泵腹黏膜内癌的机器人惠普尔手术

一名76岁男子因疲劳和胸痛前往急诊科。初步实验室评估显示血红蛋白水平为7.4 g/dL，存在显著贫血。他输注了一单位浓缩红细胞，出院后计划进行门诊胃肠病随访。随后进行的上消化道内镜显示，窦部为小管状腺瘤，但无高度发育不良。随后腹部和盆腔CT横断面影像发现下十二指肠有肿块状增厚区域，以及两个可疑的胰腺周围淋巴结。内镜超声和活检确认存在uT3N1十二指肠肿块。组织病理学分析显示，腺瘤内至少存在黏膜内腺癌。

该病例在多学科肿瘤委员会进行了审查，共识建议为手术切除。随后患者接受了诊断性腹腔镜、腹腔镜肝活检、机器人胰十二指肠切除术（惠普尔手术）和恶性韧带瓣手术。切除标本的病理检查显示，该病患有8.2厘米、二级、中分化的浸润性腺癌，属于肠道型，源自十二指肠腺瘤。肿瘤直接侵入胰腺、胰腺周围软组织和十二指肠周围组织。所有手术切除边缘均为癌细胞阴性。共检查了22个淋巴结，其中6个为转移性腺癌阳性，符合pT3b pN2十二指肠腺癌的终末病理阶段。

本病例凸显了十二指肠腺癌（一种罕见且常晚发的恶性肿瘤）在诊断和治疗上的挑战。研究进一步展示了多学科方法在指导管理中的作用，以及在选定患者中进行微创机器人胰十二指肠切除术的可行性。

机器人;胰十二指肠切除术;十二指肠腺癌;微创手术;腺瘤。

十二指肠腺癌是一种罕见的恶性肿瘤，占所有胃肠癌的比例不到1%。由于症状常为非特异性——如贫血、疲劳或模糊腹痛——诊断常被延迟，许多患者病情晚期就诊。外科切除仍是治愈治疗的基石，胰十二指肠切除术（惠普尔手术）是治疗位于十二指肠第二和第三部分肿瘤的首选手术。包括机器人手术在内的微创方法的进步，使得安全精准的切除手术成为可能，并有望促进术后恢复。
本病例强调了对一名局部晚期十二指肠腺癌患者的评估、多学科决策及手术治疗。它还展示了机器人惠普尔手术在实现R0切除时的应用。

患者是一名75岁的男性，既往病史为心脏传导阻滞，且处于永久起搏器放置后的情况。他之前没有腹部手术。他的身体质量指数（BMI）为31 kg/m^²，因心脏病史被归类为美国麻醉医师学会（ASA）三类。

他最初因疲劳和胸部不适到急诊。实验室评估显示他血红蛋白贫血，血红蛋白为7.4 g/dL，为此输注了一单位浓缩红细胞。他出院后接受门诊胃肠病随访。

随后的上消化道内镜发现十二指肠中有一个微管状腺瘤，位于壶远端。活检确认无高级别发育不良的腺瘤组织学。CT显示下行十二指肠段增厚，并有两个可疑的胰腺周围淋巴结。进行了内镜超声和细针活检，发现uT3N1肿块。病理学显示，腺瘤内可能出现黏膜内腺癌。

手术评估时，患者报告持续出现黑色倾斜，并维持口服铁剂补充。他否认体重减轻、恶心、呕吐或腹痛，并且能正常饮食，肠道和膀胱功能正常。术前检查包括常规血液检查，显示铁治疗中血红蛋白稳定，肾脏和肝功能正常，且无凝血功能障碍证据。

体检显示，患者营养良好，无急性痛苦。腹部柔软、无膨胀、无压痛，无可触及肿块或肝脾肿大。未检测出淋巴结肿大。心肺检查除有起搏器外无异常。

腹部和盆腔横断面CT显示下行十二指肠环状增厚，并有两个胰腺周围淋巴结肿大。未发现血管侵袭、肝脏病变或远处转移。内镜超声确认一个带有侵入性肿块，穿过固有肌（uT3）以及至少一个可疑的区域淋巴结（N1）。

十二指肠腺癌虽然罕见但具有侵袭性。若不切除，患者面临局部渐进性侵袭至邻近结构如胰腺、胆道和肠系膜的风险，以及转移性扩散至区域淋巴结和肝脏。自然过程通常包括逐渐进行的胃肠道出血、阻塞和恶病质。无切除的中位生存率较低，治愈性手术是唯一可能的最终治疗方法。

该患者的治疗方案包括：

1. 内镜切除：鉴于侵袭深度（T3）及淋巴结受累，不可行。
2. 非手术治疗配合全身治疗：可能提供姑息治疗，但无根治效果。
3. 手术切除术（胰十二指肠切除术）：局部可切除十二指肠腺癌的唯一潜在治愈选择。
4. 非手术治疗与姑息治疗：鉴于该患者的护理目标和手术资格，不适合此方案。

鉴于肿瘤位置、侵袭深度及淋巴结病变，较少创的局部切除在肿瘤学上并不可靠。非手术治疗不适合适合局部疾病且具备手术条件的手术候选人。

治疗的主要目标是：实现完全肿瘤切除（R0切缘）、提供持久的局部疾病控制、获得准确的病理分期以指导辅助治疗，并通过采用微创机器人方法来减少手术发病率。

局限性十二指肠腺癌且无远处转移证据的患者，手术切除获益最多。微创方法，如机器人胰十二指肠切除术，可能比开刀手术减轻术后疼痛、缩短住院时间并更快恢复基线功能，尽管这些益处仍在随机试验中进行研究。

禁忌症包括功能状况不佳、难以抑制的合并症，或有转移性或无法切除的疾病证据。相对禁忌症包括解剖学因素，如动脉解剖变异和/或肿瘤血管受累。因此，仔细的术前分期和多学科评估至关重要。

患者被送入手术室，接受全身麻醉并插管。给予序列压缩装置、术前抗生素和未分离肝素。他被侧卧，双腿分开，双臂伸展。

在左腹中部建立了一个光学入口端口，诊断性腹腔镜未发现腹膜疾病。对一个可疑的肝结节进行了活检;冷冻切片确认为良性组织，使手术得以继续。

四个机器人接口和一个GelPoint访问装置被置于标准配置中。镰状韧带被动员，肝脏牵引采用了圆形韧带悬挂技术。

右结肠和十二指肠通过科赫尔法活动。特赖茨韧带从右侧分离，近端空肠被切断并动员重建。

在右侧胃和胃上皮血管分裂后，胃在幽门近端约3厘米处分裂。仔细切除总肝动脉、门静脉和胃十二指肠动脉，确认肝动脉流量充足后，用订书钉固定并夹紧GDA。

进行了胆囊切除术，随后切除肝胆管。胰腺从上肠系膜静脉被动员，并在颈部切断。用血管封闭装置小心地从上肠系膜血管中剥离线下突起，保留了关键的静脉支流。

标本，包括十二指肠、胰腺头、胆囊和远端胆管，被放入取卵袋中，并通过GelPoint切口取出。胰腺和胆道边缘的冷冻切片分析均为癌细胞阴性。

共进行了三次吻合：

• 胰空肠吻合术：一种 改良型布隆加特技术，采用导管与黏膜缝合线和内支架。
• 空肠肝吻合术：端向侧间断缝线，胆汁流量良好。
• 胃空肠吻合术：前乳肠、等蠕动、左右订书钉重建。

在胃十二指肠动脉残桩上放置了髭形韧带瓣以降低侵蚀风险。一个19-Fr Blake引流管位于吻合处旁边。用于镇痛时，进行了双侧TAP阻滞。

患者对该手术耐受良好，估计失血量为100毫升。他在手术室拔管后转入恢复室，情况稳定。

该病例重点介绍了一名75岁的十二指肠腺癌患者，他成功接受了全机器人胰十二指肠切除术（惠普尔手术），失血量极少，恢复速度加快，并在术后第四天出院。手术一年后，尽管辅助化疗减少，他仍保持无复发。这一结果表明，机器人方法能够安全地实现高质量的肿瘤切除，同时促进康复，即使是老年患者也能如此。

胰十二指肠切除术仍然是腹部手术中技术上最具挑战性的手术之一。该机器人平台提供三维可视化、关节腕部器械、震颤过滤和改进的人体工学，在狭窄的后腹膜工作区中，需要解剖和重建精细的血管和胆道结构，具有显著优势。这些优势转化为有意义的围手术期结局，同时不影响肿瘤学原则。

越来越多的证据支持机器人胰十二指肠切除术（RPD）相较于开放式胰十二指肠切除术（OPD）的安全性和疗效。多项大型数据库分析和荟萃分析显示，RPD能降低失血量、减少伤口并发症、缩短住院时间，并实现包括淋巴结产量和切缘状况在内的肿瘤学结局。^1-4 在一项随机对照试验的系统综述中，开放式、腹腔镜和机器人方法在发病率、死亡率或肿瘤参数方面未发现显著差异，尽管两种微创技术均与术中失血减少相关。² EUROPA 2b期随机试验进一步证明，综合并发症指数衡量的整体术后并发症负担在RPD与OPD之间相当，证实了机器人方法在有经验者中的安全性和可行性。³ 来自国家数据库的倾向评分匹配分析支持这些发现，显示RPD与整体及手术并发症较少相关，包括显著降低术后临床相关胰腺瘘的风险。^5,6 其他匹配研究同样发现，克服学习曲线后发病率和死亡率相当，强调机构经验在优化结果中的作用。⁷ 这些综合数据表明，RPD能够重现开放手术的结果，同时还能带来围手术期的潜在优势。

RPD的成功实施依赖于结构化培训和标准化。历史上机器人惠普尔手术所带来的陡峭学习曲线，通过规范化课程、监考和基于模拟的教育得到了缓解。⁸ 随着采用率的扩大，结构化的指导和结果跟踪将继续至关重要，以确保患者安全和维持质量基准。

从肿瘤学角度看，十二指肠腺癌较为罕见，通常在位于礅囊附近时通过胰十二指肠切除术治疗。完全（R0）切除并适当切除淋巴腺是生存的主要决定因素，本病例实现了两者。患者持久的恢复期和无复发间隔进一步支持机器人切除在减轻生理压力的同时维持肿瘤学适性的能力。尽管辅助治疗在十二指肠腺癌中的作用不如胰腺癌明确，但回顾性数据显示，辅助治疗在淋巴结阳性疾病中可能带来益处。^9,10 持续的合作研究将有助于澄清系统治疗的最佳应用及微创方法的长期肿瘤等效性。

没什么好透露的。

本文中提到的患者已知情同意被拍摄，并知悉相关信息和图片将被发布到网上。