Diagnostische Laparoskopie und Dünndarmresektion bei einem großen Meckel-Divertikel bei Erwachsenen mit persistierender gastrointestinaler Blutung

Symptomatisch Das Meckel-Divertikel ist eine Diagnose, die am häufigsten bei männlichen Kindern unter zwei Jahren in Verbindung gebracht wird. Es zeigt sich typischerweise mit einer schmerzlosen Hämatochezie und wird mit einem Meckel-Scan diagnostiziert, bei dem Technetium-99 zum Nachweis von ektopischem Magengewebe verwendet wird. Bei einem Erwachsenen mit gastrointestinalen Blutungen ist das Differential viel breiter und beinhaltet eine umfangreiche und manchmal nicht schlüssige Abklärung. Hier beschreiben wir eine diagnostische Bauchspiegelung wegen Verdachts auf Meckel-Divertikel bei einem jungen erwachsenen Mann, dessen Abklärung Hinweise auf Dünndarmblutungen ohne definitive Ursache ergab. Ein 6,2 cm großes, breitbasiges Meckel-Divertikel wurde etwa 90 cm proximal der Ileozökalklappe identifiziert und mittels Dünndarmresektion reseziert.

Laparoskopie; Meckel-Divertikel; Dünndarmresektion; Magen-Darm-Blutungen.

Ein ansonsten gesunder 20-jähriger Mann stellte sich in der Notaufnahme vor, nachdem er während des Trainings ohnmächtig geworden war. Er hatte drei Tage lang mehrere melanotische Stühle, Benommenheit und Kurzatmigkeit. Er bestritt kürzliche Traumata, täglichen NSAID-Konsum, häufigen Alkoholkonsum, anderen Drogenkonsum und familiäre Vorgeschichte von Blutungen oder Magen-Darm-Erkrankungen, abgesehen von Polypen und Darmkrebs im fortgeschrittenen Alter. Er erhielt eine Bluttransfusion wegen symptomatischer Anämie im Rahmen einer gastrointestinalen Blutung unbekannter Ätiologie und wurde zur weiteren Abklärung aufgenommen.

In den folgenden Monaten stellte er sich viermal mit den gleichen Symptomen in der Notaufnahme vor und unterzog sich umfangreichen stationären und ambulanten Abklärungen, um die Ursache der Magen-Darm-Blutungen zu bestimmen. Alle Laborwerte waren normal, einschließlich eines Coombs-Tests. Die Bildgebung und Verfahren in chronologischer Reihenfolge umfassten:

1. Obere Endoskopie (negativ).
2. CT-Angiogramm von Bauch und Becken (negativ).
3. Koloskopie (negativ).
4. CT-Enterographie (negativ).
5. Video-Kapselendoskopie (negativ bei Blutungen, positiv bei leichter NSAID-Gastropathie).
6. Meckel-Scan (negativ).
7. Wiederholen Sie die Videokapselendoskopie (Blutfahne im terminalen Ileum und Blut im Dickdarm, aber keine Quelle).
8. Retrograde Doppelballon-Enteroskopie (negativ, obwohl zwei rote Flecken kauterisiert und eine Tätowierung am distalsten Endpunkt platziert wurde).

Angesichts des hohen Verdachts, dass die Quelle im distalen Dünndarm liegt, wurde er elektiv in den Operationssaal gebracht, um eine geplante diagnostische Laparoskopie, eine mögliche laparoskopisch-assistierte Enteroskopie und eine mögliche Dünndarmresektion mit allgemeiner Chirurgie und Gastroenterologie durchzuführen.

Intraoperativ war der Abdomen nach dem Einführen der Veress-Nadel an Palmers Punkt insuffliert. Es wurden vier 5-mm-Anschlüsse platziert. Nach der Lyse der Adhäsionen wurde der Dünndarm proximal von der Ileozökalklappe aus geführt, wobei ein großes ~10 cm langes ileales Divertikel mit breiter Basis etwa 90 cm proximal der Ileozökalklappe (etwa 10 cm proximal der Tätowierung) identifiziert wurde. Aufgrund der Größe und der breiten Basis entschied man sich für eine Dünndarmresektion und nicht für eine einfache Divertikulektomie. Es wurde eine intrakorporal geklammerte, funktionelle End-to-End-Anastomose des primären Dünndarms durchgeführt. Die gemeinsame Enterotomie wurde mit einem laufenden 2-0 V-Loc in zwei Schichten verschlossen, und der Mesenterialdefekt wurde mit einer 2-0 Vicryl-Naht in Form einer Acht verschlossen. Der Patient erholte sich gut und wurde am zweiten postoperativen Tag nach langsamem Diätfortschritt entlassen. Die Pathologie ergab ein etwa 6,2 cm langes Meckel-Divertikel mit einer 2,5 cm langen Basis. Im pathologischen Bericht wurden keine Geschwüre oder heterotope Mukosa festgestellt.

Die körperliche Untersuchung ergab einen gut genährten, gesund aussehenden Mann ohne offensichtlichen Stress und normale Vitalfunktionen. Keine Bauchempfindlichkeit bei der Untersuchung.

Die Differentialdiagnose für einen jungen Erwachsenen mit gastrointestinalen Blutungen ist breit gefächert und eine detaillierte klinische Anamnese ist entscheidend. Die Ätiologien werden typischerweise in obere und untere Blutungsquellen unterteilt, je nachdem, ob die Blutung proximal oder distal des Treitz-Bandes entsteht. Zu den Ursachen für gastrointestinale Blutungen gehören Magengeschwüre, entzündliche Darmerkrankungen (insbesondere Morbus Crohn), Angiodysplasie, Dieulafoy-Läsionen, Tumore, Fremdkörperaufnahmen, Meckel-Divertikel und viele andere. ¹ Das Meckel-Divertikel, ein echtes Divertikel, ist die häufigste angeborene Fehlbildung des Magen-Darm-Trakts. ² Es tritt bei 1–2 % der Bevölkerung auf und bei Männern ist die Wahrscheinlichkeit, Symptome zu entwickeln, etwa 2-mal höher. ³ Typischerweise wird sie bei Kindern unter 2 Jahren diagnostiziert und ist bei Erwachsenen selten symptomatisch. ² Tatsächlich sind nur 4–6 % der Bevölkerung mit Meckel-Divertikel symptomatisch. ^3,4 Die Diagnose ist schwierig, da sie im CT von Bauch und Becken leicht übersehen und stattdessen mit einer normalen Darmschlinge verwechselt werden kann, es sei denn, es liegt ein Darmverschluss oder eine Fremdkörperretention vor. ² Ein Meckel-Scan ist mit einer Sensitivität von 85 % und einer Spezifität von 95 % der Goldstandard für die Diagnose bei Kindern, bei Erwachsenen jedoch deutlich weniger genau. ² Es wird eine ektopische Magenschleimhaut identifiziert, die sich schließlich in der Pathologie bei etwa 98% der resezierten Meckel-Divertikel zeigt. ¹ Die Magenschleimhaut verursacht ein Geschwür auf der mesenterialen Seite des Ileallumens und führt zu schmerzlosen Blutungen. ³ Divertikel ohne heterotope Schleimhaut sind seltener symptomatisch und werden anschließend reseziert. In den letzten zehn Jahren hat sich die ballonassistierte Enteroskopie als nützliches nicht-operatives diagnostisches Verfahren herausgestellt, da sich die meisten Meckel-Divertikel innerhalb von 100 cm von der Ileozökalklappe befinden, die über dieses fortschrittliche endoskopische Verfahren zugänglich ist. ² Letztlich sollte eine diagnostische Laparoskopie durchgeführt werden, wenn der Verdachtsindex hoch ist.

Wie in der Fallübersicht angegeben, wurde die Patientin einer umfassenden Abklärung der gastrointestinalen Blutungen sowohl mit nicht-invasiven als auch mit invasiven Studien durchgeführt. Vor allem Meckels Scan war negativ, die Videokapselendoskopie zeigte Blut im terminalen Ileum und im Dickdarm ohne Quelle, und die retrograde Doppelballon-Enteroskopie zeigte ebenfalls Hinweise auf Blut im terminalen Ileum ohne Quelle. Obwohl ein Meckel-Technetium-99-Scan die Bildgebung der Wahl ist, die zur Diagnose eines symptomatischen Meckel-Divertikels verwendet wird, ist er nicht ohne Einschränkungen. Sie kann unter anderem durch Medikamente beeinflusst werden, und die geringere diagnostische Genauigkeit bei Erwachsenen ist gut dokumentiert. ^2,5 kg

Ein symptomatisches Meckel-Divertikel kann entweder durch Dünndarmresektion oder Divertikulektomie entfernt werden. Wenn nur eine Divertikulektomie durchgeführt wird, muss der Chirurg zuerst die Darmschleimhaut auf ein Geschwür untersuchen und dann den quer verschlossenen Darm vernähen, um eine Verengung des Lumens zu vermeiden. ³ Klassischerweise wurde ein Divertikel mit breiter Basis mittels Dünndarmresektion entfernt, um das krankhafte Gewebe vollständig zu entfernen und eine Verengung des Darmlumens zu verhindern. Neuere Studien haben keinen Unterschied in den Ergebnissen für diejenigen gezeigt, die sich einer Divertikulektomie oder segmentalen Resektion unterziehen, unabhängig von der Basisbreite. ^6,7 Die laparoskopische Divertikulektomie im Vergleich zur Dünndarmresektion ist jedoch eine Entscheidung, die für jeden Chirurgen, Patienten und Krankheitsbild spezifisch ist.  7

Die Resektion eines asymptomatischen Meckel-Divertikels, das zufällig bei einer nicht zusammenhängenden Operation (z.B. Appendektomie) entdeckt wurde, ist umstritten. Das Nutzen-Risiko-Verhältnis der Resektion ist nuanciert und es gibt keine klaren Richtlinien. Historisch gesehen war man sich einig, dass das Risiko von Komplikationen bei der prophylaktischen Resektion größer ist als das Risiko für zukünftige divertikelbedingte Komplikationen. ³ Eine kürzlich veröffentlichte systematische Übersichtsarbeit von Yganik et al. legt jedoch etwas anderes nahe. ⁸ Sie untersuchten über zwei Jahrzehnte Studien über die Behandlung des zufällig gefundenen Meckel-Divertikels und stellten fest, dass die Evidenz eine Resektion leicht begünstigen könnte. ⁸ Andere Studien stimmen darin überein, dass eine routinemäßige Resektion zwar nicht indiziert ist, es jedoch angemessen sein kann, eine Divertikulektomie bei einem Patienten mit mehreren Risikofaktoren für ein zukünftiges symptomatisches Meckel-Divertikel in Betracht zu ziehen. ⁹

Das Meckel-Divertikel ist bei erwachsenen Patienten oft schwer zu diagnostizieren. Ein Meckel-Scan hat bei Erwachsenen eine signifikant geringere Sensitivität und das Divertikel ist möglicherweise zu proximal, um mit einer Endoskopie identifiziert zu werden. In solchen Fällen, in denen die nicht-operative Abklärung nicht schlüssig bleibt, aber der klinische Verdacht besteht, insbesondere bei ungeklärten gastrointestinalen Blutungen, ist die diagnostische Laparoskopie ein wesentlicher nächster Schritt. Wie in diesem Fall gezeigt, ermöglichte die Laparoskopie trotz mehrerer negativer Studien, darunter obere Endoskopie, Koloskopie, CT-Angiogramm, Meckel-Scan und sowohl Kapsel- als auch Doppelballon-Enteroskopie, eine direkte Visualisierung des Darms und führte schließlich zur Diagnose. Der Dünndarm wurde vorsichtig proximal von der Ileozökalklappe aus geführt, wobei ein großes, breitbasiges Meckel-Divertikel etwa 90 cm stromaufwärts zum Vorschein kam – gerade außerhalb der Reichweite einer vorherigen Endoskopie. Dieser Fall unterstreicht den einzigartigen diagnostischen Wert der Laparoskopie bei der Beurteilung des distalen Dünndarms, wenn alle anderen Modalitäten versagt haben, insbesondere bei jungen Erwachsenen mit obskuren, aber anhaltenden GI-Blutungen. Die Entscheidung, ob eine Divertikulektomie oder eine segmentale Resektion durchgeführt wird, liegt im Ermessen des Chirurgen. Beide Optionen sind kurativ und mit vollständiger Divertikulektomie ohne Verengung des Darmlumens deuten Studien darauf hin, dass die Ergebnisse ähnlich sind.

Das Operationsfeld wurde durch ein hochauflösendes Video-Endoskopie-System von Olympus visualisiert, einschließlich zweier hochauflösender Farbmonitore. Für die Mobilisierung wurden laparoskopische Werkzeuge von Olympus verwendet. Für die Durchtrennung des Dünndarms wurde ein lineares Ethicon Endo GIA 60 Klammergerät mit weißer Ladung verwendet, gefolgt von einem Ethicon Harmonic Skalpell zur Teilung des Mesenteriums. Die Ileo-Ileostomie wurde mit einem linearen Endo GIA 60 Stapler mit blauer Ladung angelegt und der gemeinsame Kanal mit einer 2-0 V-Loc Naht verschlossen.

Nichts offenzulegen.

Der Patient, auf den sich dieser Videoartikel bezieht, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.