膨張性粘膜内癌に対するロボットウィップル手術

第1章

私の名前はチャールズ・ヴァイニングです。私はペンシルベニア州立大学ハーシー医療センターの外科腫瘍医です。そして、今日計画しているケースはロボットによるウィップル手術です。この患者は当初鉄欠乏性貧血を訴え、その後上部および下部内視鏡検査を受けました。上腹部内視鏡検査で十二指腸腫瘤が見つかった。十二指腸腫瘤は生検を行い、少なくとも粘膜内腺癌と一致しました。消化器科医が評価し、内視鏡で切除できるものではないと判断し、少し懸念すべきリンパ節腫脹も見られました。そのため、患者さんに手術室での切除手術について話しました。ウィップル手術は膵十二指腸切除術であり、膵臓の頭部である胃の膵臓部分、すなわち十二指腸と呼ばれる小腸の最初の部分を切除します。遠位胆管と胆嚢を複雑な再建手術で、腸を膵臓に戻し、腸を胆管に戻し、そして腸を胃に戻すという計画です。これが今日私たちが行う予定です。つまり、技術的に難しいケースです。これは長いケースなので、経験豊富な助けを借りて進めるのが良いです。この手術の最初の段階は、転移性疾患の証拠を探す診断的な腹腔鏡検査の後に、右の大腸を動員することです。まず右結腸を動員し、その後十二指腸を後腹膜からコッチェリゼーズします。ロボットウィップル手術で最も難しい点の一つは、トレイツ靭帯を通じて後腸間膜窓から近位空腸腸を内臓切除しようとすることだと感じており、これは通常少し難しいポイントです。この患者さんはがんで複数回生検を受けており、十二指腸周辺に炎症が見られると予想されており、それが少し難しくなるでしょう。まず最初に、小腸を腸間膜の根の下に腹部の右側に持っていけるかどうかが重要です。そしてそれを分ける必要があります。その後は比較的簡単で、胃を分割するだけです。胃を分割するには、まず胃上相アーケードを分け、次に右胃動脈を分ける必要があります。そして通常はステーション8のリンパ節を摘出します。ステーション8リンパ節は門脈と肝動脈の位置を特定するのに役立ちます。門脈と総肝動脈を特定したら、それを遠位にたどって胃十二指腸動脈を見つけられます。この時点で胃十二指腸動脈は周囲に切り離され、その後分割されます。私は通常、ホチキスで分けています。その後、総胆管を特定するために解剖を続けました。総胆管が特定されると、通常は胆嚢を摘出して胆嚢摘出術を行います。胆嚢を摘出した後、総胆管の周囲を特定し、周囲を円規的に解剖します。総胆管を円周的に切り離したら、それをホチキスで留めます。最後の側面として、膵臓後部の後ろにトンネルを作ります。これは膵臓の頸部の後ろに通るトンネルで、上腸間膜静脈の上、脾静脈が上腸間膜静脈と合流する地点の下、そこから門脈となります。上から門脈を見つけます。膵臓の下側の腹膜を開いて上メセントリック静脈の位置を特定し、その後非常に優しく後膵管を作らなければなりません。一度それを特定し、膵後管を作ると、膵臓を分割する傾向があります。ロボットハサミで分けて、見つけられればダクトを横切ってみます。膵臓が分割された後、この手術の切除の最終段階は腸系膜から接線部を除去することです。特に上腸間膜静脈と上腸間膜動脈が注目されます。再び、ロボットウィップルの場合、十二指腸を線形化したり、まっすぐにしたりすることが難しい点の一つです。その時点で、通常は上級レベルの支援をお願いします。だからパートナーを呼んで助けてもらうつもりです。その後、上腸間膜動脈と上腸間膜静脈から接線骨を除去し、これで切除手術の部分が完了します。その後は、通常約2時間ほど再建が必要で、膵臓を腸に戻し、胆管を腸に、最後に胃を腸に縫い合わせます。この手術で最も罹患率が高いのは膵空腸吻合症、すなわち膵臓と腸の連結です。そして、最初に行われる吻合(接続)が技術的に最も難しく、手術に伴う罹患率を決定する部分なので、この点には非常に注意を払う必要があります。

第2章

はい、マーカーペンをお願いします。ここで彼の剣骨と肋縁を標示します。こちらへ。彼の肋縁をマークしよう。そうですね。ここで前上腸骨棘をマークします。こんな感じで。そして彼の中線はここにあります。それは正中線です。恥骨結合まで。必要なら。そして、こうした交差点の中間点に。だから最初の港はおそらくおおよそ...それは...それが良いスタートになると思います。そしてその手のひら分ほど下に、ミニ・プファネンシュティール切開を入れます。大丈夫です。ナイフをいただけますか?15. ありがとう。それからシュニットをもらうよ。もう少し上に進みます。よし、とてもいい。ガスをつけられる?15のハイフロー。そこに入れて。流量を高く設定する?はいお願いします。流量が高いです。ここで直接光学的エントリーを行います。その理由を具体的に説明できますか?私たちは息を詰めるべきです。ここでちょっと見てみよう。まず最初に行うのは、転移性疾患の証拠を探すために診断用腹腔鏡検査を行うことです。部屋の明かりを落としてもらえますか?気になる結節があります。腹膜生検鉗子が必要になりそうだ。大丈夫です。腹膜生検鉗子をもらうよ。よし、全部渡すよ、俺が...私はそれを使っていますが、あまり乱さず、小さな隙間にも入り込んでいます。ご存知のとおり。標本を出せ。凍りついた。何て呼ぶ?肝生検。凍結時の肝生検。肝生検、凍結、わかった。こんにちは。ねえ、患者生検用の凍結切片があるよ。この非定型の管状腺増殖はわずかに集中していますが、良性で正常な過半腫だと思います。ただ、凍結切片では100%確信が持てません。大丈夫です。わかった、ありがとう。進めようと思います。ありがとうございます。じゃあね。さようなら。とても難しいですね。はい、少し特殊ですが、彼は良性のプロセスを好むので、続けましょう。わかった、そこに持っててくれ。マーク、ナイフをください。これは8点になる。8人、そうだ。これが気密です。今からこの男を連れて行き、これをここに振り回して、この男を連れて行く。あの港を閉じられるか?その理由を具体的に説明できますか?次の8枚は俺がもらう。非常にいいです。さあ、今から反対側に来る?このファルシフォームを見てほしい。腸のつがみを手に入れてもらえますか?もしよければ、カメラを持って見てみて。

第3章

これからこのファルシフォームを前腹壁から動員します。ファルチを見上げろ。解剖を続ける間、カメラを動かしてほしい。作業中の楽器を中央に置いてもらえますか?そのように。そうですね、少し入ってきて作業中の楽器を中心に合わせてもいいですよ。そうですね、そのまま続けてください。大丈夫です。よし、じゃあ戻ってきてほしい。非常にいいです。わかった、そのエンドループをもらうよ。ハサミをください。次はカーター・トマソンを選びます。縫合糸を見てみてもらえますか?まずナイフをください。レイテックと写真をもらうよ。よし、これで肝臓は十分支えられるはずだ。よし、腸の握り具返してくれないか?ありがとうございます。とりあえずそこに置いておいて。よし、この港を振り返って見てくれないか?はい、このポートを見続けてください。回れ、回れ、回れ。見続けてください、はい。見続けてください。回って、回って、回って、回って、もっと回せるなら。さあ行こう。少し腹壁に戻してみます。よし、とてもいい。そのカメラを外していいよ。

第4章

よし、今度はナイフを取る。そのカメラを置いていいよ。よし、こっちに来てこの人を支えてくれないか?その少し上に切開を入れる。もう一方の手で、あの男を押さえてくれないか?ボービーの短いチップをもらえるか?そうですね。すごい。ちょっと...もらえる?それを手放していいよ。財産を2倍でください。そうだ、その男をそこに止めろ。うんうん。コーッハーをいただけますか?二倍。可能なら両方持っていてもらうよ。もちろん。うんうん。本当にそれにちゃんと持ってるの?そんな風に。大丈夫です。私も同じことを下の側面でやってみます。ここで私たちはとても小さなフラップを作っています。今回はこれを取るよ。大丈夫です。上でももう少し多めにするかもしれません。では、ここで中央線を通過します。さて、GelPoint Miniは準備できていますか?うんうん。帽子は持ってる?大丈夫です。はい、そのコーチャーズは外していいですよ。わかった、ありがとう。よし、これを巻き込むの手伝ってくれる?それは良いことだ。よし、いいね。こうやって行くんだ。これを入れてくれる?これはここに入ります。そのポートを離していいよ。これを添付します。気密モードに切り替えられますか?エアシールモードで、その後ロボットで入ります。そうですね。

第5章

そうですね。そうですね、その点はかなり良かったです。降ろそうか?いいえ、ターゲットを取ると自動的に発生します。ロボットをペアリングしないといけないし、その前にもう少しリバース・トレンデレンバーグを撮ってもらえる?もちろん。じゃあ16人?18。そう、16に行け。すごい。少し正しい状態にできる?それは良さそうです。ありがとうございました。はい、コード管理が必要です。わかりました、ありがとうございます。すみません、こっちまで来ちゃうんです。大丈夫です。できるだけ分散させておこう。じゃあ、チップアップのフェンバイをもらうよ。それと容器シーラーをもらうよ。一気にチップアップ。器具をいくつか渡すよ。この腸の掴み具も後ろに渡して。一気にチップアップ。そうですね。フェンビは二つで。

第6章

よし、すぐにロボットフックを取る。もう一人カディエールはいますか?それとも4分後にカディエールをお願いしますか?よし、カディエールをもらえるか?そうですね。素晴らしい、ありがとうございます。なるほど、それが靭帯です。よし、これは画面の左側の遠くに位置する。大丈夫です。4号室で縫合針ドライバーをいただけますか?出てきます。それからポートに15センチカットした3-0シルクを取ってみます。ちょっと痛いよ。そしてそれは君が通るためのものだ、もしそれを渡してくれれば。このエリアに向かって徐々に接近し続けてください。たいへん良い。よし、わかった。ありがとうございます。気にせず、出てきていい。うわっ。そしてこちらが遠位の四肢です。それで、私たちはそれをマークしておく。すぐに針を返します。もしグラスパーを用意できたら。はい、どうぞ。どうぞ入って下さい。強く閉じれば引き抜くことができます。よし、4番にフックを取るよ。ありがとうございます。フック4、お願いします。大丈夫です。そうですね。緑のコードに繋げられる?今、熱い?フックのセッティングは?すべて3つ。アニー、この横大腸間膜を引っ張ってみてくれる?腸の掴み具を取ってくる。その部分についてはすぐに戻りますね、アニー。ここで簡単なことをしようとしているだけです。このコーチャーは少し難しいものでした。とても、とてもベタベタします。はい。このがんと生検のせいで炎症が起きていると思うので、今は簡単ではありませんが、続けていきます。大丈夫です。よかった、レイテックをもらえますか?素晴らしい、そこに書き込んでおきます。4分後にフックを戻せる?持ってほしいんだ...はい、また横切中結腸が下に入っていますか?はい。吸引で押し込むだけか、それとも腸のつかみで掴むか?吸引で押し下げることができます。それで十分うまくいくと思います。大丈夫です。それを下ろして。そう、まさにそこだ。完璧です。もう少し多くはあげるかもしれません。そこに大きな静脈があります。はい。よし、押すのはやめろ。あれは、何ですか。そこを押すのはやめろ。大丈夫です。はい、ありがとうございます。そうですね。これをもう少し下に押せますか、はい、右に下へ。大丈夫です。そういう状態から出たくないってことだから、フレーム内コリックにするよ。

第7章

さて、アニー、腸用グラーパーを入れてここを持ち上げられる?ここは。そう、とてもオープンです。開けて。入った。そうですね。もっと。まるでテントのように持ち上げているかのように。下に、中へ、そして上へ。さあ行こう。そして、その方向に持ち上げてみてください。よし、今度はもっとうまくいくか見てみよう。それを押し込める?もう一つグラスパーをもらえますか...?二人分のカディエールはもう一ついる?いいえ。腸掴み具は持っていますか?そうですよね。カディエールを2台でもらえますか?2つ出るの?そうですね。そうですね。ありがとうございます。4号室で容器シーラーを頼んでもらえますか?カディエールと一緒に出る。60パープルでユニバーサルハンドルを開けられますか?よし、アニー、この腸を分けてもらうよ。腸のグラースパーを持って出ても大丈夫ですか?はい、そう思います。頑張ってみます。大丈夫です。準備できたらいいよ。あの...まず開けて。大丈夫です。いや、知らないよ。はい、あとは後ろの顎をそこに入れる必要があります。だから左にスライドしなきゃ。4分後にもう一杯カディエールをお願いします。はい。そのまま一秒だけ動いていろ。4分後に出ます。はい。少しダイナミックにしてくれて、見せてほしい。そんな風に。そう、左にスライドします。画面左。それを閉めろ。その腸間膜がどこにあるか見せて。はい、それを割ることができます。じゃあ、15秒待ってほしい?はいもちろん。はい、分割は可能です。よし、15秒だ。はい、分割は可能です。よし、安全装置を解除する。緊張を解く。すごい。戻ってきて。さあさあ。続けて。さあ行こう。それはとても難しそうだった。大丈夫です。少し難しかったです。よし、近い。出てきて。4分後に容器シーラーをお願いします。そうだね、今までやってきてるみたいにそれを抑えられればね。では、ここで終わりにしましょう。もっと抑えられる?この男をそこに落とすつもりだ。2回でフェンバイを返してもらえますか?ピロルスはすぐそこだ。どうもありがとうございます。縫い目ガード付きの黒を2着用意できる?シームガードを使いたいのか確認したいだけです。Peri-Stripではなく、どちらにも対応できるものがあります。シームガードをやろう。大丈夫です。じゃあ、アニー、ホチキスを持って入ってきて。君はそんな方向に来て、それから僕たちが上がってきて、そうやってみたいんだ。大丈夫です。大丈夫です。縫い目のある黒い?縫い目が黒い。カメラを左から右に動かしてくれる?はいはい、それは素晴らしいです。皆さんは口胃管を吸引から外して口の外に出せますか?はい。ちょっと。開けて。開けて。左に明確に動け。明瞭に、画面左。もう一度。もう一度。1。よし。はい、完全に外に出て、そうです。アニー、前進して、今度は左に押してる。だから今すぐ右に押して。大丈夫です。さあ始めます。全部出してるって言った?最後まで出てください。そうですね。アニー、後方の腹膜を少し持ち上げてくれる?はい。ありがとう、それで終わりにして。閉店します。はい、閉店です。よし、今からここを見上げるよ。もう少し自分の方に引いてくれれば。よし、引き下がる。はいできますよ。。。完全に外に?完全に外に出て。ペリストリップの紐は外せます。ちょっと待って。大丈夫です。よし、両方の弦が抜ける。はい、発砲できます。もう60枚の黒とペリストリップをください。大丈夫です。両方の縫合糸が抜けています。私たちがやっていたことと同じです。同じことだよ、わかった。撃て。火事。大丈夫です。安全装置解除。よし。よし、滑り出す。そうですね。そして明確に表現できる。すごい。次は、このコーナーのホチキス線を少し取って、そちらから上へ入ります。大丈夫です。了解。トップの調子はどう?順調だ。昇圧剤は使っていません。すごい。ここは全部順調だよ。完ぺきですね。ちょっと待って。ちょっと確認させてくれ...そう、開けてる。右だ。右だ。右だ。押し込め。惜しい。惜しい。少し回ってもらえますか?ここでのヒントを見たかったのです。そこは閉まってるの?うん、閉まってる。紐を外してもいい。大丈夫です。よし、撃てるぞ。素晴らしい仕事です。いいね、フックをもらえる?4分で?はい。4歳で出てきます。ありがとうございます。ここだと思います、私たちのステーション8リンパ節です。大丈夫です。ありがとう、アニー。代わりに吸引で引き戻しましょうか?今のところはこれで問題ありません。多分、もうすぐ何か小さなものが入るだろう...私はこういったことをあまり多くはやったことがありません。だから許可は取るつもりだ。はい。もしこの件でよければ。はい、それで大丈夫です。大丈夫です。うんうん。はい。素晴らしい仕事です。これがGDAです。見たか?そうですね。門脈はここにある。念のため言っておくけど。ただ安定しようとしてるだけだよ、うん。ありがとうございます。4号室のメリーランド号をお願いします。わかった、メリーランドでそれにするよ。よし、4人出る。そうですね。メリーランドに行きたいのか、それとも沼地にいるのか?いや、結構です。でもありがとう。ここで明らかに、普通肝炎、つまり普通肝炎がこちらにあるのがわかります。そして、私たちのGDAがあります。そうですね。それと、2-0シルクをもらえますか?二つ持ってる。15歳で大丈夫です。それで、アニー、GDAをここにホチキスで留める角度を作ったことある?あれは、何ですか。ウィップル手術の際にGDAをホチキスで留めたことはありますか?ある時。あなたもそうです。私と一緒だったのか?そう思います。はい。つまり、左にしっかりと動かして、先端を入れてかかとを落とし、さらに上に進めるという感じです。大丈夫です。大丈夫です。シルクを持って入ってくる。だから、端の一つの端にあるこれらのものをもう少し近づけようとしていますが、それでも大丈夫です。- 【アニー】わかった。よし。すごい。画面を左に引き、開こうとします。待つ。ちょっと待って。さあ行こう。だからまずはその方向に回転しなければなりません。ズームインしてもらえますか?ありがとうございます。大丈夫です。今度はかかとを下ろして前進します。かかとを落として前進。だから、その脂肪の上にチップを置くんだ。大丈夫です。はい、少し押し込む必要があります。よし、押し込む。よし、今度は滑り降りて。滑り降りる。肝臓が見えるので、上の方に見えます。大丈夫です。もっと強く押し込めます。もっと入れて。惜しい。惜しい。そこにいて下さい。大丈夫です。撃てるぞ。はい、安全装置解除。発射中。大丈夫です。そうですね。非常にいいです。よし、閉じて、キャップを動かす。よし、出てくるよ。いいね、今からクリップを撮るよ。ロボか...?ロボクリップ。すみません。この紐を渡してもいいですか、アニー?そうですね。入ってきてるのは...ストリングスを吐き出す。ありがとうございます。胆管がある。俺が守れる。ただ、自分の...大丈夫です。はい、今から胆嚢を取り出します。じゃあ、4番にフックをもらえますか?はい、もう少しこの音を抑えられますか?ちょっとだけ掴んで、少し下に引っ張ってくれない?この時点でカプセルに血は残っていますか?いいえ。いや、わかった。動脈のようだ。私はこれが原因だとは思いません。同意しますか?そうは思いません。標本袋は他にある?クリップは準備できていますか?ロボットクリップをいくつかもらうよ。アニー、それを引き下ろせる?4分でクリップを取れる。合計で6本のクリップを撮っています。はい。出てくる準備はできてる?4番で入ります。また一人。アニー、普段は君たちに任せるけど、今日は時間の都合のためだよ。普通はロボットで胆嚢を取り出せるんだ。あと三つ。出てきます。あと一枚クリップで締めてからハサミを使い、ホットフックを取る。大丈夫です。つまり、ロボットハサミです。よし、出て行くぞ。出てきます。うんうん。それからはさみの後にホットフックを取る。うんうん。準備、4で出る。そうですね。熱い。そうですね。バッグ持ってる?完ぺきですね。中に入ってこれを押さえてくれないか。それに、もう一つ45の積み荷は用意できてるのか?そうですね。私はメリーランド号を取る。これは撤去しなければなりません。メリーランド号をお願いします。たいへん良い。シルクステッチを15にカットします。うん、それにするよ。すぐにお守りします。これを上げないと。はい、ちょっとだけそのままにして。ホチキスを入れるスペースは十分あるはずです。同じことだ。GDAと全く同じです。出てきます。うん、先行。そうですね。少しだけ踏み込む必要があるかもしれません。ちょっと待って。大丈夫です。押して。押し込め。よし、かかとを下げる。よし。惜しい。惜しい。撃てるぞ。大丈夫です。安全装置解除。いいね。ごめん、震えないように頑張ってるんだ。大丈夫です。がんばって。そうですね。たいていそうです。大丈夫です。吸引器を掴んで。よし、これが俺たちの静脈だ、そうだ。その静脈の上を吸い取るんだ、そうだ。よし。大丈夫です。今度は裏手からトンネルを見つけなきゃ。よし、出てこい、うん。大丈夫です。カメラの掃除が必要ですか?いや、掃除してあげたって言ったんだ。できたの?はい、あなたが話している間に。ごめんなさい。大丈夫です。私はのんびりしているのです。はい。ここも全部膵臓のせいだ。よし、今からここに戻って、この静脈がここにあるか探すよ。見つけられるよ。大丈夫です。4階のチップアップをお願いします。それとアニー、もし横結腸間膜を少し右に引っ張ってくれれば。腸の掴み具を連れてくるなんて、いいね。だからこっそりとこの下に入って、膵臓の首から静脈をとても優しく押し出してみます。すごい。大丈夫です。シルクのネクタイをいただけますか?はい、アニー、撤回にはとても優しく扱わなければなりません。大丈夫です。この小さな血管があまりにも引っ張りすぎている。了解。腸の掴み具を持ってくる。大丈夫です。素晴らしい、ありがとうございます。本当に素晴らしい。4号室の容器シーラーを頼んでもらえますか?うん、4人、出てるよ。4。素晴らしい。よし。じゃあ、見たいのは、君のグラースパーをここに差し込んで、ここに入れて、その下に入れられるかどうかだ。そうですね。ただ、少しだけ体を上げて、静脈に寄りすぎないようにして膵臓に近づけるようにしてください。そして、そうですね。そして持ち上げる。ほら、どこを押してるか見てみろよ。アニー。ここにいたんだろ?ちょうどここにぶつかろうとしていたけど、どこから出てきたんだ?大丈夫です。だから、ゆっくりと、優しく入っていいよ。そうですね。もう少し入ってきて。そこ。そしてそのノードの上に来てください。その上に来て。非常にいいです。よし、いいぞ。じゃあ、君はそこにいてもらうから、ホットハサミは4分で持ってくるよ。ホットハサミ、4秒。つまり、膵臓を静脈から持ち上げて、今から膵臓を分けてくるから、いい?大丈夫です。大丈夫か?はい。いいですよね?わかりました、ありがとうございます。ホチキスを持っていません。それにこのハサミ、熱いよね?このハサミ、熱いね。はい。今はホチキスは必要ない。大丈夫です。はい、また出血しています。膵臓が出血します。最善を尽くして制御します。大丈夫です。ダクトと出血がある。じゃあ吸引器に切り替えてもらう必要があると思う。さあ、アニー、出て行って。出てきます。そうですね。よし、これを脱ぐよ。お前にしゃぶってもらうぞ。この膵臓の残りを少し持ち上げてみます。もし可能ならもう少し入れてください。さあ、出てきて。ダクトがどこにあるか見てみよう。何か見たんだ。そこにあるよ。よし、いいね。止血しよう。そうですね、あなたがしているように完璧に清潔に保つようにしてください。ここを少し引き込んで、その上に吸い込んでくれますか?素晴らしい。スキャンで正しく交換していなかったのです。ここにあるはずなのに、私には何も見当たりません。本当に優しいね、アニー。本当に優しくね。フックを4番に取ってくれ。わかりました、メリーランドのものをお願いします。そしてシルクのネクタイをもらうつもりだ。15センチ。シルクのネクタイ。ありがとうございます。アニー、ハサミ持ってる?はい、膝はさみです。はい、膝はさみです。入ります。ラップシザーズ。ここを少しだけ切り取って。そこが完璧ですね。そして、すぐにロボットハサミを使います。よし、ロボットハサミ?4分後に出る?そうですね。ハサミを持って入ってきて。熱いものがいいですか?いいえ。オイルを塗ってくれてありがとう。これも用意します。もちろん。破片。両方の作品は外に出ました。すごい。大丈夫です。フックをお願いします。ハサミを出して。入ります。ありがとうございます。引き戻してあげるよ。わかりました、ありがとうございます。はい、それは本当に助かります。はいはい、それでいいです。はい、完璧です。そこが良いです。はい。大丈夫です。これを少し押し下げられますか?そうですね。そう、完璧だ。今どこまで来ているか見てみましょう。大丈夫です。4号室の容器シーラーをいただけますか?4つ出てきます。ありがとうございます。じゃあ、ちょっと見せて、この手は今何かしてる?いいえ。吸引は2つでできますか?吸引は2つで?はい。はいどうぞ。また戻ってきます。そうだよ、アニー、これをもう少し抑えてくれないか。大丈夫です。メリーランドの車を2つください。大丈夫です。吸引が出てきます。そうですね。よし、これから何を頼めばいい?じゃあ状況を教えよう。はい。胃はここにあり、膵臓の首はここにあり、分かれています。これは全部大きな腸間膜だ。あそこにはSMVが広がっています。大丈夫です。そして明らかに、核心は...あまりないものはないと思います。ここに入ってあっちに引っ張らせてくれ。あれは...ここだと思う。同意しますか?はい。それでいいと思います。私もそう思います。どこから出血しているんだ?確認すべきだ。それで大丈夫?はい。見積もりは良さそうですよね?ちょうどそこに。はい。これで大丈夫だと思います。ここは。はい。はい、ここから出てきて、それの一部を飲みます。この空腸をもう一度掴もう。それに同意しますか?はい。繰り返しますが、膵臓がんではありません。私たちはSMAにかなり近いですが。アニー、これはブラムバット博士と私の間で、ちょっとしたダンスみたいなものなんだよね?私たちはただ、できる限りの露出を得ようとしているだけです。もうあまり残っていないと思います。いいえ。大丈夫です。バッグ。どうもありがとうございます。はい。いい感じだね。うん、それはわからないけど...あなたの目には、十二指腸が一番ひどく見える。最悪だ。でも、もし何か悪いことをしたときのために、もう一人の担当医がいることで少し安心できると思います。だから、君はただ、そう、片付けて...じゃあ、15か15のバッグを用意しよう。また?そうですね。ありがとうございます。これがアンシナテです。時にはこの作戦の核心のようなものだ。じゃあ次の15袋を手に入れよう。これを設置して標本を取り出し、その後再構築を始めます。今日は十二指腸の腫瘤なので、マージンの必要はほとんどありません。私たちはすべてからかなり離れているから...でも、彼がそこに入って、静脈の周りを回って持ち上げて離している様子は見えましたか?はい。はい。それには...やらなくてよかったです。はい、時間がかかります。君は静脈をかなり強く引っ張ってるんだ。はい。そして、それは...はい。私にできるのは優しく撫でることだけです。はい、いいえ、でもホチキスとかあれは本当にうまくやってくれましたよ。それを持って入ってくる。そうですね。ここを低く落として。そうすれば、それが開くように。はい。よし、持ち上げ始めろ。大丈夫ですよね。すみません。うん、ごめん、聞こえてたとは気づかなかった。ああ、そうです。ぶつかったか?閉めろ。すべての楽器を外しましょう。はい、カメラを含めてすべての楽器を外して出せます。大丈夫です。

第8章

カーブで掴んでいいですか?それとも関係ないですか?どこでも。完ぺきですね。よし、その2-0シルクをもらうよ。はい、でも全部同時に取れます。大丈夫です。よし、ヒールが一つ入ってくる。彼ら皆。三人同時に?あっすみません。大丈夫です。これが一つだ。大丈夫です。それから次の2枚を連続で取るよ。次の瞬間に。すみません。大丈夫。全部で3人。じゃあ、今ちょっと待ってて、ここで縫うから。はい、次の縫い目を2回目にします。だからもう一度、片方の端を差し出してみます。そうじゃありません。よし、5-0のPDSがあるから、6つを15センチにカットする?可能なら今すぐ腸を膵臓から引き離さないでください。4番のホットハサミをもらえますか?それが入っていると思う?はい。私もそう思います。縫合カットニードルドライバーと5-0 PDSを2つ持っていきます。それから可能なら吸引器を取ってくるね。そう、もっと吸引が...この膵管を吸えますか?吸引をお願いします。はい、そしてここにも塗って、再びそこに溜まらないようにしてください。あのパジャマのところに戻った。素晴らしい、ありがとうございます。だから今、これを手に入れようと思います。ここに区画を分けてもらえますか?全然うまくいかないのに、なぜ簡単に入らないのでしょうか?ここで何が起きているんだ?何かがおかしい。それが本来あるべきことだ。大丈夫です。またここでゴマを売ってくれない?わかった、次の2針は私が縫うよ。今、針は7本入っています。7、わかった。針が3本入ってる。セリーナが来たよ。ありがとうございます。そこに吸引できますか?またそこに吸引を。ここにも少し吸引してもらえますか?素晴らしい。弾丸を渡す。はい、すぐに縫合をしますね、アニー。これを取っていいよ。

第9章

4番にフックをもらえますか?4分後に出ます。そしてフックの後、ハサミを取って、5-0のPDSをたくさん取ります。素晴らしい、ありがとうアニー。どれくらい切ってほしいんだ?15歳でお願いします。わかった、ハサミをもらうよ。4人出てきます。そうですね。ハサミが入ってくる。熱いんだ。よし、完璧だ。握りしめてる。吸引器を持ってきてくれる?ここで大量の胆汁が漏れるぞ。用意ができましたよね。私は下に入ります。そう、下の方です。大丈夫です。これをあげよう。うんうん。その小さな突起をあげたい。え?この小さな突起をあげたいんだ。うんうん。これを送るの?いいえ。いいえ。いいえ。吸引で戻ってきてる。大丈夫です。よし、ちょうどこのくらいで手元をやろうと思う。腸間膜側、腸系膜側、腸系膜側をちょっと見てみるよ。そうだね...中に押し込む?はい、それが助かります。はい。完ぺきですね。大丈夫です。4号で縫合針を切ってくれ。そして5-0のPDSをもらいます。15分に切り替わります。トップの様子はどう?彼は元気にやっています。問題はなかった?昇圧剤は使わない?ナイドルドライバーが入ってきます。今のところ何もない。ありがとうございます。そして5-0のPDSは?そうです。そしてこれが15センチ?はい。大丈夫です。針は一本刺さった。ありがとうございます。大丈夫です。もう一つ5-0のPDSをもらいます。少し吸引してもらえますか?吸引で入ってきます。なるほど、素晴らしい。しばらくはこのものを単独で使うつもりで、その後はもう少し必要になるかもしれません。再利用するつもり?はい。よし、ここで吸引してみる?もっと吸引できますか?次に取るのは、この15番目をもう一針カットすることです。もし可能なら、もう一針持ってきてくれ。そしてこれもあげる。もう一度ここに吸い込める?はい。うんうん。アニー、腸をこっちに押してくれる?ありがとうございます。アニー、腸の掴みか弾丸を取れる?そうですね。弾丸を持って突入する。引き抜こうか?はいお願いします。針を抜いて。ありがとうございます。ティシール用のスプレーヤーはいかがですか?はいお願いします。その縫合糸をきれいにしてくれれば。出た。ありがとうございます。3-0 V-Locも開けてくれないか?3-0 V-ロック?はい。まるで9インチの3-0 V-Locみたいなものだ。そうですね、その器具の縫合部分をすべて取り除くことができれば、それは素晴らしいことです。あれは、何ですか。縫合糸を取り除くといいですよ。だから縫合糸が戻ってくることはありません。大丈夫です。出た。ありがとうございます。V-ロック?まだです。まずはGJのステープル吻合を行わなければなりませんが、少し手を加えたので、義肢を洗練して腹部に固定しなければなりません。大丈夫です。もらえますか?はい、それで完璧です。4号室にカディエール、2号室にフェンバイを買えますか?それから、このレイテックを取り出すこともできます。もう一杯...?ありがとうございます。アニー、手伝ってもらえるかわからないけど、この網膜を全部ひっくり返さないといけないんだ。弾丸かボウルグラッパーを取るか?腸の握り具がいいですね。さあ行こう。よし、離して。

第10章

これはループで、MESの下を通るルートだと思います。そうですね。それだけが問題です。じゃあ、10、20、30。病理科は他にも凍結サンプルがあるかと調べていました。もう冷凍食品はやめて。いや、もう冷凍はない。さあ、この大腸をできるだけ下に下ろそう。大丈夫です。4番で縫合カットの針ドライバーと、15番にカットされた3-0シルクを手に入れられますか?3-0シルク。一つだけ?今は一つだけだ、そうだね。だからアニー、あなたがやることは、縫合糸を私に渡すことです。私はその縫合糸を胃と腸の間に置き、腸を胃に近づけなければなりません。わかった、腸掴み具で?そう、ただ持ち上げて。その通り。3-0シルク。大丈夫です。わかりました。よし、下の腸を掴んでくれる?もう諦めよう。よし、落ちないようにして。大丈夫です。わかった、この縫合糸を返すよ。腸を離すこと。そうですね。ホットハサミを4つでお願いします。4。ハサミ。すごい。ここで胃造りをするつもりだ。ホチキスのラインをオーバーソーイングしていますか?Vロックで閉じる。私はホチキスのラインをオーバーソードしているわけではありません。V-Locで一般的な腸切開を閉じます。ご覧の通り、胃は厚いです。4号室のカディエールをお願いします。腸の中に小さな手足がある。大きな手足が腹に突き刺さった。まずは腸から始めましょうか、よろしければ。だから左に角度をつけて数回くらいだと思います。すみません、その、右です。はい。はい。ホチキスを回転させて、下の顎が下に付くようにします。そう、それに、たくさんやって。右、右、右、右、右に回転して。いいえ。私も説明して返します。ストレート。まっすぐ上下に。よし、上下に動く。右端まで明確に表現してください。画面の右端まで。最後まで。続けて、続けて、続けて。続けて、続けて、続けて、続けて。最後まで。はい、それが一番です。すごい。俺は...何に直面しているんだ?ああ、ああ、君の双極性障害に出会ってる。何だって?お前のバイポールを叩くぞ。私の双極性障害?はい。はい。ああ、はい、ずっと良くなりました。大丈夫です。さあ、胃をここに入れよう。はい、優しく、ちょっと待ってください。大丈夫です。動かない。ちょっと待って、ホチキスを無理やり使ってるよ。ごめんね。まだ中にいるのか?そうですね。大丈夫です。ちょっと。ちょっと。- [アニー] わかった。お前の4番はまだ俺のホチキスに当たってる。どれですか。4。4。大丈夫です。はい、それでいいです。よし、できれば先に進めて、優しくね。ゆっくりと。スムーズに進めていますか?そうですね。ある時。。。ちょっと待て、お前の4番がホッチキスの手に当たってるぞ。待つ。何が?4がホチキスに当たってるよ。俺の4人?そうですね。外からは。外側は、わかった。だから...肋骨に沿って行ってもらえますか?君が一番だよ。閉めろ。よし、閉まった。よし、ちょっと見せてくれ。開けて。よし、開けて。開店したら進めて。大丈夫です。前進。惜しい。よし、少し進めてる。惜しい。よし、閉店。よし、撃て。よし、安全装置を解除。いや、いや、グリーンボタンじゃない。もう緑のボタン押したよね?はい。火をつけるためだよね?だから、全部引き戻すしかないんだ。アニー、このホチキスの使い方知ってる?いや、俺だ、すみません。よし。うん、それはいい感じだ。私よりも厚かった...わかった、わかった。4で大きなニードルドライバーをもらうし、2でメガがあるなら俺も持っていって、それからVロックをもらう。よし、この男を捕まえに来てくれるか?容器シーラーを手に入れてもらえますか?よし、アニー、ハサミを二つにするよ。よし、吸引を外して。うんうん。よし。大丈夫です。

第11章

すべての計器を外したら、ロボットのドッキング解除が可能だ。灌漑ラップをたくさんやらなければならず、蛇口ブロックを設置し、排水口を固定してからティシールを設置しなければなりません。でも、ラップ中ずっとそれでできます。それに2-0ナイロン?排水には2-0ナイロンで、はい。

第12章

ポートを押さえておいてくれないか?そうすれば...?ああ、そうですね、すみません。ありがとうございます。これを渡すよ。残りの灌漑は私がやる。あるいは、TAPブロックの件です。ありがとうございます。これを返してあげられるよ。よし、もう少し灌漑をやろう。俺もダメだけど、できるんだ...吸い込みは吸い込みですか?はい、そう思います。はい。素晴らしい。少し絞ってもいい?そうですね。はい、これで終わりました。GJを見てみましょう。PJ。かなり薄い内容です。腸のつがみを手に入れてもらえますか?カメラを少し後ろに引いてもいいですよ。すみません、少し左に戻りましたが、下です。よし、ティシール。よし、このパジャマから始めよう。もう終わりだ。次の便に乗る?よし、漏れないといいけどな。他に吸引できる液体はありますか?排水管ができることは全部やってみて。わかった。これ取るよ。腸掴み具。はい、腸掴み器を手に入れます。腸のつがみを手に入れてもらえますか?あるいは弾丸でも、持っているものを。いいですね。2-0ナイロンをもらうよ。そうですね。出てきて。そうですね。よし、全部出してやる。

第13章

アニー、終わったら3-0のヴィクリルを取ってくるよ。この直筋を縫い合わせてもらう。重いハサミ。まずはヴィクリルを待とう。状況は少し逆転した。はい、もちろん。テーブルをもう少し上げてもらえますか?大丈夫です。ステップも準備した。完璧です、ありがとうございます。いつか教えて。それはいいですね。それっていいこと?3-0で先制?はい。そう、3-0だ。はい。私はコーチャーをください。デベイキーをください。これは特にコッチャーは必要ありませんが、それでも問題ありません。でも基本的には...コッヘル?この話からこれに変わる。大丈夫です。そして垂直に行うので、はい。走ってやるんだ。そうですね。これは基本的に直筋を縫い合い、腹膜を閉じるだけです。デベーキーを持っているの?冗談だよ、持ってるよ。一発でできます。大丈夫です。だって、君にとってはすごく簡単にできそうだからね。そうですね。今、閉じるだけだ。はい、追いかけ続ければクロージングはできません。そして次は直筋筋に来てください。いいですね、ここで結びつけてみていいですよ。つまり、いつもの経路ですか?はい、パスウェイのはずです。大丈夫です。そしてクロージングトレイを使うのですか?ロボットケースだから、閉鎖するものがあまりないから、持っていないと思う。幸いにも、これらの切開はそれほど痛くありません。タップブロック、イットモルヒネ。普通なら、まあ、かなり早くできるけど、彼の...全部この切開から出ているなんて信じられない。あの標本全体が。はい。電球はありますか?何を?電球だ。ちょうどここに。ああ、そうなんだ。わかったよ。よし、ヴィクリルは持ってる?それとも...はい、3-0のビクリル、深層皮膚です。ああ、そうだ、フルパワーのクロルヘキシジンを手に入れられる?はい。フルストレングスのクロルヘキシジン?はい。ヒビクレンス。ヒビクレン家。

第14章

今日の手術では、術後の膵瘻を発症するリスクを高める複数の要因がありました。幸いにも、私たちのEBL(出血量)は100ミリリットル程度で、これは有益なことです。しかし、今日の手術適応は十二指腸腺癌、つまり十二指腸がんであり、膵臓がんや慢性膵炎ではないため、リスク要因が高まっています。術後膵瘻を発症するリスクが高い要因として、膵臓が非常に柔らかく、乳管が小さいことも挙げられます。彼の乳腺はおそらく1〜2ミリの間だったと思います。そのため、術後の膵瘻のリスクが高まります。吻合は小さな管だったため少し難しかったですが、全体的にはうまくいったと思います。最初は内膵ステントを十二指腸に入れるのに少し苦労しましたが、その後は問題なく挿入できました。訓練を受けていない限り、こんなことをするのはやめたほうがいいです。また、この手術をオープンで行うことに慣れていない限り、出血が発生した場合に緊急にオープン手術に切り替える必要があります。だからこそ、これをオープンにできる能力と安心感を持つことが最初のことです。大事だと思う。このケースは非常に大きな学習曲線とも関連しています。この手術に関連する学習曲線を調べた研究は多くあり、約30件から80件の範囲です。ですから、この手術を行うなら、少なくとも2人の経験豊富な外科医と一緒に行うべきです。特に、この手術のロボットケースには多くの利点があります。出血量が少ないと関連しています。そして今日、比較的低いEBLでそれを見ました。術後の痛みの軽減と関連しています。もちろん、小さな切開の方が美容は少し良いです。これは機能回復の促進と関連しており、人々がより早くベースラインに戻るのです。患者は入院中の麻薬の使用量が減ります。腸の機能が早く回復し、一般的にこの手術で人々はかなり良くなり、より早く基準の状態に戻れるようです。この手術を行う多くの場合、がん患者が次の治療に進む必要があり、通常は全身化学療法です。この種の手術により、全身化学療法の進行が少し早まることが多いです。オープンに行うときは、まず右の大腸を動員し、十二指腸をコシェリゼーズします。十二指腸がコッヘア化したら、トライツ靭帯を開けて、大腸道と胆管を回避します。その後、上腸間膜静脈の上に後膵管(レトロメセステリック)または後膵管を作ります。私はがんを特定し、切除可能かどうかを確認するためにそうしています。その時点で、すべてを反時計回りに分けます。これは今日私たちが最初に分けた空腸とは全く違います。画像診断から切除可能であることは分かっていましたし、現時点でこの手術を行うのは、手術に適した体型を持ち、かつその部位の主要な血管、すなわち上腸系脈静脈を被害に至らない適応症のある非常に限られた患者に対してのみ行っています。 上腸間膜動脈またはセリアック病の枝。ご存知の通り、私たちはこれらの患者を術後に非常に注意深く追跡しています。術後の膵瘻を発症するリスクを判断するために、ドレインアミラーゼをモニタリングします。先ほども述べたように、この男性は比較的リスクが高いですが、吻合の終わりには比較的自信がありました。だから、彼が発作しないことを願っています。そして、どうなるか見てみましょう。そうでなければ、これは少しストレスのかかる手術になることがあり、手術を理解し、オープンにでき、ロボットのように訓練された経験豊富な外科医だけが行うべきだということを理解してください。