Diagnostische Laparoskopie und Dünndarmresektion bei einem großen Meckel-Divertikel bei Erwachsenen mit persistierender gastrointestinaler Blutung

Das symptomatische Meckel-Divertikel ist eine Diagnose, die am häufigsten bei männlichen Kindern unter zwei Jahren in Verbindung gebracht wird. Sie zeigt sich typischerweise mit schmerzfreier Hämatochetzie und wird durch einen Meckel-Scan diagnostiziert, bei dem Technetium-99 verwendet wird, um ektopisches Magengewebe nachzuweisen. Bei einem Erwachsenen mit Magen-Darm-Blutungen ist die Differenzialuntersuchung viel umfassender und umfasst eine umfangreiche und mitunter nicht eindeutige Untersuchung. Hier beschreiben wir eine diagnostische Laparoskopie aus Verdacht auf Meckel-Divertikel bei einem jungen erwachsenen Mann, dessen Untersuchung Hinweise auf Dünndarmblutungen ohne eindeutige Ursache zeigte. Ein großes, breit gebautes Meckel-Divertikel von 6,2 cm wurde etwa 90 cm proximal zur Ileozekalklappe identifiziert und durch eine Dünndarmresektion resektioniert.

Laparoskopie; Meckels Divertikel; Dünndarmresektion; Magen-Darm-Blutungen.

Ein ansonsten gesunder 20-jähriger Mann kam nach einem Ohnmachtsanfall beim Training in die Notaufnahme. Er hatte drei Tage lang mehrere melanotische Stuhlgänge, Schwindel und Atemnot. Er bestritt kürzliche Traumata, täglichen NSAID-Gebrauch, häufigen Alkoholkonsum, anderen Drogenkonsum sowie familiäre Blutungen oder Magen-Darm-Erkrankungen neben Polypen und Darmkrebs im fortgeschrittenen Alter. Er erhielt eine Bluttransfusion wegen symptomatischer Anämie im Zusammenhang mit gastrointestinaler Blutung unbekannter Ursache und wurde zur weiteren Untersuchung aufgenommen.

In den folgenden Monaten kam er viermal mit denselben Symptomen in die Notaufnahme und unterzog sich einer umfangreichen stationären und ambulanten Untersuchung, um die Ursache der gastrointestinalen Blutungen zu ermitteln. Alle Laborwerte waren normal, einschließlich eines Coombs-Tests. Die Bildgebung und die Verfahren in chronologischer Reihenfolge umfassten:

1. Obere Endoskopie (negativ).
2. CT-Angiographie von Bauch und Becken (negativ).
3. Koloskopie (negativ).
4. CT-Enterographie (negativ).
5. Videokapselendoskopie (negativ auf Blutung, positiv auf leichte NSAID-Gastropathie).
6. Meckels Scan (negativ).
7. Videokapselendoskopie wiederholen (Blutfahne im terminalen Ileum und Blut im Dickdarm, aber keine Quelle).
8. Doppelballon-Retrograd Enteroskopie (negativ, obwohl zwei rote Flecken verkohlt und ein Tattoo am entferntesten Punkt des Teleskops angebracht wurde).

Da er großen Verdacht auf die Ursache im distalen Dünndarm vermutete, wurde er elektiv in den Operationssaal gebracht, um eine geplante diagnostische Laparoskopie, möglicherweise laparoskopisch unterstützte Enteroskopie sowie eine mögliche Dünndarmresektion mit Allgemeinchirurgie und Gastroenterologie durchzuführen.

Intraoperativ wurde der Bauch nach dem Einsetzen der Veressnadel an Palmers Punkt insuffliert. Vier 5-mm-Öffnungen wurden angebracht. Nach der Lyse der Adhäsionen wurde der Dünndarm von der Ileozekalklappe proximal geleitet, wo ein großes ~10 cm großes Ilealdivertikel mit breiter Basis etwa 90 cm proximal zur Ileozealklappe (etwa 10 cm proximal zum Tattoo) identifiziert wurde. Angesichts der großen Größe und breiten Basis wurde beschlossen, eine Dünndarmresektion statt einer einfachen Divertikuktomie durchzuführen. Es wurde eine intrakorporale seitlich geheftete funktionelle End-to-End-Primär-Dünndarmanastomose durchgeführt. Die gemeinsame Enterotomie wurde mit einem laufenden 2-0 V-Loc in zwei Schichten geschlossen, und der mesenteriale Defekt wurde mit einer acht-Acht-2-0 Vicryl-Naht geschlossen. Der Patient erholte sich gut und wurde am zweiten postoperativen Tag nach langsamer Ernährung entlassen. Die Pathologie zeigte ein etwa 6,2 cm langes Meckel-Divertikel mit einer 2,5 cm langen Basis. Im pathologischen Bericht wurden keine Geschwüre oder heterotope Schleimhaut festgestellt.

Die körperliche Untersuchung ergab einen gut ernährten, gesund aussehenden Mann ohne offensichtliche Not und normale Vitalwerte. Keine Bauchempfindlichkeit bei der Untersuchung.

Die Differenzialdiagnose für einen jungen Erwachsenen mit Magen-Darm-Blutungen ist breit gefächert, und eine detaillierte klinische Anamnese ist entscheidend. Die Ätiologien werden typischerweise in obere und untere Blutungsquellen unterteilt, je nachdem, ob die Blutung proximal oder distal vom Band von Treitz entsteht. Ursachen für Magen-Darm-Blutungen sind unter anderem Magengeschwürerkrankung, entzündliche Darmerkrankungen (insbesondere Morbus Crohn), Angiodysplasie, Dieulacoy-Läsionen, Tumore, Fremdkörperaufnahmen, Meckel-Divertikel und viele weitere. ¹ Das Meckel-Divertikel, ein echtes Divertikel, ist die häufigste angeborene Fehlbildung im Magen-Darm-Trakt. ² Es kommt bei 1–2 % der Bevölkerung vor, und Männer haben etwa doppelt so häufig Symptome. ³ Typischerweise wird sie bei Kindern unter 2 Jahren diagnostiziert und zeigt selten Symptome bei Erwachsenen. ^Tatsächlich werden nur 4–6 % der Bevölkerung mit Meckel-Divertikel Symptome zeigen. ^3,4 Die Diagnose ist schwierig, da sie am CT-Bauch und Becken leicht übersehen werden kann und stattdessen mit einer normalen Darmschleife verwechselt werden kann, es sei denn, es liegt ein Darmverschluss oder ein Fremdkörperverhalt vor. ² Ein Meckel-Scan ist der Goldstandard für die Diagnose bei Kindern mit einer Sensitivität von 85 % und einer Spezifität von 95 %, ist jedoch bei Erwachsenen deutlich weniger genau. ² Es identifiziert die ektopische Magenschleimhaut, die letztlich in etwa 98 % des entfernten Meckel-Divertikels in der Pathologie nachgewiesen wird. ¹ Die Magenschleimhaut verursacht ein Geschwür auf der mesenterischen Seite des ilealen Lumens und führt zu schmerzlosen Blutungen. ³ Divertikel ohne heterotopische Schleimhaut zeigen weniger häufig Symptome und werden anschließend entfernt. Im letzten Jahrzehnt hat sich die ballonunterstützte Enteroskopie als nützliches nicht-operatives diagnostisches Verfahren etabliert, da sich die meisten Meckel-Divertikel innerhalb von 100 cm um die Ileozekalklappe befinden, die durch dieses fortschrittliche endoskopische Verfahren zugänglich ist. ² Letztlich sollte eine diagnostische Laparoskopie durchgeführt werden, wenn der Verdachtsindex hoch ist.

Wie in der Fallübersicht erwähnt, wurde der Patient einer umfassenden Untersuchung auf gastrointestinale Blutungen mit sowohl nicht-invasiven als auch invasiven Studien unterzogen. Am auffälligsten war, dass Meckels Scan negativ war, die Videokapselendoskopie Blut im terminalen Ileum und Dickdarm ohne Quelle zeigte, und eine doppelte Ballon-Retrograd Enteroskopie zeigte ebenfalls Hinweise auf Blut im terminalen Ileum ohne Quelle. Obwohl ein Meckel-Technetium-99-Scan die bevorzugte Bildgebung zur Diagnose des symptomatischen Meckel-Divertikels ist, ist er nicht ohne Einschränkungen. Sie kann von Faktoren wie Medikamenten beeinflusst werden, und die geringere diagnostische Genauigkeit bei Erwachsenen ist gut dokumentiert. ^2,5

Ein symptomatisches Meckel-Divertikel kann entweder durch Dünndarmresektion oder Divertikulektomie entfernt werden. Bei einer Divertikulektomie muss der Chirurg zunächst die Darmschleimhaut auf ein Geschwür untersuchen und dann den Darm quer verschließen, um eine Verengung des Lumens zu vermeiden. ³ Klassisch wurde ein Divertikel mit breiter Basis mittels Dünndarmresektion entfernt, um das abnormale Gewebe vollständig zu entfernen und eine Verengung des Darmlumens zu verhindern. Neuere Studien haben keinen Unterschied im Ergebnis bei denjenigen gezeigt, die sich einer Divertikulektomie oder segmentalen Resektion unterziehen, unabhängig von der Grundbreite. ^6,7 Das gesagt, ist die laparoskopische Divertikuktomie im Vergleich zur Dünndarmresektion eine Entscheidung, die auf jeden Chirurgen, Patienten und das klinische Bild zugeschnitten ist. ⁷  

Die Resektion eines asymptomatischen Meckel-Divertikels, das zufällig während einer nicht verwandten Operation (z. B. Appendektomie) entdeckt wurde, ist umstritten. Das Risiko-Nutzen-Verhältnis der Resektion ist differenziert und es wurden keine klaren Richtlinien festgelegt. Historisch war der Konsens, dass das Risiko für Komplikationen durch eine prophylaktische Resektion höher ist als das Risiko zukünftiger divertikelbedingter Komplikationen. ³ Eine kürzlich veröffentlichte systematische Übersicht von Yganik et al. legt jedoch etwas anderes nahe. ⁸ Sie betrachteten über zwei Jahrzehnte Studien zur Behandlung des zufällig gefundenen Meckelschen Divertikels und stellten fest, dass die Belege leicht für eine Resektion sprechen könnten. ⁸ Andere Studien stimmen zu, dass eine routinemäßige Resektion zwar nicht angezeigt ist, es aber angemessen sein kann, eine Divertikuktomie bei einem Patienten mit mehreren Risikofaktoren für zukünftige symptomatische Meckel-Divertikel in Betracht zu ziehen. ⁹

Das Meckel-Divertikel ist bei erwachsenen Patienten oft schwer zu diagnostizieren. Ein Meckel-Scan weist bei Erwachsenen eine deutlich geringere Sensitivität auf, und das Divertikel könnte zu proximal sein, um mit Endoskopie identifiziert zu werden. In solchen Fällen, wenn die nicht-operative Untersuchung weiterhin nicht abschließend ist, aber der klinische Verdacht bestehen bleibt – insbesondere im Zusammenhang mit unerklärlichen gastrointestinalen Blutungen – wird eine diagnostische Laparoskopie ein wesentlicher nächster Schritt. Wie in diesem Fall gezeigt wurde, ermöglichte trotz mehrerer negativer Studien, darunter obere Endoskopie, Koloskopie, CT-Angiographie, Meckel-Scan sowie sowohl Kapsel- als auch Doppelballon-Enteroskopie, die Laparoskopie eine direkte Sichtbarkeit des Darms und führte letztlich zur Diagnose. Der Dünndarm wurde vorsichtig von der ileozekalen Klappe proximal geleitet, wodurch ein großes, breites Meckel-Divertikel etwa 90 cm stromaufwärts freigelegt wurde – knapp außerhalb der Reichweite der vorherigen Endoskopie. Dieser Fall unterstreicht den einzigartigen diagnostischen Wert der Laparoskopie bei der Bewertung des distalen Dünndarms, wenn alle anderen Methoden versagt haben, insbesondere bei jungen Erwachsenen mit obskurer, aber anhaltender Magen-Darm-Blutung. Die Entscheidung über eine Divertikuktomie oder eine segmentale Resektion liegt im Ermessen des Chirurgen. Beide Optionen sind heilend und mit vollständiger Divertikulektomie ohne Verengung des Darmlumens; Studien deuten darauf hin, dass die Ergebnisse ähnlich sind.

Das Operationsfeld wurde mit einem hochauflösenden Videoendoskopiesystem von Olympus visualisiert, das zwei hochauflösende Farbmonitore umfasste. Olympus-laparoskopische Werkzeuge wurden zur Mobilisierung verwendet. Ein linearer Ethicon Endo GIA 60 Tacker mit weißer Ladung wurde verwendet, um den Dünndarm zu durchschneiden, gefolgt von einem Ethicon Harmonic Skalpell zur Teilung des Mesenteriums. Die Ileo-Ileostomie wurde mit einem linearen Endo GIA 60 Tacker mit blauer Last hergestellt, und der gemeinsame Kanal wurde mit einer 2-0 V-Loc-Naht verschlossen.

Nichts zu verraten.

Der in diesem Videoartikel erwähnte Patient hat seine informierte Zustimmung zur Aufnahme gegeben und weiß, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Animation wurde nach der Veröffentlichung am 21.11.2025 hinzugefügt. Am Artikelinhalt wurden keine Änderungen vorgenommen.