Esofagogastroduodenoscopia (EGD) con posizionamento di una sonda Bravo per il monitoraggio dei sintomi di pH e GERD

CAPITOLO 1

Ciao, sono Charu Paranjape. Sono il primario di Chirurgia Generale e Chirurgia per Acuti presso il Mass General Brigham's Newton-Wellesley Hospital. Sono anche il direttore medico del suo programma Heartburn e un chirurgo nel programma SHED del Mass General Hospital. Quindi oggi faremo una procedura chiamata endoscopia e il posizionamento di una sonda di pH. In precedenza, molti anni fa, questo veniva fatto con un catetere che rimaneva nel naso del paziente e rimaneva per giorni. E ovviamente, questo è stato molto doloroso per il paziente. Oggi vedremo una tecnologia in cui questo viene posizionato durante la procedura in modalità wireless e si attacca alla parte inferiore dell'esofago, e con il dispositivo Bluetooth, parla con un cercapersone che il paziente indosserà e in questo modo possiamo monitorare i sintomi del reflusso del paziente e l'intera fisiopatologia del reflusso del paziente nel corso di tipicamente 24, 48, ovvero 96 ore. In questo caso, monitoreremo per 96 ore. In questo studio di oggi, esamineremo l'anatomia del paziente e poi, in secondo luogo, studieremo la fisiologia del reflusso. Quindi la capsula rimane lì e registra due cose importanti. Uno è il pH costante a quel livello, ma registra anche la quantità di reflusso che si verifica nel tempo. In altre parole, quanti episodi di reflusso? Quanto durante il sonno? Quanto durante la posizione supina? Quanto durante la posizione eretta? Quanto durante il giorno e la notte? Insieme a questo, il paziente tiene un diario dietetico e preme anche i pulsanti sul telecomando che gli è stato dato. Poi c'è un software che correla tutte queste informazioni e c'è qualcosa chiamato punteggio di probabilità associato ai sintomi, che ci fornisce un profilo esatto del reflusso del paziente e siamo in grado di tracciare un profilo molto chiaro, non solo del reflusso del paziente, ma anche di dire se il particolare sintomo era dovuto al reflusso o meno. Quindi, in generale, ci sono due parti separate della procedura. Uno è prima fare l'endoscopia e segnare dove si trova la giunzione GE. La seconda parte consiste nel posizionare la capsula e confermarla. Quindi, al momento dell'endoscopia, segniamo la giunzione GE. Il Dr. DeMeester ha condotto diversi studi che sono stati il punto di riferimento di questo tipo di procedura che vedremo oggi. Ci ha mostrato che sei centimetri dalla giunzione GE è la distanza di posizionamento magica, ed è lì che posizioneremo la sonda Bravo vera e propria. E poi la terza parte o la parte successiva, faremo un'altra endoscopia per confermare che è lì e sta parlando con il dispositivo remoto con la tecnologia Bluetooth. Quindi la parte migliore di questo è che non dobbiamo rimuoverlo. Tutti i nostri rivestimenti dell'esofago, dello stomaco e dell'intestino, si perdono in circa 7-10 giorni. E così in quel periodo, quando la mucosa si stacca, anche la capsula si stacca automaticamente e poi il paziente la fa passare attraverso le feci. Non dobbiamo recuperare la capsula e questa è la parte più facile da usare per il paziente di questa procedura.

CAPITOLO 2

Quindi la prima parte della procedura consiste nell'eseguire un'endoscopia di routine. Sto scendendo nella parte posteriore della gola qui, entrando nel mirino. La cosa più importante in questi pazienti è che siano svegli e l'intubazione deve essere molto fluida senza che tossiscano. Come avete appena visto, entrando nell'esofago qui, questo è un esofago medio, un po' tortuoso. Qui si vede un po' di mucosa che sporge nel lume. Farò una biopsia mentre torno. Sto entrando nello stomaco distale qui. Finora, sembra tutto a posto. Sto per entrare, questo è l'antrum. Sto attraversando l'antro qui. C'è un po' di curvatura qui, il che è previsto. Sto cercando di aprire e questa è la prima parte del duodeno, entrando lì. E qui dobbiamo girare fino in fondo, quindi girare in questa giunzione della prima e della seconda parte del duodeno per vedere se riusciamo a vedere il lume qui della seconda parte. Eccolo. Ecco quindi il duodeno, la seconda e la terza parte. Finora sembra tutto a posto. Sto tornando lentamente. Finora non vediamo alcuna anomalia qui. Stiamo tornando, curvando al duodeno. È qui che si trova l'ansa C del duodeno. Ora siamo di nuovo nello stomaco. Lo stomaco distale ha un bell'aspetto. Sto per retroflettermi qui. Quindi questa è una visione retroflessa. Come puoi vedere, ha avuto una manica precedente, sembra e lo stomaco è stretto. Sembri un bastoncino di zucchero o la proboscide di un elefante che guarda indietro all'incrocio GE. E si può vedere che la giunzione GE si apre con la respirazione, il che è normale. La cosa principale da vedere in questo caso è, come puoi vedere c'è una piccola ernia iatale lì mentre respira, c'è abbastanza reflusso che torna nell'esofago? E il modo per saperlo è che posizioneremo una capsula Bravo, sei centimetri sopra la giunzione GE.

CAPITOLO 3

Il Dr. DeMeester ha fatto un grande studio che dimostra che sei centimetri è la cifra magica per osservare il numero di reflussi acidi che ritornano nell'esofago. Questa è una vista anterograda, questa è la linea di pinzatura precedente. Stiamo tornando nello stomaco. Questo è l'incrocio GE proprio lì. E faremo una biopsia e segneremo anche la giunzione GE. Quindi la giunzione GE si trova a 35 centimetri dagli incisivi. Quindi sei centimetri prossimali sarebbero 29. Quindi metteremo un pennarello a 29 con un nastro. Mentre lo fa, farò una biopsia dell'incrocio qui. Lo guarderò anche con l'imaging a banda stretta in modo che sia una biopsia mirata. Sembra un po' irregolare. Aperto. Aperto. Chiudere. Chiudere. Vedi se sei soddisfatto del morso. Altrimenti, posso darti un altro morso. La seguente biopsia deve essere grande. Esatto, a 35 anni. 35. Sono contento di dove si trova. È proprio all'incrocio, proprio lì. Ma dobbiamo assicurarci che sia contenta del morso. Non è felice. Prenderemo un altro boccone. Grazie. Sì. Ricorda, è tutto incentrato su di te. Se non sei felice, non va bene cercare di farlo dall'altra parte. Aperto. Aperto. Chiudere. Chiudere. Se sei felice...

CAPITOLO 4

Lentamente tornando. Ma metteremo la capsula dopo e poi torneremo indietro. Quindi abbiamo ancora cinque, sei minuti davanti alla fine. È qui che ha bisogno di essere profonda. Sto solo tornando. Sei felice? Sì. Perfetto. Va bene. Vogliamo solo essere sicuri, stiamo controllando di nuovo. Perfetto. Quindi regola in chirurgia come al solito, misura due volte, taglia una volta, sì. Lo sto solo facendo scivolare sul retro della sua lingua. Gli darò solo una leggera spinta della mascella e poi mi fermerò lì. Poi ora applica l'aspirazione e l'aspirazione sale. E dobbiamo aspettare fino a quando non arriva a 650 e ora iniziamo a misurare. Aspetto un minuto intero. Persone diverse aspettano tempi diversi. Qui è dove la mucosa dell'esofago viene aspirata nella capsula. Quindi il motivo per cui aspettiamo un minuto è che vogliamo che la mucosa venga completamente aspirata nella capsula. Questo è un piccolo controllo di sicurezza qui in modo da non spingerlo accidentalmente. Sto per - più vicino a un minuto, lo tolgo e glielo do. Poi, quando premo questo pulsante, è allora che i rebbi della capsula entrano nella mucosa e si attaccano. E poi c'è un meccanismo in cui torco l'intera cosa e poi la tiro indietro, è lì che l'intero apparato viene scollegato e poi lo togliamo. Non appena ciò è fatto, possiamo verificare se sta parlando in remoto con il chip Bluetooth su questo monitor. Tre, due, uno. Benissimo. Ti darò questo. Grazie. Questa è una questione di sicurezza. Devo tenerlo dritto come una linea. Poi dispiego questo, che ferma l'aspirazione, ma come doppia sicurezza, lei lo ferma. Inoltre, aspettiamo altri cinque secondi per questo. E poi giriamo questo, e poi togliamo questo, giriamo da un lato all'altro, e poi lentamente togliamo questo. Non c'è nessuna capsula qui.

CAPITOLO 5

Fatelo scorrere indietro. E come potete vedere, c'è la capsula proprio lì. E ora stiamo per tornare. Lei controllerà, si assicurerà che la capsula stia già parlando in modalità wireless con il monitor e avremo finito. Grazie. È stato fantastico.

CAPITOLO 6

E qui lei controllerà, si assicurerà che stia parlando e ci darà una conferma. Sì. Ed è, perfetto. Quindi questo sta già parlando in modalità wireless con questo. Ci dà una cosa qui e dice il pH di 5,3. Questo monitora continuamente non solo il pH a quel livello, ma monitorerà quanto reflusso ha in termini di quanti episodi durante le prossime 96 ore, quanto durante la posizione supina? Quanto durante la posizione verticale? Quanto durante il giorno? Quanto durante la notte? E poi tiene anche un diario dietetico di tutta la faccenda. E poi mettiamo in correlazione tutti i numeri. Ha anche dei bottoni qui. Quindi, quando ha i sintomi, preme il pulsante. E poi c'è un software che integra i sintomi insieme a ciò che sta succedendo qui. Quindi questa correlazione è molto importante perché allora sapremo che i suoi sintomi, quando preme il pulsante, sono dovuti a ciò che sta accadendo in tempo reale alla giunzione GE o non lo sono? Questo ci darà il valore, quindi grazie ancora.

CAPITOLO 7

Quindi, ora che la procedura è terminata, parliamo di nuovo con il paziente di tutte le istruzioni. Il paziente, come abbiamo discusso prima, terrà un diario dietetico e premerà anche quei pulsanti quando ha sintomi. Tra circa quattro giorni, cioè oltre le 96 ore, restituiranno questo cercapersone al nostro dipartimento. Poi scarichiamo tutti i dati ed è qui che avviene tutta la correlazione. E la volta successiva, in circa una settimana o giù di lì, quando vediamo il paziente in clinica, mettiamo insieme tutte queste informazioni, in questo caso, per determinare se il paziente numero uno ha un reflusso anormale. E il numero due, che è la maggior parte delle volte più importante, è la correlazione tra i loro sintomi e ciò che sta accadendo qui. E quindi, se è così, allora possiamo discutere cos'altro possiamo fare sia dal punto di vista medico che chirurgico per migliorare i loro sintomi. Quindi, in questa procedura di oggi, abbiamo visto due cose leggermente anormali rispetto al normale. Il paziente ha subito una precedente gastrectomia a manica, quindi nel video vedrai che la capacità dello stomaco non è completa perché il paziente ha subito una gastrectomia a manica. Quindi vedremo quell'anatomia. In secondo luogo, vedrai che la giunzione GE e la classificazione della valvola dove l'esofago incontra lo stomaco è leggermente aperta. Lo chiamiamo Hill grade III, ed è quello che vedremo dove sarà completamente aperto. Quindi, molto probabilmente, il paziente ha molto reflusso, ma il punto è che sarà dimostrato con questo studio.