Roboter-Whipple-Verfahren bei einem ampullaren intramukosalen Karzinom

KAPITEL 1

Mein Name ist Charles Vining. Ich bin chirurgischer Onkologe am Penn State Hershey Medical Center. Und der Fall, den wir heute geplant haben, ist ein robotisches Whipple-Verfahren. Dieser Patient hatte ursprünglich eine Eisenmangelanämie, was anschließend eine obere und untere Endoskopie auslöste. Bei seiner oberen Endoskopie wurde eine Zwölffingerdarm-Masse festgestellt. Die Duodenalmasse wurde biopsiert und entsprach mindestens einem intramukosalen Adenokarzinom. Es wurde von unseren Gastroenterologen untersucht, und sie waren der Meinung, dass sie das nicht endoskopisch entfernen konnten, und es gab ein wenig besorgniserregende Lymphadenopathie. Und aus diesem Grund sprachen wir mit dem Patienten darüber, in den Operationssaal für eine chirurgische Resektion zu gehen. Das Whipple-Verfahren ist eine Pankreatikoduodenektomie, also die Entfernung des Kopfes des Bauchspeicheldrüsenteils des Magens, des ersten Teils des Dünndarms, der als Duodenum bezeichnet wird. Der distale Gallengang und die Gallenblase mit einer komplexen Rekonstruktion, bei der der Darm zurück in die Bauchspeicheldrüse gebracht wird, der Darm zurück in den Gallengang und dann der Darm zurück in den Magen, und genau das planen wir heute. Es ist also ein technisch anspruchsvoller Fall. Es ist ein langer Fall, und es ist gut, das mit erfahrener Hilfe zu machen. Der erste Teil dieser Operation, nach einer diagnostischen Laparoskopie, um Hinweise auf metastasierte Erkrankungen zu finden, ist die Mobilisierung des rechten Dickdarms. Wir beginnen also damit, den rechten Dickdarm zu mobilisieren, und danach kocherisieren wir den Duodenum aus dem Retroperitoneum. Ich finde, eine der größten Herausforderungen bei einem robotischen Whipple ist es, das proximale Jejunum durch das retro mesenterische Fenster durch das Band von Treitz zu zerreißen, und das ist normalerweise ein schwieriger Punkt. Dieser Patient hatte außerdem mehrere Biopsien von seinem Krebs, und ich erwarte, dass es um den Zwölffingerdarm herum eine Entzündung geben wird, was das etwas herausfordernder machen wird. Das ist sozusagen das Erste, ob man den Dünndarm unter der Wurzel des Mesenteriums auf die rechte Seite des Bauches bringen kann, und dann muss man das teilen. Danach ist es meist relativ unkompliziert, man muss den Magen teilen. Um den Magen zu teilen, muss man zuerst die gastroepiploische Arkade und dann die rechte Magenarterie teilen. Und dann entferne ich normalerweise den Lymphknoten Station 8. Der Lymphknoten Station 8 hilft Ihnen, die Standorte der Pfortvene und der Leberarterie zu identifizieren. Sobald Sie die Pfortvene und die gemeinsame Leberarterie identifiziert haben, können Sie diese distal verfolgen, um Ihre Gastroduodenalarterie zu finden. Die Gastroduodenalarterie wird an diesem Punkt zirkumferentiell zerschnitten und dann geteilt. Ich teile das normalerweise mit einem Tacker. Danach setzte ich die Dissektion fort, um den gemeinsamen Gallengang zu identifizieren. Sobald der gemeinsame Gallengang identifiziert wurde, wird in der Regel die Cholezystektomie durch Entfernung der Gallenblase durchgeführt. Nachdem die Gallenblase entfernt wurde, identifizieren wir den Gallengang und sezieren sie im Umkreis um den Gallengang. Sobald der gemeinsame Gallengang zirkumferentiell seziert wurde, werden wir ihn abtackern. Der letzte Aspekt ist, dass ich einen retropankreatischen Tunnel erschaffe, einen Tunnel hinter dem Hals der Bauchspeicheldrüse, der oberhalb der oberen mesenterischen Vene liegt, unterhalb dort, wo die Milzvene an dieser Stelle zur oberen mesenterischen Vene trifft, wo sie dann zur Pfortvene wird. Also findest du die Portalader von oben. Man öffnet das Peritoneum auf der unteren Seite der Bauchspeicheldrüse, um zu bestimmen, wo sich die obere mesentrische Vene befindet, und dann muss man sehr vorsichtig einen retropankreatischen Tunnel machen. Sobald man sie identifiziert und diesen retropankreatischen Tunnel erzeugt, neigen wir dazu, die Bauchspeicheldrüse zu spalten. Ich teile sie mit der robotischen Schere und versuche, quer durch den Kanal zu schneiden, wenn ich ihn finde. Sobald die Bauchspeicheldrüse geteilt wurde, besteht der letzte Aspekt der Resektion darin, das Uncinat vom mesenterischen Gefäß zu entfernen. Insbesondere die Vene superior mesenterica und die arteria superior mesenterica (arteria superior mesentericus). Auch bei der robotischen Whipple ist eine der Herausforderungen, den Duodenum zu linearisieren oder zu begradigen. Und an diesem Punkt frage ich meistens um Unterstützung auf Senior-Ebene. Also werde ich meinen Partner holen, um mir zu helfen. Anschließend entfernen wir das Uncinate von der arterie superior mesenterica und der venus superior mesentericus, und damit ist der Resektionsaspekt der Operation abgeschlossen. Danach dauert es typischerweise noch etwa zwei Stunden, in denen wir rekonstruieren müssen, wobei wir zuerst die Bauchspeicheldrüse wieder an den Darm nähen, dann den Gallengang zum Darm und dann vom Magen zum Darm. Der Aspekt, der bei diesem Eingriff mit der höchsten Morbidität verbunden ist, ist die Pankreatikojunostomie, also die Verbindung zwischen Bauchspeicheldrüse und Darm. Und das ist die Anastomose oder Verbindung, die zuerst durchgeführt wird und die technisch anspruchsvollste ist und die Morbidität der Operation bestimmt, daher muss man sehr achtsam sein.

KAPITEL 2

Okay, Markierungsstift bitte. Wir markieren hier sein Xiphoid und dann seinen Küstenrand. Hier drüben. Wir markieren seine Küstengrenze. Ja. Wir markieren hier seine vordere obere Darmbeinwirbelsäule. So. Und dann ist die Mittellinie für ihn da. Das ist die Mittelstrecke. Bis hin zu seiner Schamsymphyse. Falls nötig. Und dann, ein Mittelpunkt zwischen solchen Kreuzungen. Unser erster Hafen wird wahrscheinlich ungefähr... Ich denke, das wird... Ich denke, das wird ein guter Anfang sein. Und dann, etwa eine Handbreite darunter, machen wir dort unseren Mini-Pfannenstiel-Schnitt. Okay. Kann ich bitte ein Messer bekommen? 15. Danke. Und dann nehme ich einen Schnidt. Ich gehe ein bisschen darüber hinaus. Alles klar, sehr gut. Können wir das Gas anmachen? 15 Punkte hoher Durchfluss. Wirf das da rein. Setzen Sie hohen Durchfluss? Ja bitte. Hoher Durchfluss. Wir machen hier direkten optischen Eintritt. Kannst du das genau benennen? Wir sollten ersticken. Wir schauen hier nur kurz nach. Und das Erste, was wir tun werden, ist eine diagnostische Laparoskopie, um Hinweise auf metastasierende Erkrankungen zu finden. Können wir bitte das Licht im Zimmer runtermachen? Es gibt einen besorgniserregenden Knoten. Ich glaube, wir werden die Peritonealbiopsie-Zange brauchen. Okay? Ich nehme die Peritonealbiopsie-Zange. Okay, ich gebe dir das ganze, ich nehme das... Ich benutze das, es stört es nicht so sehr und es gelangt in die kleinen Spalten. Weißt du? Probe raus. Eingefroren. Wie nennen wir das? Leberbiopsie. Leberbiopsie für gefroren. Leberbiopsie, eingefroren, verstanden. Hallo. Hey, wir haben einen Tiefkühlschnitt für die Patientenbiopsie. Es gibt einen kleinen Fokus auf diese atypische Proliferation der Ductulardrüse, aber ich halte sie für gutartig und ein normales Hamartom, bin mir aber nicht zu 100 % sicher im Frostschnitt. Okay. Okay, alles klar, danke. Ich denke, wir machen weiter. Vielen Dank. Okay, tschüss. Auf Wiedersehen. So schwer zu sagen. Ja, ein bisschen einzigartig, aber er bevorzugt einen harmlosen Prozess, also machen wir weiter. Okay, ich lasse dich das dort halten. Markiert – Messer bitte. Das wird eine Acht. Acht, ja. Das wird die Luftdichtung sein. Jetzt nehmen wir diesen Typen, schwingen ihn hierher und nehmen ihn ab. Kannst du den Port schließen? Kannst du das genau benennen? Ich nehme die nächsten acht. Sehr gut. Okay, willst du jetzt auf die andere Seite kommen? Ich lasse dich dir dieses Falciform hier ansehen. Kann ich einen Darmgreifer bekommen? Wenn Sie es sich anschauen könnten, halten Sie die Kamera und schauen Sie sich das an.

KAPITEL 3

Wir werden diesen Falciform nun von der vorderen Bauchwand mobilisieren. Schau zu den Falken hinauf. Und während ich die Sektion fortsetze, bewege die Kamera, wenn du kannst. Kannst du mein Arbeitsinstrument zentrieren? So? Ja, und du kannst ein bisschen reinkommen und einfach mein Arbeitsinstrument zentrieren. Ja, folge einfach weiter. Alles klar. Alles klar, und jetzt werde ich dich bitten, zurückzukommen. Sehr gut. Okay, ich nehme den Endoloop. Schere, bitte. Im nächsten nehme ich den Carter-Thomason. Kannst du versuchen, auf die Naht zu schauen? Ich nehme zuerst ein Messer, bitte. Ich nehme einen Ray-Tec und einen Schnappschuss. Alles klar, und das sollte die Leber da genug halten. Alles klar, kann ich den Darmgreifer zurückbekommen? Vielen Dank. Stell das vorerst da hoch. Okay, kannst du zurück auf diesen Hafen schauen? Ja, schau weiter auf diesen Hafen. Dreh dich, dreh dich, dreh dich. Schau weiter drauf, ja. Schau es dir weiter an. Dreh dich, dreh dich, dreh dich mehr, wenn du kannst. Bitte schön. Ich bringe das nur ein bisschen zurück in die Bauchwand. Okay, sehr gut. Du kannst die Kamera rausnehmen.

KAPITEL 4

Gut, jetzt nehme ich ein Messer. Du kannst die Kamera weglegen. Okay, kannst du hier hochkommen und den Kerl so hochhalten, wir machen unseren Schnitt ein bisschen darüber. Mit deiner anderen Hand, wenn du den Typen halten könntest, kann ich das kurze Trinkgeld für den Bovie bekommen? Ja. Großartig. Kann ich etwas bekommen...? Du kannst das loslassen. Reichtum mal zwei, bitte. Ja, halt den Typen genau da. Uh huh. Können wir bitte Kochers bekommen? Mal zwei. Ich werde dich beide halten lassen, wenn möglich. Sicher. Uh huh. Hast du die wirklich durchgehalten? Einfach so. Okay. Ich werde das Gleiche im unteren Bereich machen. Wir machen hier eine sehr kleine Klappe. Ich nehme diesmal diese hier. Okay. Vielleicht mache ich oben noch ein bisschen mehr. Okay, und dann kommen wir hier durch die Mittellinie. Okay, haben wir den GelPoint Mini fertig? Uh huh. Mit dem, und du hast die Mütze da? Okay. Okay, du kannst die Kochers ausziehen. Ich hab's, danke. Okay, kannst du mir helfen, das einzurollen? Das wird gut sein. Okay, super. Wir machen das so. Kannst du das da reinlegen? Das wird hier reingehen. Du kannst diesen Port loslassen. Wir werden das anhängen. Können wir in den Luftdichtungsmodus wechseln? Wir machen den Airs-Seal-Modus und dann Robot rein. Ja.

KAPITEL 5

Ja. Ja, genau, das war ziemlich gut. Willst du, dass ich es runterbringe? Nein, es macht es von selbst, wenn ich ziele. Wir müssen den Roboter koppeln, und bevor wir das machen, könnten wir bitte ein bisschen mehr Reverse-Trendelenburg bekommen? Sicher. Das sind also 16? 18. Ja, geh zu 16. Großartig. Können wir uns ein bisschen aufrichten? Das sollte gut sein. Vielen Dank. Ja, wir brauchen etwas Kabelmanagement. Okay, ja, danke. Tut mir leid, es kommt gleich ganz rüber. Okay. Ich werde sie so weit wie möglich verteilen. Okay, ich nehme einen Tip-up Fen Bi und den Gefäßversiegler. Kopf hoch in einem. Ich gebe dir ein paar Instrumente, gebe dir auch diesen Darmgreifer hier hinten. Kopf hoch in einem. Ja. Fen bi in zwei.

KAPITEL 6

Okay, gleich nehme ich den Roboterhaken. Haben wir noch einen Cadiere, oder kann ich bitte einen Cadiere in vier bekommen? Okay, kann ich den Cadiere haben? Ja. Ausgezeichnet, danke. Also, das ist das Bänder. Okay, das wird distal links auf dem Bildschirm sein. Okay. Kann ich bitte einen Nahtnadeltreiber in Nummer vier bekommen? Coming-out. Und dann mache ich einen 3-0 Seidenschnitt auf 15 Zentimeter durch den Hafen, bitte. Das wird ein Stich. Und das wird für dich zum Weitergehen sein, wenn du mir das geben könntest. Komm immer weiter in Richtung dieses Bereichs heran. Ausgezeichnet. Alles klar, ich hab's. Vielen Dank. Du kannst es loslassen und rauskommen. Huch. Und das ist hier das distale Gliedmaß. Und deshalb markieren wir das. Ich werde dir gleich eine Nadel zurückgeben. Wenn du deinen Greifer vorbereiten könntest. Okay, hier, bitte. Komm rein. Schließe fest und du kannst das rausziehen. Okay, ich nehme einen Haken in vier, bitte. Vielen Dank. Haken in vier, bitte. Okay. Ja. Können wir ihn an das grüne Kabel anschließen? Mir ist jetzt heiß? Was ist die Einstellung auf dem Hook? Alle dreien. Annie, könntest du sehen, ob du einfach an diesem querliegenden Kolon-Mesenterium ziehen könntest? Ich hole einen Darmgreifer. Ich komme gleich auf diesen Abschnitt zurück, Annie. Ich versuche einfach, hier das Einfache zu machen. Dieser Kocher war also etwas herausfordernd. Es ist sehr, sehr klebrig. ja. Ich glaube, er hatte eine Entzündung wegen dieses Krebses und wegen der Biopsien hier, also ist es im Moment nicht einfach, aber wir machen weiter. Okay. Super, kann ich einen Ray-Tec bekommen? Super, ich werde das einfach da unten einbauen. Kann ich den Haken in vier Minuten zurückbekommen? Du willst, dass ich die... Ja, das transversale Mesokolon wieder unten? ja. Soll ich ihn einfach mit dem Saugen nach unten drücken oder mit dem Darmgreifer greifen? Du kannst es mit dem Sog nach unten drücken. Ich denke, das wird ganz gut funktionieren. Alles klar. Zieh das runter. Ja, genau da. Das ist perfekt. Ich werde dir wahrscheinlich noch ein bisschen mehr sagen. Da ist also eine riesige Ader. ja. Okay, hör auf zu drängen. Was ist das? Hör auf, dort zu drängen. Okay. Ja, danke. Ja. Wenn du das ein bisschen nach unten schieben könntest, ja, nach unten und nach rechts. Okay. Okay, das will nicht aus dieser Richtung herauskommen, also werde ich inframesocolic.

KAPITEL 7

Also, Annie, kannst du einen Darmgreifer reinsetzen und hier hochheben? Hier? Ja, so offen. Offen. Es ist drin. Ja. In mehr. Und als würdest du das wie ein Zelt hochheben. Runter und rein und hoch. Na bitte. Und versuche, das in diese Richtung zu heben. Okay, mal sehen, ob wir jetzt mehr Glück haben. Kannst du das runterschieben? Kann ich noch einen Greifer reinholen...? Haben wir noch einen Cadiere für zwei? Nein. Haben Sie einen Darmgreifer? Sie tun. Kann ich einen Cadiere in zwei Teilen haben? Mit zwei rauskommen? Ja. Ja. Vielen Dank. Okay, könnte ich bitte einen Vessel Sealer in vier Bereichen bekommen? Kommt mit Cadiere raus. Können wir den universellen Griff mit einem 60 lila öffnen? Okay, Annie, ich lasse dich diesen Darm teilen. Ist es in Ordnung, wenn ich mit dem Darmgreifer herauskomme? Ja, ich denke schon. Ich versuche, mich festzuhalten. Alles klar. Bereit, wenn du es bist. Kommt mit dem... Öffne es zuerst. Das ist okay. Nein, tust du nicht. Ja, du musst nur den hinteren Kiefer darunter bekommen. Also musst du nach links rutschen. Kann ich bitte noch einen Cadiere in vier bekommen? Ja. Bleib einfach eine Sekunde dort, wo du bist. Kommt in vier raus. ja. Ich brauche, dass du ein bisschen dynamisch bist, damit wir es sehen können. Einfach so? Ja, und nach links rutschen. Bildschirm links. Mach das dicht. Lass mich sehen, wo das Mesenterium ist. Ja, du kannst das teilen. Okay, soll ich 15 Sekunden warten? Ja, klar. Ja, man kann teilen. Alles klar, das sind 15 Sekunden. Ja, du kannst teilen. Okay, ich löse die Sicherung. Er nimmt die Spannung ab. Großartig. Komm zurück. Komm schon, komm schon. Komm weiter. Bitte schön. Das sah sehr schwierig aus. Okay. Es war ein bisschen schwer. Okay, schließen. Komm raus. Ich nehme bitte einen Vessel Sealer in vier. Ja, wenn du das so nach unten drücken könntest, wie du es bisher gemacht hast. Okay, ich denke, wir hören hier auf. Kannst du das weiter nach unten schieben? Ich werde diesen Typen einfach da unten platzieren. Kann ich das Fen Bi in zwei Teilen zurückbekommen? Pylorus ist direkt dort. Vielen Dank. Können wir zwei Schwarze mit hochgestreckten Nahtschienen bekommen? Ich möchte nur sicherstellen, dass du den Nahtschutz und nicht den Peri-Strip willst, denn wir haben für beide etwas auf dem Markt. Lass uns den Nahtschutz machen. Okay. Okay, warum kommst du nicht mit deinem Tacker rein, Annie. Ich möchte, dass du in so eine Richtung gehst, und dann kommen wir hoch und machen das so. Okay. Okay? Schwarz mit der Naht? Schwarz mit der Naht. Okay, kannst du deine Kamera von links nach rechts bewegen? Ja, ja, das sieht großartig aus. Könnt ihr eure orogastrische Sonde komplett vom Saugen entfernen und aus dem Mund herausnehmen? ja. Eine Sekunde. Offen. Offen. Artikuliere nach links. Artikuliert, Bildschirm links. Noch einmal. Noch einmal. Eins. Gut. Ja, ganz raus, ja. Vorwärts, Annie, jetzt schiebst du dich nach links. Also jetzt nach rechts gehen. Alles klar. Los geht es. Du hast gesagt, du sollst es ganz rausnehmen? Ganz raus, bitte. Ja. Kannst du hinten, das Retroperitoneum da drüben, Annie, ein bisschen abheben? ja. Danke, und schließ das ab. Schließen. Okay, geschlossen. Okay, ich schaue jetzt hier oben. Wenn du dich ein wenig zurückziehen könntest. Okay, ich ziehe mich zurück. Ja, das kannst du... Ganz raus? Ganz raus. Du kannst die Peri-Strip-Saiten abnehmen. Okay, warte kurz. Okay. Okay, beide Saiten kommen raus. Ja, du kannst schießen. Wir nehmen weitere 60 schwarze mit Peri-Strips. Okay. Beide Nähte sind entfernt. Dasselbe, was wir gemacht haben, ja. Dasselbe, okay. Los, schieß ruhig. Feuer. Okay. Sicherheit aus. Gut. Okay, ich rutsche raus. Ja. Und wortgewandt. Großartig. Und beim nächsten Mal kommst du rein, nimmst ein Stück von dieser Eckklammerlinie hier und kommst dann durch diese Richtung. Okay. Verstanden. Wie geht es euch oben? Geht es gut. Nicht auf Pressoren. Großartig. Hier ist alles gut. Perfekt. Okay, warte kurz. Lass mich sicherstellen, dass mein... Ja, Eröffnung. Nach rechts. Nach rechts. Nach rechts. Eindrücken. Schließen. Schließen. Kannst du dich ein bisschen drehen? Ich wollte die Tipps hier sehen. Okay, du hast dort geschlossen? Ja, geschlossen. Du kannst die Schnüre herausnehmen. Okay. Super, du kannst schießen. Großartige Arbeit. Super, kann ich bitte den Haken haben? In vier? ja. Kommen vier raus. Vielen Dank. Ich glaube, das ist genau hier, unser Station 8 Lymphknoten. Okay. Danke, Annie. Willst du, dass ich stattdessen mit dem Saugen zurückziehe? Das ist vorerst in Ordnung. Wir, wir werden wahrscheinlich noch eine Kleinigkeit da drin haben, gleich... Ich habe davon nicht sehr viele gemacht. Deshalb werde ich trotzdem um Erlaubnis fragen. ja. Wenn das für diesen Fall in Ordnung ist. Ja, das ist in Ordnung. Okay. Uh huh. ja. Großartige Arbeit. Hier ist also die GDA. Siehst du das? Ja. Die Portalader ist genau hier. Nur damit du Bescheid weißt. Ich versuche nur, ruhig zu bleiben, ja. Vielen Dank. Kann ich bitte einen Maryland in vier Teilen bekommen? Okay, ich nehme das Maryland. Okay, vier kommen raus. Ja. Willst du, dass ich auf deinen Marylands oder dein Sumpf bin? Nein, nein danke. Trotzdem danke. Offensichtlich sieht man hier oben, dass es sich um gewöhnliche lepatische oder richtige Leberhepatia handelt, und hier ist gewöhnliche Leber. Und dann gibt es noch unser GDA. Ja. Und kann ich einen 2-0 Silk bekommen? Ich habe zwei. Hast du es – 15 ist in Ordnung. Hast du jemals, Annie, den Angle gemacht, um die GDA hier zu heften? Was ist das? Hast du jemals die GDA während Whipple getackert? Einmal. Sie haben. War es bei mir? Ich denke schon. ja. Es geht also darum, dass man ganz nach links artikulieren muss, dann die Spitze reinziehen und dann die Ferse absenken und sie nach oben schieben kann. Okay. Okay? Ich komme mit der Seide rein. Also versuche ich, diese, eines an einem der Enden, ein wenig näher zu bringen, aber das ist in Ordnung. - [Annie] Alles klar. Alles klar. Großartig. Ich ziehe den Bildschirm nach links, öffne den Bildschirm. Abwarten. Einen Moment. Bitte schön. Du musst also zuerst in diese Richtung drehen. Kannst du für mich heranzoomen? Vielen Dank. Okay. Jetzt lass die Ferse runter und rücke vor. Lass die Ferse fallen und rücke vor. Also holen Sie Ihr Trinkgeld über all das Fett. Alles klar. Ja, du wirst ein bisschen hineinschieben müssen. Okay, ich schiebe rein. Okay, jetzt rutsch runter. Rutscht runter. Also kann ich oben das Lebergewebe sehen. Okay. Du kannst mehr hineindrücken. Drück mehr hinein. Schließen. Schließen. Bleib dort. Okay. Du kannst das abfeuern. Ja, Sicherung aus. Feuer. Okay. Ja. Sehr gut. Okay, schließen, bewegliche Kappe. Okay, ich komme raus. Super, und ich nehme jetzt einen Clip. Robo oder...? Robo-Clip. Tut mir Leid. Darf ich dir diese Fäden geben, Annie? Ja. Kommt mit einem... Saiten raus. Vielen Dank. Da ist der Gallengang. Ich kann das festhalten. Ich weiß einfach nicht, wo mein... Okay. Ja, ich werde jetzt die Gallenblase entfernen. Kann ich also in vier Punkten einen Haken bekommen? Ja, kannst du das ein bisschen festhalten? Könntest du sie einfach greifen und ein bisschen runterziehen? Haben wir zu diesem Zeitpunkt Blut im Kanister? Nein. Nein, okay. Das sieht aus wie eine Arterie. Ich glaube nicht, dass es das ist. Bist du einverstanden? Ich glaube nicht. Haben wir noch einen weiteren Probenbeutel? Haben wir Clips bereit? Ich nehme ein paar der Roboterclips. Kannst du die runterziehen, Annie? Ich kann die Clips in vier nehmen. Ich mache insgesamt sechs Clips. ja. Bereit, rauszukommen? Wir kommen auf vier. Noch einer. Annie, normalerweise lasse ich euch das natürlich machen, aber heute ist das nur aus Zeitgründen. Normalerweise könnt ihr diese Gallenblase robotisch entfernen. Noch drei. Coming-out. Noch ein Clip, dann nehme ich die Schere und dann den Hot Hook. Okay. Also robotische Schere. Alles klar, ich komme raus. Coming-out. Uh huh. Und dann nehme ich nach der Schere einen heißen Haken. Uh huh. Bereit, komme auf vier. Ja. Heiß. Ja. Hast du eine Tasche? Perfekt. Wenn du reinkommen und das hier festhalten könntest. Und wir haben noch eine weitere 45er-Ladung bereit? Ja. Ich nehme die Maryland. Das muss abgebaut werden. Ich nehme bitte die Maryland-Version. Ausgezeichnet. Und ich nehme einen Seidenstich, schnitt auf 15. Ja, ich nehme es. Ich kann das gleich für dich festhalten. Ich muss das nur noch hochbekommen. Okay, ja, halt das mal kurz fest. Da sollte genug Platz zum Heften sein. Dasselbe. Genau dasselbe wie bei der GDA. Coming-out. Uh huh, Vorwärts. Ja. Du musst vielleicht ein bisschen hineinschieben. Okay, warte kurz. Alles klar. Drücken. Drück es rein. Okay, ich lasse den Absatz fallen. Gut. Schließen. Schließen. Du kannst schießen. Okay. Sicherheit aus. Super. Entschuldigung, ich versuche, nicht zu zittern. Das ist okay. Gib dein Bestes. Ja. Das ist meistens so. Okay. Nimm deinen Saugkraft. Okay, da ist unsere Vene, ja. Saug das Blut auf diese Vene, ja. Gut. Okay. Jetzt müssen wir unseren Tunnel von hinten hier finden. Okay, komm raus, ja. Okay. Brauchst du eine Kamerareinigung? Nein, ich sagte, ich hätte es für dich reinigen können. Du hättest es tun können? Ja, während du gesprochen hast. Es tut mir leid. Das ist in Ordnung. Ich verstehe das Faulenzen. ja. Das ist hier unten auch alles Bauchspeicheldrüse. Okay, ich gehe jetzt wieder hier hoch und schaue, ob ich diese Vene genau hier finde, was ich kann. Okay. Kann ich das Tip-up in vier Minuten haben, bitte? Und Annie, wenn du das transversale Kolonmesenterium ein bisschen nach rechts ziehen kannst. Wir bringen den Darmgreifer herein. Schön. Also werde ich versuchen, mich hier drunter zu schleichen und diese Vene sehr, sehr vorsichtig vom Hals der Bauchspeicheldrüse wegzuschieben. Großartig. Okay. Kann ich bitte eine Seidenkrawatte bekommen? Ja, wir müssen wirklich vorsichtig mit dem Rückzug sein, Annie. Okay. Zu viel Zurückziehen all dieser kleinen Adern. Verstanden. Ich werde mit meinem Darmgreifer rauskommen. Okay. Super, danke. Wirklich großartig. Okay, kann ich bitte den Gefäßversiegelungsbehälter in vier Teilen bekommen? Ja, vier, kommt raus. Vier. Prima. Alles klar. Lass uns sehen, ob du deinen Griff hier reinbekommen und darunter bekommen kannst? Ja. Achte nur darauf, dich ein wenig anzuheben, damit du näher an der Bauchspeicheldrüse bist und nicht so sehr an der Vene. Und siehst du, ja. Und hebt sie hoch. Sieh mal, wo du drückst. Annie. Du, du warst genau hier. Du wolltest gerade hier reinschlagen, aber wo bist du herausgekommen? Okay. Also könntest du reinkommen, aber schön langsam und sanft. Ja. Und komm noch ein bisschen rein. Dort. Und komm über diesen Knoten. Komm darüber hinaus. Sehr gut. Alles klar, gut. Jetzt lasse ich dich dort bleiben und ich nehme die heiße Schere in vier, bitte. Heiße Schere in vier. Und was du machst, ist, dass du einfach die Bauchspeicheldrüse von der Vene hebst und ich werde sie jetzt teilen, okay? Okay. Alles in Ordnung bei dir? ja. Super, oder? Okay, danke. Ich habe keinen Tacker. Und diese Schere ist heiß, oder? Diese Schere ist heiß. ja. Wir brauchen jetzt keinen Tacker. Okay. Ja, es blutet wieder. Also wird die Bauchspeicheldrüse bluten. Wir werden unser Bestes tun, um es zu kontrollieren. Okay. Da ist der Kanal und die Blutung. Okay, ich glaube, ich muss dich auf eine Saugung umsteigen lassen. Komm raus, Annie. Coming-out. Ja. Okay, ich nehme das jetzt ab. Ich werde dich blasen lassen. Ich werde versuchen, den Rest dieser Bauchspeicheldrüse hier anzuheben. Ein bisschen mehr rein, wenn möglich. Okay, komm raus. Schauen wir mal, wo der Kanal ist. Ich habe etwas gesehen. Es ist genau dort. Okay, super. Lass uns die Blutung stoppen. Ja, versuche einfach, es so sauber zu halten, wie du es tust. Kannst du hier ein bisschen einsaugen und dann darüber? Prima. Du hast es beim Scan nicht direkt ersetzen lassen. Hier wäre es, aber das sieht für mich nach nichts aus. Ganz vorsichtig, Annie. Ganz sanft, okay. Ich nehme den Haken in vier, bitte. Okay, ich nehme bitte ein Maryland. Und ich nehme eine Seidenkrawatte mit. 15 Zentimeter. Seidenkrawatte. Vielen Dank. Annie, hast du eine Schere? Ja, Schurren-Schere. Ja, Schurren-Schere. Hereinkommend. Schere. Und schneide es hier ein bisschen ab. Genau da ist perfekt, ja. Und dann nehme ich gleich die robotische Schere. Okay, robotische Schere? Kommst du in vier raus? Ja. Kommt mit einer Schere rein. Willst du sie heiß? Nein. Danke, dass du sie geölt hast. Ich werde dir auch diese hier nehmen. Sicher. Stücke. Beide Teile sind erledigt. Großartig. Okay. Ich nehme den Haken, bitte. Schere raus. Hereinkommend. Vielen Dank. Ich kann das für dich zurückziehen. Okay, danke. Ja, das wäre wirklich großartig. Ja, ja, das ist in Ordnung. Ja, perfekt, genau da ist es gut. ja. Okay. Kannst du das ein bisschen herunterdrücken? Ja. Genau so, perfekt. Mal sehen, wo wir stehen. Okay. Kann ich bitte den Gefäßversiegler in vier Teilen bekommen? Mit vier rauskommen. Vielen Dank. Okay, kannst du mal sehen, macht diese Hand gerade etwas? Nein. Kann ich Saugung in zwei Stücken bekommen? Absaugung in zwei? ja. Bitte schön. Wir werden zurückkommen. Ja, Annie, wenn du das ein bisschen nach unten schieben könntest. Okay. Kann ich einen Maryland bekommen, ich glaube zwei, bitte. Okay. Absaugung kommt heraus. Ja. Super, was soll ich jetzt verlangen? Also gebe ich dir einen Überblick über die Lage. ja. Also ist der Magen hier oben, der Bauchspeicheldrüsenhals ist hier und er ist geteilt. Das ist alles dieses große Mesenterium. Da oben gibt es SMV. Okay. Und es ist offensichtlich, der Kern ist... Es gibt nicht viel, glaube ich. Lass mich hier reinkommen und das in diese Richtung ziehen. Ist das... Ich denke, genau hier. Bist du einverstanden? ja. Ich denke, das ist in Ordnung. Das glaube ich auch. Woher bluten wir? Wir sollten nachsehen. Bist du damit einverstanden? ja. Die Schätzung sieht gut aus, oder? Genau da? ja. Das sollte alles in Ordnung sein. Hier? ja. Ja, ich kann hier rausgehen und etwas davon nehmen. Ich werde dieses Jejunum wieder holen. Stimmst du dem zu? ja. Auch hier ist es kein Bauchspeicheldrüsenkrebs. Obwohl wir ziemlich nah an der SMA sind. Sieh mal, Annie, das ist – zwischen Dr. Brahmbhatt und mir, das ist ein bisschen ein Tanz, oder? Wir versuchen beide einfach, unser Möglichstes zu tun, um die bestmögliche Aufmerksamkeit zu bieten. Ich glaube nicht, dass da wirklich noch viel übrig ist. Nein. Okay. Tasche. Vielen Dank. ja. Das sieht gut aus. Ja, weiß ich nicht, aber... In deinen Augen sieht der Zwölffingerdarm am schlimmsten aus. Es ist das Schlimmste. Aber weißt du, ich denke, wenn du und ich, dann gibt es dir ein bisschen mehr Selbstvertrauen, wenn du einen anderen Oberarzt hast, falls du etwas Schlechtes machst. Also kannst du einfach, weißt du, dich darum kümmern, und... Also nehmen wir eine 15-15-Tüte. Noch einer? Ja. Hey, vielen Dank. Das ist also das Unbekannte. Manchmal ist das irgendwie der Kern dieser Operation. Also, wir nehmen die nächsten 15-Tüte. Wir setzen das hinein, nehmen unsere Proben heraus und fangen dann mit der Rekonstruktion an. Man muss heute eigentlich keine Ränder machen, weil es eine Duodenalmasse ist. Wir sind weit weg von allem, also... Aber hast du gesehen, wie er irgendwie da drin war und dann um die Vene herumging und sie anhob und weghob? ja. ja. Es braucht... Ich bin froh, dass ich es nicht gemacht habe. Ja, es braucht Zeit, ja. Du, du ziehst ziemlich stark an der Vene. ja. Und es wird... ja. Das Beste, was ich tun kann, ist sanftes Streicheln. Ja, nein, aber du hast mit all dem Heften und all dem wirklich gut abgeschnitten. Kommt mit dem rein. Ja. Lass es hier tief rein. Damit es sich öffnet. ja. Okay, fang an, hochzuheben. Alles in Ordnung? Tut mir Leid. Ja, sorry, ich wusste nicht, dass du das gehört hast. Oh ja. Treffe ich dich rein? Schließ das. Lasst uns alle Instrumente herausnehmen. Ja, all diese Instrumente können herausgenommen werden, einschließlich der Kamera. Alles klar.

KAPITEL 8

Kann ich ihn dann in der Kurve greifen, oder ist das egal? Irgendwohin. Perfekt. Okay, ich nehme diese 2-0-Seiden. Ja, aber ich kann sie alle gleichzeitig nehmen. Alles klar. Alles klar, ein Absatz kommt rein. Alle? Alle drei gleichzeitig? Oh, tut mir leid. Das ist okay. Hier ist eine. Okay. Dann nehme ich die nächsten zwei hintereinander. Der nächste. Tut mir Leid. Kein Problem. Insgesamt drei. Warte einfach jetzt, ich setze hier einen Stich ein. Okay, nächste Stiche, mal zwei. Also versuchte ich erneut, sie auszustrecken, eines der Enden. Es ist nicht. Okay, und wir haben 5-0 PDSs, wir bekommen sechs davon auf 15 Zentimeter gekürzt? Zieh den Darm jetzt nicht von der Bauchspeicheldrüse weg, wenn möglich. Kann ich bitte eine heiße Schere in vier Teilen bekommen? Denkst du, das ist drin? ja. Das glaube ich auch. Ich nehme den Nadeltreiber mit Nahtschnitt und zwei der 5-0 PDS. Und dann lasse ich dich, wenn möglich, den Sog greifen. Ja, mehr Sog irgendwie in... Kannst du an diesem Bauchspeicheldrüsengang saugen? Absaugen bitte. Ja, und auch hier unten, damit es sich nicht wieder dort oben ansammelt. Zurück zu diesem PJ. Super, danke. Also werde ich jetzt versuchen, das zu bekommen. Kannst du hier eine Sektion haben? Das tut es einfach nicht, warum geht das nicht einfach rein? Was geht hier vor? Irgendetwas stimmt nicht. Genau das sollte es tun. Okay. Kannst du hier wieder schleimen? Okay, ich nehme die nächsten zwei Stiche. Also haben wir jetzt sieben Nadeln drin. Sieben, okay. Drei Nadeln kommen rein. Celina ist hier. Super, danke. Kannst du dort absaugen? Wieder Absaugung dort. Kann ich hier auch ein bisschen Saugung bekommen? Prima. Ich werde dir eine Kugel geben. Ja, ich gebe dir gleich ein paar Nähte, Annie. Du kannst kommen und diesen hier nehmen.

KAPITEL 9

Kann ich bitte einen Haken in vier bekommen? Kommt in vier raus. Und nach dem Haken nehme ich eine Schere und dann eine Menge 5-0 PDSs. Super, danke Annie. Wie, wie lange willst du die geschnitten haben? 15, bitte. Okay, ich nehme bitte eine Schere. Vier kommen raus. Ja. Schere kommt rein. Sie sind heiß. Okay, perfekt. Er ist fest umklammert. Und könntest du den Sog holen? Wir werden hier eine ganze Menge Galle auslaufen. Bist du bereit? Ich würde darunter gehen. Ja, darunter. Okay. Ich gebe dir das. Uh huh. Ich möchte dir diesen kleinen Knubbel geben. Hä? Ich möchte dir diesen kleinen Knubbel geben. Mm hmm. Schickst du das? Nein. Nein? Nein. Ich komme mit dem Sog wieder rein. Okay. Okay, ich glaube, ich werde meine HJ richtig machen, vielleicht nur kurz schauen, mesenterische Seite, anti-Mesenteriale Seite hier. Also richtig... Willst du da reindrücken? Ja, das hilft. ja. Perfekt. Okay. Ich nehme in vier Nähten einen Nadeltreiber. Und ich nehme eine 5-0 PDS. Schnitt zu 15. Wie geht es dir oben? Er macht das großartig. Keine Probleme? Keine Pressoren? Nadeltreiber kommt rein. Bisher nichts. Super, danke. Und dann 5-0 PDS? Richtig. Und das sind 15 Zentimeter? Ja, mein Herr. Okay. Wir haben eine Nadel rein. Vielen Dank. Alles klar. Ich nehme noch einen dieser 5-0 PDSs. Kann ich ein bisschen Absaugung bekommen? Ich komme mit Absaugung rein. Okay, super. Ich werde diese eine Weile alleine benutzen und dann wahrscheinlich noch ein paar weitere brauchen. Willst du es wiederverwenden? ja. Okay, willst du hier reinsaugen? Kannst du mehr absaugen? Als Nächstes nehme ich eine weitere dieser Maschen, die auf 15 geschnitten werden. Bring mir eine weitere Nadel mit, wenn du kannst. Und ich gebe dir diesen hier. Kannst du jetzt wieder hier einsteigen? ja. Mm hmm. Annie, kannst du den Darm in diese Richtung schieben? Vielen Dank. Annie, kannst du einen Darmgrap oder eine Kugel bekommen? Ja. Kommt mit einer Kugel rein. Willst du, dass ich es rausziehe? Ja bitte. Nadel raus. Vielen Dank. Möchten Sie den Sprüher für den Tisseel? Ja bitte. Wenn du nur die Naht entfernen könntest. Es ist raus. Vielen Dank. Können wir auch eine 3-0 V-Loc öffnen? 3-0 V-Lock? ja. Wie eine neun Zoll große 3-0 V-Loc. Ja, wenn du einfach alle Nähte von diesem Instrument entfernen könntest, wäre das super. Was ist das? Entfernen Sie einfach die Naht, wenn Sie können. Also kommt keine Naht mehr zurück. Okay. Es ist raus. Vielen Dank. V-Loc? Noch nicht. Wir müssen zuerst unsere geheftete Anastomose für unseren GJ machen, aber wir mussten etwas modifizieren, also müssen wir unser Gliedmaß verfeinern und es am Magen befestigen. Okay. Kann ich das bekommen? Ja, das ist perfekt. Kann ich einen Cadiere in vier und einen Fen Bi in zwei bekommen? Und dann kannst du auch reinkommen und diesen Ray-Tec mitnehmen. Kann ich noch einen...? Vielen Dank. Annie, ich weiß nicht, ob du hier helfen kannst, aber wir müssen das ganze Omentum umdrehen. Ich nehme eine Kugel oder einen Schalen-Greifer? Ein Darmgreifer wäre großartig. Na bitte. Okay, lass los.

KAPITEL 10

Das muss wohl die Schleife sein, die unter dem Mes läuft, glaube ich. Ja. Und das ist noch so. Also 10, 20, 30. Die Pathologie fragte sich, ob es noch mehr gefrorene Proben gibt. Keine Gefrorenen mehr. Nein, keine gefrorenen Flecken mehr. Und jetzt lassen wir diesen ganzen Darm so gut es geht wieder runter. Okay. Kann ich einen Nadeltreiber mit Nahtschnitt in vier Teilen bekommen und einen 3-0 Seidenschnitt auf 15? 3-0 Seide. Nur die eine? Gerade nur eine, ja. Und Annie, was du jetzt machst, ist, dass du mir die Naht gibst, und ich muss sie zwischen Magen und Darm legen und du musst den Darm am Magen halten. Okay, mit dem Darmgreifer? Ja, halt es einfach hoch. Genau. 3-0 Seide. Okay. Ich hab es. Okay, könntest du den Darm unter mir nehmen? Ich lasse es jetzt gut sein. Okay, lass es nicht abfallen. Okay. Okay, ich gebe dir diese Naht zurück. Loslassen des Darms. Ja. Ich nehme in vier Minuten eine heiße Schere. Vier. Schere. Großartig. Ich werde hier ungefähr eine Gastrostomie machen. Übernähst du die Klammerlinie? Ich schließe sie mit der V-Lock. Ich nähe die Klammerlinie nicht per se. Ich werde die gemeinsame Enterotomie mit der V-Loc schließen. Wie du siehst, ist der Magen dick. Kann ich bitte einen Cadiere in vier Reihen bekommen? Kleine Gliedmaße im Darm. Großes Glied im Bauch. Und ich denke, wir fangen zuerst mit den Därmen an, wenn das für dich in Ordnung ist. Ich würde also sagen, ein paar Mal nach links ausgerichtet. Entschuldigung, die, die Rechte. ja. ja. Und drehe deinen Tacker so, dass der Unterkiefer unten ist. Ja, und, und, und mach es oft. Dreh dich nach rechts, rechts, rechts, rechts, rechts. Nein. Ich werde es zurück artikulieren. Gerade. Mach es gerade nach oben und runter. Okay, rauf und runter. Formuliere es ganz nach rechts. Ganz nach rechts auf dem Bildschirm. Ganz und ganz. Mach weiter, mach weiter, mach weiter. Mach weiter, mach weiter, mach weiter, mach weiter. Ganz und ganz. Ja, das war's. Großartig. Ich stoße auf das... Worauf stehst du? Oh, oh, ich stoße auf deine bipolare Störung. Mein was? Ich treffe deinen Bipol. Meine Bipolarität? ja. ja. Oh ja, viel besser. Okay. Lass uns den Magen sofort reinbringen. Okay, jetzt vorsichtig, nur eine Sekunde, okay. Okay. Bewegt sich nicht. Warte, du zwingst meinen Tacker. Okay, Entschuldigung. Bist du noch da drin? Ja. Okay. Eine Sekunde. Eine Sekunde. - [Annie] Okay. Deine vier trifft immer noch meinen Tacker. Welches? Vier. Vier? Okay. Ja, das ist besser. Okay, voraus, wenn du kannst, schön und sanft. Langsam. Kommt es leicht voran? Ja. Einmal... Warte, deine vier treffen meine Tackerhand. Abwarten. Was ist? Vier trifft deinen Tacker. Meine vier? Ja. Draußen. Draußen, okay. Also musst du... Kannst du an den Rippchen vorbeigehen? Du bist da oben. Schließ das. Okay, es ist geschlossen. Okay, lass mich mal kurz schauen. Offen. Okay, mach auf. Und gehen Sie vor, wenn Sie öffnen. Okay. Vorrücken. Schließen. Okay, ich komme ein wenig voran. Schließen. Alles klar, geschlossen. Okay, schieß das ab. Okay, Sicherheit aus. Nein, nein, kein grüner Knopf. Du hast doch schon den grünen Knopf gedrückt, oder? ja. Um zu schießen, oder? Also musst du es einfach ganz zurückziehen. Annie, weißt du, wie man diese Tacker benutzt? Nein, tut mir leid. Alles klar. Okay, das sieht großartig aus. Es war dicker, als ich es tun würde... Okay, alles klar. Ich nehme einen großen Nadeltreiber in vier und einen Mega, wenn du ihn in zwei hast, und dann nehme ich den V-Loc. Okay, kannst du den Typen holen? Kann ich meinen Gefäßversiegler bekommen? Alles klar, Annie, ich nehme eine Schere in zwei Teilen. Okay, Absaugung raus. Mm hmm. Gut. Okay.

KAPITEL 11

Alle Instrumente sind raus, du kannst den Roboter abdocken. Wir müssen eine Menge Bewässerungsrunde machen, unseren Wasserhahnblock machen, unseren Abfluss sichern und dann unseren Tisseel platzieren. Aber das können wir die ganze Runde machen. 2-0 Nylon dafür? 2-0 Nylon für den Abfluss, ja.

KAPITEL 12

Kannst du den Anschluss halten, damit ich...? Oh ja, Entschuldigung. Vielen Dank. Und ich gebe dir das. Ich übernehme den Rest der Bewässerung. Oder, sorry, das TAP-Block-Zeug. Vielen Dank. Wir können dir das zurückgeben. Okay, lass uns noch ein bisschen mehr bewässern. Ich werde auch schlecht sein, aber ich kann... Ist es schlecht, abzusaugen? Ja, ich denke schon. ja. Prima. Können wir drücken? Ja. Da sind wir. Schauen wir uns den GJ an. PJ. Es ist ziemlich dünnes Zeug. Kann ich einen Darmgreifer bekommen? Du kannst die Kamera ein wenig zurücksetzen. Entschuldigung, ein bisschen nach links, aber runter. Alles klar, Tisseel. Okay, wir fangen mit diesem PJ an. Du bist fertig. Ich nehme den nächsten? Okay, hoffen wir, dass die nicht auslaufen. Gibt es hier draußen noch andere Flüssigkeiten zum Absaugen? Alles, was der Abfluss kann. Okay. Ich nehme das. Darmgreifer. Ja, ich nehme einen Darmgreifer. Kann ich einen Darmgreifer bekommen? Oder Kugel, egal was du hast. Klingt gut. Ich nehme 2-0 Nylon. Ja. Komm raus. Ja. Okay, wir nehmen jetzt alles raus.

KAPITEL 13

Wenn du mit dem fertig bist, Annie, werde ich dir einen 3-0 Vicryl holen lassen. Ich lasse dich diesen Rectus plizieren. Schwere Schere. Wir warten zuerst auf das Vicryl. Das Blatt ist nur ein wenig umgedreht. Ja natürlich. Können wir bitte den Tisch ein bisschen hochstellen? Okay. Sogar mit meinem Schritt fertig gemacht. Perfekt, danke. Sag mir Bescheid, wann. Das ist gut. Ist das gut? 3:0 zuerst? ja. Ja, 3:0. ja. Und ich nehme einen Kocher. Ich nehme einen DeBakey. Dafür brauchst du eigentlich keinen Kocher, aber das ist in Ordnung. Aber im Grunde ist es... Kocher? Von diesem Zeug zu diesem Zeug. Okay. Und du machst es vertikal, also ja. Wir machen es laufend. Ja. Das ist im Grunde nur das Plicieren des Rectus und das Schließen des Peritoneums. Du hast einen DeBakey? Ich mache nur Spaß, ich hab einen. Du kannst es in einem machen. Okay. Denn es sieht so aus, als würde es dir dort einfach fallen. Ja. Ich schließe das nur. Ja, wenn du dem weiter nachjagst, wird es nicht schließen. Und dann kommst du als Nächstes zum Rectus. Gut, und du kannst das hier mit sich selbst verbinden. Also nur der übliche Weg? Ja, das sollte Pathway sein. Okay. Und wir benutzen ein Schließtablett? Ich glaube nicht, dass wir eine haben, weil es ein Robotergehäuse ist, es gibt nicht viel zu schließen, also... Zum Glück tun diese Schnitte also nicht so weh. TAP-Block, ES Morphin. Normalerweise können die Leute das ziemlich schnell tun, aber wir werden sehen, was sein... Ich kann kaum glauben, dass das alles aus diesem Schnitt gekommen ist. Das ganze Exemplar. ja. Hast du eine Glühbirne? Was soll ich haben? Eine Glühbirne. Genau hier. Oh, okay. Hab ich verstanden. Also, hast du Vicryl, oder hast du nicht... Ja, 3-0 Vicryl, tiefe Dermals. Oh ja, können wir das vollstarke Chlorhexidin bekommen? ja. Vollstarke Chlorhexidin? ja. Hibiclens. Die Hibiclens.

KAPITEL 14

Heute bei seiner Operation hatte er mehrere Faktoren, die ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer postoperativen Pankreasfistel erhöhen. Glücklicherweise betrug unser EBL, also unser Blutverlust, in diesem Fall nur 100 Milliliter, was vorteilhaft ist. Aber seine Indikation für die Operation heute war ein Duodenaladenokarzinom oder Duodenalkrebs, und es ist kein Bauchspeicheldrüsenkrebs oder chronische Pankreatitis, also ein erhöhter Risikofaktor. Weitere Faktoren, die sein Risiko für eine postoperative Pankreasfistel erhöhen, sind die Tatsache, dass er eine sehr weiche Bauchspeicheldrüse und einen kleinen Gang hatte. Ich denke, sein Kanal war wahrscheinlich zwischen ein oder zwei Millimetern groß. Aus diesen Gründen hat er ein höheres Risiko für eine postoperative Bauchspeicheldrüsenfistel. Seine Anastomose war etwas schwierig, da er einen kleinen Gang hatte, aber insgesamt denke ich, dass es gut verlief. Anfangs hatte ich ein wenig Schwierigkeiten, den internen Pankreas-Stent in den Zwölffingerdarm zu bekommen, aber danach ist er problemlos eingelaufen. Ich würde das nicht versuchen, es sei denn, du bist darin geschult. Ich würde das auch nicht tun, es sei denn, du fühlst dich wohl dabei, diese Operation offen durchzuführen, denn im Falle einer Blutung musst du dringend auf eine offene Operation umstellen. Die Möglichkeit, dies zu tun und sich wohlzufühlen, dies offen tun zu können, ist das Erste. Ich denke, es ist wichtig. Dieser Fall ist auch mit einer sehr starken Lernkurve verbunden. Es gibt viele Studien, die die Lernkurve dieser Operation untersucht haben, und sie reicht von etwa 30 bis 80 Fällen. Wenn Sie diese Operation durchführen wollen, sollten Sie sie mit mindestens zwei erfahrenen Chirurgen durchführen. Insbesondere ist der robotische Fall dieses Verfahrens mit zahlreichen Vorteilen verbunden. Es ist mit weniger Blutverlust verbunden. Und das haben wir heute mit einem relativ niedrigen EBL gesehen. Es ist mit weniger postoperativen Schmerzen verbunden. Offensichtlich ist die Kosmetik mit den kleineren Schnitten etwas besser. Es ist mit einer erhöhten Rückkehr zur funktionellen Genesung verbunden, sodass die Menschen schneller zu ihrem Ausgangszustand zurückkehren. Patienten benötigen während ihres Krankenhausaufenthalts weniger Betäubungsmittel. Es gibt eine frühe Rückkehr zur Darmfunktion, und generell scheint es den Menschen viel besser zu gehen und können mit dieser Operation etwas schneller zu ihrem Ausgangszustand zurückkehren. Oft, wenn wir diese Operation durchführen, liegt das daran, dass Menschen Krebs haben und zur nächsten Behandlung müssen, und das ist typischerweise systemische Chemotherapie. Und bei dieser Art von Operation können sie häufig etwas schneller zu ihrer systemischen Chemotherapie kommen. Wenn man es offen macht, weißt du, das Erste, was ich mache, ist, den rechten Dickdarm zu mobilisieren, den Duodenum zu Kocherisieren. Sobald der Duodenum Kocherisiert ist, habe ich das Band von Treitz geöffnet, ich komme um die GDA und den Gallengang herum. Dann erschaffe ich meinen retromesenterisen, oder verzeihrlichen, meinen retropankreasischen Tunnel oberhalb der oberen mesenterikalen Vene. Ich mache das, um den Krebs zu identifizieren und sicherzustellen, dass er resectabel ist. Dann teile ich alles gegen den Uhrzeigersinn auf. Das ist völlig anders als das, was wir heute gemacht haben, wo das Erste, was wir geteilt haben, das Jejunum war. Ich wusste, dass das aufgrund der Bildgebung resektabel ist, und zu diesem Zeitpunkt führe ich diese Operation nur bei sehr ausgewählten Patienten durch, die einen geeigneten Körperzustand für diesen Eingriff haben, aber auch eine entsprechende Indikation, sodass keine der Hauptgefäße in diesem Bereich, die obere Mesenterienvene, betroffen sind. arterie superior mesenteria oder Äste der Zöliakie. Wir beobachten diese Patienten sehr genau postoperativ. Wir überwachen ihre Drainageamylase, um das Risiko für die Entwicklung einer postoperativen Pankreasfistel festzustellen. Wie erwähnt, hat dieser Herr ein relativ hohes Risiko, aber am Ende der Anastomose war ich relativ zuversichtlich. Deshalb hoffe ich, dass er keinen entwickelt. Und wir werden sehen. Ansonsten solltest du wissen, dass es eine etwas stressige Operation sein kann und es sich nur um erfahrene Chirurgen handelt, die den Eingriff verstehen, offen durchführen können und die darauf geschult sind, dies auf roboterhafte Weise durchzuführen.