Esofagogastroduodenoscopia (EGD) com colocação de uma sonda Bravo para monitoramento de sintomas de pH e DRGE

CAPÍTULO 1

Olá, sou Charu Paranjape. Sou o Chefe de Cirurgia Geral e Cirurgia de Cuidados Agudos no Hospital Newton-Wellesley do Mass General Brigham. Também sou o Diretor Médico do programa Heartburn e cirurgião do programa SHED do Mass General Hospital. Então, hoje vamos fazer um procedimento chamado endoscopia e colocação de uma sonda de pH. Anteriormente, muitos anos atrás, isso costumava ser feito com um cateter que costumava ficar no nariz do paciente e costumava ficar por dias. E, obviamente, isso foi muito doloroso para o paciente. Hoje vamos ver uma tecnologia em que isso é colocado durante o procedimento sem fio e meio que se conecta à parte inferior do esôfago, e com o dispositivo Bluetooth, ele fala com um pager que o paciente usará e, dessa forma, podemos monitorar os sintomas de refluxo do paciente, bem como toda a fisiopatologia do refluxo do paciente ao longo de tipicamente 24, 48 ou 96 horas. Nesse caso, vamos monitorar por 96 horas. Neste estudo de hoje, veremos a anatomia do paciente e, em segundo lugar, estudaremos a fisiologia do refluxo. Então a cápsula fica lá e registra duas coisas importantes. Um deles é o pH constante nesse nível, mas também registra quanto do refluxo está acontecendo ao longo do tempo. Em outras palavras, quantos episódios de refluxo? Quanto durante o sono? Quanto durante a posição supina? Quanto durante a posição vertical? Quanto durante o dia e a noite? Junto com isso, o paciente mantém um diário de dieta e também pressiona os botões do controle remoto que foi dado ao paciente. Depois, há um software que correlaciona todas essas informações e há algo chamado pontuação de probabilidade associada a sintomas, que nos dá um perfil exato do refluxo do paciente e somos capazes de muito claramente, não apenas traçar o perfil do refluxo do paciente, mas também dizer se o sintoma específico foi devido ao refluxo ou não. Então, em termos gerais, existem duas partes separadas do procedimento. Um é primeiro fazer a endoscopia e marcar onde está a junção GE. A segunda parte é realmente colocar a cápsula e confirmá-la. Então, no momento da endoscopia, marcamos a junção GE. O Dr. DeMeester fez vários estudos que têm sido a referência desse tipo de procedimento que veremos hoje. Ele nos mostrou que seis centímetros da junção GE é a distância de colocação mágica, e é aí que vamos colocar a sonda Bravo real. E então, na terceira parte ou na parte subsequente, vamos fazer outra endoscopia para confirmar que ele está lá e está conversando com o dispositivo remoto com a tecnologia Bluetooth. Portanto, a melhor parte disso é que não precisamos removê-lo. Todos os nossos revestimentos do esôfago, estômago e intestinos, eles se desprendem em cerca de sete a 10 dias. E assim, nessa época, à medida que a mucosa se desprende, a cápsula também se desprende automaticamente e, em seguida, o paciente apenas a passa pelas fezes. Não precisamos recuperar a cápsula e essa é a parte mais amigável do paciente deste procedimento.

CAPÍTULO 2

Portanto, a primeira parte do procedimento é apenas fazer uma endoscopia de rotina. Estou descendo pela parte de trás da garganta aqui, entrando no escopo. O mais importante nesses pacientes é que eles estejam acordados e a intubação deve ser muito suave, sem tossir. Como você acabou de ver, entrando no esôfago aqui, este é um esôfago médio, um pouco tortuoso. Aqui você vê um pouco de mucosa projetando-se para o lúmen. Vou fazer uma biópsia disso enquanto volto. Estou entrando no estômago distal aqui. Até agora, tudo parece bem. Eu vou entrar, este é o antro. Estou passando pelo antro aqui. Há um pouco de curvatura aqui, o que é esperado. Estou tentando abrir e esta é a primeira parte do duodeno, entrando lá. E aqui temos que virar todo o caminho, então entrando nessa junção da primeira e segunda parte do duodeno para ver se podemos ver o lúmen aqui da segunda parte. Aí está. Então aqui está o duodeno, segunda e terceira parte. Tudo parece bem até agora. Estou voltando lentamente. Até agora, não vemos nenhuma anormalidade aqui. Estamos voltando, curvando-nos no duodeno. É aqui que o C-loop do duodeno. Agora estamos de volta ao estômago. O estômago distal parece bom. Vou retroflexionar aqui. Portanto, essa é uma visão retroflexionada. Como você pode ver, ela tinha manga anterior, parece, e o estômago é estreito. Você está parecendo uma bengala de doces ou a tromba de um elefante olhando para trás na junção da GE. E você pode ver que a junção GE se abre com a respiração, o que é normal. A principal coisa a ver neste caso é, como você pode ver, há uma pequena hérnia de hiato enquanto ela respira, há refluxo suficiente voltando para o esôfago? E a maneira de saber isso é colocar uma cápsula Bravo, seis centímetros acima da junção GE.

CAPÍTULO 3

O Dr. DeMeester fez um ótimo estudo que mostra que seis centímetros é o número mágico para observar o número de refluxos ácidos que voltam para o esôfago. Esta é uma visão anterógrada, esta é a linha básica anterior. Estamos voltando ao estômago. Esta é a junção GE bem ali. E vamos fazer uma biópsia disso e também marcar a junção GE. Portanto, a junção GE está a 35 centímetros dos incisivos. Então, seis centímetros proximais seriam 29. Então, vamos colocar um marcador em 29 com uma fita. Enquanto ela faz isso, vou fazer uma biópsia da junção aqui. Também vou examiná-lo com imagens de banda estreita para que seja uma biópsia direcionada. Parece um pouco irregular. Abrir. Abrir. Fechar. Fechar. Veja se você está feliz com a mordida. Caso contrário, posso lhe dar outra mordida. A biópsia a seguir precisa ser grande. Correto, em 35. 35. Estou feliz com onde está. Está bem no cruzamento bem ali. Mas temos que ter certeza de que ela está feliz com a mordida. Ela não está feliz. Vamos dar outra mordida. Obrigado. Sim. Lembre-se, é tudo sobre você. Se você não está feliz, não é bom Tentar fazer isso do outro lado. Abrir. Abrir. Fechar. Fechar. Se você está feliz...

CAPÍTULO 4

Voltando lentamente. Mas vamos colocar a cápsula em seguida e depois voltar novamente. Portanto, temos mais cinco, seis minutos pela frente. É aqui que ela precisa ser profunda. Apenas voltando. Você está feliz? Sim. Perfeito. Está bem. Queremos apenas ter certeza de que estamos verificando novamente. Perfeito. Portanto, governe na cirurgia como de costume, meça duas vezes, corte uma vez, sim. Estou apenas deslizando isso na parte de trás da língua dela. Vou dar um impulso muito suave na mandíbula e depois parar por aí. Então agora ela aplica a sucção e a sucção sobe. E temos que esperar até chegar a 650 e agora começamos a medir. Espero um minuto inteiro. Pessoas diferentes esperam tempos diferentes. Aqui é onde a mucosa do esôfago está sendo aspirada para dentro da cápsula. Portanto, a razão pela qual esperamos um minuto é que queremos que a mucosa seja completamente sugada para dentro da cápsula. Esta é uma pequena verificação de segurança aqui para que eu não empurre isso acidentalmente. Eu vou - mais perto de um minuto, vou tirar isso e dar a ela. Então, quando eu aperto esse botão, é quando as pontas da cápsula entram na mucosa e se prendem. E então há um mecanismo em que eu torço a coisa toda e depois puxo de volta, é aí que todo o aparelho é desconectado e então nós o retiramos. Assim que isso for feito, podemos verificar se isso está falando remotamente com o chip Bluetooth para este monitor. Três, dois, um. Legal. Eu vou te dar isso. Obrigado. Isso é uma coisa de segurança. Eu tenho que segurar isso em linha reta como uma linha. Então eu implanto isso, que interrompe a sucção, mas como uma segurança dupla, ela para. Além disso, esperamos mais cinco segundos para isso. E então nós torcemos isso, e depois retiramos isso, torcemos de um lado para o outro e, em seguida, retiramos lentamente isso. Não há cápsula aqui.

CAPÍTULO 5

Deslize isso de volta. E como você pode ver, há a cápsula bem ali. E agora vamos voltar. Ela vai verificar, certificar-se de que a cápsula já está conversando sem fio com o monitor e estamos prontos. Obrigado. Isso foi ótimo.

CAPÍTULO 6

E aqui ela vai verificar, ter certeza de que está falando e ela nos dará uma confirmação. Sim. E é, perfeito. Então, isso já está falando sem fio com isso. Isso nos dá uma coisa aqui e diz que o pH de 5,3. Isso monitora continuamente não apenas o pH nesse nível, mas também monitorará quanto refluxo ela tem em termos de quantos episódios durante as próximas 96 horas, quanto durante a posição supina? Quanto durante a posição vertical? Quanto durante o dia? Quanto durante a noite? E então ela também mantém um diário de dieta da coisa toda. E então correlacionamos todos os números. Ela também tem botões aqui. Então, quando ela tem sintomas, ela aperta o botão. E depois há um software que integra os sintomas junto com o que está acontecendo aqui. Portanto, essa correlação é muito importante porque então saberemos que seus sintomas, quando ela apertar o botão, são devidos ao que está acontecendo em tempo real na junção GE ou não? Então isso nos dará o valor, então obrigado novamente.

CAPÍTULO 7

Então, agora que o procedimento está concluído, conversamos com o paciente novamente sobre todas as instruções. O paciente, como discutimos antes, manterá um diário de dieta e também pressionará esses botões quando tiver sintomas. Em cerca de quatro dias, além das 96 horas, eles devolverão este pager ao nosso departamento. Em seguida, baixamos todos os dados e é aí que toda a correlação acontece. E da próxima vez, em cerca de uma semana ou mais, quando virmos o paciente na clínica, reunimos todas essas informações, neste caso, para determinar se o paciente número um tem refluxo anormal. E o número dois, que na maioria das vezes, é o mais importante, é a correlação entre seus sintomas e o que está acontecendo aqui. E então, se for assim, podemos discutir o que mais podemos fazer médica e cirurgicamente para melhorar seus sintomas. Então, neste procedimento de hoje, vimos duas coisas um pouco anormais do que o normal. O paciente já fez uma gastrectomia vertical anterior, então no vídeo você verá que a capacidade do estômago não está completa porque o paciente fez uma gastrectomia vertical. Então, veremos essa anatomia. Em segundo lugar, você verá que a junção GE e a classificação da válvula onde o esôfago encontra o estômago estão ligeiramente abertas. Nós o chamamos de Hill grau III, e é isso que vamos ver onde está totalmente aberto. Então, provavelmente, o paciente tem muito refluxo, mas o ponto é que isso será comprovado com este estudo.