Ampüller intramukozal karsinom için robotik Whipple prosedürü

76 yaşındaki bir adam, yorgunluk ve göğüs ağrısıyla acil servise başvurdu. İlk laboratuvar değerlendirmesi, 7.4 g/dL hemoglobin seviyesinde belirgin bir anemi olduğunu ortaya koydu. Bir ünite paketlenmiş kırmızı kan hücresi nakli edildi ve ayakta tedavi gastroenteroloji takibi planlarıyla taburcu edildi. Kısa süre sonra yapılan üst endoskopi, ampulla seviyesinde yüksek dereceli displazi olmayan tubulovilöz adenom gösterdi. Sonraki karın ve pelvis BT ile yapılan kesitsel görüntülemede, iniş onikili komedide kütle benzeri kalınlaşma alanı ve iki şüpheli peripankreas lenf düğümü tespit edildi. Endoskopik ultrason ve biyopsi uT3N1 duodenal kitlesinin varlığını doğruladı. Histopatolojik analiz, adenom içinde ortaya çıkan en az intramukozal adenokarsinom olduğunu ortaya koydu.

Vaka, çok disiplinli bir tümör kurulunda incelendi ve cerrahi rezeksiyon önerisi oynuşu oldu. Hasta daha sonra tanısal laparoskopi, laparoskopik karaciğer biyopsisi, robotik pankreatikoduodenektomi (Whipple prosedürü) ve falsiform bağ flepi uygulandı. Rezeksiyon edilen örneğin patolojik muayenesi, iki ikili adenomdan kaynaklanan bağırsak tipine sahip 8,2 cm'lik orta derecede farklılaşmış invaziv adenokarsinom ortaya çıktı. Tümör, pankreasa, peripankreas yumuşak dokularına ve periduodenal dokuya doğrudan invazion göstermiştir. Tüm cerrahi rezeksiyon marjları karsinom için negatifti. Toplam 22 lenf düğümü incelendi; bunların 6'sı metastatik adenokarsinom için pozitifti ve pT3b pN2 duodenal adenokarsinomun son patolojik evresi ile uyumludur.

Bu vaka, nadir ve çoğu zaman geç ortaya çıkan bir malignite olan duodenal adenokarsinoma ile ilişkili tanısal ve terapötik zorlukları ortaya koymaktadır. Ayrıca, yönetimde çok disiplinli bir yaklaşımın rolünü ve seçilmiş hastalarda minimal invaziv robotik pankreatikoduodenektominin uygulanabilirliğini göstermektedir.

Robot; pankreatikoduodenektomi; onikili adenokarsinom; minimal invaziv; Adenomu.

Duodenal adenokarsinom nadir bir malignitedir ve tüm gastrointestinal kanserlerin %1'inden azını oluşturur. Belirtiler genellikle anemi, yorgunluk veya belirsiz karın ağrısı gibi spesifik olmadığı için tanı genellikle gecikir ve birçok hasta ileri düzey hastalıkla ortaya çıkar. Cerrahi rezeksiyon, tedavi terapisinin temel taşı olmaya devam etmektedir; pankreatikodadenektomi (Whipple prosedürü), onikiparın ikinci ve üçüncü bölümlerinde bulunan tümörler için tercih edilen operasyondur. Robotik cerrahi dahil minimal invaziv yaklaşımlardaki gelişmeler, ameliyat sonrası iyileşmede potansiyel faydalarla güvenli ve hassas rezeksiyonları mümkün kılmıştır.
Bu vaka, lokal olarak gelişmiş onikili onikili adenokarsinomlu bir hastanın değerlendirilmesi, disiplinlerarası karar alma süreçleri ve cerrahi yönetimi vurgulanmaktadır. Ayrıca, R0 rezeksiyonu elde etmek için robotik bir Whipple prosedürünün uygulanmasını da göstermektedir.

Hasta, kalp bloku ve kalıcı kalp pili yerleştirildikten sonraki durumu nedeniyle dikkat çeken 75 yaşında bir erkektir. Daha önce hiç karın ameliyatı olmadı. Vücut kitle indeksi (BMI) 31 kg/^{m 2} idi ve kalp öyküsü nedeniyle Amerikan Anesteziologlar Derneği (ASA) sınıf III olarak sınıflandırıldı.

İlk olarak acil servise yorgunluk ve göğüs rahatsızlığıyla başvurdu. Laboratuvar değerlendirmesi, 7.4 g/dL hemoglobin ile anemi olduğunu ortaya çıkardı ve bunun için bir ünite paketlenmiş kırmızı kan hücresi nakli edildi. Ayakta tedavi gastroenteroloji takibi ile taburcu edildi.

Sonraki üst endoskopi, ampullanın hemen distalinde bulunan onikili komediyada, tübulovilöz bir adenom tespit etti. Biyopsiler, yüksek dereceli displazi olmadan adenotöz histolojiyi doğruladı. BT taraması, iniş onikili kosenin kalınlaşmış bir segmenti ve iki şüpheli peripankreas lenf düğümü gösterdi. İnce iğne biyopsisi ile endoskopik ultrason yapıldı ve uT3N1 kütlesi ortaya çıktı. Patoloji, adenom içinde ortaya çıkan intramukozal adenokarsinomi gösterdi.

Cerrahi değerlendirme sırasında hasta devam eden melena bildirdi ve ağızdan demir takviyesi almaya devam etti. Kilo verme, mide bulantısı, kusma veya karın ağrısı olduğunu reddediyordu ve normal bağırsak ve mesane fonksiyonlarıyla düzenli bir diyeti tolere ediyordu. Ameliyat öncesi çalışmaları rutin kan testlerini içeriyordu; bu testler demir tedavisinde stabil hemoglobin, normal böbrek ve karaciğer fonksiyonu ve koagulopati belirtisi olmadığını gösterdi.

Fiziksel muayenede, hasta iyi beslenmiş ve akut sıkıntı olmayan bir adamdı. Karnı yumuşak, şişkinlik değil ve hassas değildi, hissedilir kitleler veya hepatosplenomegali yoktu. Lenfadenopati tespit edilmedi. Kardiyopulmoner muayene, kalp pili dışında dikkat çekiciydi.

Karın ve pelvisin kesitsel BT görüntülemesi, iki büyümüş peripankreas lenf düğümü ile inen onikili basıncın çevresel kalınlaşmasını ortaya koydu. Damar invazisi, karaciğer lezyonları veya uzak metastaz tespit edilmedi. Endoskopik ultrason, muscularis propria (uT3) üzerinden invaziya içeren bir kitle ve en az bir şüpheli bölgesel lenf düğümü (N1) doğruladı.

Duodenal adenokarsinom nadir ama agresiftir. Rezeksiyon yapılmazsa, hastalar pankreas, safra yolları ve mezenterik damarlar gibi bitişik yapılara ilerleyici lokal invazion riski taşır ve ayrıca bölgesel lenf düğümlerine ve karaciğere metastatik yayılma riski taşır. Doğal süreç genellikle ilerleyici gastrointestinal kanama, tıkanıklık ve kaşeksi içerir. Rezeksiyon olmadan ortalama sağlık, zayıftır ve tedavi amaçlı cerrahi tek potansiyel kesin tedavidir.

Bu hasta için tedavi seçenekleri şunları içeriyordu:

1. Endoskopik rezeksiyon: İstilanın (T3) derinliği ve nodal sallanım göz önüne alındığında mümkün değildir.
2. Sistemik terapi ile ameliyatsız tedavi: Palyatif olabilir ancak iyileştirici değildir.
3. Cerrahi rezeksiyon (pankreatikodadenektomi): Lokalize, rezeksiyona alınabilir onikili bağırsak adenokarsinom için tek potansiyel olarak iyileştirici seçenektir.
4. Palyatif bakım ile ameliyatsız tedavi: Bu hasta için bakım hedefleri ve ameliyat uygunluğu göz önüne alındığında uygun değildir.

Tümörün konumu, invazion derinliği ve nodal hastalık göz önüne alındığında, daha az invaziv lokal rezeksiyon onkolojik olarak sağlam değildi. Operasyonsuz tedavi, lokal hastalığı olan uygun cerrahi aday için uygun değildi.

Tedavinin temel hedefleri şunlardı: tam onkolojik rezeksiyon (R0 marjası) elde etmek, hastalıkta kalıcı lokal kontrol sağlamak, adjuvan tedaviyi yönlendirecek doğru patolojik aşamalama sağlamak ve minimal invaziv robotik yaklaşımla cerrahi morbiditeyi en aza indirmek.

Uzak metastaz kanıtı olmayan lokal onikili onikipar adenokarsinomu olan hastalar cerrahi rezeksiyondan en çok fayda sağlar. Robotik pankreatikoduodenektomi gibi minimal invaziv yaklaşımlar, açık cerrahiye kıyasla ameliyat sonrası ağrının azalması, hastanede kalıcılığın daha kısa olması ve başlangıç fonksiyonuna daha hızlı dönüş sağlayabilir; ancak bu faydalar hâlâ randomize çalışmalarda incelenmektedir.

Kontrendikasyonlar arasında kötü fonksiyonel durum, aşırı eş hastalıklar veya metastatik ya da rezekte edilemeyen hastalık belirtileri bulunur. Göreceli karşınendasyonlar arasında varyantt arter anatomisi ve/veya tümörde damarların tutulması gibi anatomik hususlar bulunur. Bu nedenle, dikkatli preoperatif aşamalama ve çok disiplinli değerlendirme kritik öneme sahiptir.

Hasta ameliyathaneye getirildi ve endotrakeal entübasyon ile genel anestezi altına alındı. Ardışık sıkıştırma cihazları, ameliyat öncesi antibiyotikler ve fraksiyonlanmamış heparin uygulandı. Kolları uzatılmış şekilde bölünmüş bacak pozisyonunda sırtüstü konumlandırıldı.

Sol orta karın optik giriş portu kuruldu ve tanısal laparoskopi peritoneal hastalık göstermedi. Şüpheli bir karaciğer nodülü biyopsi yapıldı; donmuş bölüm iyi huylu dokuyu doğruladı ve operasyonun devam etmesine olanak sağladı.

Dört robotik port ve bir GelPoint erişim cihazı standart konfigürasyonda yerleştirildi. Falsiform bağ harekete geçirildi ve karaciğer reksiyonu için yuvarlak bağ süspansiyonu tekniği kullanıldı.

Sağ kolon ve onikili kolik, Kocher manevrası ile seferber edildi. Treitz bağları sağdan ayrıldı ve proksimal jejunum kesilip yeniden yapılması için harekete geçirildi.

Mide, sağ mide ve gastroepiploik damarların bölünmesinden sonra pilorus'a yaklaşık 3 cm proksimal olarak bölünmüştür. Ortak hepatik arter, portal ven ve gastroduodenal arter dikkatlice diseksiye edildi; yeterli hepatik arterial akış doğrulandıktan sonra GDA zımbala edilip kesildi.

Kolesistektomi yapıldı, ardından karaciğer safra kanalı bölündü. Pankreas üst mezenterik venden ayrılarak boyundan kesildi. Uncinate işlem, üst mezenterik damarlardan bir kap sızdırma cihazı kullanılarak dikkatlice ayrıldı ve önemli venöz kollar korundu.

Örnek, onikili koden, pankreas başı, safra kesesi ve distal safra kanalı dahil olmak üzere bir toplama torbasına yerleştirildi ve GelPoint kesisiyle çıkarıldı. Pankreas ve safra kenarlarının donmuş kesitli analizi karsinom için negatif çıktı.

Üç anastomoz gerçekleştirildi:

• Pankreatikojejunostomi: Kanaldan mukozaya dikişler ve iç stent içeren modifiye bir Blumgart tekniği.
• Hepatikojejunostomi: Mükemmel safra akışına sahip uçtan yana kesilmiş dikişler.
• Gastrojejunostomi: Antekolojik, izoperistalik, yan-yana zımbalanmış rekonstrüksiyon.

Erozyon riskini azaltmak için gastroduodenal arter kütüğünün üzerine falciform bağ flepi yerleştirildi. Anastomozların yanına 19-Fr Blake drenajı yerleştirildi. Analjezi için iki taraflı TAP blokları uygulandı.

Hasta prosedürü iyi tolere etti ve tahmini 100 mL kan kaybı oldu. Ameliyathanede stübe edildi ve stabil bir durumda iyileşme bölümlerine nakledildi.

Bu vaka, 75 yaşında, onikili adenokarsinomi olan bir erkeğin tam robotik pankreatikodadenektomi (Whipple prosedürü) geçirdiği, minimum kan kaybı ve hızlandırılmış iyileşme ile başarılı bir şekilde geçirildiğini, ameliyat sonrası dördüncü günde taburcu edildiğini gösteriyor. Ameliyattan bir yıl sonra, adjuvan kemoterapinin azalmasına rağmen nüks hastalığı yaşamıyor. Bu sonuç, robotik bir yaklaşımın yüksek kaliteli onkolojik rezeksiyonu güvenli bir şekilde gerçekleştirebileceğini ve yaşlı hastalarda bile iyileşmeyi hızlandırabileceğini göstermektedir.

Pankreatikoduodenektomi karın cerrahisindeki teknik olarak en zorlu işlemlerden biri olmaya devam etmektedir. Robotik platform, üç boyutlu görselleştirme, artiküleli bilekli cihazlar, titreme filtrasyonu ve gelişmiş ergonomi sunar; bu da hassas damar ve saf yapısının parçalanması ve yeniden yapılması gereken dar retroperitoneal çalışma alanında belirgin avantajlar sağlar. Bu avantajlar, onkolojik prensiplerden ödün vermeden anlamlı perioperatif sonuçlara dönüşmüştür.

Biriken kanıtlar, robotik pankreatikodadenektominin (RPD) açık pankreatikododenektomi (OPD) ile karşılaştırıldığında güvenliği ve etkinliğini desteklemektedir. Birçok büyük veri tabanı analizi ve meta-analiz, RPD'nin daha az kan kaybı, daha az yara komplikasyonu, daha kısa hastaneye yatış ve lenf düğümü verimi ile marj durumu gibi eşdeğer onkolojik sonuçlar getirdiğini göstermiştir. ^1-4 Randomize kontrollü çalışmaların sistematik bir derlemesinde, açık, laparoskopik ve robotik yaklaşımlar arasında morbidite, ölüm veya onkolojik parametrelerde anlamlı fark bulunmamıştır; ancak her iki minimal invaziv yöntem de ameliyat sırasında daha az kan kaybıyla ilişkilendirilmiştir. ² EUROPA faz 2b randomize çalışması, Kapsamlı Komplikasyon Endeksi ile ölçüldüğünde genel ameliyat sonrası komplikasyon yükünün RPD ve OPD arasında karşılaştırılabilir olduğunu göstererek, robotik yaklaşımın deneyimli ellerde güvenliğini ve uygulanabilirliğini doğruladı. ³ Ulusal veritabanlarından alınan eğilim puanı eşleştirilmiş analizler bu bulguları pekiştirmekte olup, RPD'nin genel ve cerrahi komplikasyonların daha az olduğunu, klinik açıdan önemli postoperatif pankreas fistülü riskinin de önemli ölçüde azaldığını göstermektedir. ^5,6 Diğer eşleşen çalışmalar da benzer şekilde, öğrenme eğrisi aşıldığında eşdeğer morbidite ve ölüm oranı bulmuş ve sonuçları optimize etmede kurumsal deneyimin rolünü vurgulamıştır. ⁷ Bu toplu veriler, RPD'nin açık cerrahinin sonuçlarını tekrarlayabileceğini ve potansiyel perioperatif avantajlar sunabileceğini göstermektedir.

RPD'nin başarılı uygulanması, yapılandırılmış eğitim ve standartlaştırmaya bağlıdır. Robotik Whipple prosedürleriyle tarihsel olarak ilişkilendirilen dik öğrenme eğrisi, resmi müfredatlar, gözetmenlik ve simülasyon tabanlı eğitim yoluyla hafifletildi. ⁸ Benimseme genişledikçe, hasta güvenliğini sağlamak ve kalite ölçütlerini korumak için yapılandırılmış mentorluk ve sonuç takibi hayati olmaya devam edecektir.

Onkolojik açıdan bakıldığında, duodenal adenokarsinom nadirdir ve genellikle ampulla yakınında yer aldığında pankreatikoduodenektomi ile yönetilir. Yeterli lenfatenektomi ile tam (R0) rezeksiyon, hayatta kalmanın başlıca belirleyicisi olmaya devam ediyor ve bu vaka her ikisini de sağladı. Hastanın dayanıklı iyileşme ve nüksetmesiz interval, robotik rezeksiyonun onkolojik yeterliliği korumasını ve fizyolojik stresi azaltma yeteneğini daha da destekler. Adjuvan tedavinin onikili adenokarsinomdaki rolü, pankreas kanserine göre daha az tanımlanmış olsa da, geriye dönük veriler düğüm pozitif hastalıkta potansiyel bir fayda göstermektedir. ^9,10 Devam eden işbirlikçi araştırmalar, sistemik tedavinin optimal kullanımını ve minimal invaziv yaklaşımların uzun vadeli onkolojik eşdeğerliğini netleştirmeye yardımcı olacaktır.

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde bahsedilen hasta, çekimlere bilinçli onay vermiş ve bilgi ile görüntülerin çevrimiçi yayınlanacağının farkındadır.