Procedimento Robótico de Whipple para um carcinoma intramucoso ampular

Um homem de 76 anos compareceu ao pronto-socorro com fadiga e dor no peito. A avaliação laboratorial inicial revelou anemia significativa com um nível de hemoglobina de 7,4 g/dL. Ele recebeu uma unidade de glóbulos vermelhos compactados e recebeu alta com planos de acompanhamento ambulatorial em gastroenterologia. A endoscopia superior realizada logo depois demonstrou um adenoma tubuloso, sem displasia de alto grau no nível da ampola. Exames de imagem transversales subsequentes com tomografia computadorizada do abdômen e pelve identificaram uma área de espessamento semelhante a massa no duodeno descendente, bem como dois linfonodos peripancreáticos suspeitos. Ultrassom endoscópico com biópsia confirmou a presença de uma massa duodenal uT3N1. A análise histopatológica revelou que pelo menos um adenocarcinoma intramucoso surgiu dentro de um adenoma.

O caso foi analisado em um conselho multidisciplinar de tumores, onde a recomendação consensual foi a resseção cirúrgica. O paciente posteriormente passou por laparoscopia diagnóstica, biópsia hepática laparoscópica, pancreaticoduodenectomia robótica (procedimento de Whipple) e retalho do ligamento falciforme. O exame patológico da amostra ressecada revelou um adenocarcinoma invasivo de grau 2, grau 2, moderadamente diferenciado do tipo intestinal, originado de um adenoma duodenal. O tumor demonstrou invasão direta no pâncreas, tecidos moles peripancreáticos e tecido periduodenal. Todas as margens de resseção cirúrgica foram negativas para carcinoma. Um total de 22 linfonodos foi examinado, dos quais 6 deram positivo para adenocarcinoma metastático, consistente com um estágio patológico final do adenocarcinoma duodenal pT3b pN2.

Este caso destaca os desafios diagnósticos e terapêuticos associados ao adenocarcinoma duodenal, uma malignidade rara e frequentemente de apresentação tardia. Demonstra ainda o papel de uma abordagem multidisciplinar na orientação do manejo, bem como a viabilidade de uma pancreaticoduodenectomia robótica minimamente invasiva em pacientes selecionados.

Robótico; pancreaticoduodenectomia; adenocarcinoma duodenal; minimamente invasivo; adenoma.

O adenocarcinoma duodenal é uma malignidade incomum, representando menos de 1% de todos os cânceres gastrointestinais. Como os sintomas são frequentemente inespecíficos — como anemia, fadiga ou dor abdominal vaga — o diagnóstico é frequentemente atrasado, e muitos pacientes apresentam doença avançada. A resseção cirúrgica continua sendo a base da terapia curativa, sendo a pancreaticoduodenectomia (procedimento de Whipple) a operação preferida para tumores localizados na segunda e terceira porções do duodeno. Avanços em abordagens minimamente invasivas, incluindo cirurgia robótica, permitiram ressecções seguras e precisas, com benefícios potenciais na recuperação pós-operatória.
Este caso destaca a avaliação, tomada de decisões multidisciplinares e manejo cirúrgico de um paciente com adenocarcinoma duodenal localmente avançado. Ele ilustra ainda a aplicação de um procedimento robótico de Whipple para alcançar uma resseção R0.

O paciente é um homem de 75 anos com histórico médico notável para bloqueio cardíaco, status após colocação permanente de marcapasso. Ele não havia feito cirurgias abdominais anteriores. Seu índice de massa corporal (IMC) era de 31 kg/^{m 2}, e ele foi classificado como classe III da American Society of Anesthesiologists (ASA) devido ao seu histórico cardíaco.

Inicialmente, ele se apresentou ao pronto-socorro com fadiga e desconforto no peito. A avaliação laboratorial revelou anemia com hemoglobina de 7,4 g/dL, para a qual ele foi transfundido uma unidade de glóbulos vermelhos compactados. Ele recebeu alta com acompanhamento ambulatorial de gastroenterologia.

Endoscopia superior subsequente identificou um adenoma tubuloso-tubuloso no duodeno, localizado logo distal da ampola. Biópsias confirmaram histologia adenomatosa sem displasia de alto grau. Uma tomografia computadorizada demonstrou um segmento espessado do duodeno descendente e dois linfonodos peripancreáticos suspeitos. Foi realizada uma ultrassonografia endoscópica com biópsia por agulha fina, revelando uma massa uT3N1. A patologia demonstrou adenocarcinoma intramucoso surgindo dentro de um adenoma.

No momento da avaliação cirúrgica, o paciente relatou melena contínua e foi mantido em suplementação oral com ferro. Ele negou perda de peso, náusea, vômito ou dor abdominal, e estava tolerando uma dieta regular com função normal do intestino e da bexiga. Seu exame pré-operatório incluiu exames de sangue de rotina, que demonstraram hemoglobina estável na terapia com ferro, função renal e hepática normal, e nenhuma evidência de coagulopatia.

No exame físico, o paciente era um homem bem nutrido, sem sofrimento agudo. Seu abdômen era macio, não distendido e insensível, sem massas palpáveis ou hepatosplenomegalia. Nenhuma linfadenopatia foi detectada. O exame cardiopulmonar foi pouco notável, exceto pela presença de um marcapasso.

A tomografia computorizada transversal do abdômen e da pelve revelou espessamento circunferencial do duodeno descendente com dois linfonodos peripancreáticos aumentados. Não foram identificadas invasões vasculares, lesões hepáticas ou metástases distantes. Ultrassom endoscópico confirmou uma massa com invasão através da muscle propria (uT3) e pelo menos um linfonodo regional suspeito (N1).

O adenocarcinoma duodenal é raro, mas agressivo. Sem ressecção, os pacientes correm risco de invasão local progressiva em estruturas adjacentes, como pâncreas, trato biliar e vasos mesentéricos, além de disseminação metastática para os linfonodos regionais e o fígado. O curso natural geralmente inclui sangramento gastrointestinal progressivo, obstrução e caquexia. A sobrevivência mediana sem resseção é ruim, e a cirurgia de intenção curativa é o único tratamento potencialmente definitivo.

As opções de tratamento para este paciente incluíam:

1. Resseção endoscópica: Não é viável devido à profundidade da invasão (T3) e ao envolvimento nodal.
2. Manejo não operatório com terapia sistêmica: Pode fornecer paliação, mas não curativa.
3. Resseção cirúrgica (pancreaticoduodenectomia): A única opção potencialmente curativa para adenocarcinoma duodenal localizado e ressecável.
4. Manejo não operatório com cuidados paliativos: Não é apropriado para este paciente, considerando seus objetivos de cuidado e elegibilidade para cirurgia.

Dada a localização do tumor, profundidade de invasão e doença nodal, a resseção local menos invasiva não foi correta oncologicamente. O manejo não operatório não foi adequado para um candidato cirúrgico apto com doença localizada.

Os principais objetivos do tratamento foram: alcançar resseção oncológica completa (margem R0), fornecer controle local duradouro da doença, obter uma estadiação patológica precisa para orientar a terapia adjuvante e minimizar a morbidade cirúrgica utilizando uma abordagem robótica minimamente invasiva.

Pacientes com adenocarcinoma duodenal localizado sem evidência de metástase distante se beneficiam mais da resseção cirúrgica. Abordagens minimamente invasivas, como a pancreaticoduodenectomia robótica, podem oferecer diminuição da dor pós-operatória, menor internação hospitalar e retorno mais rápido à função basal em comparação com a cirurgia aberta, embora esses benefícios ainda estejam sendo estudados em ensaios randomizados.

Contraindicações incluem estado funcional ruim, comorbidades proibitivas ou evidências de doença metastática ou irressecável. Contraindicações relativas incluem considerações anatômicas, como variante da anatomia arterial e/ou envolvimento vascular do tumor. Portanto, uma estadiamento pré-operatório cuidadoso e avaliação multidisciplinar são fundamentais.

O paciente foi levado à sala de cirurgia e colocado sob anestesia geral com intubação endotraqueal. Foram administrados dispositivos de compressão sequencial, antibióticos pré-operatórios e heparina não fracionada. Ele estava posicionado deitado em configuração de pernas abertas com os braços estendidos.

Foi estabelecida uma entrada óptica do abdómen médio esquerdo, e a laparoscopia diagnóstica não revelou doença peritoneal. Um nódulo hepático suspeito foi biópsiado; A seção congelada confirmou tecido benigno, permitindo que a operação prosseguisse.

Quatro portas robóticas e um dispositivo de acesso GelPoint foram colocados em configuração padrão. O ligamento falciforme foi mobilizado, e uma técnica de suspensão de ligamento arredondado foi usada para retração hepática.

O cólon direito e o duodeno foram mobilizados pela manobra de Kocher. O ligamento de Treitz foi dividido do direito, e o jejuno proximal foi cortado e mobilizado para reconstrução.

O estômago foi dividido aproximadamente 3 cm proximal ao pilor após a divisão dos vasos gástricos e gastroepiploicos direitos. A artéria hepática comum, a veia porta e a artéria gastroduodenal, foram cuidadosamente dissecadas, com a GDA grampeada e aparada após confirmar fluxo arterial hepático adequado.

Foi realizada uma colecistectomia, seguida pela divisão do ducto biliar hepático. O pâncreas foi mobilizado a partir da veia mesentérica superior e cortado no pescoço. O processo uncinado foi cuidadosamente dissecado dos vasos mesentéricos superiores usando um dispositivo de vedação de vasos, preservando afluentes venosos chave.

A amostra, incluindo o duodeno, a cabeça do pâncreas, a vesícula biliar e o ducto biliar distal, foi colocada em um saco de coleta e retirada pela incisão GelPoint. A análise por corte congelada das margens pancreáticas e biliares foi negativa para carcinoma.

Três anastomoses foram realizadas:

• Pancreaticojejunostomia: Técnica de Blumgart modificada com suturas de ducto para mucosa e stent interno.
• Hepaticojejunostomia: Suturas interrompidas de ponta a ponta com excelente fluxo biliar.
• Gastrojejunostomia: Reconstrução antecólica, isoperistáltica, de lado a lado com grampos.

Um retalho de ligamento falciforme foi colocado sobre o coto da artéria gastroduodenal para reduzir o risco de erosão. Um dreno Blake de 19 Fr foi posicionado ao lado das anastomoses. Foram realizados bloqueios bilaterais de TAP para analgesia.

O paciente tolerou bem o procedimento, com uma perda de sangue estimada de 100 mL. Ele foi extubado na sala de cirurgia e transferido para a recuperação em condição estável.

Este caso destaca um homem de 75 anos com adenocarcinoma duodenal que passou com sucesso por uma pancreaticoduodenectomia totalmente robótica (procedimento Whipple), com perda mínima de sangue e recuperação acelerada, tendo recebido alta no quarto dia pós-operatório. Um ano após a cirurgia, ele permanece sem recidiva apesar da redução da quimioterapia adjuvante. Esse resultado ilustra que uma abordagem robótica pode alcançar com segurança resseção oncológica de alta qualidade, promovendo uma recuperação aprimorada, mesmo em pacientes idosos.

A pancreaticoduodenectomia continua sendo uma das cirurgias mais tecnicamente desafiadoras na cirurgia abdominal. A plataforma robótica oferece visualização tridimensional, instrumentos articulados com pulso, filtragem de tremores e ergonomia aprimorada, proporcionando vantagens distintas no espaço de trabalho retroperitoneal confinado, onde estruturas delicadas vasculares e biliares precisam ser dissecavadas e reconstruídas. Essas vantagens se traduziram em desfechos perioperatórios significativos sem comprometer os princípios oncológicos.

Evidências acumuladas apoiam a segurança e eficácia da pancreaticoduodenectomia robótica (DPR) em comparação com a pancreaticoduodenectomia aberta (DPO). Múltiplas análises de grandes bancos de dados e meta-análises mostraram que a DPR resulta em menor perda de sangue, menos complicações na ferida, hospitalizações mais curtas e resultados oncológicos equivalentes, incluindo rendimento dos linfonodos e status de margem. ^1-4 Em uma revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados, não foram encontradas diferenças significativas em morbidade, mortalidade ou parâmetros oncológicos entre abordagens abertas, laparoscópicas e robóticas, embora ambas as técnicas minimamente invasivas tenham apresentado menor perda de sangue intraoperatória. ² O ensaio randomizado da fase 2b da EUROPA demonstrou ainda que a carga total de complicações pós-operatórias, medida pelo Índice Abrangente de Complicações, era comparável entre DPR e DPO, confirmando a segurança e viabilidade da abordagem robótica em mãos experientes. ³ Análises de escores de propensão comparadas a bancos de dados nacionais reforçam esses achados, mostrando que a DPR está associada a menos complicações gerais e cirúrgicas, incluindo um risco significativamente reduzido de fístulas pancreáticas pós-operatórias clinicamente relevantes. ^5,6 Outros estudos pareados encontraram morbidade e mortalidade equivalentes após a curva de aprendizado ser superada, enfatizando o papel da experiência institucional na otimização dos resultados. ⁷ Esses dados coletivos indicam que a DPR pode reproduzir os resultados da cirurgia aberta enquanto oferece potenciais vantagens perioperatórias.

A implementação bem-sucedida da DPR depende de treinamento estruturado e padronização. A curva de aprendizado acentuada historicamente associada aos procedimentos robóticos do Whipple foi mitigada por meio de currículos formalizados, proctorização e educação baseada em simulação. ⁸ À medida que a adoção se expande, a mentoria estruturada e o acompanhamento de resultados continuarão essenciais para garantir a segurança do paciente e manter padrões de qualidade.

Do ponto de vista oncológico do ponto de vista, o adenocarcinoma duodenal é raro e tipicamente tratado com pancreaticoduodenectomia quando localizado próximo à ampula. A resseção completa (R0) com linfadenectomia adequada continua sendo o principal determinante da sobrevivência, e este caso alcançou ambos. A recuperação duradoura do paciente e o intervalo sem recidiva reforçam ainda mais a capacidade da resseção robótica de manter a adequação oncológica enquanto reduz o estresse fisiológico. Embora o papel da terapia adjuvante no adenocarcinoma duodenal seja menos bem definido do que no câncer de pâncreas, dados retrospectivos sugerem um benefício potencial na doença positiva para gânglios. ^9,10 Pesquisas colaborativas em andamento ajudarão a esclarecer o uso ótimo da terapia sistêmica e a equivalência oncológica de longo prazo das abordagens minimamente invasivas.

Nada a revelar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.