Procedura robotica di Whipple per un carcinoma intramucoso ampullare

CAPITOLO 1

Mi chiamo Charles Vining. Sono un oncologo chirurgico al Penn State Hershey Medical Center. E il caso che abbiamo pianificato oggi è una procedura robotica di Whipple. Questo paziente inizialmente si presentava con anemia da carenza di ferro, che successivamente ha portato a un'endoscopia superiore e inferiore. E durante la sua endoscopia superiore, è stata riscontrata una massa duodenale. La massa duodenale è stata biopsiata ed è risultata compatibile con almeno un adenocarcinoma intramucoso. È stata valutata dai nostri gastroenterologi e hanno ritenuto che non fosse qualcosa che potessero resezionare endoscopicamente, e c'era un po' di preoccupante linfadenopatia. E per questo motivo abbiamo parlato con il paziente di procedere in sala operatoria per una resezione chirurgica. La procedura di Whipple è una pancreaticoduodenectomia, ovvero la rimozione della testa della parte pancreasica dello stomaco, la prima porzione dell'intestino tenue chiamata duodeno. Il dotto biliare distale e la cistifellea con una ricostruzione complessa, riportando l'intestino al pancreas, l'intestino al dotto biliare, e poi l'intestino allo stomaco, ed è quello che intendiamo fare oggi. Quindi è un caso tecnicamente complesso. È un caso lungo, ed è utile farlo con un aiuto esperto. Sai, la prima parte di questa operazione, dopo una laparoscopia diagnostica per cercare segni di malattia metastatica, consiste nel mobilitare il colon destro. Quindi iniziamo mobilitando il colon destro, e poi cocherizziamo il duodeno dal retroperitoneo. Trovo che uno degli aspetti più impegnativi di realizzare un Whipple robotico sia cercare di smembrare il jegiuno prossimale attraverso la finestra retromesenterica attraverso il legamento di Treitz, e quindi di solito è un punto un po' complicato. Anche questo paziente ha subito più biopsie dal cancro, e mi aspetto che ci sarà un po' di infiammazione intorno al duodeno, il che renderà la situazione un po' più difficile. Questa è la prima cosa, se puoi portare l'intestino tenue sotto la radice del mesenterio sul lato destro dell'addome, e poi devi dividere quello. Dopodiché è di solito relativamente semplice: devi dividere lo stomaco. Per dividere lo stomaco, prima devi dividere l'arcade gastroepiploica e poi l'arteria gastrica destra. E da lì, di solito rimuovo il linfonodo della stazione 8. Il linfonodo della stazione 8 ti aiuterà a identificare dove si trova la vena porta e l'arteria epatica. Una volta identificata la vena porta e l'arteria epatica comune, puoi seguirla distalmente per trovare l'arteria gastroduodenale. L'arteria gastroduodenale a questo punto verrebbe dissezionata circonferenzialmente e poi divisa. Di solito divido questo con una cucitrice. Dopo di che ho continuato la dissezione per identificare il dotto biliare comune. Una volta identificato il dotto biliare comune, di solito eseguono la colecistectomia rimuovendo la cistifellea. Una volta rimossa la cistifellea, identifichiamo e dissezioniamo circonferenzialmente il dotto biliare comune. Una volta che il dotto biliare comune è stato sezionato circonferenzialmente, lo spilleremo. L'aspetto finale è che sto creando un tunnel retropancreatico, un tunnel dietro il collo del pancreas che si trova sopra la vena mesenterica superiore, sotto dove la vena splenica si unisce a quella mesenterica superiore in quel punto dove diventa la vena porta. Quindi trovi la vena portale dall'alto. Si apre il peritoneo sul lato inferiore del pancreas per identificare dove si trova la vena mesentrica superiore, e poi bisogna fare molto delicatamente un tunnel retropancreico. Una volta identificato e creato quel tunnel retropancreatico, tendiamo a dividere il pancreas. Lo divido con le forbici robotiche e cerco di tagliare il condotto se riesco a trovarlo. Una volta diviso il pancreas, l'aspetto finale della resezione di questa operazione è la rimozione dell'uncinato dal vaso mesenterico. In particolare, la vena mesenterica superiore e l'arteria mesenterica superiore. Ancora una volta, con il Whipple robotico, uno degli aspetti difficili è linearizzare il duodeno, o raddrizzarlo. E quindi a quel punto, di solito chiedo di ottenere assistenza di livello senior. Quindi chiamerò il mio partner per aiutarmi. Rimuoviamo quindi l'uncinato dall'arteria mesenterica superiore e dalla vena mesenterica superiore, completando così l'aspetto della resezione dell'operazione. Dopodiché di solito ci vogliono circa altre due ore in cui dobbiamo ricostruire, cucendo prima il pancreas all'intestino, seguito dal dotto biliare all'intestino e poi dallo stomaco all'intestino. L'aspetto associato alla morbilità più elevata in questo intervento è la pancreaticojejunostomia, ovvero il collegamento tra pancreas e intestini. E questa è l'anastomosi o connessione che viene fatta per prima ed è quella tecnicamente più impegnativa e determina la morbosità associata all'operazione, quindi bisogna essere molto attenti a questo.

CAPITOLO 2

Ok, penna per la segnatura, per favore. Quindi segneremo il suo xifoide proprio qui, e poi il margine costale. Qua. Segneremo il suo margine costale. Sì. Segneremo qui la sua colonna iliaca antero-superiore. Così. E poi per lui è arrivata la linea mediana. Quella è la linea media. Fino alla sua simfisi pubica. Se necessario. E poi, a metà strada tra queste croci così. Quindi il nostro primo port probabilmente andrà circa... Penso che sarà... Penso che sia un buon inizio. E poi, circa una mano più in basso, è lì che facevamo la nostra mini-incisione Pfannenstiel. Ok. Posso avere un coltello, per favore? 15. Grazie. E poi prenderò uno Schnidt. Io andrò un po' oltre questo punto. Va bene, molto bene. Possiamo accendere il gas? 15 a flusso alto. Mettilo lì dentro. Imposta un flusso alto? Sì, grazie. Alto flusso. Faremo un ingresso ottico diretto qui. Puoi mettere il dito su cosa è questo? Dovremmo insuflare. Diamo solo un'occhiata veloce. E la prima cosa che faremo è fare una laparoscopia diagnostica per cercare evidenze di malattie metastatiche. Possiamo spegnere le luci della stanza, per favore? C'è un nodulo preoccupante. Penso che avremo bisogno di quella pinza per biopsia peritoneale. Ok? Prenderò quella pinza per biopsia peritoneale. Va bene, ti do tutto questo, prendo il... Lo uso, non lo disturba molto e entra nelle piccole fessure. Sai? Campione fuori. Congelato. Come lo chiamiamo? Biopsia epatica. Biopsia epatica per congelato. Biopsia epatica, congelata, ricevuto. Ciao. Ehi, abbiamo una sezione congelata per la biopsia del paziente. C'è un piccolo focus su questa proliferazione ghiandolare duttulare atipica, ma penso che sia benigno e un amartoma normale, anche se non sono sicuro al 100% della sezione congelata. Ok. Ok, va bene, grazie. Penso che procederemo. Grazie. Ok, ciao. Arrivederci. È così difficile dirlo. Sì, un po' particolare, ma lui preferisce un processo benigno, quindi andiamo avanti. Ok, ti faccio tenere lì. Mark- coltello per favore. Questo sarà un otto. Otto, sì. Questa sarà la tenuta d'aria. Ora prendiamo questo tizio e lo facciamo girare qui per togliere questo tizio. Puoi chiudere quella porta? Puoi mettere il dito su cosa è questo? Prendo le prossime otto. Molto bene. Va bene, vuoi venire dall'altra parte adesso? Ti farò vedere questo falciforme. Posso avere un gripper intestinale? Se potessi dare un'occhiata, tieni la telecamera e guarda quello.

CAPITOLO 3

Ora mobiliteremo questo falciforme dalla parete addominale anteriore. Guarda i falci. E mentre continuo la dissezione, sposta la telecamera se puoi. Quindi riesci a centrare il mio strumento di lavoro? Così? Sì, e puoi avvicinarti un po' e centrare il mio strumento di lavoro. Sì, continua a seguirla. Va bene. Va bene, ora ti farò tornare indietro. Molto bene. Ok, prendo quel endoloop. Forbici, per favore. La prossima prenderò la Carter-Thomason. Puoi provare a guardare la sutura? Prendo prima un coltello, per favore. Prendo un Ray-Tec e una bottina. Va bene, e questo dovrebbe tenere abbastanza il fegato su. Va bene, posso riavere quel gripper intestinale? Grazie. Metti quello lì per ora. Va bene, puoi guardare indietro a questo porto? Sì, continua a guardare questa porta. Gira, gira, gira. Continua a guardarlo, sì. Continua a guardarlo. Gira, gira, gira, gira ancora se puoi. Ecco. Sto solo riportando questo un po' nella parete addominale. Ok, molto bene. Puoi togliere quella telecamera.

CAPITOLO 4

Va bene, ora prendo un coltello. Puoi mettere giù quella telecamera. Va bene, puoi venire qui e tenere questo tizio su da quella parte, facciamo l'incisione un po' sopra. Con l'altra mano, se riesci a fermare quel tipo, posso avere la breve soffiata sul Bovie? Sì. Benissimo. Posso avere un po'...? Puoi lasciar andare questo. Ricchezze per due, per favore. Sì, ferma quel tipo proprio lì. Uh huh. Possiamo avere dei Kocher, per favore? Due volte. Ti farò tenere entrambi se possibile. Certo. Uh huh. Hai davvero resistito a quelli? Proprio così. Ok. Farò la stessa cosa anche sul lato inferiore. Facciamo una piccola aletta qui. Questa volta prendo questi. Ok. Forse ne farò un po' di più in alto. Ok, e poi passeremo dalla linea mediana qui. Ok, abbiamo il GelPoint Mini pronto? Uh huh. Con il, e hai il tappo lì? Ok. Ok, puoi toglierti quei Kocher. Ho capito, grazie. Va bene, puoi aiutarmi a far entrare questo? Sarà una cosa buona. Ok, perfetto. Andiamo così. Puoi mettere questo lì dentro? Questo andrà qui. Puoi lasciare quella porta. Allegeremo questo. Possiamo passare alla modalità air seal? Faremo airs seal mode e poi robot dentro. Sì.

CAPITOLO 5

Sì. Sì, proprio su quello era piuttosto buono. Vuoi che lo abbassi? No, lo fa da solo quando lo prendo di mira. Dobbiamo accoppiare il robot, e in realtà prima di farlo, possiamo fare un po' più di Trendelenburg inverso, per favore? Certo. Quindi sono 16? 18. Sì, vai a 16. Benissimo. Possiamo metterci un po' in dritto? Dovrebbe andare bene. Mille Grazie. Sì, ci serve un po' di gestione del cordone. Ok, sì, grazie. Scusa, arriverà fin qui. Ok. Li farò sparpagare il più possibile. Ok, prendo un fen bi con un tip-up, e io prendo il sigillatore per vasi. Tip-up in uno. Ti darò un paio di strumenti, ti darò anche questo grippo qui dietro. Tip-up in uno. Sì. Fen bi in due.

CAPITOLO 6

Va bene, tra un attimo prendo l'amo robotico. Abbiamo un altro Cadiere, o posso avere un Cadiere, per favore, tra quattro? Va bene, posso prendere quella Cadiere? Sì. Eccellente, grazie. Va bene, quindi questo è il legamento. Bene, questo sarà distale a sinistra dello schermo. Ok. Posso avere un porta-ago tagliato per punti di sutura al numero quattro, per favore? Sto uscendo. E poi prenderò un taglio 3-0 a seta a 15 centimetri attraverso il porto, per favore. Sarà un punto di riferimento. E questo sarà per te da passare, se puoi darmelo. Continua ad avvicinarti a questa zona. Eccellente. Va bene, ho capito. Grazie. Puoi lasciar perdere e uscire. Yikes. E questo è l'arto distale qui. E quindi segneremo questo. Ti restituirò un ago tra un attimo. Se potessi preparare la tua pinza. Ok, ecco qua. Entra pure. Chiudi forte e puoi tirare fuori quello. Va bene, prendo un gancio tra quattro, per favore. Grazie. Gancio in quattro, per favore. Ok. Sì. Possiamo collegarlo al cavo verde? Ora ho caldo? Qual è l'impostazione del gancio? Tutti i tre. Annie, riusciresti a vedere se potresti semplicemente tirare verso il basso questo mesenterio del colon trasverso? Prendo un pinzatore per intestini. Tornerò a quella sezione tra un attimo, Annie. Sto solo cercando di fare ciò che è facile qui. Quindi questo Kocher è stato un po' impegnativo. È molto, molto appiccicoso. Sì. Penso che abbia avuto un po' di infiammazione a causa di questo cancro e delle biopsie qui, quindi non è facile adesso, ma continueremo così. Ok. Perfetto, posso avere un Ray-Tec? Fantastico, lo metto un po' lì. Posso riavere il gancio tra quattro minuti? Vuoi che tenga il... Sì, il mesocolon trasverso è di nuovo giù? Sì. Vuoi che lo spinga con l'aspirazione o lo afferri con l'afferratore intestinale? Puoi spingerlo verso il basso con l'aspirazione. Penso che funzionerà benissimo. Va bene. Tiralo giù. Sì, proprio lì. Perfetto. Probabilmente ti darò un po' di più. Quindi c'è una vena enorme proprio lì. Sì. Va bene, smettila di spingere lì. Cos'è? Smettila di spingere lì. Ok. Sì, grazie. Sì. Se potessi spingere questo un po' verso il basso, sì, verso il basso e verso destra. Ok. Ok, non voglio uscire da quella parte, quindi vado in frame socolico.

CAPITOLO 7

Va bene, Annie, riesci a mettere un gripper intestinale e sollevare qui? Qui? Sì, così aperto. Aperto. È dentro. Sì. Di più. E come se la stessi sollevando come una tenda. Giù e dentro, e su. Ecco fatto. E cerca di sollevarla in quella direzione. Ok, vediamo se ora abbiamo più fortuna. Puoi reprimere quello? Posso avere un'altra pinza dentro...? Abbiamo un altro Cadiere per due? No. Hai un gripper intestinale? Davvero. Posso avere un Cadiere in due? Ne uscire due? Sì. Sì. Grazie. Ok, potrei avere un sigillatore per vasi tra quattro, per favore? Uscire con Cadiere. Possiamo aprire la maniglia universale con un 60 viola? Va bene, Annie, ti farò dividere questo intestino. Va bene se esco con il gripper intestinale? Sì, penso di sì. Cercherò di tenermi fermo. Va bene. Pronto quando vuoi. Arrivare con il... Aprilo prima. Va bene. No, non lo fai. Sì, devi solo mettere quella mascella posteriore sotto. Quindi devi scivolare a sinistra. Posso avere un altro Cadiere in quattro, per favore? Sì. Resta dove sei per un secondo. Esce tra quattro. Sì. Ho bisogno che tu sia un po' dinamico così possiamo vedere. Proprio così? Sì, e scivola a sinistra. Schermo a sinistra. Chiudi quello. Fammi vedere dov'è quel mesenterio. Sì, puoi dividerlo. Ok, vuoi che aspetti 15 secondi? Sì, certo. Sì, puoi dividere. Bene, sono 15 secondi. Sì, puoi dividere. Ok, sto sganciando la sicura. Togliere la tensione. Benissimo. Torna indietro. Dai, dai. Continua ad arrivare. Ecco. Sembrava molto difficile. Ok. È stato un po' difficile. Ok, quasi. Vieni fuori. Prendo un sigillatore di vasi tra quattro, per favore. Sì, se potessi reprimere come hai fatto finora. Ok, penso che ci fermeremo qui. Puoi continuare a reprimere questa cosa? Lascerò cadere questo tizio lì sotto. Posso riavere il fen bi tra due minuti? Pylorus è proprio lì. Grazie mille. Possiamo avere due neri con le difese delle cuciture alzate? Voglio solo verificare che tu voglia la protezione della cucitura e non la Peri-Strip, perché abbiamo qualcosa per entrambe. Facciamo la protezione della cucitura. Ok. Va bene, perché non entri con la tua cucitrice qui, Annie. Voglio che tu entri in una direzione del genere e poi noi arriveremo e facciamo così. Ok. Ok? Nero con la cucitura? Nero con la cucitura. Ok, puoi spostare la telecamera da sinistra a destra? Sì, sì, sembra fantastico. Potete togliere completamente il tubo orogastrico dalla aspirazione e toglierlo dalla bocca? Sì. Un secondo. Aperto. Aperto. Articola a sinistra. Articolato, schermo a sinistra. Ancora una volta. Ancora una volta. Uno. Buono. Sì, fino in fondo, sì. Avanza Annie, ora stai spingendo a sinistra. Quindi spingi a destra ora. Va bene. Ci siamo. Hai detto di portarlo tutto fuori? Fino in fondo, per favore. Sì. Puoi sollevare un po' il retroperitoneo lì, Annie? Sì. Grazie, e chiudi tutto. Chiusura. Ok, chiuso. Ok, ora guardo qui su. Se potessi tirare un po' verso di te. Ok, mi sto tirando indietro. Sì, puoi... Fino in fondo? Fino in fondo. Puoi togliere le corde Peri-Strip. Ok, aspetta. Ok. Ok, entrambe le corde che escono. Sì, puoi sparare. Prendiamo altri 60 neri con Peri-Strips. Ok. Entrambe le suture sono fuori uso. Sì, la stessa cosa che stavamo facendo noi. Stessa cosa, ok. Vai avanti, spara. Fuoco. Ok. Sicurezza tolta. Bene. Ok, sto scivolando fuori. Sì. E articolato. Benissimo. E la prossima, entri e prendi un po' di questa linea di staple d'angolo qui e entri da quella parte. Ok. Capito. Come sta per voi in alto? Va bene. Non con nessun vasopresso. Benissimo. Qui va tutto bene. Perfetto. Ok, aspetta. Lascia che mi assicuri che il mio... Sì, apertura. A destra. A destra. A destra. Spingi dentro. Chiudere. Chiudere. Puoi ruotare un po'? Volevo vedere i consigli qui. Ok, sei chiuso lì? Sì, chiuso. Puoi togliere i fili. Ok. Ottimo, puoi sparare. Ottimo lavoro. Perfetto, posso prendere l'amo, per favore? Tra quattro? Sì. Sto uscendo quattro. Grazie. Penso che questo sia proprio qui, il nostro linfonodo della Stazione 8. Ok. Grazie Annie. Vuoi che la ritraia con l'aspirazione invece? Per ora va bene così. Probabilmente avremo un altro piccolo qualcosa lì dentro tra solo... Non ne ho fatti molti di questi. Quindi chiederò comunque il permesso. Sì. Se va bene in questo caso. Sì, va bene così. Ok. Uh huh. Sì. Ottimo lavoro. Ecco quindi la GDA proprio qui. Hai visto? Sì. La vena porta è proprio qui. Solo per farti sapere. Sto solo cercando di essere stabile, sì. Grazie. Posso avere un Maryland tra quattro, per favore? Ok, prendo quella Maryland. Ok, quattro in uscita. Sì. Vuoi che venga sul tuo Maryland o sulla tua palude? No, no grazie. Grazie comunque. Quindi ovviamente qui sopra puoi vedere che sarà epatica comune o epatica vera e propria e epatica comune è qui. E poi c'è il nostro GDA. Sì. E posso avere un 2-0 silk? Ne ho due. Hai fatto - 15 va bene. Quindi, hai mai fatto Annie l'idea di fissare la GDA qui? Cos'è? Hai mai spillato la GDA durante Whipple? Una volta. Hai. Era con me? Credo di sì. Sì. Quindi si tratta di entrare, articolare tutto a sinistra, poi devi infilare la punta, poi abbassare il tallone e poi puoi avanzare verso l'alto. Ok. Ok? Arrivare con la seta. Quindi cerco di avvicinare un po' più questi, uno di questi su una delle estremità, ma va bene così. - [Annie] Va bene. Va bene. Benissimo. Sto spostando lo schermo a sinistra, vado ad aprirlo. Aspettare. Un attimo. Ecco. Quindi devi, devi ruotare in quel modo prima. Puoi ingrandire per me? Grazie. Ok. Ora lascia il tallone e avanza. Lascia cadere il tallone e avanza. Quindi tieni la tua mancia sopra tutto quel grasso. Va bene. Sì, dovrai spingere un po'. Ok, sto entrando. Ok, ora scivola giù. Scivolando giù. Quindi vedo l'epatica sopra. Ok. Puoi spingere di più. Spingi di più. Chiudere. Chiudere. Resta lì. Ok. Puoi sparare. Sì, sicurezza smontata. Sparo. Ok. Sì. Molto bene. Ok, cappello di chiusura, articolazione. Ok, sto uscendo. Perfetto, e ora prendo un clip. Robo o...? Clip da robo. Scusa. Posso darti questi fili, Annie? Sì. Arrivare con un... Stringi le corde. Grazie. Ecco il dotto biliare. Posso tenere tutto sotto controllo. Non so solo dove sia il mio... Ok. Sì, ora toglierò la cistifellea. Quindi posso fare un gancio in quattro? Sì, riesci a tenere un po' il piano? Potresti semplicemente prenderlo e tirarlo un po' giù? Abbiamo del sangue nel canistre a questo punto? No. No, ok. Sembra un'arteria. Non credo sia questo. Sei d'accordo? Non credo. Abbiamo un altro sacchetto per campioni? Abbiamo dei video pronti? Prenderò qualche clip robotica. Riesci a farli scendere, Annie? Posso prendere i clip in quattro. Prendo in totale sei clip. Sì. Pronta a uscire? Arrivo al quattro. Un altro. Annie, di solito lascio fare a voi questo, ovviamente, ma oggi è solo per risparmiare tempo. Di solito riuscite a rimuovere questa cistifellea in modo robotico. Altri tre. Sto uscendo. Un'altra clip e poi prendo le forbici e poi il hot hook. Ok. Quindi forbici robotiche. Ok, sto uscendo. Sto uscendo. Uh huh. E poi prenderò un gancio caldo dopo le forbici. Uh huh. Pronti, esco al quattro. Sì. Caldo. Sì. Hai una borsa? Perfetto. Se potessi entrare e tenere fermo questo. E abbiamo un altro carico da 45 pronto? Sì. Prenderò il Maryland. Questo dovrà essere rimosso. Prenderò il Maryland, per favore. Eccellente. E prenderò un punto seta, tagliato a 15. Sì, lo prendo. Tra un attimo riuscirò a tenerlo a segno per te. Devo solo alzare questa cosa. Va bene, sì, tieni giù solo un secondo. Dovrebbe esserci abbastanza spazio per fissare lì dentro. Stessa cosa. Esattamente la stessa cosa del GDA. Sto uscendo. Uh huh, avanzare. Sì. Potresti dover spingere un po'. Ok, aspetta. Va bene. Spingere. Spingilo dentro. Ok, sto lasciando cadere il tallone. Buono. Chiudere. Chiudere. Puoi sparare. Ok. La sicurezza sviata. Ottimo. Scusa, sto cercando di non tremare. Va bene. Fai del tuo meglio. Sì. Di solito lo è. Ok. Prendi la tua aspirazione. Ok, ecco la nostra vena, sì. Succhia il sangue sopra quella vena, sì. Buono. Ok. Ora dobbiamo trovare il nostro tunnel da qui dietro. Va bene, vieni fuori, sì. Ok. Hai bisogno di una macchina fotografica pulita? No, ho detto che avrei potuto pulirlo per te. Potevi farlo? Sì, mentre parlavi tu. Mi dispiace. Va bene. Mi capisco a perdere tempo. Sì. Anche qui sotto è tutto pancreas. Ok, ora torno qui su e vedo se riesco a trovare questa vena proprio qui, cosa che posso. Ok. Posso avere il tip-up tra quattro, per favore? E Annie, se riesci a tirare quel mesenterio del colon trasverso un po' a destra lì. Portare dentro il gripper intestinale. Bello. Quindi cercherò di infilarmi qui sotto e spingere molto, molto delicatamente quella vena lontano dal collo del pancreas. Benissimo. Ok. Posso avere una cravatta di seta, per favore? Sì, dobbiamo essere molto delicati con la ritrattazione, Annie. Ok. Troppa ritrazione di tutte queste piccole vene. Capito. Sto per usare il mio gripper intestinale. Ok. Fantastico, grazie. Davvero fantastico. Ok, posso avere il sigillatore per vasi tra quattro, per favore? Sì, quattro, sto uscendo. Quattro. Fantastico. Va bene. Quello che voglio vedere è, voglio vedere se riesci a mettere la tua pinza dentro e sotto qui? Sì. Assicurati solo di sollevare un po' in modo da essere più vicino al pancreas e meno sulla vena. E vedi, sì. E sollevandosi. Vedi, vedi dove stai spingendo. Annie. Sì, eri proprio qui. Stavi per sbattere qui, ma dove sei uscito? Ok. Quindi potresti, puoi entrare, ma piano piano e gentilmente e delicato. Sì. E entra un po' di più. Lì. E sali sopra quel nodo. Supera questo. Molto bene. Va bene, perfetto. Ora, ti farò restare lì e prenderò le forbici calde tra quattro, per favore. Forbici calde in quattro. Quindi quello che stai facendo è sollevare il pancreas dalla vena e ora divido il pancreas, ok? Ok. Tutto bene? Sì. Fantastico, vero? Ok, grazie. Non ho una cucitrice. E queste forbici sono calde, vero? Queste forbici sono calde. Sì. Non ci serve una cucitrice adesso. Ok. Sì, sta sanguinando di nuovo. Quindi il pancreas sanguinerà. Faremo del nostro meglio per controllarlo. Ok. C'è il dotto e il sanguinamento. Ok, penso che dovrò farti passare a una aspirazione. Vieni fuori, Annie. Sto uscendo. Sì. Va bene, lo tolgo. Ti farò fare schifo. Cercherò di sollevare il resto di questo pancreas qui. Un po' di più, se puoi. Ok, vieni fuori. Vediamo dov'è quel condotto. Ho visto qualcosa. È proprio lì. Ok, perfetto. Fermiamo quel sanguinamento. Sì, cerca solo di tenerlo perfettamente pulito come stai facendo tu. Puoi aspirare un po' qui e poi sopra di quello. Fantastico. Non l'hai fatto sostituire direttamente alla scansione. Qui sarebbe lì, ma a me non sembra niente. Molto delicata, Annie. Davvero delicato, ok. Prenderò l'amo tra quattro, per favore. Ok, prendo un Maryland per favore. E prenderò una cravatta di seta. 15 centimetri. Cravatta di seta. Grazie. Annie, hai delle forbici? Sì, forbici in grembo. Sì, forbici in grembo. Sto entrando. Forbici per le gambe. E taglia un po' qui. Proprio lì è perfetto, sì. E poi prenderò le forbici robotiche tra un attimo. Ok, forbici robotiche? Esci tra quattro? Sì. Arrivo con le forbici. Li vuoi caldi? No. Grazie per averli oliati. Prenderò anche questi per te. Certo. Pezzi. Entrambi i pezzi sono fuori. Benissimo. Ok. Prendo l'amo, per favore. Forbici fuori. Sto entrando. Grazie. Posso tirarti indietro. Ok, grazie. Sì, sarebbe davvero fantastico. Sì, sì, va bene. Sì, perfetto, proprio lì va bene. Sì. Ok. Riesci a premere un po' più in basso? Sì. Così, perfetto. Vediamo a che punto siamo. Ok. Posso avere il sigillatore per vasi tra quattro, per favore? Ne sto uscendo quattro. Grazie. Ok, puoi, fammi vedere, questa mano sta facendo qualcosa adesso? No. Posso avere la suzione in due? Aspirazione in due? Sì. Ecco qui. Torneremo. Sì, Annie, se potessi abbassare un po'. Ok. Posso avere un Maryland, credo due per favore. Ok. Aspirazione che esce. Sì. Perfetto, cosa dovrei chiedere adesso? Quindi ti faccio un'idea del terreno. Sì. Quindi lo stomaco è qui, il collo del pancreas è qui ed è diviso. È tutto questo grande mesenterio. C'è SMV che va fino a lassù. Ok. E ovviamente, il nocciolo è... Non credo ci sia molto. Fammi entrare qui e tirare da quella parte. È... Penso proprio qui. Sei d'accordo? Sì. Penso che vada bene. Lo penso anch'io. Da dove stiamo sanguinando? Dovremmo controllare. Ti va bene? Sì. La stima sembra buona, giusto? Proprio lì? Sì. Dovrebbe andare tutto bene. Qui? Sì. Sì, posso uscire da qui e prenderne un po'. Riprenderò questo jejunum. Sei d'accordo? Sì. Ancora una volta, non è un cancro al pancreas. Anche se siamo piuttos, abbastanza vicini alla SMA. Vedi Annie, questo è - tra me e il dottor Brahmbhatt, è un po' un ballo, giusto? Stiamo entrambi cercando di fare il possibile per offrire la migliore visibilità. Non credo che ci sia davvero molto rimasto. No. Ok. Sacco. Grazie mille. Sì. Sembra buono. Sì, non so se è così, ma... Ai tuoi occhi, quel duodeno sembra il peggio. È il peggiore. Ma sai, penso che se tu ed io, sai, ti dia un po' più di fiducia quando hai un altro medico responsabile, nel caso tu faccia qualcosa di sbagliato. Quindi puoi semplicemente occupartene, e... Quindi, prendiamo una busta da 15, 15. Un altro? Sì. Ehi, grazie mille. Quindi questo è l'uncinate. A volte è un po' il fulcro di questa operazione. Quindi, prenderemo i prossimi 15 sacchetti. Metteremo questo, toglieremo i nostri campioni e poi inizieremo a ricostruire. Oggi non è davvero necessario fare margini perché è una massa duodenale. Siamo lontani da tutto, quindi... Ma hai visto qualcosa, come lui era lì dentro e poi si muoveva intorno alla vena e la sollevava e la allontanava? Sì. Sì. Ci vuole... Sono contento di non averlo fatto. Sì, ci vuole tempo, sì. Tu, tiri la vena abbastanza forte. Sì. E diventa... Sì. Il massimo che posso fare è coccolare dolcemente. Sì, no, ma hai fatto davvero bene con tutte le graffette e tutto il resto. Arrivo con quello. Sì. Buttalo in basso qui. Così si apre. Sì. Va bene, iniziate a sollevare. Stai bene? Scusa. Sì, scusa, non sapevo che avessi sentito. Oh sì. Ti sto scontrando? Chiudilo. Togliamo tutti gli strumenti. Sì, tutti quegli strumenti possono uscire, compresa la telecamera. Va bene.

CAPITOLO 8

Posso prenderlo in curva o non importa? In qualsiasi luogo. Perfetto. Va bene, prendo quelle 2-0. Sì, ma può prenderli tutti insieme. Va bene. Ok, un tacco in arrivo. Tutti? Tutti e tre insieme? Oh, mi dispiace. Va bene. Eccone uno. Ok. Poi prenderò le due successive di fila. Il prossimo. Scusa. Non c'è problema. Tre in tutto. Aspetta un po' perché sto mettendo un punto qui. Ok, prossimi punti, due volte. Quindi provavo di nuovo a tenerli fuori una delle estremità. Non lo è. Ok, e abbiamo 5-0 PDS, ne riduciamo sei a 15 centimetri? Non allontanare l'intestino dal pancreas adesso, se possibile. Posso avere una forbice calda tra quattro, per favore? Pensi che sia dentro? Sì. Lo penso anch'io. Prenderò il driver dell'ago tagliato per punti e prenderò due dei PDS 5-0. E poi ti farò prendere l'aspiratore se possibile. Sì, più aspirazione nel la... Puoi succhiare questo condotto pancreas? Aspirazione, per favore. Sì, e quindi anche qui sotto così non si accumula di nuovo lassù. Di nuovo a quel pigiama. Fantastico, grazie. Quindi ora proverò a capirlo. Puoi fare una sezione qui? Semplicemente non funziona, perché non è facile entrare così? Cosa sta succedendo qui? Qualcosa non va. È quello che dovrebbe fare. Ok. Puoi leccare di nuovo qui? Ok, prendo i prossimi due punti. Quindi ora abbiamo sette aghi. Sette, ok. Tre aghi in arrivo. Celina è qui. Perfetto, grazie. Puoi aspirare lì? Aspirazione di nuovo. Posso mettere un po' di aspirazione anche qui? Fantastico. Ti darò un proiettile. Sì, ti darò qualche punto tra poco, Annie. Puoi venire a prendere questo.

CAPITOLO 9

Posso avere un gancio tra quattro per favore? Esce tra quattro. E dopo il gancio, prendo una forbice e poi un sacco di PDS 5-0. Fantastico, grazie Annie. Quanto, quanto vuoi che li tagli? 15, per favore. Ok, prendo una forbice, per favore. Quattro in uscita. Sì. Forbici in arrivo. Sono calde. Ok, perfetto. È stretto. E potresti portare dentro l'aspirazione? Perderemo un sacco di bile qui. Sei pronto? Io andrei sotto. Sì, sotto. Ok. Te lo concedo. Uh huh. Voglio darti quel piccolo bottino. Eh? Voglio darti questo piccolo capocinello. Mm hmm. Stai inviando questo? No. No? No. Sto tornando con l'aspirazione. Ok. Ok, penso che farò il mio HJ bene, magari dare un'occhiata veloce, lato mesenterico, lato anti-mesenterico qui. Proprio così... Vuoi spingere lì dentro? Sì, questo aiuterà. Sì. Perfetto. Ok. Prendo un puntiere per taglio di punti in quattro. E io prendo un PDS 5-0. Taglia a 15. Come sta per te in alto? Sta andando alla grande. Nessun problema? Niente vasopressori? Sta arrivando il portaneedle. Niente finora. Perfetto, grazie. E poi 5-0 PDS? Corretto. E questo è 15 centimetri? Sì signore. Ok. Abbiamo un ago inserito. Grazie. Va bene. Ne prendo un altro di quei 5-0 PDS. Posso avere un po' di aspirazione? Arrivo con aspirazione. Ok, fantastico. Userò questo da solo per un po' e poi probabilmente ne avrò bisogno di altri. Lo riutilizzerai? Sì. Va bene, vuoi aspirare qui dentro? Puoi aspirare di più? La prossima cosa che prenderò è un altro di questi punti tagliato a 15. Portami un altro ago, se puoi. E ti do questo. Puoi succhiare qui di nuovo adesso? Sì. Mm hmm. Annie, puoi spingere l'intestino in questa direzione? Grazie. Annie, riesci a prendere una presa intestinale o un proiettile? Sì. Arrivare con un proiettile. Vuoi che lo tiri fuori? Sì, grazie. Ago fuori. Grazie. Vuoi lo spruzzatore per il Tisseel? Sì, grazie. Se potessi solo liberare quel punto. È fuori. Grazie. Possiamo anche aprire un 3-0 V-Loc? 3-0 V-Loc? Sì. Come un 3-0 V-Loc da nove pollici. Sì, se potessi solo togliere tutte le suture da quell'instrumento, sarebbe fantastico. Cos'è? Basta togliere il punto di sutura, se puoi. Quindi non ci sono più punti di sutura che rientrano. Ok. È fuori. Grazie. V-Loc? Non ancora. Dobbiamo prima fare l'anastomosi graffettata per il nostro GJ, ma abbiamo dovuto modificare un po' le cose, quindi dovremo affinare l'arto, fissarlo allo stomaco. Ok. Posso averlo, sì, perfetto. Posso avere un Cadiere in quattro e un fen bi in due? E poi puoi anche entrare e togliere questo Ray-Tec. Posso averne un altro...? Grazie. Annie, non so se puoi aiutarci, ma dobbiamo risollevare tutto questo omentum. Prendo un proiettile o una presa per la scotola? Il grippo intestinale sarebbe ottimo. Ecco fatto. Ok, lascia andare.

CAPITOLO 10

Questo deve essere il loop che passa sotto, credo, sotto il mes. Sì. E c'è anche questo. Quindi facciamo, 10, 20, 30. La patologia si chiedeva se ci fossero altri campioni congelati. Niente più congelati. No, niente più congelati. E ora lasciamo cadere tutto questo colon come meglio possiamo. Ok. Posso avere un puntiere tagliato con puntatura a punte in quattro e un 3-0 taglio a seta a 15? 3-0 seta. Solo uno? Solo quello adesso, sì. E quindi Annie, quello che devi fare è passarmi il punto e io devo mettere il punto tra lo stomaco e l'intestino e tu devi tenere gli intestini sullo stomaco. Ok, con il grippo intestinale? Sì, tienilo su. Esattamente. 3-0 seta. Ok. Capito. Va bene, potresti prendere l'intestino sotto di me? Lo lascerò andare. Ok, non lasciarlo cadere. Ok. Ok, ti rido questa sutura. Lasciando andare l'intestino. Sì. Prendo una forbice calda tra quattro, per favore. Quattro. Forbici. Benissimo. Farò una gastrostomia proprio qui. Stai cucendo troppo la linea delle graffette? Lo chiudo con la V-Loc. Non sto cucendo troppo la linea delle graffette, per così dire. Chiuderò l'enterotomia comune con la V-Loc. Come puoi vedere, lo stomaco è spesso. Posso avere un Cadiere in quattro, per favore? Piccolo arto nell'intestino. Un arto grosso nello stomaco. E penso che inizieremo con gli intestini, se per te va bene. Quindi direi inclinazione verso sinistra un paio di volte. Scusa, la destra. Sì. Sì. E ruota la cucitrice in modo che la mascella inferiore sia in basso. Sì, e, e, e fallo un po' di volte. Ruota a destra, destra, destra, destra, destra. No. Lo spiegherò a mio torno. Diritto. Fallo dritto su e giù. Ok, su e giù. Spiegalo fino a destra. Fino a destra dello schermo. Fino in fondo. Continua, continua, continua. Continua, continua, continua, continua. Fino in fondo. Sì, è tutto il motivo. Benissimo. Sto incontrando il... Cosa stai incontrando? Oh, oh, sto incontrando il tuo disturbo bipolare. Il mio cosa? Colpisco il tuo bipolo. Il mio disturbo bipolare? Sì. Sì. Oh sì, molto meglio. Ok. Portiamo lo stomaco qui adesso. Ok, ora piano, solo un secondo, ok. Ok. Non si muove. Aspetta, stai costringendo la mia cucitrice. Ok, scusa. Sei ancora lì dentro? Sì. Ok. Un secondo. Un secondo. - [Annie] Ok. Il tuo quattro colpisce ancora la mia cucitrice. Quale? Quattro. Quattro? Ok. Sì, va meglio. Ok, avanza se puoi, con calma e delicatezza. Lentamente. Sta avanzando facilmente? Sì. Una volta... Aspetta, i tuoi quattro stanno colpendo la mia mano della cucitrice. Aspettare. Cosa? Quattro colpisce la tua cucitrice. I miei quattro paesi? Sì. All'esterno. All'esterno, ok. Quindi devi... Puoi andare lungo le costole lì? Sei in cima lì. Chiudilo. Ok, è chiuso. Ok, fammi dare un'occhiata veloce. Aperto. Ok, apri. E avanza quando apri. Ok. Avanzare. Chiudere. Ok, sto avanzando un po'. Chiudere. Va bene, chiuso. Ok, spara. Ok, sicurezza sviata. No, no, non il pulsante verde. Hai già premuto il pulsante verde, vero? Sì. Sparare, giusto? Quindi devi solo tirarla indietro. Annie, sai usare queste cucitrice? No, lo sono, mi dispiace. Va bene. Ok, sembra fantastico. Era più denso di quanto avrei fatto... Ok, va bene. Prendo un grande portaago a ago in quattro e prendo un mega se ce l'hai in due, e poi prendo il V-Loc. Va bene, puoi venire a prendere questo tipo? Posso avere il mio sigillatore per recipienti? Va bene, Annie, va bene, prendo una forbice. Ok, aspirazione fuori. Mm hmm. Buono. Ok.

CAPITOLO 11

Con tutti gli strumenti fuori, puoi disagganciare il robot. Dobbiamo fare un sacco di irrigazione, dobbiamo fare il blocco del rubinetto, dobbiamo mettere in sicurezza lo scarico e poi posizionare il Tisseel. Ma possiamo farlo per tutto il giro. 2-0 nylon per quello? 2-0 nylon per lo scarico, sì.

CAPITOLO 12

Puoi tenere quella porta così posso...? Oh sì, scusa. Grazie. E te lo darò io. Mi occupo io del resto dell'irrigazione. O scusa, la cosa del blocco TAP. Grazie. Possiamo restituirtelo. Bene, facciamo un po' più di irrigazione. Anche io farò schifo, ma posso... È brutto aspirare? Sì, penso di sì. Sì. Fantastico. Possiamo stringere? Sì. Eccoci qua. Guardiamo il GJ. PJ. È roba piuttosto sottile. Posso avere un gripper intestinale? Puoi fare un po' di retromarcia con la telecamera. Scusa, torno un po' a sinistra, ma in basso. Va bene, Tisseel. Va bene, iniziamo con questo PJ. Hai finito. Prendo io il prossimo? Va bene, speriamo che non perdano. C'è qualche altro liquido da aspirare qui? Tutto quello che può fare lo scarico. Ok. Prendo questo. Affagrazzare intestinale. Sì, prenderò un gripa-intestini. Posso avere un gripper intestinale? O un proiettile, qualunque cosa tu abbia. Buona idea. Prendo nylon 2-0. Sì. Vieni fuori. Sì. Va bene, togliamo tutto.

CAPITOLO 13

Quando hai finito con quell'Annie, ti farò prendere un Vicryl 3-0. Ti farò piegare questo retto. Forbici pesanti. Aspetteremo prima il Vicryl. La situazione è solo un po' capovolta. Sì certo. Possiamo alzare un po' il tavolo, per favore? Ok. Mi sono persino preparato con il mio gradino. Perfetto, grazie. Fammi sapere quando. Va bene. Va bene? 3-0 prima? Sì. Sì, 3-0. Sì. E io prendo un Kocher. Prendo un DeBakey. Per questo non serve davvero un Kocher, ma va bene così. Ma fondamentalmente... Kocher? Da queste cose a queste cose. Ok. E lo farai in verticale, quindi sì. Lo faremo correndo. Sì. In pratica si tratta di plicare il retto e chiudere il peritoneo. Hai un DeBakey? Sto solo scherzando, ne ho uno. Puoi farlo in un solo pezzo. Ok. Perché sembra che per te venga così facile. Sì. Sto solo chiudendo qui. Sì, se continui a inseguirlo, non si chiuderà. E poi passare al retto. Bene, e puoi collegarlo a se stesso qui. Quindi solo il solito percorso? Sì, dovrebbe essere un percorso. Ok. E usiamo un vassoio per chiudere? Non credo che ne abbiamo uno, perché è una custodia robotica, non c'è molto da chiudere, quindi... Quindi fortunatamente queste incisioni non fanno così male. Blocco TAP, morfina. Di solito la gente può, sai, abbastanza in fretta, ma vedremo cosa fa il suo... Non posso credere che sia uscito tutto da questa incisione. Tutto quel campione. Sì. Hai una lampadina? Avere cosa? Una lampadina. Proprio qui. Oh, okay. Ho capito. Va bene, hai Vicryl, o a meno che... Sì, 3-0 Vicryl, profondità dermalica. Oh sì, possiamo avere quella cloresidina a piena concentrazione? Sì. Clorexidina a piena concentrazione? Sì. Hibiclens. Gli Hibiclens.

CAPITOLO 14

Oggi, durante l'operazione, ha avuto diversi fattori che lo hanno portato a un rischio maggiore di sviluppare una fistola pancreatica post-operatoria. Fortunatamente, il nostro EBL, ovvero la perdita di sangue, nel caso è stato solo di 100 millilitri, il che è benefico. Ma la sua indicazione per l'intervento oggi era adenocarcinoma duodenale, o cancro duodenale, e non è cancro al pancreas o pancreatite cronica, quindi è un fattore di rischio aumentato. Altri fattori che lo rendono più a rischio di sviluppare una fistola pancreatica post-operatoria includono il fatto che aveva un pancreas molto morbido e un dotto piccolo. Penso che il suo dotto fosse probabilmente tra uno e due millimetri. Per questi motivi, ha un rischio maggiore di una fistola pancreatica post-operatoria. La sua anastomosi è stata un po' difficile a causa del fatto che aveva un dotto piccolo, ma nel complesso penso che sia andata bene. All'inizio ho avuto un po' di difficoltà a inserire lo stent interno del pancreas nel duodeno, ma poi è andato bene anche lì. Non proverei a meno che tu non sia stato addestrato a farlo. Non lo farei nemmeno a meno che tu non sia a tuo agio a fare questa operazione aperta, perché in caso di sanguinamento devi passare urgentemente a un'operazione aperta. Quindi avere la possibilità di farlo e il comfort di poterlo fare in modo aperto è la prima cosa. Penso che sia importante. Questo caso è anche associato a una curva di apprendimento molto significativa. Ci sono stati molti studi che hanno esaminato la curva di apprendimento associata a questa operazione, che varia da circa 30 a 80 casi. Quindi, se devi fare questa operazione, dovresti farla con almeno due chirurghi esperti. In particolare, la custodia robotica per questa procedura è associata a numerosi benefici. È associata a una minore perdita di sangue. E l'abbiamo visto oggi con un EBL relativamente basso. È associato a una diminuzione del dolore post-operatorio. Ovviamente la cosmesi è un po' migliore con le incisioni più piccole. È associato a un maggiore ritorno al recupero funzionale, così le persone tornano più rapidamente al loro livello di base. I pazienti hanno bisogno di meno narcotici mentre sono in ospedale. C'è un ritorno precoce alla funzione intestinale e, in generale, le persone sembrano stare molto meglio e possono tornare al loro valore di base un po' più rapidamente con questa operazione. Molte volte, quando facciamo questa operazione, è perché le persone hanno il cancro e devono passare al prossimo ciclo di trattamento, tipicamente la chemioterapia sistemica. E con questo tipo di operazione, spesso riescono ad arrivare alla chemioterapia sistemica un po' più rapidamente. Quando lo fai in modo aperto, sai, la prima cosa che faccio è mobilitare il colon destro, Kocherizzare il duodeno. Una volta che il duodeno è kocherizzato, poi ho aperto il legamento di Treitz, aggiro il GDA e il dotto biliare. Poi creo il mio tunnel retromesenterico, o scusate, il tunnel retropancreatico sopra la vena mesenterica superiore. Lo faccio per identificare e assicurarmi che il cancro sia resecabile. A quel punto, divido tutto in senso antiorario. È completamente diverso da quello che abbiamo fatto oggi, dove la prima cosa che abbiamo diviso è stato il jejuno. Sapevo che era resecabile basandomi sull'imaging, e a questo punto, facendo questa operazione, la sto facendo solo su pazienti molto selezionati che hanno un abito corporeo appropriato per questa operazione, ma anche un'indicazione adeguata in modo che non coinvolga alcuna vascolarizzazione principale in quell'area, la vena mesenterica superiore, arteria mesenterica superiore o rami della celiachia. Sai, seguiamo molto da vicino questi pazienti dopo l'intervento. Monitoriamo la loro amilasi di drenaggio per determinare il rischio di sviluppare una fistola pancreatica post-operatoria. Come ho detto, questo signore ha un rischio relativamente alto, ma alla fine dell'anastomosi ero abbastanza sicuro di me. Quindi, spero che non ne sviluppi una. E vedremo. Altrimenti, sappi che può essere un'operazione un po' stressante e che dovrebbe essere fatta solo da chirurghi esperti che conoscono l'operazione, che possono farla in modo aperto e che sono stati addestrati a farlo in modo robotico.