por un sistema de endoscopia de vídeo de alta resolución Olympus, que incluía dos monitores en color de alta resolución. Se usaron herramientas laparoscópicas Olympus para la movilización. Se utilizó una grapadora lineal Ethicon Endo GIA 60 con una carga blanca para seccionar el intestino delgado, seguida de un bisturí armónico Ethicon para dividir el mesenterio. La ileo-ileostomía se creó utilizando una grapadora lineal Endo GIA 60 con carga azul y el canal común se cerró mediante una sutura V-Loc 2-0.

Nada que revelar.

El paciente al que se refiere en este vídeo ha dado su consentimiento informado para ser grabado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Animación añadida tras la publicación el 21/11/2025. No se hicieron cambios en el contenido del artículo.