Procedimento Robótico de Whipple para um carcinoma intramucoso ampular

CAPÍTULO 1

Meu nome é Charles Vining. Sou oncologista cirúrgico no Penn State Hershey Medical Center. E o caso que planejamos hoje é um procedimento robótico Whipple. Esse paciente inicialmente apresentou anemia por deficiência de ferro, o que posteriormente levou a uma endoscopia superior e inferior. E na endoscopia superior, foi diagnosticado uma massa duodenal. A massa duodenal foi biópsia e foi compatível com pelo menos adenocarcinoma intramucoso. Foi avaliado por nossos gastroenterologistas e eles acharam que não era algo que pudessem ressecar endoscopicamente, e havia um pouco de linfadenopatia preocupante. E por esse motivo conversamos com o paciente sobre ir para a sala de cirurgia para uma resseção cirúrgica. O procedimento de Whipple é uma pancreaticoduodenectomia ou remoção da cabeça da porção do pâncreas do estômago, a primeira porção do intestino delgado chamada de duodeno. O ducto biliar distal e a vesícula biliar com uma reconstrução complexa, trazendo os intestinos de volta ao pâncreas, os intestinos de volta ao ducto biliar, e depois os intestinos de volta ao estômago, e é isso que planejamos fazer hoje. Então é um caso tecnicamente desafiador. É um caso longo, e é bom fazer isso com ajuda experiente. Sabe, a primeira parte dessa operação, após fazer uma laparoscopia diagnóstica para procurar evidências de doença metastática, é mobilizar o cólon direito. Então começamos mobilizando o cólon direito e, depois disso, Kocherizamos o duodeno para fora do retroperitônio. Acho que um dos aspectos mais desafiadores de fazer um Whipple robótico é tentar eviscerar o jejuno proximal através da janela retrô-mesentérica através do ligamento de Treitz, então esse é geralmente um ponto um pouco desafiador. Esse paciente também fez várias biópsias do câncer, e imagino que haja alguma inflamação ao redor do duodeno, o que vai tornar tudo um pouco mais difícil. Essa é mais ou menos a primeira coisa, se você consegue ou não trazer o intestino delgado para a raiz do mesenterio para o lado direito do abdômen, e então você precisa dividir isso. Depois disso, geralmente é relativamente simples: você precisa dividir o estômago. Para dividir o estômago, primeiro é necessário dividir o arcade gastroepiploico e depois a artéria gástrica direita. E a partir daí, geralmente removo o linfonodo da estação 8. O linfonodo da estação 8 vai ajudar a identificar onde está a veia porta e a artéria hepática. Depois de identificar a veia porta e a artéria hepática comum, pode traçá-la distalmente para encontrar sua artéria gastroduodenal. A artéria gastroduodenal, nesse ponto, seria dissecada circunferencialmente e depois dividida. Normalmente divido isso com um grampeador. Depois disso, continuei a dissecação para identificar o ducto biliar comum. Depois que o ducto biliar comum é identificado, geralmente realizam a colecistectomia removendo a vesícula biliar. Uma vez removida a vesícula, identificamos e dissecamos circunferencialmente ao redor do ducto biliar comum. Depois que o ducto biliar comum for dissecado circunferencialmente, vamos grampeá-lo. O aspecto final é que estou criando um túnel retropancreático, um túnel atrás do pescoço do pâncreas que fica acima da veia mesentérica superior, abaixo de onde a veia esplênica se une à veia mesentérica superior nesse ponto, onde ela se torna a veia porta. Então você encontra a veia portal de cima. Você abre o peritônio na face inferior do pâncreas para identificar onde está a veia mesentrica superior, e então é preciso fazer um túnel retropancreático muito suavemente. Depois que você identifica e cria esse túnel retropancreático, tendemos a dividir o pâncreas. Eu o separo com a tesoura robótica e tento cortar o duto se conseguir encontrá-lo. Uma vez que o pâncreas foi dividido, o aspecto final da resseção dessa operação é a remoção do uncinato do vaso mesentérico. Então, em particular, a veia mesentérica superior e a artéria mesentérica superior. Novamente, com o Whipple robótico, um dos aspectos desafiadores é linear o duodeno, ou endireita-lo. Então, nesse ponto, geralmente peço para obter assistência de nível sênior. Então vou chamar meu parceiro para me ajudar. Em seguida, removemos o uncinado da artéria mesentérica superior e da veia mesentérica superior, e isso completa o aspecto de resseção da operação. Depois disso, normalmente são mais cerca de duas horas em que precisamos reconstruir, onde costuramos o pâncreas de volta aos intestinos primeiro, seguido pelo ducto biliar até os intestinos e depois do estômago para os intestinos. O aspecto associado à maior morbidade nessa operação é a pancreaticojejunostomia, ou seja, a conexão entre o pâncreas e os intestinos. E essa é a anastomose ou conexão que é feita primeiro e é a mais desafiadora tecnicamente e determina a morbidade associada à operação, então você precisa estar muito atento a isso.

CAPÍTULO 2

Ok, caneta de marcação, por favor. Então vamos marcar o xifoide bem aqui, e depois a margem costal dele. Por aqui. Vamos marcar a margem costal dele. Sim. Vamos marcar aqui a coluna ilíaca antero-superior. Dessa forma. E então a linha média para ele está aqui. Isso é a linha média. Até a sínfise púbica. Se for preciso. E então, no meio entre esses cruzamentos assim. Então nosso primeiro port provavelmente vai sair mais ou menos... Acho que isso vai ser... Acho que isso vai ser bom para começar. E então, cerca de uma mão abaixo disso, era onde fazíamos nossa pequena incisão Pfannenstiel. Okey. Posso pegar uma faca, por favor? 15. Obrigado. E aí eu tomo um Schnidt. Vou ir um pouco além disso. Tudo bem, muito bem. Podemos ligar o gás? 15 alto fluxo. Coloque isso aí. Definir alto fluxo? Sim, por favor. Alto fluxo. Vamos fazer entrada óptica direta aqui. Pode identificar o que é? Deveríamos estar insuflando. Vamos dar uma olhada rápida aqui. E a primeira coisa que vamos fazer é fazer uma laparoscopia diagnóstica para buscar evidências de doença metastática. Podemos apagar as luzes do quarto, por favor? Há um nódulo preocupante. Acho que vamos precisar daquela pinça de biópsia peritoneal. Okey? Vou pegar aquela pinça de biópsia peritoneal. Tudo bem, vou te dar tudo isso, vou pegar o... Eu uso isso, não mexe muito e entra nas pequenas fendas. Você sabe? Espécime fora. Congelado. Como vamos chamar isso? Biópsia hepática. Biópsia hepática para congelado. Biópsia hepática, congelada, entendi. Olá. Ei, temos uma seção congelada para biópsia do paciente. Há um foco pequeno nessa proliferação glandular ductular atípica, mas sinto que é benigno e um hamartoma normal, embora não tenha 100% de certeza sobre a seção congelada. Okey. Ok, tudo bem, obrigado. Acho que vamos prosseguir. Obrigado. Ok, tchau. Tchau. É difícil dizer. Sim, um pouco único aí, mas ele está favorecendo um processo benigno, então vamos prosseguir. Ok, vou pedir para você segurar isso aí. Marca - faca, por favor. Isso vai ser um oito. Oito, sim. Essa será a vedação de ar. Agora vamos pegar esse cara e vamos balançar isso para cá e tirar esse cara. Você consegue fechar essa porta? Pode identificar o que é? Eu fico com os próximos oito. Muito bom. Certo, quer vir para o outro lado agora? Vou pedir para você olhar esse falciforme aqui. Posso pegar um pinça-defeca? Se puder dar uma olhada, segure a câmera e dê uma olhada nisso.

CAPÍTULO 3

Agora vamos mobilizar esse falciforme na parede abdominal anterior. Olhe para o falci. E enquanto continuo a dissecação, mova a câmera se puder. Então, você pode centrar meu instrumento de trabalho? Como aquele? Sim, e você pode entrar um pouco e centralizar meu instrumento de trabalho. Sim, só continue acompanhando. Está bem. Certo, agora vou pedir para você voltar. Muito bom. Ok, vou ficar com esse endoloop. Tesoura, por favor. No próximo, vou pegar o Carter-Thomason. Você pode tentar olhar para a sutura? Vou pegar uma faca primeiro, por favor. Vou querer um Ray-Tec e uma compressa. Beleza, e isso deve sustentar o fígado o suficiente ali. Beleza, posso pegar aquele pinhador intestinal de volta? Obrigado. Coloque isso aí por enquanto. Certo, pode olhar para trás nesse porto? Sim, continue olhando essa porta. Gira, gira, gira. Continue olhando, sim. Continue olhando para isso. Vira, gira, gira, gira mais se puder. Aí está. Só trazendo isso de volta para a parede abdominal um pouco. Ok, muito bem. Você pode tirar essa câmera.

CAPÍTULO 4

Certo, agora vou pegar uma faca. Pode largar essa câmera. Certo, pode subir aqui e segurar esse cara para aquele lado? Vamos fazer a incisão um pouco acima disso. Com a outra mão, se puder segurar aquele cara, posso pegar a dica curta do Bovie? Sim. Legal. Posso pegar um pouco...? Você pode deixar isso pra lá. Riqueza vezes dois, por favor. Isso, segura esse cara bem aí. Uh huh. Podemos pegar uns Kochers, por favor? Duas vezes. Vou pedir para você segurar os dois, se possível. Certo. Uh huh. Você realmente aguentou esses pontos? Assim, do nada. Okey. Vou fazer a mesma coisa no aspecto inferior das coisas. Aqui fazemos uma aba bem pequena. Dessa vez vou pegar esses. Okey. Talvez faça um pouco mais no topo. Ok, e depois vamos passar pela linha média aqui. Ok, temos o GelPoint Mini pronto? Uh huh. Com o, e você pegou a tampa aí? Okey. Ok, pode tirar esses Kochers. Entendi, obrigado. Certo, pode me ajudar a enrolar isso? Isso vai ser bom. Ok, ótimo. Vamos fazer assim. Você pode colocar isso aí? Isso vai entrar aqui. Pode soltar essa porta. Vamos anexar isso. Podemos entrar no modo de vedação de ar? Vamos fazer o modo de vedação aérea e depois o robô para entrar. Sim.

CAPÍTULO 5

Sim. Sim, isso foi bem bom. Quer que eu traga para baixo? Não, ele faz isso sozinho quando eu mirar. Precisamos emparelhar o robô, e antes de fazermos isso, podemos fazer um pouco mais de Trendelenburg invertido, por favor? Certo. Então são 16? 18. Sim, vá para 16. Legal. Podemos ficar um pouco mais retos? Isso deve ser bom. Muito Obrigado. Sim, precisamos de um pouco de gerenciamento de cabo. Ok, sim, obrigado. Desculpa, vai chegar até o fim. Okey. Vou espalhar o máximo possível. Ok, vou levar um fen bi de tip-up, e vou pegar o selador de vasos. Levante em um momento. Vou te dar alguns instrumentos, te passar esse pinhador intestinal aqui atrás também. Levante em um momento. Sim. Fen bi em dois.

CAPÍTULO 6

Certo, daqui a pouco, vou pegar o gancho robótico. Temos outra Cadiere, ou posso pegar uma Cadiere, por favor, em quatro? Certo, posso pegar essa Cadiere? Sim. Excelente, obrigado. Certo, então isso é ligamento. Certo, isso vai ficar distal à esquerda da tela. Okey. Posso pegar um chave de agulha cortada para sutura no número quatro, por favor? Saindo do armário. E depois vou fazer um corte de seda 3-0 a 15 centímetros pelo porto, por favor. Vai ser um ponto. E isso vai ser para você passar, se puder me dar isso. Continue vindo para essa área. Excelente. Beleza, entendi. Obrigado. Pode deixar pra lá e sair. Caramba. E este é o membro distal aqui. Então vamos marcar isso. Vou te devolver uma agulha em um instante. Se você puder preparar sua garra. Ok, aqui está. Entre. Feche forte e você pode puxar isso. Tudo bem, vou pegar um gancho em quatro, por favor. Obrigado. Gancho em quatro, por favor. Okey. Sim. Podemos conectar no cabo verde? Agora estou com calor? Qual é a configuração do gancho? Três três. Annie, você conseguiria ver se pudesse puxar esse mesenterio do cólon transverso para baixo? Vou pegar um pinça-intestinos. Vou voltar a essa seção em um segundo, Annie. Só tentando fazer o que é fácil aqui. Então, esse Kocher tem sido um pouco desafiador. É muito, muito pegajoso. Sim. Acho que ele teve alguma inflamação por causa desse câncer e por causa das biópsias aqui, então não está sendo fácil agora, mas vamos continuar. Okey. Ótimo, posso pegar um Ray-Tec? Ótimo, vou colocar isso aqui mais ou menos. Posso pegar o gancho de volta em quatro minutos? Você quer que eu segure o... Sim, o mesocólon transverso caiu de novo? Sim. Quer que eu apenas empurre com a sucção ou segure com o aperto intestinal? Você pode empurrar para baixo com a sucção. Acho que isso vai funcionar muito bem. Está bem. Puxe isso para baixo. Sim, bem ali. Perfeito. Provavelmente vou te dar um pouco mais. Então tem uma veia enorme bem ali. Sim. Certo, para de empurrar aí. O que é aquilo? Para de empurrar aí. Okey. Sim, obrigado. Sim. Se você puder empurrar isso um pouco para baixo, sim, para baixo e para a direita. Okey. Ok, isso não é querer sair desse jeito, então vou entrar no quadro socólico.

CAPÍTULO 7

Certo, Annie, você consegue colocar um pinça-de-intestinos e levantar aqui? Aqui? Sim, muito aberto. Abrir. Entra. Sim. Em mais. E como se você estivesse levantando isso como uma barraca. Para baixo e para dentro, e para cima. Pronto. E tente elevar isso nessa direção. Ok, vamos ver se temos mais sorte agora. Você pode empurrar isso para baixo? Posso pegar outro pinçado em...? Temos outro Cadiere para dois? Não. Você tem um pinzer intestinal? Você tem. Posso ter um Cadiere em dois? Vai sair com dois? Sim. Sim. Obrigado. Ok, posso pegar um selador de vasos em quatro, por favor? Saindo com a Cadiere. Podemos abrir a alça universal com um roxo de 60? Certo, Annie, vou pedir para você dividir esse intestino. Posso sair com o pinça-de-intestino? Sim, acho que sim. Vou tentar segurar. Está bem. Pronto quando quiser. Entrando com o... Abra primeiro. Tudo bem. Não, você não vai. Sim, você só precisa colocar essa mandíbula de trás por baixo. Então você tem que deslizar para a esquerda. Posso pedir outro Cadiere em quatro, por favor? Sim. Fique onde está por um segundo. Saindo em quatro. Sim. Preciso que você seja um pouco dinâmico para que possamos ver. Assim, do nada? Sim, e deslize para a esquerda. Tela à esquerda. Feche isso. Deixe-me ver onde está esse mesenterio. Sim, você pode dividir isso. Ok, quer que eu espere 15 segundos? Sim, claro. Sim, você pode dividir. Certo, são 15 segundos. Sim, você pode dividir. Ok, liberando a trava. Tirando a tensão. Legal. Volte aqui. Vamos, vamos. Continue vindo. Aí está. Isso parecia muito difícil. Okey. Foi um pouco difícil. Ok, quase. Venha cá fora. Vou querer um selador de vasos em quatro, por favor. Sim, se você pudesse empurrar isso para baixo como tem feito. Ok, acho que vamos parar por aqui. Você pode continuar pressionando isso? Vou jogar esse cara lá embaixo. Posso pegar o Fen Bi de volta em dois? Pylorus está bem ali. Muito obrigado. Podemos colocar dois pretos com proteções de costura levantadas? Só quero confirmar se você quer a proteção de costura e não a Peri-Strip, porque temos algo para ambos. Vamos fazer a proteção de costura. Okey. Certo, por que você não entra com seu grampeador aqui, Annie. Quero que você venha em uma direção assim e depois vamos subir e fazer isso. Okey. Okey? Preto com a costura? Preto com a costura. Ok, você pode mover sua câmera da esquerda para a direita? Sim, sim, isso está ótimo. Vocês conseguem tirar a sonda orogástrica da sucção e tirá-la completamente da boca? Sim. Um segundo. Abrir. Abrir. Articule para a esquerda. Articular, tela esquerda. Mais uma vez. Mais uma vez. Um. Bom. Sim, até o fim do fim, sim. Avance, Annie, agora você está empurrando para a esquerda. Então, empurre para a direita agora. Está bem. Lá vamos nós. Você disse para levar tudo até o fim? Até o fim, por favor. Sim. Você consegue levantar um pouco do retroperitônio ali, Annie, na parte de trás? Sim. Obrigado, e feche isso. Fechamento. Ok, fechado. Ok, vou olhar aqui em cima agora. Se puder puxar um pouco para trás em sua direção. Ok, afastando-se. Sim, você pode... Até o fim? Até o fim do caminho. Você pode tirar as cordas do Peri-Strip. Ok, espera aí. Okey. Ok, as duas cordas saindo. Sim, você pode atirar. Vamos aceitar mais 60 pretos com Peri-Strips. Okey. Ambos os pontos estão fora. A mesma coisa que estávamos fazendo, sim. Mesma coisa, ok. Pode atirar em frente. Fogo. Okey. Segurança desligada. Bom. Ok, deslizando para fora. Sim. E articulada. Legal. E no próximo, você vai entrar e pegar um pouco dessa linha de canto aqui e vai subir por ali. Okey. Compreendido. Como ele está indo para vocês lá em cima? Indo bem. Não com nenhum vasopressor. Legal. Está tudo bem aqui. Perfeito. Ok, espera aí. Deixe-me garantir que meu... Sim, abrindo. À direita. À direita. À direita. Empurre. Fechar. Fechar. Você pode girar um pouco? Queria ver as dicas aqui. Ok, você está fechado aí? Sim, fechado. Você pode tirar as cordas. Okey. Ótimo, você pode atirar. Ótimo trabalho. Ótimo, posso pegar o gancho, por favor? Em quatro? Sim. Saindo quatro. Obrigado. Acho que este é bem aqui, nosso linfonodo da Estação 8. Okey. Obrigada, Annie. Quer que eu retraia com a sucção em vez disso? Por enquanto está tudo bem. Provavelmente vamos colocar mais alguma coisa aí dentro em só um... Não fiz muitos desses. Então ainda vou pedir permissão. Sim. Se não for problema para este caso. Sim, tudo bem. Okey. Uh huh. Sim. Ótimo trabalho. Então aqui está a GDA bem aqui. Viu isso? Sim. A veia porta está bem aqui. Só para você saber. Só estou tentando ser firme, sim. Obrigado. Posso pegar um Maryland em quatro, por favor? Ok, eu fico com o Maryland. Ok, quatro saindo. Sim. Quer que eu vá para Marylands ou seu pântano? Não, não, obrigado. Obrigado mesmo assim. Obviamente, você pode ver aqui em cima que vai ser hepático comum ou hepático adequado e hepático comum é aqui. E ainda tem nosso GDA. Sim. E posso pegar um 2-0 de seda? Eu peguei dois. Você já fez - 15 está bom. Então, você já fez a Annie para grampear o GDA aqui? O que é aquilo? Você já grampeou a GDA durante o Whipple? Uma vez. Você já fez. Foi comigo? Eu acho que sim. Sim. Então tudo se resume a você entrar, articular totalmente para a esquerda, e depois precisa colocar a ponta e aí abaixar o calcanhar e poder avançar para cima. Okey. Okey? Chegando com a seda. Então tento pegar um desses em uma das pontas um pouco mais para perto, mas tudo bem. - [Annie] Certo. Beleza. Legal. Puxando a tela para a esquerda, indo para abrir. Esperar. Um segundo. Aí está. Então você tem que girar dessa forma primeiro. Pode dar um zoom para mim? Obrigado. Okey. Agora solte o calcanhar e avance. Baixe o calcanhar e avance. Então, coloque sua gorjeta acima de toda essa gordura. Está bem. Sim, você vai ter que empurrar um pouco. Ok, entrando. Ok, agora desça. Deslizando para baixo. Então consigo ver a hepática lá em cima. Okey. Você pode empurrar mais. Empurra mais. Fechar. Fechar. Fique aí. Okey. Você pode disparar isso. Sim, segurança desligada. Disparando. Okey. Sim. Muito bom. Ok, fechando e articulando a tampa de abertura. Ok, saindo. Ótimo, e vou gravar um clipe agora. Robo ou...? Carregador de robo. Desculpa. Posso te passar esses fios aqui, Annie? Sim. Chegando com um... Tira cordas. Obrigado. Ali está o ducto biliar. Eu consigo segurar isso. Eu só não sei onde está minha... Okey. Sim, vou tirar a vesícula agora. Então, posso conseguir um gancho em quatro? Sim, você consegue segurar isso um pouco? Você poderia simplesmente pegar e puxar um pouco para baixo? Temos sangue no recipiente neste momento? Não. Não, ok. Isso parece uma artéria. Não acho que seja isso. Você concorda? Eu não acho. Temos outro saco de espasmes? Temos clipes prontos? Vou pegar alguns dos clipes robóticos. Você consegue puxar isso para baixo, Annie? Posso pegar os clipes em quatro. Eu pego um total de seis clipes. Sim. Pronto para se assumir? Chegando no quatro. Mais uma. Annie, eu geralmente deixo vocês fazerem isso, obviamente, mas é só para ganhar tempo hoje. Vocês geralmente conseguem tirar essa vesícula robóticamente. Mais três. Saindo do armário. Mais um clipe e depois pego a tesoura e depois pego o gancho quente. Okey. Então, tesouras robóticas. Beleza, saindo. Saindo do armário. Uh huh. E depois vou pegar um gancho quente depois da tesoura. Uh huh. Prontos, saindo ao quatro. Sim. Quente. Sim. Você tem uma bolsa? Perfeito. Se puder entrar e manter isso quieto. E temos outra carga de 45 pronta? Sim. Eu vou ficar com o Maryland. Isso vai ter que ser retirado. Vou ficar com o Maryland, por favor. Excelente. E eu vou fazer um ponto de seda, cortado para 15. Sim, eu aceito. Vou conseguir anotar isso para você em um instante. Só preciso colocar isso no ar. Certo, sim, segura isso só um segundo. Deve ter espaço suficiente para grampear ali. Mesma coisa. Exatamente a mesma coisa que o GDA. Saindo do armário. Uh huh, avançar. Sim. Talvez você precise empurrar um pouco. Ok, espera aí. Está bem. Empurrar. Empurre para dentro. Ok, abaixando o calcanhar. Bom. Fechar. Fechar. Você pode atirar. Okey. Segurança desligada. Ótimo. Desculpa, estou tentando não sacudir. Tudo bem. Faça o seu melhor. Sim. Geralmente é. Okey. Pegue sua sucção. Ok, aí está nossa veia, sim. Chupe o sangue em cima dessa veia, sim. Bom. Okey. Agora temos que achar nosso túnel por aqui. Certo, vem cá, sim. Okey. Você precisa de uma câmera limpa? Não, eu disse que poderia ter limpado para você. Você poderia ter feito? Sim, enquanto você falava. Desculpa. Tudo bem. Eu fico enrolando. Sim. Aqui também é pâncreas aqui. Ok, vou voltar aqui para cima agora e ver se consigo encontrar essa veia aqui, que eu consigo. Okey. Posso receber a dica em quatro, por favor? E Annie, se você conseguir puxar esse mesenterio do cólon transverso um pouco para a direita ali. Trazendo o pinça-intestino. Legal. Então vou tentar me esgueirar por baixo e empurrar essa veia muito, muito suavemente para longe do pescoço do pâncreas. Legal. Okey. Posso pegar uma gravata de seda, por favor? Sim, temos que ser muito cuidadosos com a retratação, Annie. Okey. Retração demais de todas essas veias. Compreendido. Vou sair com meu pinça-intestino. Okey. Ótimo, obrigado. Muito ótimo. Ok, posso pegar o selador de vasos em quatro, por favor? Sim, quatro, saindo. Quatro. Incrível. Beleza. O que eu quero ver é, quero ver se você consegue colocar seu, seu agarrador dentro e por baixo disso aqui? Sim. Só, só certifique-se de levantar um pouco para ficar mais perto do pâncreas e não tanto na veia. E veja, sim. E levantando. Veja, veja onde você está se esforçando. Annie. Quer, você estava bem aqui. Você estava prestes a entrar aqui, mas onde você saiu? Okey. Então você pode, você, pode entrar, mas devagar, gentil e gentil. Sim. E entra mais um pouco. Ali. E venha acima desse nó. Venha acima disso. Muito bom. Beleza, ótimo. Agora, vou pedir para você ficar aí e eu pego a tesoura quente em quatro, por favor. Tesoura quente em quatro. Então o que você está fazendo é levantar o pâncreas da veia e eu vou dividir o pâncreas agora, ok? Okey. Você está bem aí? Sim. Ótimo, né? Ok, obrigado. Eu não tenho grampeador. E essas tesouras são quentes, né? Essas tesouras são quentes. Sim. Não precisamos de grampeador agora. Okey. Sim, está sangrando de novo. Então o pâncreas vai sangrar. Faremos o possível para controlá-la. Okey. Tem o ducto e o sangramento. Ok, acho que vou ter que te pedir para trocar por uma sucção. Vem lá fora, Annie. Saindo do armário. Sim. Certo, vou tirar isso. Vou fazer você ser chupa. Vou tentar levantar o resto desse pâncreas aqui. Um pouco mais de dentro, se puder. Ok, venha cá fora. Vamos ver onde está aquele duto. Eu vi algo. Está bem ali. Ok, ótimo. Vamos parar esse sangramento. Sim, só tente manter tudo perfeitamente limpo como você está fazendo. Você pode puxar um pouco aqui e depois acima disso? Incrível. Você não teve a substituição logo na imagem. É aqui que estaria, mas isso não me parece nada. Bem gentil aí, Annie. Bem gentil, ok. Vou pegar o gancho em quatro, por favor. Ok, vou querer um Maryland, por favor. E vou levar uma gravata de seda. 15 centímetros. Gravata de seda. Obrigado. Annie, você tem tesoura? Sim, tesoura de colo. Sim, tesoura de colo. Entrando. Tesoura de colo. E só reduz um pouco aqui. Ali é perfeito, sim. E então vou pegar tesoura robótica em um segundo. Ok, tesoura robótica? Sair em quatro? Sim. Entrando com tesoura. Quer quentinhar? Não. Obrigado por untar eles. Vou querer esses também para você. Certo. Peças. Ambas as peças estão fora. Legal. Okey. Eu fico com o gancho, por favor. Tesoura fora. Entrando. Obrigado. Posso puxar isso para você. Ok, obrigado. Sim, isso seria ótimo. Sim, sim, tudo bem. Sim, perfeito, ali é bom. Sim. Okey. Você consegue pressionar um pouco mais para baixo? Sim. Assim, perfeito. Vamos ver como estamos aqui. Okey. Posso pegar o selador de vasos em quatro, por favor? Saindo com quatro. Obrigado. Ok, deixa eu ver, essa mão está fazendo algo agora? Não. Posso usar a sucção em dois? Sucção em dois? Sim. Aqui está. Voltaremos. Sim, Annie, se você puder abaixar isso só um pouquinho. Okey. Posso colocar um Maryland, acho que duas, por favor. Okey. Sucção saindo. Sim. Ótimo, o que vou pedir agora? Então vou te dar uma visão do terreno. Sim. Então o estômago está aqui em cima, o pescoço do pâncreas está aqui e está dividido. Isso é todo esse grande mesenterio. Tem o SMV indo até lá em cima. Okey. E obviamente, o ponto central é... Não acho que tenha muito. Deixa eu entrar aqui e puxar para esse lado. Isso é... Acho que é bem aqui. Você concorda? Sim. Acho que tudo bem. Eu também acho. De onde estamos sangrando? Devemos conferir. Você está bem com isso? Sim. A estimativa parece boa, certo? Bem ali? Sim. Tudo isso deve ficar bem. Aqui? Sim. Sim, posso sair daqui e tomar um pouco disso. Vou pegar esse jejuno de novo. Você concorda com isso? Sim. Novamente, não é câncer de pâncreas. Apesar de sermos bem, bem próximos da SMA. Veja, Annie, isso é - entre o Dr. Brahmbhatt e eu, é meio que uma dança, né? Nós dois estamos apenas tentando fazer o que podemos para proporcionar a melhor exposição. Acho que não tem muito mais lá. Não. Okey. Saco. Muito obrigado. Sim. Isso parece bom. Sim, não sei sobre isso, mas... Aos seus olhos, esse duodeno parece o pior. É o pior. Mas sabe, acho que se você e eu, isso só te dá um pouco mais de confiança quando você tem outro médico assistente, caso faça algo errado. Então você pode só cuidar disso, e... Então, vamos levar um saco de 15, 15. Mais uma? Sim. Oi, muito obrigado. Então esse é o uncinate. Às vezes, é meio que o cerne dessa operação. Então, vamos pegar os próximos 15 sacos. Vamos colocar isso, tirar nossos espécimes e então começar a reconstruir. Hoje não é necessário fazer margens porque é uma massa duodenal. Estamos bem longe de tudo, então... Mas você viu como ele estava meio que lá dentro e depois contornando a veia, levantando e afastando? Sim. Sim. É preciso... Ainda bem que não estava fazendo isso. Sim, leva tempo, sim. Você, puxa a veia com força. Sim. E fica... Sim. O máximo que posso fazer é carinho gentil. Sim, não, mas você se saiu muito bem com toda a grampeia e tudo mais. Chegando com isso. Sim. Joga baixo aqui. Para que ela se abra. Sim. Certo, comecem a levantar. Você está bem? Desculpa. Sim, desculpa, não sabia que você tinha ouvido isso. Oh sim. Estou esbarrando em você? Feche isso. Vamos tirar todos os instrumentos. Sim, todos esses instrumentos podem sair, inclusive a câmera. Está bem.

CAPÍTULO 8

Posso pegar na curva então, ou não faz diferença? Em qualquer lugar. Perfeito. Tudo bem, vou levar essas sedas 2-0. Sim, mas dá para pegar todos ao mesmo tempo. Está bem. Certo, um calcanhar chegando. Todos eles? Os três ao mesmo tempo? Ah, desculpa. Tudo bem. Aqui está um. Okey. Depois pego os próximos dois seguidos. O próximo. Desculpa. Não há problema. Três juntos. Espera agora porque vou colocar um ponto aqui. Ok, próximos pontos, vezes dois. Então eu tentava novamente, segurá-los para fora, uma das pontas. Não é. Ok, e temos 5-0 PDS, conseguimos seis deles cortados para 15 centímetros? Não puxe o intestino para longe do pâncreas agora, se possível. Posso pegar uma tesoura quente em quatro, por favor? Você acha que isso está dentro? Sim. Eu também acho. Vou pegar o driver de agulha cortada para sutura e pegar dois dos PDS 5-0. E então, se possível, peço para você pegar a sucção. Sim, mais sucção meio que no... Você consegue sugar esse duto pancreático? Aspiração, por favor. Sim, e aqui embaixo também para que não volte a se acumular lá em cima. De volta ao pijama. Ótimo, obrigado. Agora vou tentar conseguir isso. Você pode fazer uma seção aqui? Simplesmente não funciona, por que isso não está indo fácil? O que está acontecendo aqui? Algo não está certo. É isso que deveria estar fazendo. Okey. Você pode puxar o saque aqui de novo? Ok, vou pegar os próximos dois pontos. Então agora temos sete agulhas. Sete, ok. Três agulhas chegando. A Celina está aqui. Ótimo, obrigado. Você pode succionar aí? Sucção lá de novo. Posso colocar um pouco de sucção aqui também? Incrível. Vou te dar uma bala. Sim, vou te dar uns pontos em um segundo, Annie. Você pode vir e pegar este.

CAPÍTULO 9

Posso pegar um gancho em quatro, por favor? Saindo em quatro. E depois do gancho, pego uma tesoura e depois um, vou pegar um monte de PDS 5-0. Ótimo, obrigada Annie. Quanto, quanto tempo você quer cortar isso? 15, por favor. Ok, vou pegar uma tesoura, por favor. Quatro saindo. Sim. Tesoura chegando. Eles são quentes. Ok, perfeito. Está apertado. E você poderia levar a sucção? Vamos vazar um monte de bile aqui. Pronto? Eu iria por baixo. Sim, embaixo. Okey. Vou te dar isso. Uh huh. Quero te dar esse pequeno pedaço. Hem? Quero te dar esse pequeno botão. Hum. Você está enviando isso? Não. Não? Não. Voltando com a sucção. Okey. Certo, acho que vou fazer meu HJ mais ou menos, talvez dar uma olhada rápida, lado mesentérico, lado anti-mesentérico por aqui. Então certo... Quer empurrar aí? Sim, isso vai ajudar. Sim. Perfeito. Okey. Vou usar um pontuador de agulha cortada em quatro. E eu aceito um PDS 5-0. Corte para 15. Como ele está lá em cima? Ele está indo muito bem. Nenhum problema? Sem vasopressores? Chave de agulha chegando. Nada até agora. Ótimo, obrigado. E depois 5-0 PDS? Correto. E isso é 15 centímetros? Sim, senhor. Okey. Temos uma agulha colocada. Obrigado. Está bem. Vou querer mais um desses PDS 5-0. Posso ter um pouco de sucção? Entrando com sucção. Ok, ótimo. Vou usar esse sozinho por um tempo e depois provavelmente vou precisar de mais alguns. Você vai reutilizar? Sim. Certo, quer aspirar aqui? Você pode aspirar mais? A próxima coisa que vou pegar é mais um desses pontos cortado até 15. Traga outra agulha para mim, se puder. E eu te dou essa. Você consegue sugar aqui de novo agora? Sim. Hum. Annie, você pode empurrar o intestino nessa direção? Obrigado. Annie, você consegue uma penetração intestinal ou uma bala? Sim. Entrando com uma bala. Quer que eu puxe? Sim, por favor. Agulha fora. Obrigado. Você gostaria do pulverizador para o Tisseel? Sim, por favor. Se você puder apenas limpar esse ponto. Está fora. Obrigado. Podemos também abrir um V-Loc 3-0? 3-0 V-Loc? Sim. Tipo um V-Loc 3-0 de nove polegadas. Sim, se você puder simplesmente tirar toda a sutura desse instrumento, ótimo. O que é aquilo? Apenas limpe o ponto dele, se puder. Então não há mais pontos voltando. Okey. Está fora. Obrigado. V-Loc? Ainda não. Temos que fazer a anastomose grampeada primeiro para nosso canhão de juízo, mas tivemos que modificar um pouco, então vamos ter que refinar nosso membro, fixá-lo no estômago. Okey. Posso pedir, sim, perfeito. Posso pegar um Cadiere em quatro e um fen bi em dois? E também pode entrar e tirar esse Ray-Tec para fora. Posso pegar outro...? Obrigado. Annie, não sei se você pode ajudar aqui, mas precisamos virar todo esse omentum. Vou pegar uma bala ou um agarrador de tigela? O pinso intestinal seria ótimo. Pronto. Ok, solta.

CAPÍTULO 10

Esse deve ser o loop que vai por baixo, eu acho, por baixo do mes. Sim. E tem isso. Então vamos, 10, 20, 30. A patologia estava se perguntando se havia mais amostras congeladas. Chega de congelados. Não, nada de congelados. E agora vamos deixar todo esse cólon recuar o melhor que pudermos. Okey. Posso conseguir um ponta-agulha cortado para sutura no quarto e um corte 3-0 com corte de seda no 15? 3-0 seda. Só um? Só um agora, sim. E então, Annie, o que você vai fazer é me passar o ponto e eu tenho que colocar o ponto entre o estômago e os intestinos, e você precisa segurar os intestinos até o estômago. Ok, com o pinça-intestino? Sim, só segure para cima. Exatamente. 3-0 seda. Okey. Peguei. Certo, você pode pegar o intestino embaixo de mim? Vou deixar pra lá. Ok, não deixe isso cair. Okey. Ok, vou te devolver esse ponto. Deixar o intestino ir. Sim. Vou querer uma tesoura quente em quatro, por favor. Quatro. Tesoura. Legal. Vou fazer uma gastrostomia bem aqui. Você está costurando demais a linha de grampos? Vou fechar com o V-Loc. Não estou costurando demais a linha de grampos, propriamente dito. Vou fechar a enterotomia comum com a V-Loc. Como você pode ver, o estômago é grosso. Posso pegar um Cadiere no quarto quarto, por favor? Membro pequeno nos intestinos. Um grande membro na barriga. E acho que vamos começar pelos intestinos, se não se importar. Então eu diria que é um ângulo para a esquerda algumas vezes. Desculpa, o, o direito. Sim. Sim. E gire o grampeador assim, de modo que a mandíbula inferior fique na parte de baixo. Sim, e, e, e faça isso várias vezes. Gire para a direita, direita, direita, direita, direita. Não. Eu vou articular de volta. Reto. Faça tudo reto para cima e para baixo. Ok, para cima e para baixo. Articule tudo para a direita. Até a direita da tela. Até o fim. Continue, continue, continue. Continue, continue, continue, continue. Até o fim. Sim, é isso mesmo. Legal. Estou encontrando no... Com o que você está se encontrando? Ah, ah, estou esbarrando no seu bipolar. Meu quê? Vou acertar seu bipolar. Meu bipolar? Sim. Sim. Ah sim, muito melhor. Okey. Vamos colocar o estômago aqui agora. Ok, agora devagar, só um segundo, ok. Okey. Não se mexendo. Espera, você está forçando meu grampeador. Ok, desculpa. Você ainda está aí dentro? Sim. Okey. Um segundo. Um segundo. - [Annie] Ok. Seu quatro ainda está batendo no meu grampeador. Qual deles? Quatro. Quatro? Okey. Sim, assim é melhor. Ok, avance se puder, com calma. Devagar. Está avançando facilmente? Sim. Uma vez... Espera, seus quatro estão batendo na minha mão grampeadora. Esperar. O que é? Quatro está atingindo seu grampeador. Meus quatro? Sim. Por fora. Por fora, ok. Então você tem que... Você pode ir ao longo das costelas ali? Você está no topo aí. Feche isso. Ok, está fechado. Ok, deixa eu dar uma olhada rápida aqui. Abrir. Ok, abra. E avance quando abrir. Okey. Avanço. Fechar. Ok, avançando um pouco. Fechar. Certo, fechado. Ok, dispara isso. Ok, segurança tirada. Não, não, não é o botão verde. Você já apertou o botão verde, né? Sim. Atirar, certo? Então você só precisa puxar tudo para trás. Annie, você sabe usar esses grampeadores? Não, eu estou, desculpa. Beleza. Ok, isso parece ótimo. Era mais grosso do que eu seria... Ok, tudo bem. Eu pego um aplainador grande de agulha em quatro e um mega se você tiver em dois, e depois pego o V-Loc. Certo, pode vir pegar esse cara? Posso pegar meu selante para vasos? Tudo bem, Annie, certo, vou pegar uma tesoura em dois. Ok, aspiração para fora. Hum. Bom. Okey.

CAPÍTULO 11

Todos os instrumentos fora, você pode desacoplar o robô. Temos que fazer várias lavadas de irrigação, temos que fazer o bloco de torneira, fechar o ralo e depois colocar o Tisseel. Mas podemos fazer isso a volta toda. 2-0 nylon para isso? 2-0 nylon para o ralo, sim.

CAPÍTULO 12

Você pode segurar essa porta para eu posso...? Ah, sim, desculpa. Obrigado. E eu vou te dar isso. Eu fico com o resto da irrigação. Ou, desculpe, o bloco TAP. Obrigado. Podemos devolver isso para você. Certo, vamos fazer um pouco mais de irrigação. Eu também vou ser ruim, mas posso... É ruim succionar? Sim, acho que é. Sim. Incrível. Podemos apertar? Sim. Pronto. Vamos olhar para o GJ. PJ. É bem fino. Posso pegar um pinça-defeca? Você pode dar um pouco de ré na câmera. Desculpe, voltei um pouco para a esquerda, mas para baixo. Tudo bem, Tisseel. Certo, vamos começar com esse pijama. Você acabou. Eu fico com o próximo? Certo, vamos torcer para que não vazem. Tem algum outro fluido para sugar por aqui? Tudo que o ralo pode fazer. Ok. Eu pego isso. Agarrador intestinal. Sim, vou pegar um apanhador de defecas. Posso pegar um pinça-defeca? Ou bala, qualquer um do que você tenha. Parece bom. Vou querer náilon 2-0. Sim. Venha cá fora. Sim. Certo, vamos tirar tudo.

CAPÍTULO 13

Quando terminar com isso, Annie, vou pedir para você pegar um Vicryl 3-0. Vou pedir para você emendar esse reto. Tesoura pesada. Vamos esperar o Vicryl primeiro. A situação está um pouco invertida. Sim, é claro. Podemos levantar um pouco a mesa, por favor? Okey. Até me preparei com o degrau. Perfeito, obrigado. Me avise quando. Isso é bom. Isso é bom? 3-0 primeiro? Sim. Sim, 3-0. Sim. E eu vou querer um Kocher. Vou querer um DeBakey. Para isso você realmente não precisa de um Kocher, mas tudo bem. Mas basicamente... Kocher? Essa coisa para outra. Okey. E você vai fazer isso de forma vertical, então sim. Vamos fazer correndo. Sim. Basicamente, isso é só plicar o reto e fechar o peritônio. Você tem um DeBakey? Estou brincando, eu tenho um. Você pode fazer isso em uma só. Okey. Porque parece que está sendo tão fácil para você lá. Sim. Só fechando isso. Sim, se você continuar atrás disso, não vai fechar. E depois venha para o reto em seguida. Bom, e você pode relacionar isso aqui. Então é só o caminho de sempre? Sim, deve ser o caminho. Okey. E usamos uma bandeja de fechamento? Acho que não temos um, porque é um caso robótico, não tem muito o que fechar, então... Então, felizmente, essas incisões não doem tanto. Bloqueio TAP, morfina. Normalmente as pessoas podem, sabe, bem rápido, mas vamos ver qual é o que ele... Não acredito que tudo saiu dessa incisão. Aquele espécime inteiro. Sim. Você tem uma lâmpada? Ter um quê? Uma lâmpada. Bem aqui. Ah, ok. Entendi. Certo, você tem Vicryl, ou a menos que você... Sim, 3-0 Vicryl, dermales profundos. Ah sim, podemos conseguir aquela clorexidina de força total? Sim. Clorexidina de concentração total? Sim. Hibiclens. O Hibiclens.

CAPÍTULO 14

Hoje, durante a cirurgia, ele teve vários fatores que o colocam em maior risco de desenvolver uma fístula pancreática pós-operatória. Felizmente, nosso EBL, ou perda de sangue, no caso foi de apenas 100 mililitros, o que é benéfico. Mas a indicação dele para a cirurgia hoje foi adenocarcinoma duodenal, ou câncer duodenal, e não é câncer de pâncreas nem pancreatite crônica, então isso é um fator de risco aumentado. Outros fatores que o colocam em maior risco de desenvolver uma fístula pancreática pós-operatória incluem o fato de ter um pâncreas muito mole e um ducto pequeno. Acho que o ducto dele devia estar entre um ou dois milímetros. Por esses motivos, ele tem maior risco de uma fístula pancreática pós-operatória. A anastomose dele foi um pouco desafiadora devido ao fato de ele ter um ducto pequeno, mas no geral acho que correu bem. No começo, tive um pouco de dificuldade para colocar o stent interno do pâncreas no duodeno, mas depois ele entrou bem. Eu não tentaria isso a menos que você tenha sido treinado para isso. Eu também não faria isso a menos que você se sinta confortável em fazer essa operação aberta, porque em caso de sangramento, você precisa converter para uma operação aberta de imediato. Então, ter a capacidade de fazer isso e ter conforto em poder fazer isso de forma aberta é a primeira coisa. Acho que é importante. Esse caso também está associado a uma curva de aprendizado muito significativa. Muitos estudos analisaram a curva de aprendizado associada a essa operação, variando de cerca de 30 a 80 casos. Então, se você for fazer essa operação, deve fazê-la com pelo menos dois cirurgiões experientes. Em particular, a carcaça robótica para esse procedimento está associada a inúmeros benefícios. Está associado a menos perda de sangue. E vimos isso hoje com um EBL relativamente baixo. Está associado à diminuição da dor pós-operatória. Obviamente, a cosmese fica um pouco melhor com as incisões menores. Está associado a um retorno maior à recuperação funcional, então as pessoas voltam ao seu estado de base mais rápido. Os pacientes precisam de menos narcóticos enquanto estão no hospital. Há um retorno precoce à função intestinal e, em geral, as pessoas parecem estar muito melhor e conseguem voltar ao seu estado de base um pouco mais rápido com essa operação. Muitas vezes, quando fazemos essa operação, é porque as pessoas têm câncer e precisam buscar o próximo tratamento, que normalmente é quimioterapia sistêmica. E com esse tipo de operação, eles conseguem frequentemente chegar à quimioterapia sistêmica um pouco mais rápido. Quando você faz isso de forma aberta, sabe, a primeira coisa que faço é mobilizar o cólon direito, Kocherizar o duodeno. Depois que o duodeno é Kocherizado, então abro o ligamento de Treitz, contorno a GDA e o ducto biliar. Depois, crio meu túnel retromesentérico, ou desculpe, meu túnel retropancreático acima da veia mesentérica superior. Faço isso para identificar e garantir que o câncer seja ressecável. Nesse momento, eu então divido tudo no sentido anti-horário. Isso é completamente diferente do que fizemos hoje, onde a primeira coisa que dividimos foi o jejuno. Eu sabia que isso era ressecável com base nas imagens, e neste momento, fazendo essa operação, só estou fazendo em pacientes muito selecionados que têm um hábito corporal adequado para essa operação, mas também têm uma indicação adequada de que não envolve nenhuma das principais vasculaturas daquela área, a veia mesentérica superior, artéria mesentérica superior ou ramos da doença celíaca. Sabe, acompanhamos muito de perto esses pacientes no pós-operatório. Monitoramos a amilase de dreno para determinar o risco de desenvolver uma fístula pancreática pós-operatória. Como mencionei, esse senhor tem um risco relativamente alto, mas ao final da anastomose eu estava relativamente confiante com isso. Então, espero que ele não desenvolva uma. E vamos ver. Caso contrário, saiba que pode ser uma operação um pouco estressante e que deve ser feita apenas por cirurgiões experientes, que entendam a operação, que conseguem fazer de forma aberta e que foram treinados para fazer isso de forma robótica.