Procedimiento robótico de Whipple para un carcinoma intramucoso ampular

CAPÍTULO 1

Me llamo Charles Vining. Soy oncólogo quirúrgico en el Penn State Hershey Medical Center. Y el caso que tenemos planeado hoy es un procedimiento robótico de Whipple. Este paciente se presentó inicialmente con anemia por deficiencia de hierro, lo que posteriormente provocó una endoscopia alta e inferior. Y en la endoscopia superior, se encontró una masa duodenal. La masa duodenal fue biopsiada y resultó consistente con al menos adenocarcinoma intramucoso. Lo evaluaron nuestros gastroenterólogos y consideraron que no era algo que pudieran resecar endoscópicamente, y había algo de linfoadenopatía preocupante. Y por eso hablamos con el paciente sobre que pudiera ir al quirófano para una resección quirúrgica. El procedimiento de Whipple es una pancreaticoduodenectomía o extirpación de la cabeza de la parte pancreática del estómago, la primera porción del intestino delgado llamada duodeno. El conducto biliar distal y la vesícula biliar con una reconstrucción compleja, trayendo los intestinos de vuelta al páncreas, los intestinos al conducto biliar y luego los intestinos al estómago, y eso es lo que planeamos hacer hoy. Así que es un caso técnicamente complicado. Es un caso largo y es bueno hacerlo con ayuda experimentada. Sabes, la primera parte de esta operación, tras hacer una laparoscopia diagnóstica para buscar evidencias de enfermedad metastásica, es movilizar el colon derecho. Así que empezamos movilizando el colon derecho y, después de eso, Kocherizamos el duodeno desde el retroperitoneo. Encuentro que uno de los aspectos más difíciles de hacer un Whipple robótico es intentar eviscerar el yeyún proximal a través de la ventana retromesentérica a través del ligamento de Treitz, así que normalmente es un punto un poco complicado. Este paciente también tuvo varias biopsias de su cáncer, y espero que haya algo de inflamación alrededor del duodeno, lo que hará que esto sea un poco más complicado. Eso es más o menos lo primero, si puedes o no llevar el intestino delgado bajo la raíz del mesenterio al lado derecho del abdomen, y luego tienes que dividirlo. Después de eso, suele ser relativamente sencillo: tienes que dividir el estómago. Para dividir el estómago, primero hay que separar la arcada gastroepiploica y luego la arteria gástrica derecha. Y a partir de ahí, normalmente quito el ganglio linfático de la estación 8. El ganglio linfático de la estación 8 te ayudará a identificar dónde está la vena porta y la arteria hepática. Una vez identificada la vena porta y la arteria hepática común, puedes rastrearla distalmente para encontrar tu arteria gastroduodenal. En este punto, la arteria gastroduodenal sería diseccionada circunferencialmente y luego dividida. Normalmente lo divido con una grapadora. Después de eso, continué con la disección para identificar el conducto biliar común. Una vez identificada la conducta biliar común, normalmente realizan la colecistectomía extirpando la vesícula biliar. Una vez que se ha retirado la vesícula, identificamos y diseccionamos circunferencialmente alrededor del conducto biliar común. Una vez que el conducto biliar común ha sido diseccionado circunferencialmente, lo graparemos. El último aspecto es que estoy creando un túnel retropancreático, un túnel detrás del cuello del páncreas que está por encima de la vena mesentérica superior, por debajo de donde la vena esplénica se une a la vena mesentérica superior en ese punto, donde luego se convierte en la vena porta. Así que encuentras la veta portal desde arriba. Se abre el peritoneo en la parte inferior del páncreas para identificar dónde está la vena mesentrica superior, y luego hay que hacer muy suavemente un túnel retropancreático. Una vez que lo identificas y creas ese túnel retropancreático, tendemos a dividir el páncreas. Lo divido con las tijeras robóticas e intento cortar el conducto si lo encuentro. Una vez que el páncreas ha sido dividido, el aspecto final de la resección de esta operación es la eliminación de los uncinatos del vaso mesentérico. Así que, en particular, la vena mesentérica superior y la arteria mesentérica superior. De nuevo, con el Whipple robótico, uno de los aspectos difíciles es linealizar el duodeno o enderezarlo. Así que en ese momento, normalmente pido asistencia de nivel superior. Así que llamaré a mi compañero para que me ayude. Luego retiramos el uncinado de la arteria mesentérica superior y de la vena mesentérica superior, y así se completa la parte de resección de la operación. Después de eso, normalmente son unas dos horas más en las que tenemos que reconstruir, primero cosiendo el páncreas de nuevo a los intestinos, seguido del conducto biliar hasta los intestinos y después del estómago a los intestinos. El aspecto asociado con la mayor morbilidad en esta operación es la pancreaticojejunostomía, o la conexión entre el páncreas y los intestinos. Y esa es la anastomosis o conexión que se hace primero y es la que es más técnicamente desafiante y determina la morbilidad asociada a la operación, así que hay que ser muy consciente de esto.

CAPÍTULO 2

Vale, bolígrafo de marcas, por favor. Así que vamos a marcar su xifoides justo aquí, y luego su margen costal. Por aquí. Vamos a marcar su margen costero. Sí. Marcaremos aquí su columna ilíaca anterosuperior. De esta manera. Y luego la línea media para él está aquí. Eso es la línea media. Hasta la sínfisis púbica. Si hace falta. Y luego, punto medio entre este tipo de cruces así. Así que nuestro primer puerto probablemente va a ir aproximadamente... Creo que eso será... Creo que eso será bueno para empezar. Y luego, aproximadamente una mano de ancho por debajo, ahí es donde haríamos nuestra mini incisión Pfannenstiel. Bien. ¿Me das un cuchillo, por favor? 15. Gracias. Y luego me tomaré un Schnidt. Voy a ir un poco más allá de eso. Muy bien, muy bien. ¿Podemos poner el gas? 15 de alto caudal. Deja eso ahí. ¿Poner un caudal alto? Sí, por favor. Flujo alto. Vamos a hacer entrada óptica directa aquí. ¿Puedes decir qué es? Deberíamos estar insuflando. Echaremos un vistazo rápido aquí. Y lo primero que vamos a hacer es una laparoscopia diagnóstica para buscar evidencias de enfermedad metastásica. ¿Podemos apagar las luces de la habitación, por favor? Hay un nódulo preocupante. Creo que vamos a necesitar esa pinza de biopsia peritoneal. ¿Bien? Me llevo esa pinza de biopsia peritoneal. Vale, te voy a dar todo eso, me quedo con el... Yo uso eso, no lo altera mucho y se mete en las pequeñas grietas. ¿Sabes? Espécimen fuera. Congelado. ¿Cómo lo llamamos? Biopsia hepática. Biopsia hepática para congelado. Biopsia hepática, congelada, lo tengo. Hola. Oye, tenemos una sección congelada para biopsia del paciente. Hay un pequeño foco en esta proliferación atípica de glandular ductular, pero creo que es benigno y un hamartoma normal, aunque no estoy 100% seguro de la sección congelada. Bien. Vale, de acuerdo, gracias. Creo que seguiremos. Gracias. Vale, adiós. Adiós. Es muy difícil decirlo. Sí, un poco único ahí, pero él favorece un proceso benigno, así que sigamos. Vale, te haré sostener eso ahí. Mark, cuchillo, por favor. Esto va a ser un ocho. Ocho, sí. Esto será el sellado de aire. Ahora vamos a coger a este tipo y vamos a balancear esto hasta aquí y quitar a este tipo. ¿Puedes cerrar ese puerto? ¿Puedes decir qué es? Me quedo con los siguientes ocho. Muy bien. Vale, ¿quieres venir al otro lado ahora? Voy a hacer que mires este falciforme aquí. ¿Puedo conseguir un pinzador para deposiciones? Si pudieras echar un vistazo, sujeta la cámara y mira eso.

CAPÍTULO 3

Ahora vamos a movilizar este falciforme desde la pared abdominal anterior. Mira hacia arriba a los falci. Y mientras continúo con la disección, mueve la cámara si puedes. ¿Puedes centrar mi instrumento de trabajo? ¿Me gusta? Sí, y puedes acercarte un poco y centrar mi instrumento de trabajo. Sí, sigue siguiéndolo. Muy bien. Muy bien, y ahora voy a hacer que vuelvas. Muy bien. Vale, me quedo con ese endoloop. Tijeras, por favor. La siguiente me quedo con el Carter-Thomason. ¿Puedes intentar mirar la sutura? Primero cogeré un cuchillo, por favor. Me tomo un Ray-Tec y un choquete. Muy bien, y eso debería sostener suficiente el hígado ahí. Vale, ¿puedo recuperar ese pinza-defecas? Gracias. Ponlo ahí por ahora. Muy bien, ¿puedes mirar atrás este puerto? Sí, sigue mirando este puerto. Gira, gira, gira. Sigue mirándolo, sí. Sigue mirándolo. Gira, gira, gira, gira más si puedes. Aquí tienes. Solo estoy trayendo esto un poco hacia la pared abdominal. Vale, muy bien. Puedes quitar esa cámara.

CAPÍTULO 4

Vale, ahora cogeré un cuchillo. Puedes dejar esa cámara. Vale, ¿puedes subir aquí y sujetar a este tipo por ahí? Haremos la incisión un poco por encima. Con la otra mano, si pudieras esperar a ese tipo, ¿puedo conseguir la pista corta del Bovie? Sí. Bien. ¿Me pones un poco...? Puedes dejar eso ir. Riquezas por dos, por favor. Sí, sujeta a ese tipo ahí. Ajá. ¿Podemos pedir unos Kochers, por favor? Multiplicado por dos. Haré que sostengas ambos si es posible. Seguro. Ajá. ¿De verdad has aguantado con eso? Así, sin más. Bien. Voy a hacer lo mismo en la parte baja de las cosas. Aquí hacemos una solapa muy pequeña. Esta vez cojo estos. Bien. Quizá hagas un poco más arriba. Vale, y luego vamos a pasar por la línea media aquí. Vale, ¿tenemos el GelPoint Mini listo? Ajá. ¿Con el, y tienes la gorra ahí? Bien. Vale, puedes quitarte esos Kocher. Lo tengo, gracias. Vale, ¿me ayudas a hacer esto con esto? Eso estará bien. Vale, genial. Vamos a ir así. ¿Puedes meter esto ahí? Esto va a entrar aquí. Puedes soltar ese puerto. Vamos a adjuntar esto. ¿Podemos pasar a modo de sellado de aire? Haremos modo sellado de aire y luego robot dentro. Sí.

CAPÍTULO 5

Sí. Sí, justo eso estuvo bastante bien. ¿Quieres que lo baje? No, lo hace solo cuando apunte. Tenemos que emparejar el robot, y antes de hacer esto, ¿podemos hacer un poco más de Trendelenburg inverso, por favor? Seguro. ¿Así que son 16? 18. Sí, ve a 16. Bien. ¿Podemos ponernos un poco derechos? Eso debería estar bien. Muchas gracias. Sí, necesitamos algo de control de los cables. Vale, sí, gracias. Perdona, va a venir hasta aquí. Bien. Voy a hacer que estén lo más dispersos posible. Vale, me llevo un fen bi de tip tip up y el sellador de recipientes. Tip-up en uno. Te voy a dar un par de instrumentos, también este agarrador intestinal aquí atrás. Tip-up en uno. Sí. Fen bi en dos.

CAPÍTULO 6

Muy bien, en un momento voy a coger el gancho robótico. ¿Tenemos otra Cadere, o puedo conseguir una Cadiere, por favor, en cuatro? Vale, ¿puedo coger esa Cadiere? Sí. Excelente, gracias. Vale, eso es ligamento. Bien, esto va a ser distal a la izquierda de la pantalla. Bien. ¿Me puede dar un portaagujas para corte de sutura en el número cuatro, por favor? Salir del armario. Y luego voy a hacer un corte de seda 3-0 a 15 centímetros a través del puerto, por favor. Va a ser un punto de susurro. Y eso será para que lo pases tú, si me lo concedes. Sigue subiendo hacia esta zona. Excelente. Vale, lo tengo. Gracias. Puedes dejarlo pasar y salir. Vaya. Y este es el miembro distal aquí. Así que lo marcaremos. Te voy a devolver una aguja en un momento. Si pudieras preparar tu garra. Vale, aquí tienes. Adelante. Cierra fuerte y podrás sacarlo. Vale, voy a coger un gancho en cuatro, por favor. Gracias. Ganchos en cuatro, por favor. Bien. Sí. ¿Podemos conectarlo al cable verde? ¿Ahora tengo calor? ¿Cuál es la configuración del gancho? Tres en el cosco. Annie, ¿podrías ver si podrías tirar hacia abajo de este mesenterio de colon transversal? Voy a coger un pinquete para delimitar. Volveré a esa sección en un segundo, Annie. Solo intento hacer lo fácil aquí. Así que este Kocher ha sido un poco complicado. Es muy, muy pegajoso. Sí. Creo que ha tenido algo de inflamación por este cáncer y por las biopsias aquí, así que ahora mismo no es fácil, pero vamos a seguir. Bien. Genial, ¿puedo tener un Ray-Tec? Genial, voy a dejar eso ahí, más o menos. ¿Puedo recuperar el gancho en cuatro? ¿Quieres que sostenga el... Sí, ¿el mesocolon transversal ha bajado otra vez? Sí. ¿Quieres que lo empuje con la succión o que lo agarre con pinza intestinal? Puedes empujarlo hacia abajo con la succión. Creo que funcionará perfectamente. Muy bien. Baja eso. Sí, justo ahí. Perfecto. Probablemente te voy a dar un poco más. Así que hay una vena enorme justo ahí. Sí. Vale, deja de empujar ahí. ¿Qué es eso? Deja de empujar ahí. Bien. Sí, gracias. Sí. Si pudieras empujar esto un poco hacia abajo, sí, hacia abajo y hacia la derecha. Bien. Vale, eso no es querer salir por ahí, así que voy a entrar en cuadro socólica.

CAPÍTULO 7

Muy bien, Annie, ¿puedes poner un pinzador intestinal y levantar aquí? ¿Aquí? Sí, muy abierto. Abrir. Está dentro. Sí. En más. Y como si estuvieras levantando esto como una tienda de campaña. Abajo y dentro, y arriba. Aquí vamos. Y trata de elevar eso en esa dirección. Vale, veamos si ahora tenemos más suerte. ¿Puedes empujar eso? ¿Puedo coger otro pinzador en...? ¿Tenemos otro Cadiere para dos? No. ¿Tienes un pinzador intestinal? Tú sí. ¿Puedo tener un Cadiere en dos? ¿Salir con dos? Sí. Sí. Gracias. Vale, ¿podría conseguir un sellador de recipientes en cuatro, por favor? Salir con Cadiere. ¿Podemos abrir el mango universal con un 60 morado? Muy bien, Annie, voy a hacer que dividas este intestino. ¿Está bien si salgo con el pinzador intestinal? Sí, creo que sí. Intentaré aguantar. Muy bien. Listo cuando tú quieras. Entrando con el... Ábrelo primero. Está bien. No, tu no. Sí, solo tienes que meter esa mandíbula trasera ahí abajo. Así que tienes que deslizarte hacia la izquierda. ¿Me puedes pedir otro Cadiere en cuatro, por favor? Sí. Quédate donde estás un segundo. Saliendo en cuatro. Sí. Necesito que seas un poco más dinámico para que podamos ver. ¿Así de repente? Sí, y deslízate hacia la izquierda. Pantalla izquierda. Cierra eso. Déjame ver dónde está ese mesenterio. Sí, puedes dividirlo. Vale, ¿quieres que espere 15 segundos? Sí, claro. Sí, puedes dividir. Vale, son 15 segundos. Sí, puedes dividir. Vale, desactivando el seguro. Quitando tensión. Bien. Vuelve aquí. Vamos, vamos. Sigue viniendo. Aquí tienes. Eso parecía muy difícil. Bien. Fue un poco difícil. Vale, casi. Sal de aquí. Me encargo de un sellador de recipientes en cuatro, por favor. Sí, si pudieras reprimir eso como has estado haciendo. Vale, creo que pararemos ahí. ¿Puedes seguir empujando eso? Voy a dejar caer a este tipo ahí debajo. ¿Puedo recuperar al Fen Bi en dos? Pylorus está justo ahí. Muchas gracias. ¿Podemos conseguir dos negros con protectores de costura puestos? Solo quiero asegurarme de que quieres la protección de costura y no la Peri-Strip, porque tenemos algo para ambas. Vamos a poner la protección de costura. Bien. Vale, ¿por qué no entras con tu grapadora, Annie? Quiero que entres en una dirección así y luego nosotros vamos a hacer algo así. Bien. ¿Bien? ¿Negro con la costura? Negro con la costura. Vale, ¿puedes mover la cámara de izquierda a derecha? Sí, sí, tiene muy buena pinta. ¿Podéis quitar la sonda orogástrica de la succión y sacarla completamente de la boca? Sí. Un segundo. Abrir. Abrir. Articula hacia la izquierda. Articulado, pantalla izquierda. Una vez más. Una vez más. Uno. Bien. Sí, hasta el final, sí. Avanza Annie, ahora empujas hacia la izquierda. Así que empuja hacia la derecha ahora. Muy bien. Aquí vamos. ¿Dijiste que lo llevaras hasta el final? Hasta el final, por favor. Sí. ¿Puedes levantar un poco el retroperitoneo de atrás, Annie? Sí. Gracias, y ciérralo. Cierre. Vale, cerrado. Vale, voy a mirar aquí arriba ahora. Si pudieras tirar un poco hacia ti. Vale, me retiro. Sí, puedes... ¿Hasta el final? Hasta el final. Puedes quitar las cuerdas Peri-Strip. Vale, espera. Bien. Vale, saliendo las dos cuerdas. Sí, puedes disparar. Cogemos otros 60 negros con Peri-Strips. Bien. Ambas suturas están fuera. Lo mismo que estábamos haciendo, sí. Lo mismo, ¿vale? Adelante, dispara. Fuego. Bien. Seguro desactivado. Bien. Vale, deslizándose. Sí. Y articulado. Bien. Y en la siguiente, vas a entrar y vas a coger un poco de esta línea de la esquina y vas a entrar por esa dirección. Bien. Entendido. ¿Cómo va para vosotros arriba? Me va bien. No con ningún vasopresor. Bien. Aquí todo va bien. Perfecto. Vale, espera. Déjame asegurarme de que mi... Sí, apertura. A la derecha. A la derecha. A la derecha. Empuja. Cerrar. Cerrar. ¿Puedes rotar un poco? Quería ver los consejos aquí. ¿Vale, estáis cerrados ahí? Sí, cerrado. Puedes quitar las cuerdas. Bien. Genial, puedes disparar. Buen trabajo. Genial, ¿puedo coger el anzuelo, por favor? ¿En cuatro? Sí. Salgo cuatro. Gracias. Creo que esto es aquí, nuestro ganglio linfático de la Estación 8. Bien. Gracias, Annie. ¿Quieres que retraiga con la succión en su lugar? Por ahora está bien. Probablemente encontremos otra cosita ahí dentro de un poco... No he hecho muchas de estas. Así que seguiré pidiendo permiso. Sí. Si está bien para este caso. Sí, está bien. Bien. Ajá. Sí. Buen trabajo. Aquí está la GDA. ¿Lo ves? Sí. La vena porta está justo aquí. Solo para que lo sepas. Solo intento mantenerme firme, sí. Gracias. ¿Me puedes dar un Maryland en cuatro, por favor? Vale, me quedo con esa Maryland. Vale, cuatro saliendo. Sí. ¿Quieres que esté en tu Maryland o en tu fen? No, no, gracias. Gracias de todas formas. Así que, obviamente, aquí arriba puedes ver que va a ser hepático común o hepático adecuado y hepático común es aquí. Y luego está nuestro GDA. Sí. ¿Y puedo conseguir un 2-0 de seda? Tengo dos. ¿Lo has hecho? 15 está bien. ¿Alguna vez has hecho Annie el ángulo de grapar la GDA aquí? ¿Qué es eso? ¿Alguna vez has grapado la GDA durante Whipple? Una vez. Sí. ¿Fue conmigo? Eso creo. Sí. Así que todo se trata de entrar, articular todo a la izquierda, y luego tienes que meter la punta y luego soltar el talón y luego puedes avanzar. Bien. ¿Bien? Entrando con la seda. Así que intento acercar un poco más estos, uno de estos en uno de los extremos, pero no pasa nada. - [Annie] Muy bien. Muy bien. Bien. Tirando de la pantalla a la izquierda, voy a abrir. Espera. Un segundo. Aquí tienes. Así que tienes que, tienes que rotar de esa manera primero. ¿Puedes hacer zoom para mí? Gracias. Bien. Ahora suelta el talón y avanza. Suelta el talón y avanza. Así que pon tu punta por encima de toda esa grasa. Muy bien. Sí, vas a tener que empujar un poco más. Vale, entrando. Vale, ahora deslízate hacia abajo. Deslizándose hacia abajo. Así que puedo ver el hepático arriba. Bien. Puedes empujar más. Empuja más. Cerrar. Cerrar. Quédate ahí. Bien. Puedes disparar eso. Sí, seguridad desactivada. Disparando. Bien. Sí. Muy bien. Vale, cierre y articulación de la gorra. Vale, saliendo. Genial, y ahora grabaré un clip. ¿Robo o...? Cargador de Robo. Arrepentido. ¿Te puedo dar estos hilos, Annie? Sí. Entrando con un... Cordas fuera. Gracias. Ahí está el conducto biliar. Puedo mantenerlo bajo control. Simplemente no sé dónde está mi... Bien. Sí, voy a quitar la vesícula ahora. ¿Puedo conseguir un gancho en cuatro? Sí, ¿puedes mantener esto un poco más bajo? ¿Podrías simplemente cogerla y bajarla un poco? ¿Tenemos sangre en el bidón en este momento? No. No, vale. Eso parece una arteria. No creo que sea esto. ¿Estás de acuerdo? No creo. ¿Tenemos otra bolsa de muestras? ¿Tenemos clips listos? Me llevo algunos clips robóticos. ¿Puedes bajar esas cosas, Annie? Puedo hacer los clips en cuatro. Yo tomo un total de seis clips. Sí. ¿Listo para salir? Entrando en cuatro. Otro. Annie, normalmente os dejo hacer esto, obviamente, pero es por cuestión de tiempo hoy. Normalmente podéis sacar esta vesícula de forma robótica. Tres más. Salir del armario. Un clip más y luego cogeré tijeras y luego el gancho caliente. Bien. Así que tijeras robóticas. Vale, saliendo. Salir del armario. Ajá. Y luego me daré un gancho caliente después de las tijeras. Ajá. Listos, saliendo a la cuatro. Sí. Caliente. Sí. ¿Tienes una bolsa? Perfecto. Si pudieras entrar y mantener esto bajo el volumen. ¿Y tenemos otra carga de 45 listo? Sí. Yo me quedo con el Maryland. Esto va a tener que desmontarse. Me quedo con el Maryland, por favor. Excelente. Y yo haré un punto de seda, cortado a 15. Sí, me lo quedo. Podré aguantar eso en un segundo. Solo necesito poner esto en marcha. Vale, sí, mantén eso un segundo. Debería haber espacio de sobra para grapar ahí. Mismo. Exactamente lo mismo que en la GDA. Salir del armario. Ajá, adelantar. Sí. Puede que tengas que empujar un poco más. Vale, espera. Muy bien. Empujar. Empújalo. Vale, bajando el talón. Bien. Cerrar. Cerrar. Puedes disparar. Bien. Seguro desactivado. Genial. Perdona, intento no temblar. Está bien. Haz tu mejor esfuerzo. Sí. Normalmente lo es. Bien. Coge tu succión. Vale, ahí está nuestra vena, sí. Chupa la sangre de la parte superior de esa vena, sí. Bien. Bien. Ahora tenemos que encontrar nuestro túnel por aquí atrás. Vale, salid, sí. Bien. ¿Necesitas una cámara limpia? No, dije que podría haberlo limpiado por ti. ¿Podrías? Sí, mientras hablabas. Lo siento. Está bien. Me quedo perdiendo el tiempo. Sí. Esto también es páncreas aquí abajo. Vale, voy a subir aquí ahora a ver si encuentro esta vena justo aquí, que puedo. Bien. ¿Me puedes dar la conseja en cuatro, por favor? Y Annie, si puedes mover un poco ese mesenterio del colon transversal hacia la derecha. Trayendo el pinzador intestinal. Genial. Así que voy a intentar colarme aquí debajo y mover esa vena muy, muy suavemente lejos del cuello del páncreas. Bien. Bien. ¿Me pones una corbata de seda, por favor? Sí, tenemos que ser muy delicados con la retractación, Annie. Bien. Demasiada retracción de todas estas pequeñas venas. Entendido. Voy a salir con mi pinza intestinal. Bien. Genial, gracias. Realmente genial. Vale, ¿puedo conseguir el sellador de recipientes en cuatro, por favor? Sí, cuatro, saliendo. Cuatro. Genial. Muy bien. Lo que quiero ver es, quiero ver si puedes meter tu pinza dentro y debajo de esto. Sí. Solo, asegúrate de levantar un poco para que estés más cerca del páncreas y no tanto en la vena. Y mira, sí. Y levantándose. Mira, mira dónde estás empujando. Annie. ¿Tú estabas aquí? Estabas a punto de chocar aquí, pero ¿dónde has salido? Bien. Así que podrías, tú, tú puedes entrar, pero despacio y con cuidado. Sí. Y entra un poco más. Allí. Y ven por encima de ese nodo. Ven por encima de eso. Muy bien. Vale, bien. Ahora, te voy a pedir que te quedes ahí y yo tomo las tijeras calientes en cuatro, por favor. Tijeras calientes en cuatro. Así que lo que haces es levantar ese páncreas de la vena y ahora voy a dividir el páncreas, ¿vale? Bien. ¿Estás bien ahí? Sí. Genial, ¿verdad? Vale, gracias. No tengo grapadora. Y estas tijeras están calientes, ¿verdad? Estas tijeras están calientes. Sí. Ahora mismo no necesitamos una grapadora. Bien. Sí, está sangrando otra vez. Así que el páncreas sangrara. Haremos todo lo posible por controlarlo. Bien. Está el conducto y el sangrado. Vale, creo que voy a tener que pedirte que cambies a una succión. Sal ahí, Annie. Salir del armario. Sí. Vale, me voy a quitar esto. Voy a hacer que te apestes. Voy a intentar levantar el resto de este páncreas aquí. Un poco más si puedes. Vale, salid. Veamos dónde está ese conducto. Vi algo. Está justo ahí. Vale, genial. Vamos a parar esa hemorragia. Sí, solo intenta mantenerlo perfectamente limpio como lo haces tú. ¿Puedes chupar un poco aquí y luego por encima de eso? Genial. No te lo cambiaron justo en el escaneo. Aquí es donde estaría, pero esto no me parece nada. Muy suave, Annie. Muy suave, ¿vale? Voy a coger el, el gancho en cuatro, por favor. Vale, voy a tomar un Maryland, por favor. Y voy a llevar una corbata de seda. 15 centímetros. Corbata de seda. Gracias. Annie, ¿tienes tijeras? Sí, tijeras de regazo. Sí, tijeras de regazo. Entrando. Tijeras de regazo. Y recórtalo un poco aquí. Justo ahí es perfecto, sí. Y luego voy a coger tijeras robóticas en un segundo. ¿Tijeras robóticas? ¿Sales en cuatro? Sí. Entrando con tijeras. ¿Quieres que estén calientes? No. Gracias por engrasarlas. También tendré estos para ti. Seguro. Pedazos. Ambas piezas están fuera. Bien. Bien. Me quedo con el anzuelo, por favor. Tijeras fuera. Entrando. Gracias. Puedo retirar eso por ti. Vale, gracias. Sí, eso sería genial. Sí, sí, está bien. Sí, perfecto, justo ahí está bien. Sí. Bien. ¿Puedes presionar un poco hacia abajo? Sí. Así, perfecto. Veamos cómo vamos. Bien. ¿Me puedes dar el sellador de recipientes en cuatro, por favor? Saliendo con cuatro. Gracias. Vale, ¿puedes, déjame ver, esta mano está haciendo algo ahora mismo? No. ¿Puedo tener succión en dos? ¿Succión en dos? Sí. Aquí tienes. Volveremos. Sí, Annie, si pudieras bajar un poco esto. Bien. ¿Puedo coger un Maryland, creo que dos, por favor? Bien. Succión saliendo. Sí. Genial, ¿qué voy a pedir ahora? Así que os voy a dar una idea del terreno. Sí. Así que el estómago está aquí arriba, el cuello del páncreas está aquí y está dividido. Todo esto es un gran mesenterio. Está el SMV hasta ahí arriba. Bien. Y obviamente, el meollo es... No creo que haya mucho. Déjame entrar aquí y tirar de ese lado. ¿Es eso... Creo que justo aquí. ¿Estás de acuerdo? Sí. Creo que está bien. Yo también lo creo. ¿De dónde estamos sangrando? Deberíamos comprobarlo. ¿Te parece bien? Sí. La estimación parece buena, ¿no? ¿Justo ahí? Sí. Todo esto debería estar bien. ¿Aquí? Sí. Sí, puedo salir de aquí y tomar un poco de eso. Voy a recuperar este jeyuno. ¿Estás de acuerdo con eso? Sí. De nuevo, no es cáncer de páncreas. Aunque somos bastante, bastante cercanos a la SMA. Mira, Annie, esto es - entre el Dr. Brahmbhatt y yo, es un poco un baile, ¿no? Los dos intentamos hacer lo posible para ofrecer la mejor visibilidad. No creo que quede mucho allí. No. Bien. Bolsa. Muchas gracias. Sí. Eso tiene buena pinta. Sí, no sé si es eso, pero... A tus ojos, ese duodeno es lo peor. Es lo peor. Pero sabes, creo que si tú y yo, te da un poco más de confianza cuando tienes otro médico por si haces algo malo. Así que puedes hacerlo, ya sabes, encargarte de ello, y... Así que llevamos una bolsa de 15, 15. ¿Otro? Sí. Hola, muchas gracias. Así que ese es el uncinate. A veces es como el núcleo de esta operación. Así que conseguiremos esa próxima bolsa de 15. Pondremos esto, sacaremos nuestros especímenes y luego empezaremos a reconstruir. Hoy en día no es necesario hacer márgenes porque es una masa duodenal. Estamos bien lejos de todo, así que... ¿Pero viste algo de cómo estaba ahí dentro y luego rodeaba la vena y la levantaba y se alejaba? Sí. Sí. Hace falta... Me alegro de no haberlo hecho. Sí, lleva tiempo, sí. Tú, tiras bastante fuerte de la vena. Sí. Y se pone... Sí. Lo máximo que puedo hacer son caricias suaves. Sí, no, pero te ha ido muy bien con todo el grapado y todo eso. Entrando con eso. Sí. Súbelo abajo aquí. Para que se abra. Sí. Muy bien, empezad a levantar. ¿Estás bien? Arrepentido. Sí, perdona, no sabía que habías oído eso. Venga, sí. ¿Te estoy encontrando? Cierra eso. Vamos a sacar todos los instrumentos. Sí, todos esos instrumentos pueden salir, incluida la cámara. Muy bien.

CAPÍTULO 8

¿Puedo cogerlo en la curva entonces, o no importa? En cualquier parte. Perfecto. Vale, me quedo con esas sedas 2-0. Sí, pero puedes llevarlos a todos a la vez. Muy bien. Vale, un talón entrando. ¿Todos? ¿Los tres a la vez? Lo siento. Está bien. Aquí tienes uno. Bien. Luego cogeré los dos siguientes seguidos. El siguiente. Arrepentido. No hay problema. Tres en total. Bueno, espera un momento porque voy a poner una puntada aquí. Vale, siguientes puntos, por dos. Así que intentaba de nuevo, sostenerlos en uno de los extremos. No lo es. Vale, y tenemos 5-0 PDS, ¿podemos reducir seis a 15 centímetros? No tires del intestino del páncreas ahora mismo, si es posible. ¿Me puedes dar unas tijeras calientes en cuatro, por favor? ¿Crees que eso está dentro? Sí. Yo también lo creo. Me quedo con el aducador de aguja cortada y dos de los PDS 5-0. Y luego te pediré que cojas la succión si puedes. Sí, más bien succión en el... ¿Puedes chupar este conducto pancreático? Aspiración, por favor. Sí, y también aquí abajo para que no vuelva a acumularse ahí arriba. De vuelta a ese pijama. Genial, gracias. Así que ahora voy a intentar conseguir esto. ¿Puedes subir aquí? Simplemente no lo hace, ¿por qué no entra fácilmente? ¿Qué está pasando aquí? Algo no va bien. Eso es lo que debería estar haciendo. Bien. ¿Puedes volver a hacer la pelota aquí? Vale, me encargaré de los dos siguientes puntos. Así que ahora tenemos siete agujas. Siete, vale. Tres agujas entrando. Celina está aquí. Genial, gracias. ¿Se puede aspirar ahí? Succión ahí otra vez. ¿Puedo poner un poco de succión aquí también? Genial. Te voy a dar una bala. Sí, te voy a poner unas suturas en un segundo, Annie. Puedes venir a coger este.

CAPÍTULO 9

¿Me puedes dar un gancho en cuatro, por favor? Saliendo en cuatro. Y después del gancho, cogeré unas tijeras y luego, voy a hacer un montón de PDS 5-0. Genial, gracias Annie. ¿Cuánto quieres que las cortes? 15, por favor. Vale, me llevo unas tijeras, por favor. Cuatro saliendo. Sí. Tijeras entrando. Son atractivos. Vale, perfecto. Está sujeto. ¿Y podrías, podrías traer la succión? Vamos a soltar un montón de bilis aquí. ¿Estás listo? Yo iría debajo. Sí, debajo. Bien. Te doy esto. Ajá. Quiero darte ese pequeño trozo. ¿Eh? Quiero darte este pequeño botón. Ajá. ¿Vas a enviar esto? No. ¿No? No. Volviendo con la succión. Bien. Vale, creo que voy a hacer mi HJ más o menos, quizá echar un vistazo rápido, lado mesentérico, lado antimesentérico por aquí. Así que claro... ¿Quieres empujar ahí? Sí, eso ayudará. Sí. Perfecto. Bien. En cuatro me pido un atornillador de aguja cortada para sutura. Y yo me quedo con un PDS 5-0. Corta a 15. ¿Cómo está por ti arriba? Lo está haciendo genial. ¿Ningún problema? ¿No hay vasopresores? Llega un atornillador. Nada hasta ahora. Genial, gracias. ¿Y luego 5-0 PDS? Correcto. ¿Y esto son 15 centímetros? Sí, señor. Bien. Tenemos una aguja puesta. Gracias. Muy bien. Me encargo de otro de esos 5-0 PDS. ¿Me puedes dar un poco de succión? Entrar con aspiración. Vale, genial. Voy a usar este solo durante un tiempo y luego probablemente necesite algunos más. ¿Vas a reutilizarla? Sí. Vale, ¿quieres aspirar aquí? ¿Se puede aspirar más? Lo siguiente que tomaré es otro de estos puntos cortado a 15. Trae otra aguja para mí, si puedes. Y te doy esta. ¿Puedes volver a chupar aquí ahora? Sí. Ajá. Annie, ¿puedes empujar el intestino en esta dirección? Gracias. Annie, ¿puedes conseguir un control intestinal o una bala? Sí. Entrando con una bala. ¿Quieres que lo saque? Sí, por favor. Aguja fuera. Gracias. ¿Quieres el pulverizador para el Tisseel? Sí, por favor. Si pudieras limpiar ese punto. Está fuera. Gracias. ¿Podemos también abrir un V-Loc 3-0? ¿3-0 V-Loc? Sí. Como un V-Loc 3-0 de nueve pulgadas. Sí, si pudieras quitar toda la sutura de ese instrumento, genial. ¿Qué es eso? Solo quita la sutura, si puedes. Así que ya no vuelve a poner sutura. Bien. Está fuera. Gracias. ¿V-Loc? Todavía no. Primero tenemos que hacer la anastomosis grapada para nuestro GJ, pero tuvimos que modificar un poco las cosas, así que vamos a tener que refinar nuestro miembro y pegarlo al estómago. Bien. ¿Puedo pedir? Sí, perfecto. ¿Puedo conseguir un Cadiere en cuatro y un fen bi en dos? Y también puedes entrar y sacar este Ray-Tec. ¿Me puedes dar otro...? Gracias. Annie, no sé si puedes ayudar, pero tenemos que levantar todo este omentum. ¿Voy a coger una bala o un agarre de cuenco? El raspador intestinal sería genial. Aquí vamos. Vale, suéltame.

CAPÍTULO 10

Esto tiene que ser el bucle que se está bajando, creo, bajo el mes. Sí. Y eso también. Así que vamos, 10, 20, 30. Patología se preguntaba si había más muestras congeladas. No más congelados. No, nada de congelados. Y ahora vamos a dejar que todo este colon baje lo mejor que podamos. Bien. ¿Puedo conseguir un puntiagullo cortado por sutura en cuatro y un 3-0 corte de seda a 15? 3-0 de seda. ¿Solo uno? Solo uno ahora mismo, sí. Así que Annie, lo que vas a hacer es pasarme la puntada y yo tengo que poner la puntada entre el estómago y los intestinos, y tienes que sujetar los intestinos hasta el estómago. Vale, ¿con el pinzador intestinal? Sí, solo sujétalo. Exactamente. 3-0 de seda. Bien. Entiendo. Vale, ¿podrías coger el intestino de debajo de mí? Voy a dejarlo pasar. Vale, no dejes que se te vaya. Bien. Vale, te devuelvo esta sutura. Soltar el intestino. Sí. En cuatro, por favor, tomo unas tijeras calientes. Cuatro. Tijeras. Bien. Voy a hacer una gastrostomía justo aquí. ¿Estás cosiendo demasiado la línea de grapas? Lo voy a cerrar con el V-Loc. No estoy sobrecosiendo la línea de grapas, exactamente. Voy a cerrar la enterotomía común con la V-Loc. Como puedes ver, el estómago es grueso. ¿Me pones un Cadiere en cuatro, por favor? Miembro pequeño en los intestinos. Un miembro grande en el estómago. Y creo que empezaremos primero por los intestinos, si te parece bien. Así que diría que un par de veces se inclina hacia la izquierda. Perdón, la derecha. Sí. Sí. Y gira la grapadora así, de modo que la mandíbula inferior quede en la inferior. Sí, y, y, y lo haces muchas veces. Gira a la derecha, derecha, derecha, derecha, derecha. No. Yo lo explicaré de vuelta. Recto. Hazlo recto arriba y abajo. Vale, arriba y abajo. Articula todo hacia la derecha. Hasta la derecha de la pantalla. Hasta el final. Sigue, sigue, sigue. Sigue, sigue, sigue, sigue. Hasta el final. Sí, eso es todo. Bien. Me estoy topando con el... ¿Con qué te estás encontrando? Oh, oh, me estoy encontrando con tu trastorno bipolar. ¿Mi qué? Voy a golpear tu bípole. ¿Mi bipolaridad? Sí. Sí. Oh sí, mucho mejor. Bien. Vamos a meter el estómago aquí ya. Vale, ahora con cuidado, solo un segundo, ¿vale? Bien. No se mueve. Espera, me estás forzando la grapadora. Vale, perdona. ¿Sigues ahí dentro? Sí. Bien. Un segundo. Un segundo. - [Annie] Vale. Tu cuatro sigue pegando a mi grapadora. ¿Cuál? Cuatro. ¿Cuatro? Bien. Sí, así está mejor. Vale, avanza si puedes, suave y suave. Despacio. ¿Avanza fácilmente? Sí. Una vez... Espera, tus cuatro están golpeando mi mano de la grapadora. Espera. ¿Qué es? El cuatro está golpeando tu grapadora. ¿Mis cuatro? Sí. Por fuera. Por fuera, vale. Así que tienes que... ¿Puedes ir por las costillas ahí? Ahí estás en la cima. Cierra eso. Vale, está cerrado. Vale, déjame echar un vistazo rápido. Abrir. Vale, abre. Y adelanta cuando abras. Bien. Avanzar. Cerrar. Vale, avanzando un poco. Cerrar. Vale, cerrado. Vale, dispara eso. Vale, seguridad sin ella. No, no, no es el botón verde. Ya pulsaste el botón verde, ¿verdad? Sí. ¿Disparar, verdad? Así que solo tienes que tirarlo del todo. Annie, ¿sabes usar estas grapadoras? No, lo siento. Muy bien. Vale, eso tiene muy buena pinta. Era más grueso de lo que yo haría... Vale, de acuerdo. Cogeré un atornillador grande en cuatro y un mega si lo tienes en dos, y luego cogeré el V-Loc. Vale, ¿puedes venir a buscar a este tipo? ¿Puedo conseguir mi sellador para recipientes? Vale, Annie, vale, tomo unas tijeras en dos. Vale, succión fuera. Ajá. Bien. Bien.

CAPÍTULO 11

Con todos los instrumentos fuera, puedes desacoplar el robot. Tenemos que hacer un montón de regabas, tenemos que hacer el bloque de la grifería, asegurar el desagüe y luego colocar el Tisseel. Pero podemos hacer eso en toda la vuelta. ¿Nailon 2-0 para eso? 2-0 de nailon para el desagüe, sí.

CAPÍTULO 12

¿Puedes sujetar ese puerto para que pueda...? Ah, sí, perdona. Gracias. Y te daré esto. Yo me encargo del resto del riego. O perdón, lo de bloquear TAP. Gracias. Podemos devolvértelo. Bien, hagamos un poco más de riego. Yo también voy a ser un desastre, pero puedo... ¿Es un fastidio, succión? Sí, creo que sí. Sí. Genial. ¿Podemos apretarlo? Sí. Ahí estamos. Veamos el GJ. PJ. Es algo bastante fino. ¿Puedo conseguir un pinzador para deposiciones? Puedes retroceder un poco la cámara. Perdona, un poco hacia la izquierda, pero abajo. Muy bien, Tisseel. Vale, empezamos por este pijama. Has terminado. ¿Me quedo con la siguiente? Vale, esperemos que no se filtren. ¿Hay algún otro líquido que aspirar por aquí? Todo lo que puede hacer el desagüe. Vale. Cojo esto. Pinzador intestinal. Sí, voy a coger un pinzador de intestinos. ¿Puedo conseguir un pinzador para deposiciones? Ni bala, lo que tengas. Suena bien. Yo acepto nylon 2-0. Sí. Sal de aquí. Sí. Vale, vamos a sacar todo.

CAPÍTULO 13

Cuando termines con eso, Annie, te haré coger un Vicryl 3-0. Voy a pedirte que plies este recto. Tijeras pesadas. Esperaremos primero al Vicryl. La situación está un poco invertida. Por supuesto que sí. ¿Podemos subir un poco la mesa, por favor? Bien. Incluso me preparé con el escalón. Perfecto, gracias. Avísame cuándo. Está bien. ¿Eso es bueno? ¿3-0 primero? Sí. Sí, 3-0. Sí. Y yo tomaré un Kocher. Yo prefiero un DeBakey. Para esto no necesitas un Kocher, pero está bien. Pero básicamente... ¿Kocher? Esto a esto. Bien. Y lo vas a hacer de forma vertical, así que sí. Lo vamos a hacer corriendo. Sí. Esto básicamente consiste en plicar el recto y cerrar el peritoneo. ¿Tienes un DeBakey? Es broma, tengo uno. Puedes hacerlo de una sola vez. Bien. Porque parece que te está saliendo tan fácil ahí. Sí. Solo cerrando esto. Sí, si sigues persiguiendo eso, no va a cerrarse. Y luego pasa al recto. Bien, y puedes relacionarlo con eso aquí. ¿Así que solo el camino habitual? Sí, debería ser un camino. Bien. ¿Y usamos una bandeja de cierre? No creo que tengamos uno, porque es un caso robótico, no hay mucho que cerrar, así que... Así que, por suerte, estas incisiones no duelen tanto. TAP block, morfina. Normalmente la gente puede, ya sabes, bastante rápido, pero ya veremos qué es su... No puedo creer que todo saliera de esta incisión. Todo ese espécimen. Sí. ¿Tienes una bombilla? ¿Tener un qué? Una bombilla. Aquí mismo. Ah, vale. Lo tengo. Muy bien, ¿tienes Vicryl, o a menos que... Sí, 3-0 Vicryl, dérmicos profundos. Ah, sí, ¿podemos conseguir esa clorhexidina a toda potencia? Sí. ¿Clorhexidina a máxima concentración? Sí. Hibiclens. El Hibiclens.

CAPÍTULO 14

Hoy, durante su operación, tuvo varios factores que le ponen en mayor riesgo de desarrollar una fístula pancreática postoperatoria. Por suerte, nuestro EBL, o pérdida de sangre, en ese caso fue solo de 100 mililitros, lo cual es beneficioso. Pero su indicación para la cirugía hoy era adenocarcinoma duodenal, o cáncer duodenal, y no es cáncer de páncreas ni pancreatitis crónica, así que eso es un factor de riesgo aumentado. Otros factores que le hacen tener un mayor riesgo de desarrollar una fístula pancreática postoperatoria incluyen el hecho de que tenía un páncreas muy blando y un conducto pequeño. Creo que su conducto estaba entre uno o dos milímetros. Por esas razones, tiene un mayor riesgo de una fístula pancreática postoperatoria. Su anastomosis fue un poco complicada porque tenía un conducto pequeño, pero en general creo que fue bien. Al principio tuve un poco de dificultad para meter el stent interno del páncreas en el duodeno, pero al final salió bien después. No lo intentaría a menos que te hayan entrenado para hacerlo. Tampoco lo haría a menos que te sientas cómodo haciendo esta operación abierta porque, en caso de sangrado, necesitas pasar urgentemente a una operación abierta. Así que tener la capacidad de hacer esto y sentirse cómodo en poder hacerlo de forma abierta es lo primero. Creo que es importante. Este caso también está asociado a una curva de aprendizaje muy significativa. Se han realizado muchos estudios que han analizado la curva de aprendizaje asociada a esta operación, y varía entre 30 y 80 casos. Así que si vas a hacer esta operación, deberías hacerlo con al menos dos cirujanos experimentados. En particular, la funda robótica para este procedimiento está asociada a numerosos beneficios. Está asociado a una menor pérdida de sangre. Y lo vimos hoy con un EBL relativamente bajo. Está asociado a una disminución del dolor postoperatorio. Obviamente, la cosmesis es un poco mejor con las incisiones más pequeñas. Está asociada con un mayor retorno a la recuperación funcional, por lo que las personas vuelven a su estado base más rápido. Los pacientes necesitan menos narcóticos mientras están en el hospital. Hay un regreso temprano a la función intestinal y, en general, la gente parece estar mucho mejor y puede volver a su estado base un poco más rápido con esta operación. Muchas veces, cuando hacemos esta operación, es porque las personas tienen cáncer y necesitan pasar a su siguiente tratamiento, que normalmente es quimioterapia sistémica. Y con este tipo de operación, suelen llegar a la quimioterapia sistémica un poco más rápido. Cuando lo haces de forma abierta, lo primero que hago es movilizar el colon derecho, kocherizar el duodeno. Una vez que el duodeno está kocherizado, entonces abro el ligamento de Treitz, me suelto el GDA y el conducto biliar. Luego creo mi túnel retromesentérico, o perdón, el retropancreático por encima de la vena mesentérica superior. Hago eso para identificar y asegurarme de que el cáncer sea resecable. En ese momento, luego divido todo en sentido antihorario. Eso es completamente diferente de lo que hicimos hoy, donde lo primero que dividimos fue el jeyuno. Sabía que esto era resecable basándome en la imagen, y en este momento de esta operación, solo la estoy haciendo en pacientes muy selectos que tienen un hábito corporal adecuado para esta operación, pero también tienen una indicación adecuada de modo que no involucra ninguna de las principales vasculaturas de esa zona, la vena mesentérica superior, arteria mesentérica superior o ramas de la celiaquía. Sabes, seguimos muy de cerca a estos pacientes después de la operación. Monitorizamos su amilasa de drenaje para determinar el riesgo de desarrollar una fístula pancreática postoperatoria. Como mencioné, este señor tiene un riesgo relativamente alto, pero al final de la anastomosis estaba bastante seguro con ello. Así que espero que no desarrolle una. Y ya veremos. De lo contrario, ten en cuenta que puede ser una operación algo estresante y que solo deberían hacer cirujanos experimentados que la entiendan, que puedan hacerla de forma abierta y que hayan sido entrenados para hacerlo de forma robótica.