Procédure de Whipple robotique pour un carcinome intramuqueux ampullaire

CHAPITRE 1

Je m’appelle Charles Vining. Je suis oncologue chirurgical au Penn State Hershey Medical Center. Et l’affaire que nous avons prévue aujourd’hui est une procédure robotique Whipple. Ce patient s’est initialement présenté avec une anémie par carence en fer, ce qui a ensuite entraîné une endoscopie haute et inférieure. Et lors de son endoscopie supérieure, il a été découvert qu’il avait une masse duodénale. La masse duodénale a été biopsiée et était compatible avec au moins un adénocarcinome intramuqueux. Elle a été évaluée par nos gastro-entérologues qui estimaient que ce n’était pas quelque chose qu’ils pouvaient réséquer endoscopiquement, et il y avait un peu de lymphadénopathie inquiétante. Et pour cette raison, nous avons parlé au patient pour qu’il puisse se rendre en salle d’opération pour une résection chirurgicale. La procédure de Whipple est une pancréacoduodénectomie, c’est-à-dire l’ablation de la tête de la partie pancréastique de l’estomac, la première partie de l’intestin grêle appelée duodénum. Le canal biliaire distal et la vésicule biliaire avec une reconstruction complexe, ramenant les intestins au pancréas, les intestins au canal biliaire, puis les intestins à l’estomac, et c’est ce que nous prévoyons de faire aujourd’hui. C’est donc une affaire techniquement complexe. C’est un long dossier, et c’est bien de le faire avec de l’aide expérimentée. Vous savez, la première partie de cette opération, après une laparoscopie diagnostique pour rechercher des signes de maladie métastatique, consiste à mobiliser le côlon droit. Nous commençons donc par mobiliser le côlon droit, puis nous kocherisons le duodénum à partir du rétropéritoine. Je trouve que l’un des aspects les plus difficiles de la réalisation d’un Whipple robotique est d’essayer d’éviscérer le jéjunum proximal à travers la fenêtre rétro mésentérique via le ligament de Treitz, et c’est donc généralement un point un peu difficile. Ce patient a également subi plusieurs biopsies de son cancer, et je m’attends à ce qu’il y ait un peu d’inflammation autour du duodénum, ce qui rendra la situation un peu plus compliquée. C’est un peu la première chose à faire, savoir si vous pouvez ou non amener l’intestin grêle sous la racine du mésentère, du côté droit de l’abdomen, puis il faut diviser cela. Après cela, c’est généralement assez simple : il faut diviser l’estomac. Pour diviser l’estomac, il faut d’abord diviser l’arcade gastroépiploïque puis l’artère gastrique droite. Et ensuite, je retire généralement le ganglion de la station 8. Le ganglion lymphatique de la station 8 vous aidera à identifier où se trouve la veine porte et l’artère hépatique. Une fois que vous avez identifié la veine porte et l’artère hépatique commune, vous pouvez la suivre distalement pour trouver votre artère gastroduodénale. L’artère gastroduodénale à ce stade serait disséquée circonférentiellement, puis divisée. Je divise généralement cela avec une agrafeuse. Après cela, j’ai poursuivi la dissection pour identifier le canal biliaire commun. Une fois le canal biliaire commun identifié, ils réalisent généralement la cholécystectomie en retirant la vésicule biliaire. Une fois la vésicule biliaire retirée, nous identifions et disséquons circumférentiellement le canal biliaire commun. Une fois que le canal biliaire commun a été disséqué circonférentiellement, nous l’agraferons. Le dernier aspect est que je crée un tunnel rétropancréatique, un tunnel derrière le col du pancréas qui se trouve au-dessus de la veine mésentérique supérieure, en dessous de l’endroit où la veine splénique rejoint la veine mésentérique supérieure à ce point où elle devient alors la veine porte. Donc tu trouves la veine porte vue d’en haut. On ouvre le péritoine sur la face inférieure du pancréas pour identifier où se trouve la veine mésentrique supérieure, puis il faut très doucement faire un tunnel rétropancréatique. Une fois que vous l’identifiez et que vous créez ce tunnel rétropancréatique, nous avons tendance à diviser le pancréas. Je le divise avec les ciseaux robotiques et j’essaie de couper à travers le conduit si je le trouve. Une fois le pancréas divisé, l’aspect final de la résection de cette opération est de retirer l’uncinat du récipient mésentérique. Donc, en particulier, la veine mésentérique supérieure et l’artère mésentérique supérieure. Encore une fois, avec le Whipple robotique, l’un des aspects difficiles est de linéariser le duodénum, ou de le remettre en ordre. Et donc, à ce moment-là, je demande généralement à obtenir une assistance de niveau supérieur. Alors je vais appeler mon partenaire pour m’aider. Nous retirons ensuite l’uncinate de l’artère mésentérique supérieure et de la veine mésentérique supérieure, ce qui complète l’aspect résection de l’opération. Après cela, il faut généralement environ deux heures de reconstruction, où l’on recoud d’abord le pancréas aux intestins, puis le canal biliaire jusqu’aux intestins, puis l’estomac jusqu’aux intestins. L’aspect associé à la plus grande morbidité lors de cette opération est la pancréatico-junéostomie, ou la connexion entre le pancréas et les intestins. C’est l’anastomose ou la connexion qui est faite en premier et qui est la plus techniquement difficile et détermine la morbidité associée à l’opération, donc il faut en être très attentif.

CHAPITRE 2

D’accord, stylo de marque, s’il vous plaît. Nous allons donc marquer son xiphoïde juste ici, puis sa marge côtière. Ici. Nous allons marquer sa marge côtière. Oui. Nous allons marquer ici sa colonne iliaque antérieuro-supérieure. Comme ça. Et puis la ligne médiane pour lui, c’est là. C’est la ligne médiane. Jusqu’à sa symphyse pubienne. Si besoin. Et puis, au milieu de ce genre de croisements. Donc notre premier port va probablement aller à environ... Je pense que ça sera... Je pense que ce sera un bon point de départ. Et à environ une main en dessous, c’est là que nous faisions notre mini-incision Pfannenstiel. D’accord. Je peux avoir un couteau, s’il vous plaît ? 15. Merci. Et ensuite, je prendrai un Schnidt. Je vais aller un peu au-delà. Très bien, très bien. On peut mettre l’accélérateur ? 15 à débit élevé. Mets ça là-dedans. Régler un débit élevé ? Oui, s’il vous plaît. Débit élevé. Nous allons faire une entrée optique directe ici. Tu peux mettre le doigt dessus ? Nous devrions insufflation. On va juste jeter un coup d’œil rapide ici. Et la première chose que nous allons faire est une laparoscopie diagnostique pour rechercher des signes de maladie métastatique. On peut éteindre les lumières de la chambre, s’il vous plaît ? Il y a un nodule inquiétant. Je pense qu’on va avoir besoin de cette pince de biopsie péritonéale. D’accord? Je prendrai cette pince de biopsie péritonéale. D’accord, je vais tout te donner, je prends le... Je l’utilise, ça ne le dérange pas trop, et ça pénètre dans les petites crevasses. Tu sais? Spécimen sorti. La Reine des neiges. Comment on l’appelle ? Biopsie hépatique. Biopsie hépatique pour congelé. Biopsie hépatique, congelée, compris. Bonjour. Hé, on a une section congelée pour une biopsie du patient. Il y a peu de focus sur cette prolifération glandulaire ductulaire atypique, mais je trouve que c’est bénin et un hamartome normal, mais je ne suis pas sûr à 100 % pour une section congelée. D’accord. D’accord, très bien, merci. Je pense que nous allons continuer. Merci. D’accord, salut. Au revoir. Difficile à dire. Oui, un peu unique là-dessus, mais il privilégie un processus bénin, alors continuons. D’accord, je vais te demander de tenir ça là. Mark, couteau, s’il vous plaît. Ça va être un huit. Huit, oui. Ce sera l’étanchéité à air. Maintenant, on va prendre ce gars-là et on va balancer ça ici et enlever ce gars. Peux-tu fermer ce port ? Tu peux mettre le doigt dessus ? Je prends les huit suivants. Très bien. Bon, tu veux venir de l’autre côté maintenant ? Je vais vous faire examiner ce falciforme ici. Je peux avoir une pince-selles ? Si vous pouviez jeter un œil, tenir la caméra et regarder ça.

CHAPITRE 3

Nous allons maintenant mobiliser ce falciforme hors de la paroi abdominale antérieure. Regarde les falci. Et pendant que je continue la dissection, fais avancer la caméra si tu peux. Alors, peux-tu centrer mon instrument de travail ? Comme ça? Oui, et vous pouvez venir un peu plus loin et centrer mon instrument de travail. Oui, continue juste à suivre. D’accord. Très bien, et maintenant je vais te faire revenir. Très bien. D’accord, je prends cette endoloop. Ciseaux, s’il vous plaît. La suivante, je prendrai le Carter-Thomason. Peux-tu essayer de regarder la suture ? Je vais d’abord prendre un couteau, s’il vous plaît. Je prends un Ray-Tec et un claquement. Très bien, et ça devrait suffire à soutenir ce foie là. Bon, je peux récupérer ce grappeur intestinal ? Merci. Mets ça là-haut pour l’instant. Très bien, tu peux regarder ce port ? Oui, continue de regarder ce port. Tourne, tourne, tourne. Continue de regarder, oui. Continue de le regarder. Tourne, tourne, tourne, tourne encore si tu peux. Et voilà. Je ramène juste ça un peu dans la paroi abdominale. Très bien. Tu peux enlever cette caméra.

CHAPITRE 4

Bon, maintenant je vais prendre un couteau. Tu peux poser cette caméra. Très bien, tu peux venir ici et tenir ce gars par là, on va faire notre incision un peu au-dessus. Avec l’autre main, si tu peux retenir ce type, je peux avoir le petit pourboire sur le Bovie ? Oui. Génial. Je peux avoir un peu de... ? Tu peux lâcher prise là-dessus. Richesses fois deux, s’il vous plaît. Oui, tiens ce gars là. Uh huh. On peut avoir des Kochers, s’il vous plaît ? Multiplié par deux. Je vous ferai tenir les deux si possible. Sûr. Uh huh. Avez-vous vraiment tenu le coup avec ça ? Comme ça. D’accord. Je vais faire la même chose sur la partie basse des choses. On fait un tout petit rabat ici. Je vais prendre celles-ci cette fois. D’accord. Je pourrais en faire un peu plus en haut. D’accord, et ensuite on va passer par la ligne médiane ici. D’accord, on a le GelPoint Mini prêt ? Uh huh. Avec le, et tu as le bouchon là ? D’accord. D’accord, tu peux enlever ces Kochers. Je m’en occupe, merci. D’accord, tu peux m’aider à faire ça ? Ce sera bien. D’accord, super. On va faire comme ça. Tu peux mettre ça là-dedans ? Ça va être mis ici. Tu peux lâcher ce port. Nous allons joindre ceci. On peut passer en mode étanchéité d’air ? On va faire le mode étanchéité airs puis le robot en dedans. Oui.

CHAPITRE 5

Oui. Oui, à peu près c’était plutôt bien. Tu veux que je la descende ? Non, ça le fait tout seul quand je vise. Nous devons associer le robot, et en fait, avant de faire ça, pouvons-nous avoir un peu plus de Trendelenburg inversé, s’il vous plaît ? Sûr. Donc ça fait 16 ? 18. Oui, va à 16. Génial. On peut se redresser un peu ? Ça devrait être bien. Merci beaucoup. Oui, il nous faut un peu de gestion du câble. D’accord, oui merci. Désolé, ça va arriver jusqu’au bout. D’accord. Je vais les écarter autant que possible. D’accord, je prends un fen bi à bascule, et je prends le scellant pour récipients. En un seul point. Je vais te donner quelques instruments, et aussi ce grappeur digestif ici derrière. En un seul point. Oui. Fen bi en deux.

CHAPITRE 6

Bon, dans un instant, je vais prendre le crochet robotique. On a une autre Cadiere, ou je peux avoir une Cadiere, s’il vous plaît, dans quatre ? Bon, je peux prendre ce Cadiere ? Oui. Excellent, merci. Très bien, donc c’est un ligament. Très bien, ceci va être distal à gauche de l’écran. D’accord. Puis-je avoir un porte-aiguille pour coupe de suture dans le numéro quatre, s’il vous plaît ? Coming out. Et ensuite, je vais prendre une coupe de soie 3-0 à 15 centimètres à travers le port, s’il vous plaît. Ça va être un point de suture. Et ce sera à toi de passer, si tu peux me le donner. Continue d’avancer vers cette zone. Excellente. D’accord, j’ai compris. Merci. Tu peux laisser tomber et sortir de là. Aïe. Et voici le membre distal ici. Et donc, nous allons le marquer. Je vais te rendre une aiguille dans un instant. Si tu pouvais préparer ta grappe. Voilà. Entrez. Ferme fort et tu peux le retirer. D’accord, je vais prendre un crochet dans quatre, s’il vous plaît. Merci. Crochet dans quatre minutes, s’il vous plaît. D’accord. Oui. On peut le brancher sur le cordon vert ? J’ai chaud maintenant ? Quel est le réglage du crochet ? Tous trois. Annie, pourrais-tu voir si tu pourrais simplement tirer vers le bas sur ce mésentère du côlon transverse ? Je vais prendre un pince-intestins. Je reviendrai sur cette section dans une seconde, Annie. J’essaie juste de faire ce qui est facile ici. Donc ce Kocher a été un peu difficile. C’est très, très collant. oui. Je pense qu’il a eu une inflammation à cause de ce cancer et des biopsies ici, donc ce n’est pas facile pour l’instant, mais on va continuer. D’accord. Super, je peux avoir un Ray-Tec ? Super, je vais juste mettre ça un peu là. Puis-je récupérer le crochet dans quatre minutes ? Tu veux que je tienne le... Oui, le mésocôle transverse est encore en baisse ? oui. Tu veux que je le pousse simplement avec l’aspiration ou que je le saisisse avec un pince-sais-intestins ? Vous pouvez la pousser vers le bas avec l’aspiration. Je pense que ça marchera très bien. D’accord. Descends ça. Oui, juste là. C’est parfait. Je vais probablement t’en donner un peu plus. Il y a donc une énorme veine juste là. oui. D’accord, arrête de pousser là. Qu’est-ce que c est? Arrête de pousser là. D’accord. Oui, merci. Oui. Si vous pouviez pousser un peu vers le bas, oui, vers le bas et vers la droite. D’accord. D’accord, ce n’est pas vouloir sortir de cette façon, donc je vais passer en frame-socolique.

CHAPITRE 7

D’accord, Annie, tu peux mettre un pinse-selles et soulever ici ? Ici? Oui, tellement ouvert. Ouvrir. Ça entre. Oui. D’autres choses. Et comme si tu soulevais ça comme une tente. En bas et en haut, et en haut. Et voilà. Et essaie de relever ça dans cette direction. D’accord, voyons si on a plus de chance maintenant. Tu peux refouler ça ? Je peux avoir un autre pinceur dans... ? On a un autre Cadiere pour deux ? Non. As-tu un pince-selles ? Vraiment. Je peux avoir un Cadiere en deux ? Tu en sors avec deux ? Oui. Oui. Merci. D’accord, je pourrais avoir un scellant pour récipients dans quatre minutes, s’il vous plaît ? Sortir avec Cadiere. Peut-on ouvrir la poignée universelle avec un violet 60 ? Très bien, Annie, je vais te demander de diviser cet intestin. Est-ce que ça va si je sors avec le pince-intestins ? Oui, je pense que oui. Je vais essayer de tenir bon. D’accord. Prêt quand tu veux. Entrer avec le... Ouvre-le d’abord. Ce n’est pas grave. Non, tu ne le fais pas. Oui, il suffit de passer cette mâchoire arrière en dessous. Donc tu dois glisser vers la gauche. Je peux avoir un autre Cadiere dans quatre s’il vous plaît ? Oui. Reste où tu es une seconde. On sort dans quatre minutes. oui. J’ai besoin que tu sois un peu dynamique pour qu’on puisse voir. Comme ça? Oui, et glisse vers la gauche. Écran à gauche. Fermez ça. Laisse-moi voir où est ce mésentère. Oui, tu peux diviser ça. D’accord, tu veux que j’attende 15 secondes ? Oui, bien sûr. Oui, on peut diviser. D’accord, ça fait 15 secondes. Oui, vous pouvez diviser. D’accord, je désactive la sécurité. Enlever la tension. Génial. Reviens. Allez, allez. Continuez. Et voilà. Cela semblait très difficile. D’accord. C’était un peu difficile. D’accord, presque. Sors de là. Je prendrai un scellant de récipients dans quatre minutes, s’il vous plaît. Oui, si tu pouvais refouler ça comme tu le fais. D’accord, je pense qu’on va s’arrêter là. Tu peux continuer à refouler ça ? Je vais juste jeter ce type là-dessous. Puis-je récupérer le fen bi dans deux minutes ? Pylorus est juste là. Merci beaucoup. Peut-on avoir deux noirs avec des protections de couture ? Je veux juste m’assurer que vous préférez la protection de couture et non la Peri-Strip, car nous avons quelque chose pour les deux. Faisons la protection de couture. D’accord. Bon, pourquoi tu ne viens pas avec ton agrafeuse ici, Annie. Je veux que tu viennes dans une direction comme ça, puis on va remonter et faire ça. D’accord. D’accord? Noir avec la couture ? Noir avec la couture. D’accord, peux-tu déplacer ta caméra de gauche à droite ? Oui, oui, ça a l’air super. Pouvez-vous retirer complètement votre sonde orogastrique de la succion et la retirer complètement de la bouche ? oui. Une seconde. Ouvrir. Ouvrir. Articulez vers la gauche. Articulé, écran à gauche. Encore une fois. Encore une fois. Un. Bon. Oui, tout au bout, oui. Avance Annie, maintenant tu pousses à gauche. Alors poussez vers la droite maintenant. D’accord. C’est parti. Tu as dit de le faire jusqu’au bout ? Jusqu’au bout, s’il vous plaît. Oui. Peux-tu décoller un peu du dos, le rétropéritoine là-bas, Annie ? oui. Merci, et ferme ça. Fermeture. D’accord, fermé. D’accord, je vais regarder ici maintenant. Si tu pouvais reculer un peu vers toi. D’accord, on se retire. Si, tu peux... Jusqu’à l’extérieur ? Jusqu’au bout. Tu peux enlever les cordes Peri-Strip. Attends. D’accord. D’accord, les deux cordes qui sortent. Oui, tu peux tirer. On prendra 60 autres noirs avec des Peri-Strips. D’accord. Les deux points de suture sont exclus. La même chose que nous faisions, oui. Même chose, d’accord. Allez-y, tirez. Feu. D’accord. Sécurité enlevée. Bien. D’accord, je glisse. Oui. Et articulé. Génial. Et la suivante, tu vas entrer et tu vas prendre un peu de cette ligne d’agrafe d’angle ici et tu vas monter par là. D’accord. Compris. Comment il s’en sort pour vous en haut ? Ça va bien. Pas sur des vasopresseurs. Génial. Tout va bien ici. Parfait. Attends. Laisse-moi m’assurer que mon... Oui, ouverture. À droite. À droite. À droite. Enfoncer. Fermer. Fermer. Peux-tu faire un peu de rotation ? Je voulais voir les conseils ici. D’accord, vous êtes fermés là ? Oui, fermé. Tu peux enlever les ficelles. D’accord. Super, tu peux tirer. Beau travail. Super, je peux avoir le crochet, s’il vous plaît ? Dans quatre ? oui. On sort quatre. Merci. Je crois que c’est juste ici, notre ganglion lymphatique de la station 8. D’accord. Merci Annie. Tu veux que je rétracte avec l’aspiration à la place ? C’est bon pour l’instant. On va sûrement avoir un autre petit quelque chose là-dedans dans juste... Je n’en ai pas fait beaucoup de ces cas. Donc je vais quand même demander la permission. oui. Si cela vous convient dans ce cas. Oui, ce n’est pas grave. D’accord. Uh huh. oui. Beau travail. Voici donc la GDA juste ici. Tu vois ça ? Oui. La veine porte est juste ici. Juste pour que vous soyez au courant. J’essaie juste de rester stable, oui. Merci. Je peux avoir un Maryland dans quatre s’il vous plaît ? D’accord, je prends ça Maryland. D’accord, quatre qui sortent. Oui. Tu veux que je vienne dans ton Marylands ou ton Fens ? Non, non merci. Merci quand même. Donc évidemment, vous pouvez voir ici que ce sera l’hépatique commun ou l’hépatique proprement dit, et l’hépatique commun est ici. Et puis il y a notre GDA. Oui. Et puis-je avoir un 2-0 en soie ? J’en ai deux. Tu as déjà fait ça ? 15 c’est très bien ? Alors, Annie a-t-il déjà essayé d’agrafer la GDA ici ? Qu’est-ce que c est? Avez-vous déjà agrafé la GDA pendant Whipple ? Une fois. Tu l’as fait. C’était avec moi ? Je pense. oui. Donc, il faut tout dire, s’articuler complètement à gauche, puis il faut insérer la pointe, puis baisser le talon et pouvoir avancer vers le haut. D’accord. D’accord? Venir avec la soie. J’essaie donc de rapprocher un peu plus ceux-ci, un de ces côtés, mais ce n’est pas grave. - [Annie] Très bien. Très bien. Génial. Je tire l’écran à gauche, je vais ouvrir. Attendez. Une seconde. Et voilà. Donc il faut d’abord tourner de cette façon. Tu peux zoomer pour moi ? Merci. D’accord. Maintenant, lâche le talon et avance. Lâche le talon et avance. À peu près, alors prenez votre pourboire au-dessus de toute cette graisse. D’accord. Oui, il va falloir pousser un peu. D’accord, on avance. D’accord, maintenant glisse vers le bas. Glissant vers le bas. Je peux donc voir l’hépatie au-dessus. D’accord. Tu peux pousser plus loin. Pousse plus en avant. Fermer. Fermer. Reste là. D’accord. Tu peux tirer ça. Oui, sécurité désactivée. Tir. D’accord. Oui. Très bien. D’accord, casquette de fermeture, articulation. D’accord, je sors. Super, je vais en prendre un extrait maintenant. Robo ou... ? Chargeur Robo. Pardon. Je peux te passer ces ficelles, Annie ? Oui. Entrer avec un... Enfilez-vous. Merci. Voilà le canal biliaire. Je peux tenir ça en bas. Je ne sais juste pas où est mon... D’accord. Oui, je vais enlever la vésicule biliaire maintenant. Alors, puis-je avoir un crochet dans quatre ? Oui, tu peux maintenir ça un peu plus bas ? Tu pourrais juste le prendre et le tirer un peu vers le bas ? Y a-t-il du sang dans la cartouche à ce stade ? Non. Non, d’accord. On dirait une artère. Je ne pense pas que ce soit ça. Tu es d’accord ? Je ne pense pas. Avons-nous un autre sac à échantillons ? Avons-nous des extraits prêts ? Je prendrai quelques clips robotiques. Tu peux les faire descendre, Annie ? Je peux prendre les clips en quatre. Je prends au total six clips. oui. Prêt à sortir ? On arrive à quatre minutes. Un autre. Annie, d’habitude je vous laisse faire ça, évidemment, mais c’est juste pour gagner du temps aujourd’hui. Vous pouvez généralement enlever cette vésicule biliaire par robot. Encore trois. Coming out. Encore un clip, puis je prends les ciseaux et ensuite je prends le crochet chaud. D’accord. Donc des ciseaux robotiques. Très bien, je sors. Coming out. Uh huh. Et ensuite, je prendrai un crochet chaud après les ciseaux. Uh huh. Prêt, on sort à quatre. Oui. Chaud. Oui. Tu as un sac ? Parfait. Si tu pouvais entrer et tenir ça calme. Et on a un autre chargement de 45 mm prêt ? Oui. Je prendrai le Maryland. Ça va devoir être démonté. Je prendrai le Maryland, s’il vous plaît. Excellente. Et je prendrai un point de soie, coupé à 15. Oui, je prends. Je pourrai te le tenir dans une seconde. J’ai juste besoin de le monter. D’accord, oui, baisse ça une seconde. Il devrait y avoir largement de la place pour agrafer là-dedans. C’est pareil. Exactement la même chose que la GDA. Coming out. Uh huh, avance. Oui. Vous devrez peut-être pousser un peu plus loin. Attends. D’accord. Pousser. Enfonce-le. D’accord, je baisse le talon. Bon. Fermer. Fermer. Tu peux tirer. D’accord. Sécurité désactivée. Super. Désolé, j’essaie de ne pas trembler. Aucun problème. Fais de ton mieux. Oui. C’est généralement le cas. D’accord. Prends ton aspiration. D’accord, voilà notre veine, oui. Sucer le sang sur le dessus de cette veine, oui. Bon. D’accord. Maintenant, il faut qu’on trouve notre tunnel par ici. Allez, sors, oui. D’accord. Avez-vous besoin d’une caméra propre ? Non, j’ai dit que j’aurais pu le nettoyer pour toi. Tu aurais pu ? Oui, pendant que tu parlais. Désolé. Ce n’est pas grave. Je comprends que je traîne à traîner. oui. Tout ça, c’est du pancréas ici aussi. D’accord, je vais remonter ici maintenant et voir si je peux trouver cette veine juste ici, ce que je peux faire. D’accord. Je peux avoir le tirage dans quatre minutes, s’il vous plaît ? Et Annie, si tu peux tirer un peu ce mésentère du côlon transverse vers la droite là. On fait venir le grappeur à intestins. Sympa. Je vais essayer de me faufiler ici et de pousser très, très doucement cette veine loin du col du pancréas. Génial. D’accord. Je peux avoir une cravate en soie, s’il vous plaît ? Oui, il faut être très doux avec la rétractation, Annie. D’accord. Trop de rétraction de toutes ces petites veines. Compris. Je vais sortir avec mon pince-intestins. D’accord. Super, merci. Vraiment super. D’accord, je peux avoir le scellant pour récipients dans quatre minutes, s’il vous plaît ? Oui, quatre, ça sort. Quatre. Génial. Très bien. Ce que je veux voir, c’est si tu peux mettre ton, ta pince dans et en dessous ici ? Oui. Assure-toi juste de soulever un peu pour être plus proche du pancréas et moins sur la veine. Et tu vois, oui. Et en se soulevant. Regarde, vois où tu pousses. Annie. Tu fais, tu étais juste là. Tu étais sur le point de foncer ici, mais où es-tu sorti ? D’accord. Donc tu pourrais, tu pouvais entrer, mais doucement, doucement. Oui. Et viens un peu plus. Là. Et montez au-dessus de ce nœud. Passez au-dessus de ça. Très bien. Très bien, parfait. Maintenant, je vais te faire rester là et je prendrai les ciseaux chauds dans quatre minutes, s’il vous plaît. Ciseaux chauds dans quatre. Donc ce que tu fais, c’est juste soulever ce pancréas de la veine et je vais diviser le pancréas maintenant, d’accord ? D’accord. Ça va ? oui. Super, non ? D’accord, merci. Je n’ai pas d’agrafeuse. Et ces ciseaux sont chauds, non ? Ces ciseaux sont chauds. oui. On n’a pas besoin d’agrafeuse pour l’instant. D’accord. Oui, ça saigne encore. Donc le pancréas saignera. Nous ferons de notre mieux pour la contrôler. D’accord. Il y a le conduit et le saignement. D’accord, je pense que je vais devoir te faire passer pour une aspiration. Viens là-bas, Annie. Coming out. Oui. Bon, je vais enlever ça. Je vais te faire sucer. Je vais essayer de soulever le reste de ce pancréas ici. Un peu plus d’entrée si possible. D’accord, sors. Voyons où est ce conduit. J’ai vu quelque chose. C’est juste là. D’accord, super. Arrêtons ce saignement. Oui, essayez juste de garder ça parfaitement propre comme vous le faites. Tu peux un peu aspirer ici puis au-dessus ? Génial. Tu ne l’as pas fait remplacer directement sur le scan. C’est là que ça se trouverait, mais ça ne me semble rien dire. Très douce, Annie. Vraiment doux, d’accord. Je vais prendre le crochet dans quatre, s’il vous plaît. D’accord, je vais prendre un Maryland s’il vous plaît. Et je vais prendre une cravate en soie. 15 centimètres. Cravate en soie. Merci. Annie, tu as des ciseaux ? Oui, ciseaux sur les genoux. Oui, ciseaux sur les genoux. J’arrive. Ciseaux à genoux. Et coupe un peu plus bas ici. Juste là, c’est parfait, oui. Et ensuite, je vais prendre des ciseaux robotiques dans une seconde. D’accord, ciseaux robotiques ? Tu sors dans quatre ? Oui. Il arrive avec des ciseaux. Tu veux qu’elles soient chaudes ? Non. Merci de les avoir huilés. Je prendrai aussi celles-ci pour toi. Sûr. Morceaux. Les deux pièces sont éliminées. Génial. D’accord. Je prends l’hameçon, s’il vous plaît. Ciseaux sortis. J’arrive. Merci. Je peux te remettre ça en arrière. D’accord, merci. Oui, ce serait vraiment super. Oui, oui, ça va. Oui, parfait, juste là c’est bien. oui. D’accord. Pouvez-vous appuyer un peu plus bas ? Oui. Juste comme ça, parfait. Voyons où on en est. D’accord. Je peux avoir le scellant pour récipients dans quatre minutes, s’il vous plaît ? On en sort quatre. Merci. D’accord, tu peux voir, cette main fait quelque chose en ce moment ? Non. Puis-je avoir l’aspiration en deux ? Aspiration en deux ? oui. Voilà. Nous reviendrons. Oui, Annie, si tu pouvais repousser ça un peu. D’accord. Je peux avoir un Maryland, je crois deux s’il vous plaît. D’accord. Aspiration qui sort. Oui. Super, qu’est-ce que je vais demander maintenant ? Je vais donc vous donner un aperçu du terrain. oui. Donc l’estomac est ici, le col du pancréas est là et il est divisé. C’est tout ce grand mésentère. Il y a la SMV qui va jusqu’en haut. D’accord. Et évidemment, le cœur du sujet est... Je pense qu’il n’y a pas grand-chose qui ne soit pas possible. Laisse-moi entrer ici et tirer par là. C’est... Je pense juste ici. Tu es d’accord ? oui. Je pense que c’est correct. Je le pense aussi. D’où saignons-nous ? On devrait vérifier. Ça te va ? oui. L’estimation est bonne, non ? Juste là? oui. Tout cela devrait bien se passer. Ici? oui. Oui, je peux sortir d’ici et en prendre un peu. Je vais reprendre ce jéjunum. Tu es d’accord avec ça ? oui. Encore une fois, ce n’est pas un cancer du pancréas. Même si nous sommes plutôt proches de la SMA. Tu vois Annie, c’est - entre le Dr Brahmbhatt et moi, c’est un peu une danse, non ? Nous essayons tous les deux de faire ce que nous pouvons pour offrir la meilleure visibilité. Je ne pense pas qu’il en reste vraiment grand-chose. Non. D’accord. Sac. Merci beaucoup. oui. Ça a l’air bien. Oui, je ne sais pas trop, mais... À tes yeux, ce duodénum est le pire. C’est le pire. Mais vous savez, je pense que si vous et moi, cela vous donne un peu plus de confiance quand vous avez un autre médecin traitant au cas où vous feriez quelque chose de mal. Donc tu peux juste, tu sais, t’en occuper, et... Donc, on prend un sac de 15, 15. Un autre ? Oui. Merci beaucoup. Voilà donc l’unciné. C’est un peu le cœur de cette opération, parfois. Alors, on va prendre les 15 prochains sacs. Nous allons mettre ceci, retirer nos spécimens puis commencer à reconstruire. Il n’y a pas vraiment besoin de faire des marges aujourd’hui car c’est une masse duodénale. On est bien loin de tout, alors... Mais avez-vous vu comment il était un peu là-dedans, puis contournait la veine pour la soulever et s’éloigner ? oui. oui. Il faut... Je suis content de ne pas l’avoir fait. Oui, ça prend du temps, oui. Toi, tu tires fort sur la veine. oui. Et ça devient... oui. Le maximum que je puisse faire, c’est des caresses douces. Oui, non, mais tu t’es vraiment bien débrouillée avec toutes les agrafes et tout ça. J’arrive avec ça. Oui. Baisse-le ici. Pour que ça s’ouvre. oui. Très bien, commence à soulever. Ça va? Pardon. Oui, désolé, je ne savais pas que tu avais entendu ça. Oh oui. Je te bouscule ? Ferme ça. Enlevons tous les instruments. Oui, tous ces instruments peuvent sortir, y compris la caméra. D’accord.

CHAPITRE 8

Puis-je l’attraper sur la courbe alors, ou ça n’a pas d’importance ? Quelque part. Parfait. Très bien, je prends ces 2-0 silks. Oui, mais il peut tous les prendre en même temps. D’accord. D’accord, un talon qui arrive. Tous? Les trois en même temps ? Pardon. Ce n’est pas grave. En voilà une. D’accord. Ensuite, je prends les deux suivants d’affilée. Le suivant. Pardon. Aucun problème. Trois en tout. Attends juste un peu, je vais poser un point ici. D’accord, prochains points, fois deux. Alors j’essayais à nouveau, de les tendre, une des extrémités. Ce n’est pas le cas. D’accord, et on a 5-0 PDS, on en a six coupés à 15 centimètres ? Ne tirez pas l’intestin du pancréas pour l’instant, si possible. Je peux avoir un ciseau chaud dans quatre s’il vous plaît ? Tu crois que c’est de la mode ? oui. Je le pense aussi. Je prends le conducteur aiguille pour coupe de suture et deux des PDS 5-0. Et ensuite, je te demanderai de prendre l’aspiration si possible. Oui, plutôt de la succion dans le... Tu peux sucer ce conduit pancréas ? Aspiration, s’il vous plaît. Oui, et donc ici aussi pour que ça ne se réaccumule pas là-haut. Retour à ce pyjama. Super, merci. Alors maintenant, je vais essayer de comprendre ça. Tu peux faire une section ici ? Ce n’est tout simplement pas le cas, pourquoi ça ne se fait pas facilement ? Que se passe-t-il ici ? Quelque chose ne va pas. C’est ce qu’il devrait faire. D’accord. Tu peux encore lécher ici ? D’accord, je vais prendre les deux points suivants. Donc nous avons maintenant sept aiguilles. Sept, d’accord. Trois aiguilles qui arrivent. Celina est là. Super, merci. Tu peux aspirer là ? Aspiration à nouveau. Je peux aussi mettre un peu d’aspiration ici ? Génial. Je vais te donner une balle. Oui, je vais te faire quelques points dans une seconde, Annie. Tu peux venir prendre celui-ci.

CHAPITRE 9

Je peux avoir un crochet dans quatre s’il vous plaît ? On sort dans quatre minutes. Et après le crochet, je prends un ciseau et puis je prends plein de PDS 5-0. Super, merci Annie. Combien de temps veux-tu les couper ? 15, s’il vous plaît. D’accord, je vais prendre un ciseau s’il vous plaît. Quatre qui sortent. Oui. Ciseaux qui arrivent. Ils sont chauds. Parfait. C’est serré. Et est-ce que je pourrais avoir, tu pourrais apporter l’aspiration ? On va couler beaucoup de bile ici. T’es prêt? Je passerais en dessous. Oui, en dessous. D’accord. Je vais te donner ça. Uh huh. Je veux te donner ce petit bouton. Hein? Je veux te donner ce petit bouton. Mm hmm. Tu envoies ça ? Non. Non? Non. Je reprends avec l’aspiration. D’accord. Bon, je pense que je vais faire mon HJ comme il faut, peut-être juste jeter un coup d’œil rapide, côté mésentérique, côté anti-mésentérique par ici. Tellement juste... Tu veux pousser là-dedans ? Oui, ça aidera. oui. Parfait. D’accord. Je prendrai un porte-aiguille pour couper la suture dans le quatre. Et je prends un PDS 5-0. On passe à 15. Comment il va pour toi en haut ? Il va très bien. Aucun problème ? Pas de vasopresseurs ? Un porte-aiguille arrive. Rien pour l’instant. Super, merci. Et puis 5-0 PDS ? C’est bien ça. Et ça fait 15 centimètres ? Oui Monsieur. D’accord. On a une aiguille en place. Merci. D’accord. Je prends un autre de ces 5-0 PDS. Je peux avoir un peu d’aspiration ? Ça arrive avec une aspiration. D’accord, super. Je vais l’utiliser seul pendant un moment, puis j’en aurai probablement besoin de quelques-uns de plus. Tu vas le réutiliser ? oui. Bon, tu veux aspirer ici ? Peut-on aspirer davantage ? La prochaine chose que je prendrai, c’est une autre de ces mailles coupée à 15. Apporte-moi une autre aiguille, si tu peux. Et je vais te donner celle-ci. Tu peux encore aspirer ici maintenant ? oui. Mm hmm. Annie, peux-tu pousser les intestins dans cette direction ? Merci. Annie, tu peux avoir une prise intestinale ou une balle ? Oui. Entrer avec une balle. Tu veux que je le retire ? Oui, s’il vous plaît. Aiguille à l’extérieur. Merci. Voulez-vous le vaporisateur pour le Tissellel ? Oui, s’il vous plaît. Si tu pouvais juste enlever ce point de suture. C’est fini. Merci. Peut-on aussi ouvrir un V-Loc 3-0 ? 3-0 V-Loc ? oui. Comme un V-Loc 3-0 de neuf pouces. Oui, si tu pouvais juste enlever toute la suture de cet instrument, c’est super. Qu’est-ce que c est? Enlève simplement la suture, si tu peux. Donc il n’y a plus de suture qui revient. D’accord. C’est fini. Merci. V-Loc ? Pas encore. Nous devons d’abord faire notre anastomose agrafée pour notre GJ, mais nous avons dû modifier un peu certaines choses, donc nous allons devoir affiner notre membre, le fixer sur l’estomac. D’accord. Je peux avoir ? Oui, c’est parfait. Puis-je avoir un Cadiere en quatre et un fen bi en deux ? Et puis tu peux aussi venir sortir ce Ray-Tec. Je peux en avoir un autre... ? Merci. Annie, je ne sais pas si tu peux aider ici, mais il faut qu’on retourne tout cet omentum. Je vais prendre une balle ou un saisir à bol ? Le pince-silop serait parfait. Et voilà. D’accord, lâche-moi.

CHAPITRE 10

Ça doit être la boucle qui descend, je pense, sous le mes. Oui. Et il y a ça. Alors on va, 10, 20, 30. La pathologie se demandait s’il y avait d’autres échantillons congelés. Plus de gelés. Non, plus de congelés. Et maintenant, laissons tout ce côlon redescendre du mieux qu’on peut. D’accord. Puis-je avoir un porte-aiguille coupé pour suture en 4, et un 3-0 coupé en soie sur 15 ? 3-0 en soie. Juste un ? Juste un pour l’instant, oui. Et donc Annie, ce que tu vas faire, c’est me passer le point de suture et je dois mettre le point entre l’estomac et les intestins, et tu dois tenir les intestins contre le ventre. D’accord, avec le pince-selles ? Oui, tiens-le juste en l’air. Exactement. 3-0 en soie. D’accord. Je l’ai. D’accord, tu pourrais attraper l’intestin en dessous de moi ? Je vais laisser tomber. D’accord, ne le laisse pas tomber. D’accord. D’accord, je vais te rendre cette suture. Lâcher prise sur l’intestin. Oui. Je prends un ciseau chaud dans quatre minutes, s’il vous plaît. Quatre. Ciseaux. Génial. Je vais faire une gastrostomie à peu près ici. Est-ce que tu couds trop la ligne d’agrafes ? Je le ferme avec le V-Loc. Je ne suis pas en train de trop coudre la ligne d’agrafes, en soi. Je vais fermer l’entérotomie commune avec la V-Loc. Comme vous pouvez le voir, l’estomac est épais. Je peux avoir un Cadiere en quatre s’il vous plaît ? Petit membre dans les intestins. Gros membre dans le ventre. Et je pense qu’on commencera par les intestins, si ça ne te dérange pas. Je dirais donc un angle vers la gauche à quelques reprises. Désolé, le, le droit. oui. oui. Et faites pivoter votre agrafeuse comme ça, la mâchoire inférieure est en bas. Oui, et, et, et fais-le souvent. Tourne à droite, droite, droite, droite, droite. Non. Je vais l’articuler en retour. Droit. Fais-le droit de haut en bas. D’accord, en haut et en bas. Articulez tout à droite. Jusqu’à la droite de l’écran. Jusqu’au bout. Continue, continue, continue. Continue, continue, continue, continue. Jusqu’au bout. Oui, c’est tout le possible. Génial. Je tombe sur le... Qu’est-ce que tu rencontres ? Oh, oh, je tombe sur ton trouble bipolaire. Mon quoi? Je frappe ton bipole. Mon trouble bipolaire ? oui. oui. Oh oui, bien mieux. D’accord. On va mettre l’estomac ici maintenant. Bon, doucement, juste une seconde, d’accord. D’accord. Pas bouger. Attends, tu forces mon agrafeuse. D’accord, désolé. Tu es encore là-dedans ? Oui. D’accord. Une seconde. Une seconde. - [Annie] D’accord. Ton quatre frappe toujours mon agrafeuse. Lequel? Quatre. Quatre? D’accord. Oui, c’est mieux. D’accord, avancez si vous pouvez, doucement. Lentement. Est-ce que ça progresse facilement ? Oui. Une fois... Attends, tes quatre frappent ma main agrafeuse. Attendez. Quoi? Le quatre, c’est sur ton agrafeuse. Mes quatre ? Oui. À l’extérieur. À l’extérieur, d’accord. Alors tu dois... Tu peux aller le long des côtes là ? Tu es au sommet là-dessus. Ferme ça. D’accord, c’est fermé. D’accord, laisse-moi jeter un coup d’œil rapide. Ouvrir. D’accord, ouvre. Et avancez quand vous ouvrez. D’accord. Avance. Fermer. Bon, on avance un peu. Fermer. Très bien, fermé. D’accord, lance ça. D’accord, sécurité désactivée. Non, non, pas le bouton vert. Tu as déjà appuyé sur le bouton vert, non ? oui. Tirer, non ? Donc il faut juste la tirer complètement en arrière. Annie, tu sais utiliser ces agrafeuses ? Non, c’est moi, désolé. Très bien. D’accord, ça a l’air super. Elle était plus épaisse que je ne l’aurais fait... D’accord, très bien. Je prends un gros tourne-aiguille en quatre et je prends un Mega si tu l’as en deux, puis je prends le V-Loc. Bon, tu peux venir chercher ce type ? Puis-je avoir mon scellant pour récipients ? D’accord, Annie, je prends un ciseau dans deux. D’accord, aspiration vers l’extérieur. Mm hmm. Bon. D’accord.

CHAPITRE 11

Tous les instruments sortis, vous pouvez désamarrer le robot. Nous devons faire beaucoup de tours d’irrigation, nous devons faire notre bloc de robinet, sécuriser le drain puis poser notre Tisseel. Mais on peut faire ça tout le tour. Du nylon 2-0 pour ça ? 2-0 nylon pour le drain, oui.

CHAPITRE 12

Tu peux tenir ce port pour que je puisse... ? Oh oui, désolé. Merci. Et je vais te donner ça. Je prends le reste de l’irrigation. Ou pardon, le blocage TAP. Merci. On peut te rendre ça. Très bien, faisons un peu plus d’irrigation. Je vais être nul aussi, mais je peux... Est-ce que c’est pénible d’aspirer ? Oui, je pense que oui. oui. Génial. On peut se serrer ? Oui. Voilà. Regardons le GJ. PJ. C’est assez fin. Je peux avoir une pince-selles ? Tu peux reculer un peu la caméra. Désolé, je reviens un peu à gauche, mais en bas. Très bien, Tisseel. Bon, on commence par ce PJAM. C’est fini pour toi. Je prends la prochaine ? Bon, espérons que ça ne fuie pas. Y a-t-il d’autres liquides à aspirer ici ? Tout ce que le drain peut faire. D’accord. Je vais prendre ça. Pince-sais. Oui, je vais prendre un appasseur digestif. Je peux avoir une pince-selles ? Ni une balle, peu importe ce que tu as. Ça a l’air bien. Je prends du nylon 2-0. Oui. Sors de là. Oui. Très bien, on va tout enlever.

CHAPITRE 13

Une fois que tu auras fini avec ça, Annie, je vais te demander de prendre un Vicryl 3-0. Je vais te demander de plier ce droit droit. Ciseaux lourds. Nous attendrons d’abord le Vicryl. La situation est un peu inversée. Oui bien sûr. On peut relever un peu la table, s’il vous plaît ? D’accord. Je me suis même préparé avec mon pas. Parfait, merci. Préviens-moi quand. Bien. C’est bien ? 3-0 d’abord ? oui. Oui, 3-0. oui. Et je prendrai un Kocher. Je prends un DeBakey. Pour ça, tu n’as pas vraiment besoin d’un Kocher, mais ce n’est pas grave. Mais c’est en gros... Kocher? De ces trucs à ces trucs. D’accord. Et vous allez le faire verticalement, donc oui. On va le faire en courant. Oui. C’est essentiellement simplement plier le rectus et fermer le péritoine. Tu as un DeBakey ? Je plaisante, j’en ai un aussi. Tu peux le faire en un seul coup. D’accord. Parce que ça a l’air de venir si facilement pour toi. Oui. Je ferme juste ça. Oui, si tu continues à courir après ça, ça ne va pas se fermer. Et ensuite on passe au droit droit. Bien, et tu peux le relier à ça ici. Donc juste la voie habituelle ? Oui, ça devrait être un chemin. D’accord. Et on utilise un plateau de fermeture ? Je ne pense pas qu’on en a, parce que c’est une mallette robotique, il n’y a pas grand-chose à fermer, donc... Heureusement, ces incisions ne font pas si mal que ça. Bloc TAP, morphine. D’habitude, les gens peuvent, tu sais, assez vite, mais on verra juste ce que son... Je n’arrive pas à croire que tout soit sorti de cette incision. Ce spécimen entier. oui. As-tu une ampoule ? Avoir quoi ? Une ampoule. Ici. Oh, d’accord. J’ai compris. Très bien, avez-vous Vicryl, ou à moins que vous... Oui, 3-0 Vicryl, dermals profonds. Oh oui, peut-on avoir cette chlorhexidine pleine forte ? oui. Chlorhexidine à pleine concentration ? oui. Hibiclens. Les Hibiclens.

CHAPITRE 14

Aujourd’hui, lors de son opération, il a eu plusieurs facteurs qui le placent à un risque accru de développer une fistule pancréatique postopératoire. Heureusement, notre EBL, ou notre perte de sang, dans ce cas n’était que de 100 millilitres, ce qui est bénéfique. Mais son indication pour la chirurgie aujourd’hui était un adénocarcinome duodénal, ou cancer duodénal, et ce n’est pas un cancer du pancréas ni une pancréatite chronique, donc c’est un facteur de risque accru. D’autres facteurs qui le rendent plus à risque de développer une fistule pancréatique postopératoire incluent le fait qu’il avait un pancréas très mou et un petit canal conductuel. Je pense que son canal était probablement entre un ou deux millimètres. Pour ces raisons, il a un risque plus élevé de fistule pancréatique postopératoire. Son anastomose a été un peu difficile à cause d’un petit canal conducteur, mais dans l’ensemble je pense que ça s’est bien passé. J’ai eu un peu de mal à faire entrer le stent pancréatique interne dans le duodénum au début, mais finalement ça s’est bien installé après. Je n’essaierais pas ça à moins d’avoir été formé pour ça. Je ne ferais pas cela non plus à moins d’être à l’aise pour cette opération ouverte, car en cas de saignement, il faut passer en urgence à une opération ouverte. Donc, avoir la capacité de faire cela et avoir le confort de pouvoir le faire de manière ouverte est la première chose. Je pense que c’est important. Ce cas est également associé à une courbe d’apprentissage très importante. De nombreuses études ont examiné la courbe d’apprentissage associée à cette opération, qui varie d’environ 30 à 80 cas. Donc, si vous allez faire cette opération, vous devriez la faire avec au moins deux chirurgiens expérimentés. En particulier, la coque robotique de cette procédure est associée à de nombreux avantages. C’est associé à une diminution de la perte de sang. Et nous l’avons vu aujourd’hui avec un EBL relativement faible. Elle est associée à une diminution de la douleur postopératoire. Évidemment, la cosmése est un peu meilleure avec les incisions plus petites. Cela est associé à un retour accru à la récupération fonctionnelle, ce qui permet aux gens de retrouver leur état de base plus rapidement. Les patients ont besoin de moins de narcotiques pendant leur hospitalisation. Il y a un retour précoce à la fonction intestinale et, en général, les gens semblent aller beaucoup mieux et peuvent revenir un peu plus rapidement à leur niveau de base avec cette opération. Souvent, lors de cette opération, c’est parce que les gens ont un cancer et doivent passer à leur prochaine série de traitements, généralement la chimiothérapie systémique. Et avec ce type d’opération, ils peuvent souvent accéder à leur chimiothérapie systémique un peu plus rapidement. Quand on le fait de façon ouverte, la première chose que je fais, c’est de mobiliser le côlon droit, de Kocheriser le duodénum. Une fois le duodénum Kocherisé, alors j’ai ouvert le ligament de Treitz, je contourne le GDA et le canal biliaire. Je crée ensuite mon tunnel rétromésentérique, ou pardon, mon tunnel rétropancréatique au-dessus de la veine mésentérique supérieure. Je fais cela pour identifier et m’assurer que le cancer est résécable. À ce moment-là, je divise tout dans le sens antihoraire. C’est complètement différent de ce que nous avons fait aujourd’hui où la première chose que nous avons divisée était le jéjunum. Je savais que c’était résécable d’après l’imagerie, et à ce stade, je ne la fais que sur des patients très sélectionnés qui ont un habitus corporel approprié pour cette opération, mais aussi une indication appropriée qui ne concerne aucun des principaux vasculaires de cette zone, la veine mésentérique supérieure, Artère mésentérique supérieure ou branches de la maladie cœliaque. Vous savez, nous suivons très de près ces patients après l’opération. Nous surveillons leur amylase de drain afin de déterminer leur risque de développer une fistule pancréatique postopératoire. Comme je l’ai mentionné, ce monsieur présente un risque relativement élevé, mais à la fin de l’anastomose, j’étais assez confiant. Donc, j’espère qu’il n’en développera pas. Et on verra. Sinon, sachez que cela peut être une opération un peu stressante et que cela ne devrait être fait que par des chirurgiens expérimentés qui comprennent l’opération, qui peuvent la faire de manière ouverte et qui ont été formés à cela de manière robotique.