泵腹黏膜内癌的机器人惠普尔手术

第一章

我叫查尔斯·维宁。我是宾夕法尼亚州立大学赫尔希医疗中心的外科肿瘤科医生。我们今天计划的案例是机器人惠普尔手术。该患者最初出现缺铁性贫血，随后进行了上下消化镜检查。上消化道内镜检查发现他有十二指肠肿块。十二指肠肿块经活检，至少与黏膜内腺癌相符。胃肠科医生评估后认为这不是内镜切除的，且有点令人担忧的淋巴结肿大。因此，我们和患者讨论了是否可以进手术室做手术切除。惠普尔手术是一种胰十二指肠切除术，即切除胃中胰腺部分的头部，即小肠中称为十二指肠的第一部分。远端胆管和胆囊经过复杂重建，将肠道带回胰腺，再回到胆管，然后再回到胃，这就是我们今天的计划。所以这是一个技术上有挑战的案件。这是一个很长的案件，最好有有经验的帮助来处理。你知道，手术的第一步，在做诊断性腹腔镜检查以寻找转移性疾病的证据后，就是动员右结肠。我们先动员右结肠，然后再把十二指肠从腹膜后部挤出来。我发现做机器人惠普尔手术最具挑战性的方面之一，就是通过特赖茨韧带通过肠系膜后窗口切除近端空肠肠，这通常是一个比较有挑战性的环节。这位患者还因癌症做了多次活检，我预计十二指肠周围会有一些炎症，这会让手术更具挑战性。这其实是第一步，你是否能把小肠从肠系膜根部下方移到腹部右侧，然后你必须把它分开。之后通常相对简单，你得分开胃。要分开胃，首先需要分开胃胆囊，然后再分右胃动脉。然后，我通常会切除第8站淋巴结。第8站淋巴结能帮助你识别门静脉和肝动脉的位置。一旦你确定了门静脉和肝共同动脉，就可以沿着远端追踪，找到你的胃十二指肠动脉。此时胃十二指肠动脉会被环状切除，然后分开。我通常用订书机分开。之后我继续进行切除，以确定总胆管。一旦确定了总胆管，通常会进行胆囊切除术，切除胆囊。胆囊切除后，我们会识别并环绕胆管进行环状切除。一旦总胆管环绕被剥离，我们会用订书钉固定。最后一个方面是我正在建造一个胰后咽喉隧道，即在胰腺颈部后方的隧道，位于上肠系膜静脉上方，在脾静脉与上肠系膜静脉交汇处下方，在那里成为门静脉。所以你从上方找到门静脉。你打开胰腺下侧的腹膜，找出上中静脉的位置，然后必须非常轻柔地开辟一个后胰管隧道。一旦你识别出它并形成胰后咽管，我们往往会把胰腺分开。我用机械剪刀把它分开，如果能找到的话，我会尽量横切管道。胰腺分离后，切除手术的最后一步是切除从肠系膜血管上取出的带刺。特别是上肠系膜静脉和上肠系膜动脉。同样，对于机械惠普尔手术来说，挑战之一是将十二指肠线性化，或者说将其变直。所以到那时，我通常会请求高级协助。所以我会叫我的搭档来帮忙。然后我们会切除上肠系膜和上肠系膜静脉上的带刺，完成手术切除环节。之后通常还需要大约两个小时进行重建，先把胰腺缝回肠道，然后是胆管到肠道，最后是胃到肠道。该手术中发病率最高的方面是胰空肠吻合术，即胰腺与肠道之间的连接。吻合或连接是最先进行的，也是技术上最具挑战性的，决定了手术的发病率，因此你必须非常注意这一点。

第二章

好，请给我记号笔。所以我们要在这里标出他的剑突，然后是他的肋缘。这边。我们会标记他的肋缘。是的。我们会在这里标记他的前上髂棘。这样。而他的中线就在这里。那是中线。连耻骨联合都没问题。如果有必要的话。然后，在这些交叉点之间的中间点。所以我们的第一个港口大概会......我想那会是......我觉得这会是个不错的起点。然后在大约一掌宽的下方，我们会在那里做迷你Pfannenstiel切口。好。能给我把刀吗？15. 谢谢。然后我要一杯施尼特。我会稍微超出这个范围。好，非常好。我们能加油吗？15号高流量。把那个放进去。设置高流量？是的，请。流量大。我们将在这里进行直接光学进入。你能说出来吗？我们应该在吸气。我们先快速看看。我们首先要做的是进行诊断性腹腔镜检查，以寻找转移性疾病的证据。能把房间灯关暗吗？有一个令人担忧的结节。我觉得我们需要那把腹膜活检钳。好？我拿那支腹膜活检镁钳。好吧，我把那个东西全都给你，我拿......我用它，它不会太扰动它，而且会渗进小缝隙里。你知道的？标本出去。冷冻。我们叫它什么？肝脏活检。肝脏活检以防冻结。肝脏活检，冷冻，明白了。你好。嘿，我们有个冷冻切片做病人活检。这种非典型导管腺体增生的范围较小，但我觉得是良性的正常错构瘤，只是对冷冻切片的判断不完全确定。好。好的，谢谢你。我想我们会继续。谢谢。好，再见。再见。真的很难说。是的，这点有点特别，但他偏向良性过程，所以我们继续吧。好，我让你拿着。马克——请给我刀。这将是八分。八，没错。这将是气密封。现在我们要把这个人摆到这里，把他带走。你能关闭那个端口吗？你能说出来吗？我拿接下来的八张。非常好。好了，你现在想过来另一边吗？我要让你看看这个鲈形。我能拿到肠胃抓钳吗？如果你能看一看，拿起摄像机看看那个。

第三章

我们现在要把这个髂骨从前腹壁移开。抬头看那个镰刀。随着我继续解剖，如果可以的话，把摄像机往前挪。那你能把我的工作乐器居中吗？诸如此类？是的，你可以稍微进来一点，把我的工作仪器居中。是的，继续跟着它走。好吧。好了，现在我要让你回来。非常好。好，我要那个内环。剪刀，拜托。下一次我就选卡特-托马森。你能试着看看缝线吗？我先拿把刀，谢谢。我要一台雷霆科技和一张照片。好了，这样肝脏应该够撑住了。好吧，我能把那个肠胃抓取器拿回来吗？谢谢。先把那个放上去。好，你能回头看看这个港口吗？是的，继续盯着这个端口看。转，转，转。继续看着它，是的。继续看着它。转，转，转，如果能转就转。给你。只是稍微把它带回腹壁。好的，非常好。你可以把那个摄像头拿出来。

第四章

好了，现在我拿把刀。你可以把摄像机放下了。好，你能上来把这个人扶着，这样一点点，我们就在那上面切开一点。用另一只手，如果你能撑住那家伙，我能拿到牛刀的短尖吗？是的。伟大。我能要点......？你可以放下那个。财富加倍，谢谢。对，把那家伙按住。嗯哼。能给我们点科赫巧克力吗？两倍。如果可能的话，我会让你同时拿着这两个。确定。嗯哼。你真的坚持了吗？就这么简单。好。我打算在下层方面做同样的事。我们这里做一个很小的翻页。这次我来拿这些。好。可能会在上面多做一点。好，然后我们要穿过中线。好了，GelPoint Mini准备好了吗？嗯哼。你戴帽子了吗？好。好了，你可以把那些科彻鞋脱了。我知道了，谢谢。好，你能帮我把这个推进去吗？那就好了。好的，太好了。我们就这样走。你能把这个放进去吗？这会放进去。你可以放开那个接口。我们要把这个附上去。我们能进入气密封模式吗？我们先用气密封模式，然后用机器人进去。是的。

第五章

是的。是的，差不多那点挺不错的。要我帮你把它弄下来吗？不行，当我锁定时它自己会做。我们需要配对机器人，实际上在做之前，能不能再来点反向特伦德伦堡？确定。那是16个？18。是的，去16。伟大。我们能稍微翻正一点吗？那应该没问题。谢谢。是的，我们需要一些线缆管理。好的，谢谢。抱歉，这会传到这里。好。我会让他们尽可能分散开。好吧，我要一个小瓶口，我要容器封口器。一举倒出。我给你几个工具，还给你这个肠道抓取器。一举倒出。是的。两段风边。

第六章

好了，马上我要拿起机器人钩子。还有另一辆Cadiere吗，还是四分钟后能给我来一个Cadiere？好，我能拿到那个Cadiere吗？是的。太好了，谢谢。好，那就是韧带。好了，这会在屏幕左侧的远端。好。能给我4号房的缝线剪针刀吗？出来了。然后我会用3-0丝线切到15厘米穿过端口，请。这会是个大痛苦。那把会是你通过的，如果你能把它递给我。继续向这个区域靠近。非常好。好了，我明白了。谢谢。你可以放下，出来吧。真是让人惊讶。这是远端的断肢。所以我们会标记这一点。我马上会给你一根针。如果你能准备好你的抓握器。好了，给你。快进来。用力关上，你就能把它拉出来。好，我要在四号区接一个钩子，谢谢。谢谢。四号钩子，请。好。是的。我们能把它接到绿色线上吗？我现在热了？挂钩的设置是什么？全是三。安妮，你能试试拉一下横结肠系膜吗？我去拿个肠胃钳。我马上会回到那部分，Annie。只是想做简单的事情。所以这次科彻有点挑战。非常非常粘。是的。我觉得他因为癌症和活检有些炎症，所以现在还不太容易，但我们还会继续。好。太好了，能给我一台雷力克吗？太棒了，我就把它放在那里。我能在四分钟后把钩子拿回来吗？你想让我拿着......是的，横结肠系结肠又往下？是的。你想让我用吸力按压还是用肠道抓钳夹住？你可以用吸力往下压。我觉得这样就行得通了。好吧。把它拉下来。没错，就在那里。太完美了。我可能会给你更多。所以那里有一条巨大的静脉。是的。好了，别再推了。什么？别推那里了。好。是的，谢谢你。是的。如果你能把这个往下推一点，那个，是的，往下和向右。好。好吧，那就是不想从那个方向出来，所以我要做椎间绞痛。

第七章

好了，安妮，你能把肠道抓钳放进去并抬起来吗？这里？是的，非常开放。打开。它进去了。是的。更多。就像你把它像帐篷一样抬起来。往下，往内，再往上。好了。试着把它往那个方向提起来。好吧，看看我们现在有没有更好的运气。你能把它压低吗？能再给我一个抓手吗......？我们有另一辆卡迪耶尔吗？不。你有肠道抓钳吗？是吗。我能要一辆卡迪尔的两人吗？要出两个？是的。是的。谢谢。好，四号房能给我一个容器封闭器吗？和卡迪埃尔一起出柜。我们能用60紫色打开通用手柄吗？好了，安妮，我让你分肠。我带着肠道抓钳出来可以吗？是的，我觉得是。我会尽量坚持。好吧。随时准备好。带着......先打开它。没关系。不，你不需要。是的，你只需要把后颚放到下面。所以你得向左滑。能再来一杯四号钟的Cadiere吗？是的。就待在原地一秒钟。四分钟后上映。是的。我需要你稍微有点动态，这样我们才能看到。就这么简单？是的，然后向左滑动。屏幕左侧。把那个关掉。让我看看那个肠系膜在哪儿。是的，你可以把它整除。好，要我等15秒吗？当然。是的，你可以拆分。好了，15秒。是的，你可以拆分。好了，解除保险。松开张力。伟大。回来吧。快点,快点。继续来。给你。看起来非常困难。好。有点难。好，差不多了。出来吧。我要一个容器封存器，四分钟后，谢谢。是的，如果你能像你一直以来那样压抑住它。好吧，我想我们就到这里。你能继续压抑吗？我就把这家伙扔到下面去。我能在两分钟内拿回Fen BI吗？皮洛鲁斯就在那儿。非常感谢。我们能买两件带缝护板的黑色吗？只是想确认一下你想要的是缝护罩而不是Peri-Strip，因为我们有适合两者的方案。我们来做缝护。好。好吧，安妮，你拿着订书机进来吧。我想让你朝那个方向进来，然后我们会上去做那个动作。好。好？黑色的，带缝线的？黑色的，带缝线。好，你能把相机从左移到右吗？是的，是的，看起来很棒。你们能完全把口胃管从吸引中取出来，完全从嘴里取出来吗？是的。等一下。打开。打开。向左方向发音。清晰，屏幕左侧。再来一次。再来一次。一。好。是的，完全出去，没错。前进，安妮，现在你向左推。所以现在就往右推。好吧。来吧。你说要把它完全拿出来？请一直往外走。是的。安妮，你能稍微从后面抬起一点，那个腹膜后部吗？是的。谢谢，把它关掉。关闭。好了，关门了。好，我现在要往上看。如果你能稍微往你这边拉一点。好了，撤退。是的，你可以......完全出去？完全出去。你可以把Peri-Strip的弦拆下来。好，等一下。好。好了，两根弦都出来了。是的，你可以开枪。我们再来60块黑色，加Peri-Strips。好。两条缝线都拆了。和我们之前做的差不多。一样的，好吗。开火吧。火灾。好。安全装置关闭。很好。好了，滑出去。是的。而且表达清晰。伟大。下一个，你会从这里取一点角针线，然后从那边往上进来。好。理解。他在你们前面表现怎么样？过得不错。没有服用任何升压药。伟大。这里一切都好。完善。好，等一下。让我确认一下我的......是的，开门了。向右。向右。向右。推入。关闭。关闭。你能稍微转动一下吗？我想看看这里的建议。好，你们那边关门了？是的，关门了。你可以把弦拔掉。好。太好了，你可以开火了。干得好。太好了，我能挂钩吗？四分钟后？是的。出来了四。谢谢。我觉得这里就是我们的8号站淋巴结。好。谢谢你，Annie。你想让我用吸力收回吗？目前这样还不错。我们，可能再过一会儿还会有点小东西......我做过的这些项目并不多。所以我还是会征求许可。是的。如果这对这个案子来说没问题的话。是的，没关系。好。嗯哼。是的。干得好。这就是GDA的说明。你看到了吗？是的。门静脉就在这里。只是让你知道一下。我只是想保持稳定，没错。谢谢。能给我来辆四号马里兰号吗？好吧，我接受那辆马里兰。好了，四个出来了。是的。你想让我在你的马里兰还是沼泽地？不，不用了，谢谢。不过还是谢谢你。所以你可以看到这里，普通肝炎或正常肝脏，普通肝脏在这里。还有我们的GDA。是的。我能得到2-0的丝绸吗？我有两个。你有吗——15岁就够了。那么，安妮，你有没有想过把GDA钉在这里的角度？什么？你在惠普尔手术期间有没有用订书机固定过GDA？一次。你有。是和我在一起吗？我认为如此。是的。所以关键是，你必须往左边完全伸展，然后把尖端放进去，然后放下脚跟，然后才能向上推进。好。好？带着丝绸进来了。所以我试着把这些，其中一个在一端的，稍微靠近一点，但没关系。- [安妮] 好的。好了。伟大。拉屏幕左边，准备打开。坚持。等一下。给你。所以你必须先这样旋转。你能帮我放大一点吗？谢谢。好。现在放下脚跟，继续前进。放下脚跟，继续前进。所以，把你的小费放在那些脂肪之上。好吧。是的，你得稍微往里推一点。好了，推入去。好了，现在滑下来。滑下去。所以我能看到上面的肝脏。好。你可以更深入一些。多推一点。关闭。关闭。待在那里。好。你可以开枪。是的，安全装置关闭。开火。好。是的。非常好。好了，关闭，关节盖。好了，出来了。太好了，我现在就拍个片段。机器人还是......？机器人剪辑。不好意思。安妮，我能把这些弦给你吗？是的。我带着......拉线。谢谢。那是胆管。我能撑住。我就是不知道我的......好。是的，我现在要切除胆囊。那我能在四号线里挂钩吗？是的，你能稍微压住这个吗？你能不能抓住它，往下拉一点？现在罐子里有血吗？不。不，好吧。看起来像动脉。我觉得不是这个。你同意吗？我不这么认为。我们有另一个标本袋吗？我们有片段准备好了吗？我要一些机器人夹子。你能把那些拉下来吗，安妮？我能在四号内拿到片段。我总共拍了六个片段。是的。准备好出来了吗？四秒后进来。又来一个。安妮，我通常让你们来做，显然，但今天这只是为了节省时间。你们通常能用机器人把胆囊取出来。还有三个。出来了。再扣一个夹子，然后我拿剪刀，再用热钩。好。所以是机器人剪刀。好了，出来了。出来了。嗯哼。然后我会在剪刀后接一个热钩。嗯哼。准备，四秒后出来。是的。热。是的。你有包吗？完善。请进来帮我按住这个。我们还准备好另一批45号货吗？是的。我会选择马里兰号。这得拆除。我要坐马里兰号。非常好。我会用丝线针法，裁到15针。是的，我接受。我马上就能帮你按住。我只是需要把这个写出来。好，是的，先别说了。那里应该有足够的空间钉书钉。同样的道理。和GDA完全一样。出来了。嗯哼，提前。是的。你可能需要稍微往内推一点。好，等一下。好吧。推。推进去。好了，放下脚跟。好。关闭。关闭。你可以开枪。好。安全装置关闭。太好了。抱歉，我努力不让自己发抖。没关系。尽力而为。是的。通常是的。好。抓住你的吸引器。好了，这就是我们的静脉，没错。吸血在静脉上，没错。好。好。现在我们得从后面找到隧道。好了，出来吧，嗯。好。你需要清洗相机吗？不，我说我可以帮你清理。你本可以？是的，你说话的时候。对不起。没关系。我会无聊地拖延。是的。这里的胰腺也是。好，我现在要回去看看能不能找到这条静脉，我能找到。好。我能拿到四号的倒置吗？Annie，如果你能把横结肠系膜往右一点拉一点。把肠胃钳弄进来，真不错。所以我会试着偷偷从这里钻进去，非常非常轻柔地把静脉从胰腺颈部推开。伟大。好。能给我一条丝绸领带吗？是的，我们得对那个收回话题非常温和，安妮。好。这些小血管收缩得太多了。理解。我要拿出我的肠道抓钳。好。太棒了，谢谢你。真的很棒。好的，能给我四号室的容器封闭器吗？是的，四，出来了。四。棒。好了。我想看看，你能不能把你的抓手伸进去，把它放进去，然后放到下面？是的。只是，确保稍微抬起一点，这样你更靠近胰腺，而不是太贴在静脉上。看，没错。然后抬起来。看，看看你在推哪里。安妮。你就在这里。你正准备撞上来，但你从哪里出来了？好。所以你可以进来，但要慢慢来，温柔地。是的。再进一点。那里。然后越过那个节点。再高出那个。非常好。好，太好了。现在，我让你待在那里，我来拿热剪刀，四分钟后。四秒钟热剪刀。所以你现在要做的是把胰腺从静脉里抬起来，我现在要把胰腺分开，好吗？好。你还好吗？是的。很棒，对吧？好的，谢谢你。我没有订书机。这把剪刀很烫，对吧？这把剪刀很烫。是的。我们现在不需要订书机。好。是的，又开始出血了。所以胰腺会出血。我们会尽力控制它。好。有管道和出血。好吧，我想我得让你换成吸引器了。出来吧，安妮。出来了。是的。好了，我要脱掉这个。我要让你吸。我打算把剩下的胰腺都抬起来。如果可以的话，再多进一点。好了，出来吧。我们看看那个管道在哪儿。我确实看到了什么。就在那儿。好的，太好了。我们先止住流血。是的，尽量像你现在这样保持干净。你能在这里吸一点，然后再往上方。棒。你扫描时没有正确更换。这里应该是它的位置，但这看起来没什么特别的。安妮，真温柔。非常轻柔，好吗。我要接下四号的钩子，请。好吧，我要买辆马里兰的。我要带一条丝绸领带。15厘米。丝绸领带。谢谢。安妮，你有剪刀吗？是的，腹腔剪刀。是的，腹腔剪刀。进来了。膝上剪刀。然后把这里剪得更短一点。就在那里，完美无缺，没错。然后我马上要拿起机械剪刀。好，机器人剪刀？四分钟后出来？是的。拿着剪刀进来。你想让它们热吗？不。谢谢你给它们上油。我也会给你准备这些。确定。件。两块都已出局。伟大。好。我来接钩子。剪刀拿出来。进来了。谢谢。我可以帮你把它拉回去。好的，谢谢你。是的，那真的很棒。是的，是的，没问题。是的，完美，就在那儿就很好。是的。好。你能稍微往下按一点吗？是的。就这样，完美。让我们看看目前情况如何。好。能给我四号室的容器封闭器吗？我出了四个。谢谢。好，你能让我看看，这只手现在有反应吗？不。能给我两个人吸力吗？吸引器两人？是的。给你。我们会回来的。是的，安妮，如果你能稍微压低一点。好。能给我来个马里兰号吗？我觉得有两个。好。吸引器出来了。是的。太好了，那我现在该要求什么？那我来给你介绍一下情况。是的。胃在这里，胰腺颈部在这里，并且被分开了。这全是大肠系膜。那里有SMV。好。很明显，关键是......我觉得没什么不对的。让我进去把那个拉到那边。那是。。。我觉得就在这里。你同意吗？是的。我觉得没问题。我也这么认为。我们从哪里流血？我们应该去看看。你能接受吗？是的。估算看起来不错，对吧？就在那儿？是的。这应该都没问题。这里？是的。是的，我可以出来拿点。我要重新抓这个空肠。你同意吗？是的。再次强调，这不是胰腺癌。虽然我们离SMA相当接近。你看，安妮，这——布拉姆巴特医生和我之间，有点像跳舞，对吧？我们都尽力提供最好的曝光率。我觉得其实已经没什么剩下的了。不。好。袋。非常感谢。是的。看起来不错。是啊，我不太确定，但......在你看来，十二指肠看起来最糟糕。那是最糟糕的。不过你知道，我觉得如果你和我，当你有另一个主治医生时，会让你多一点信心，以防你做了什么坏事。所以你就可以处理好，然后......那我们就拿15、15的包。又来一个？是的。嘿，非常感谢你。这就是我们的作品。这有时就像是这次行动的核心。所以，我们会拿到接下来的15个袋子。我们会把这个放进去，取出标本，然后开始重建。现在其实不需要做切缘，因为是十二指肠肿块。我们离一切远远，所以......但你有没有看到他是怎么绕过静脉，把它抬起来的？是的。是的。这需要......我很庆幸自己没有去做。是的，确实需要时间。你，你拉得很用力。是的。而且它变得......是的。我最多只能轻轻地抚摸。是的，不是，但你在订书钉和那些事情上做得非常好。带着这个进来。是的。把球放到这里低处。这样它才会打开。是的。好了，开始抬起来。你没事吧？不好意思。是的，抱歉，我没意识到你听到了。哦，是的。我撞到你了吗？把那个关上。把所有乐器都拿出来。是的，所有这些乐器都可以拆下来，包括摄像机。好吧。

第八章

那我能在弯道上抓住它吗，还是没关系？无论何处。完善。好吧，我要那2-0的丝绸。是的，但可以同时修完所有课程。好吧。好了，一只脚跟进来了。全部？三个人同时发生？哦，抱歉。没关系。这里有一个。好。然后我会连续拿下两个。下一个。不好意思。没关系。三个人加起来。那你等一下，我要缝一针。好了，下一针，两针。所以我会再试着把它们伸出来，其中一端。其实不是。好，我们有5-0的PDS，我们能把六个剪成15厘米？如果可能的话，现在不要把肠道从胰腺拉开。能给我一把热剪刀吗？你觉得这算进去吗？是的。我也这么认为。我要用缝合切割针头驱动器和两把5-0 PDS。然后如果可能的话，我会让你去拿吸力。是的，吸力更多，有点像......你能吸吮这个胰腺导管吗？请吸引。是的，所以这里也要放，这样它就不会重新积聚回去。回到那个睡衣旁。太棒了，谢谢你。所以现在我要试着弄这个。你能分到这里吗？根本不行，为什么这事不容易？这里到底发生了什么？有些地方不对劲。这才是它应该做的。好。你能再拍我马屁吗？好，我来缝接下来的两针。所以现在已经打了七根针了。七，好。三根针进来了。塞琳娜来了。太好了，谢谢你。你能吸引那里吗？再吸一次。我能在这里也吸点吸力吗？棒。我要给你一颗子弹。是的，安妮，马上给你缝合。你可以来拿这个。

第九章

能给我一个四号钩子吗？四分钟后上映。钩子之后，我会拿剪刀，然后我会拿一堆5-0的PDS。太棒了，谢谢你，Annie。你想剪多久？15号，谢谢。好的，我拿把剪刀。四个出来了。是的。剪刀来了。他们很热。好，完美。它紧握着。我能把吸引器搬进来吗？我们会泄露一大堆胆汁。准备好了吗？我会从下面钻过去。是的，在下面。好。我给你这个。嗯哼。我想把那个小小的突起给你。哼？我想给你这个小小的点缀。嗯哼。你在发这个吗？不。不？不。吸力回来了。好。好，我想我会做一次手淫，大概看看，肠系膜侧，反肠系膜侧，大概在这里。太好了......你想进去吗？是的，那会有帮助。是的。完善。好。我要四号线缝合针头。我接受一个5-0的PDS。切换到15分钟。他在你那边表现如何？他做得很好。没有问题吗？没有升压药吗？针刀进来了。到目前为止没有。太好了，谢谢你。然后是5-0的PDS？正确。这是15厘米？是的,先生。好。我们只打了一针。谢谢。好吧。我再来一个5-0的PDS。能给我一点吸引器吗？用吸引器进来。好的，太棒了。我打算单独用这台一阵子，之后可能还需要几台。你打算重复使用吗？是的。好，你想在这里吸起来吗？你能吸得更紧吗？接下来我会再剪一针，剪到15针。如果可以的话，帮我再拿一根针。我给你这个。你现在能再吸进来吗？是的。嗯哼。安妮，你能把肠子推到这个方向吗？谢谢。安妮，你能拿到肠胃夹或者子弹吗？是的。带着子弹进来了。要我帮你吗？是的，请。针出。谢谢。你想要Tisseel的喷雾器吗？是的，请。如果你能把那缝线清理干净就好了。它出来了。谢谢。我们能不能也打开一个3-0 V-Loc。3-0 V-loc？是的。比如九英寸3-0 V-Loc。是的，如果你能把那个器械上的缝线全部清理掉，那就太好了。什么？如果可以的话，把缝线清理掉就行了。所以缝线就没再回来了。好。它出来了。谢谢。V-Loc？还没有。我们必须先做大腿的订书钉吻合，但我们得稍微调整一下，所以我们得把肢体修饰，固定在腹部。好。我能得到，是的，太完美了。我能不能在四号房买辆Cadiere，二号房买一辆Fen Bi？然后你也可以进来把这台雷泰克拿出来。我能再来一杯吗......？谢谢。安妮，我不知道你能不能帮忙，但我们得把这些网膜全翻起来。我会拿子弹还是碗抓手？肠道抓取器会很棒。好了。好了，放开我。

第十章

我觉得这一定是从MES下面穿过的环路。是的。还有这个。那我们就10,20,30。病理部门在怀疑是否还有更多冷冻样本。不再有冷冻食品了。不，没有冷冻食品了。现在让我们尽量把这些结肠都放回去。好。我能买一个四针缝针刀和一个3-0丝线切成15针吗？3-0 丝绸。就一个？现在就只有一个，没错。所以安妮，你要做的是把缝线递给我，我得把缝线放在胃和肠子之间，你要把肠子对准胃。好，用肠道夹钳？是的，举起来。完全。3-0 丝绸。好。明白了。好，你能把我下面的肠子拿一下吗？我打算放手。好，别让它掉下来。好。好，我把这缝线还给你。放开肠道。是的。我要一把热剪刀，四号。四。剪刀。伟大。我打算就在这里做个胃造口术。你是不是把订书机线缝得太多了？我用V-Loc闭合。我并不是在缝订书线。我打算用V-Loc闭合普通肠切开术。如你所见，胃很厚。能给我来杯四号钟的卡迪耶吗？肠道里有个小肢体。肚子里有个大肢体。我想我们先从肠道开始，如果你没意见的话。所以我建议你向左倾斜几次。抱歉，那个，右边。是的。是的。然后把订书机旋转，让下颌贴在底部。是的，而且，而且，多做几次。向右旋转，右转，右转，右转，右转。不。我会再说清楚。直。直上直下。好，上下。把它说得最右边。一直到屏幕右侧。一路到底。继续，继续，继续。继续，继续，继续，继续。一路到底。是的，完全是这样。伟大。我正撞上......你遇到什么了？哦，哦，我遇到你的躁郁症了。我的什么？我要打你的双极管了。我的双相情感障碍？是的。是的。哦，是的，好多了。好。我们现在把胃放进来。好，轻点，等一下，好吗。好。一动不动。等等，你强行拧我的订书机。好吧，抱歉。你还在里面吗？是的。好。等一下。等一下。- [安妮] 好的。你的四号还在敲我的订书机。哪一个？四。四？好。是的，这样好多了。好，如果可以的话，轻柔地前进。慢慢。进展顺利吗？是的。一次。。。等等，你的四号打到我的订书机手上了。坚持。什么？四点敲到你的订书机。我的四个？是的。在外面。外表，好吧。所以你得......你能沿着肋骨往那边走吗？你在上面。把那个关上。好了，关门了。好，让我快速看看。打开。好了，开门。开门时再前进。好。进展。关闭。好，稍微前进一点。关闭。好了，关门。好，开枪。好了，安全装置关闭。不，不，不是绿色按钮。你已经按过绿色按钮了吧？是的。开火，对吧？所以你得把它拉到最远。安妮，你会用这些订书机吗？不，我是，抱歉。好了。好，看起来很棒。比我想象的还要厚......好吧，行。我拿一个大号针刀四号，如果你有超级号，我拿一个，然后我拿V-Loc。好，你能来把这家伙带走吗？我能拿到我的容器封闭器吗？好吧，安妮，我来剪剪两把。好了，吸出。嗯哼。好。好。

第十一章

所有仪器都拆下来，你可以脱离机器人。我们得做很多灌溉环线，还要做水龙头阻断，还要固定排水管，然后安装Tisseel。但我们可以在整个环节都这样做。用2-0尼龙？排水管用2-0尼龙，是的。

第十二章

你能把那个接口留住，让我......？哦，是的，抱歉。谢谢。我把这个给你。剩下的灌溉我来做。或者说，TAP封锁的那些。谢谢。我们可以把这个还给你。好，我们再多灌一点。我也会很糟糕，但我可以......是吸力吗，吸力？是的，我觉得是的。是的。棒。我们能挤一下吗？是的。好了。我们来看GJ。PJ。这东西相当薄弱。我能拿到肠胃抓钳吗？你可以稍微往后退一点摄像机。抱歉，往左一点，但往下。好吧，Tisseel。好，我们先从这件睡衣开始。你完了。我坐下一班？好吧，希望那些不会漏水。这里还有其他液体可以吸吗？排水管能做的一切。好的。我来拿这个。肠胃抓钳。是的，我会拿个肠道抓刀。我能拿到肠胃抓钳吗？或者子弹，随你手头。听上去很好。我要2-0尼龙。是的。出来吧。是的。好了，我们要把所有东西都拿出来。

第十三章

安妮，等你用完那把，我让你拿一把3-0的维克瑞尔。我要让你把这个直肌切开。沉重的剪刀。我们先等维克里尔。局势稍微反转了。是的，当然。我们能把桌子稍微抬高一点吗？好。甚至还准备了我的步伐。太好了，谢谢你。什么时候告诉我。很好。这样好吗？先3比0？是的。是的，3比0。是的。我要一杯科彻。我要一杯德贝基。这其实不太需要Kocher，但没关系。但基本上......科克？这东西对那东西。好。而且你会以垂直的方式进行，所以没错。我们要跑着去做。是的。这基本上就是对腹直肌进行折叠，并闭合腹膜。你有德贝基？我开玩笑的，我有一个。你可以一气呵成。好。因为看起来你在这方面很容易就完成了。是的。我就关上这个。是的，如果你一直追着它去，它就不会闭合。然后再来直肌。很好，你可以把这点联系起来。所以就是常规路径？是的，应该是Pathway。好。我们用闭合托盘吗？我觉得我们没有，因为这是机器人案子，没什么好结的，所以......所以幸运的是，这些切口并没有太痛。TAP 阻断，吗啡。通常人们能很快，但我们得看看他的......我简直不敢相信这些都是从这个切口出来的。整个标本。是的。你有灯泡吗？什么？一个灯泡。就在这儿。哦，好吧。我明白了。好吧，你有Vicryl吗，还是说你......是的，3-0 Vicryl，深层皮肤。哦对了，我们能拿到全剂量氯己定吗？是的。全剂量氯己定？是的。希比克伦。希比克伦家族。

第十四章

今天手术中，他有多种因素使他更容易患上术后胰腺瘘。幸运的是，我们的本案失血量（EBL）只有100毫升，这很有益。但他今天手术的指征是十二指肠腺癌，也就是十二指肠癌，而不是胰腺癌或慢性胰腺炎，所以这风险较高。其他使他更易患上术后胰腺瘘的因素包括他的胰腺非常软弱，以及他的导管很小。我觉得他的导管大概有一到两毫米。因此，他术后胰腺瘘的风险更高。由于他的吻管较小，吻合有点挑战，但总体来说我觉得进展顺利。一开始我把胰内支架十二指肠时有点吃力，但后来去没问题。除非你接受过相关培训，否则我不会尝试。除非你能接受开放式手术，否则我不建议这样做，因为一旦出血，你需要紧急转为开放式手术。所以，能够做到这一点，并且能够以开放的方式进行，是第一步。我觉得这很重要。此案也伴随着非常显著的学习曲线。有许多研究研究了这项手术的学习曲线，范围大约在30到80例之间。所以如果你要做这项手术，至少应该和两位有经验的外科医生一起做。特别是，这种手术的机器人案例带来了诸多好处。这与失血量减少有关。今天我们看到了，EBL相对较低。它与术后疼痛减轻有关。显然，小切口的美容效果会更好一些。它与功能恢复能力增加相关，因此人们能更快恢复到基线状态。患者在医院期间需要的麻醉药更少。肠道功能会提前恢复，总体来说，人们似乎恢复得更好，能更快地恢复到基线状态。很多时候，我们做这项手术，是因为患者患癌，需要进入下一轮治疗，通常是全身化疗。通过这种手术，他们通常能更快地完成全身化疗。当你以开放方式作时，你知道，我做的第一件事就是动员右结肠，Kocher化十二指肠。十二指肠完成科赫尔化后，我打开了特赖茨韧带，绕过大胆管和胆管。然后我会在上肠系膜静脉上方建立肠后管，或者说，是胰后管。我这样做是为了识别并确保癌症是可切除的。那时，我会逆时针方向分配所有东西。这和我们今天做的完全不同，我们今天最先分开的是空肠。我知道根据影像是可以切除的，目前做这个手术时，我只在非常精选的患者身上做，这些患者体型适合手术，同时适应症也符合适应症，且不涉及该区域的主要血管，即上肠系膜静脉， 上肠系膜动脉或乳糜泻的分支。你知道，我们术后对这些病人的跟踪非常密切。我们监测引流淀粉酶，以确定其术后发生胰腺瘘的风险。正如我提到的，这位先生的风险相对较高，但吻合结束时我对此相对有信心。所以，我希望他不会发展成一个。我们拭目以待。否则，要知道这可能是一个有压力的手术，只有有经验、懂手术、能开放式作且接受过机械化训练的外科医生才能完成。