모위내 점막암에 대한 로봇 휘플 수술

76세 남성이 피로와 가슴 통증으로 응급실에 내원했습니다. 초기 검사 결과 헤모글로빈 수치가 7.4 g/dL로 유의미한 빈혈이 발견되었습니다. 그는 적혈구 1단위를 수혈한 후 퇴원했으며, 외래 위장병 추적 진료를 받을 계획이었습니다. 곧이어 시행된 상부 내시경 검사에서 관두 부위 고등급 이형성 없이 소관성 선종이 발견되었습니다. 복부와 골반의 CT를 이용한 후속 단면 영상 검사에서 하행 십이지장에 덩어리 같은 비후가 발견되었고, 의심스러운 췌장 주변 림프절 두 개가 확인되었습니다. 내시경 초음파와 생검 결과 uT3N1 십이지장 종양이 확인되었습니다. 조직병리학적 분석 결과, 선종 내에서 최소한 점막 내 선암이 발생하고 있음을 밝혀냈습니다.

이 사례는 다학제 종양 위원회에서 검토되었으며, 합의된 권고는 외과적 절제를 권장했습니다. 환자는 이후 진단 복강경, 복강경 간 생검, 로봇 췌두이지장 절제술(휘플 수술), 그리고 연골인대 판막술을 받았습니다. 절제된 표본의 병리 검사 결과, 십이지장 선종에서 비롯된 8.2cm, 2등급, 중등도 분화 장형 침습성 선암이 발견되었습니다. 종양은 췌장, 췌장 주변 연조직, 십이지장 주변 조직으로 직접 침범하는 것을 보였다. 모든 외과적 절제 절제 절제 부위에서 암종은 음성이었다. 총 22개의 림프절을 검사했으며, 이 중 6개는 전이성 선암 양성 판결로 pT3b pN2 십이지장 선암의 최종 병리학적 단계와 일치하였다.

이 사례는 희귀하고 종종 늦게 나타나는 악성 종양인 십이지장 선암과 관련된 진단 및 치료적 어려움을 부각시킵니다. 또한 다학제적 접근법이 관리 지침을 제공하는 역할과 선택된 환자에서 최소 침습 로봇 췌두지장절제술의 실현 가능성을 입증합니다.

로봇; 췌두이지장 절제술; 십이지장 선암; 최소 침습 수술; 선종.

십이지장 선암은 드문 악성 종양으로, 전체 위장암의 1% 미만을 차지합니다. 빈혈, 피로, 모호한 복통과 같은 증상이 비특이적인 경우가 많아 진단이 자주 지연되고, 많은 환자가 진행된 질환으로 진료를 받습니다. 외과적 절제는 치료 치료의 핵심이며, 췌장십이지장 절제술(휘플 수술)은 십이지장의 두 번째와 세 번째 부분에 위치한 종양에 대해 선호되는 수술입니다. 로봇 수술을 포함한 최소 침습 접근법의 발전으로 안전하고 정밀한 절제가 가능해졌으며, 이는 수술 후 회복에 잠재적 이점이 있습니다.
이 사례는 국소 진행성 십이지장 선암 환자의 평가, 다학제적 의사결정 및 외과적 관리를 강조합니다. 또한 로봇 휘플 수술을 적용해 R0 절제를 달성하는 과정을 보여줍니다.

환자는 75세 남성으로, 심장 차단 및 영구 심박조율기 삽입 후 과거 병력이 있습니다. 복부 수술은 이전에 없었다. 그의 체질량지수(BMI)는 31 kg/m²였으며, 심장 병력으로 인해 미국 마취과학회(ASA) 클래스 III로 분류되었습니다.

처음에는 피로와 가슴 불편함으로 응급실에 내원했습니다. 검사 결과 7.4 g/dL의 헤모글로빈 빈혈이 발견되었고, 이를 위해 적혈구 1단위를 수혈했다. 그는 외래 위장병 추적 관찰을 받고 퇴원했습니다.

이후 상부 내시경 검사에서 십이지장에 작은 선종이 발견되었으며, 이 선종은 망두막 바로 앞쪽에 위치해 있습니다. 생검 결과 고등급 이형성 없이 선종성 조직학이 확인되었습니다. CT 촬영에서 하행 십이지장의 두꺼운 구간과 두 개의 의심스러운 췌장 주변 림프절이 발견되었습니다. 내시경 초음파와 미세침 생검을 시행하여 uT3N1 종양이 발견되었습니다. 병리학 결과 점막 내 선암이 선종 내에서 발생한다는 것이 입증되었습니다.

수술 평가 당시 환자는 멜레나가 지속되고 있었으며 경구 철분 보충제를 유지하고 있었습니다. 체중 감소, 메스꺼움, 구토, 복통을 부인했으며, 정상적인 배변 및 방광 기능을 유지하며 규칙적인 식단을 견디고 있었습니다. 수술 전 검사는 철분 치료에서 헤모글로빈이 안정적이며, 신장 및 간 기능이 정상이며 응고병증 증거가 없음을 보여주는 정기 혈액 검사를 포함했습니다.

신체 검사 결과, 환자는 영양이 잘 된 상태였고 급성 고통도 없었다. 복부는 부드럽고 부풀어 오르지 않았으며, 압통도 없었고, 만질 수 있는 덩어리나 간비장종양도 없었다. 림프절병증은 발견되지 않았습니다. 심폐 검사는 심박조율기가 있는 것 외에는 특별한 특징이 없었다.

복부와 골반의 단면 CT 영상에서 하행하는 십이지장의 둘레 비후와 두 개의 비대된 췌장 주변 림프절이 확인되었습니다. 혈관 침범, 간 병변, 또는 먼 전이가 발견되지 않았습니다. 내시경 초음파 검사에서 고유근(uT3)을 통한 침윤이 있는 종양과 최소 한 개의 의심스러운 지역 림프절(N1)이 확인되었습니다.

십이지장 선암은 드물지만 공격적입니다. 절제하지 않으면 췌장, 담도, 장간막 등 인접 구조로 점진적으로 국소 침범이 발생하고, 지역 림프절과 간으로 전이될 위험이 있습니다. 자연스러운 경과에는 진행성 위장 출혈, 폐색, 악액질이 포함됩니다. 절제 없는 중간 생존율은 낮으며, 치유 목적 수술만이 잠재적으로 확정적인 치료법입니다.

이 환자에 대한 치료 옵션은 다음과 같습니다:

1. 내시경 절제: 침습 깊이(T3)와 결절 침범 때문에 불가능합니다.
2. 전신 치료를 통한 비수술적 관리: 완화 효과는 있을 수 있으나 완치적이지는 않습니다.
3. 외과적 절제술(췌장십이지장절제술): 국소적이고 절제 가능한 십이지장 선암에 대한 유일한 잠재적 완치 옵션입니다.
4. 완화 치료를 포함한 비수술적 관리: 이 환자의 치료 목표와 수술 자격을 고려할 때 적합하지 않습니다.

종양 위치, 침습 깊이, 결절 질환을 고려할 때, 덜 침습적인 국소 절제술은 종양학적으로 타당하지 않았습니다. 국소 질환이 있는 적합한 수술 후보자에게는 비수술적 관리가 적합하지 않았습니다.

치료의 주요 목표는 완전한 종양 절제(R0 경계)를 달성하고, 질병의 지속 가능한 국소 조절을 제공하며, 보조 치료를 안내할 정확한 병리학적 병기 확보, 그리고 최소 침습 로봇 접근법을 활용하여 수술 이환율을 최소화하는 것이었습니다.

원격 전이가 없는 국소적 십이지장 선암 환자는 외과적 절제가 가장 큰 혜택을 줍니다. 로봇 췌장십이지장 절제술과 같은 최소 침습 접근법은 개복 수술에 비해 수술 후 통증 감소, 입원 기간이 짧아지며 기본 기능 회복 속도를 높일 수 있으나, 이러한 이점은 아직 무작위 대조 시험에서 연구되고 있습니다.

금기사항으로는 기능 상태가 좋지 않음, 금지된 동반 질환, 전이성 또는 절제 불가능한 질환의 증거가 있습니다. 상대적 금기사항으로는 동맥 해부학적 변이나 종양에 의한 혈관 침범과 같은 해부학적 고려사항이 포함됩니다. 따라서 신중한 수술 전 병기 관리와 다학제 평가가 매우 중요합니다.

환자는 수술실로 옮겨져 기관내 삽관과 함께 전신마취를 받았다. 순차적 압박 장치, 수술 전 항생제, 분획되지 않은 헤파린이 투여되었습니다. 그는 다리를 쪼개고 팔을 뻗은 채 등을 대고 누운 자세였다.

왼쪽 중복부 광학 입구 포트가 발견되었고, 복강경 진단 결과 복강 질환은 발견되지 않았다. 의심스러운 간 결절이 생검되었고; 냉동 절반에서 양성 조직이 확인되어 수술이 진행될 수 있었습니다.

4개의 로봇 포트와 GelPoint 접근 장치가 표준 구성으로 배치되었습니다. 팔시폼 인대가 동원되었고, 간 후퇴를 위해 원형 인대 서스펜션 기법이 사용되었습니다.

오른쪽 대장과 십이지장은 코허 기법을 통해 동원되었다. 트레이츠 인대가 오른쪽에서 분리되었고, 근위 공주부는 절단되어 재건을 위해 동원되었다.

오른쪽 위혈관과 위상혈관이 분리된 후 위는 유문에서 약 3cm 지점에서 갈라졌다. 총간동맥, 문맥, 위십이지장 동맥을 신중하게 박리하였으며, 간동맥 흐름이 충분한지 확인한 후 GDA를 스테이플러로 고정하고 클립하였다.

담낭절제술이 시행되었고, 이어서 간담관 절개가 이루어졌습니다. 췌장은 상장간막정맥에서 이동되어 목부에서 절단되었다. 융합 돌기는 혈관 봉인 장치를 이용해 상장간막 혈관에서 신중하게 해부하여 주요 정맥 지류를 보존했다.

십이지장, 췌장 머리부, 담낭, 원위 담관을 포함한 표본은 채취 백에 넣어 GelPoint 절개를 통해 제거했습니다. 췌장 및 담도 절연의 동결 절편 분석 결과, 암은 음성이었다.

세 차례의 문합이 이루어졌습니다:

• 췌장공주절개술: 관과 점막 봉합사를 결합한 수정된 블럼가트 기법입니다.
• 간공주문합술: 양쪽으로 단절된 봉합사와 우수한 담즙 흐름.
• 위공주절합술: 전고리, 등분운동, 좌우 스테이플 재건.

부식 위험을 줄이기 위해 위십이지장 동맥 절단 위에 팔시포드 인대 판판이 삽입되었습니다. 문합부 옆에는 19-Fr 블레이크 배수관이 설치되었습니다. 진통을 위해 양측 TAP 차단술이 시행되었습니다.

환자는 시술을 잘 견디며 약 100mL의 출혈로 추정되었습니다. 수술실에서 기관내 삽관을 제거하고 안정적인 상태로 회복 시설로 이송되었습니다.

이 사례는 십이지장 선암을 앓고 있는 75세 남성이 완전 로봇 췌장십이지장 절제술(휘플 시술)을 최소한의 출혈과 빠른 회복으로 성공적으로 받았으며, 수술 후 4일째에 퇴원한 점을 강조합니다. 수술 1년 후에도 보조 화학요법이 줄어들었음에도 재발 없이 진행되고 있습니다. 이 결과는 로봇 접근법이 고령 환자에서도 고품질의 종양 절제를 안전하게 달성하면서 회복을 촉진할 수 있음을 보여줍니다.

췌두십이지장 절제술은 복부 수술 중 가장 기술적으로 도전적인 수술 중 하나로 남아 있습니다. 로봇 플랫폼은 3차원 시각화, 관절식 손목 기구, 진동 여과, 향상된 인체공학적 기능을 제공하여 섬세한 혈관 및 담도 구조를 해부하고 재건해야 하는 제한된 복막 후부 작업 공간에서 뚜렷한 이점을 제공합니다. 이러한 이점들은 종양학 원리를 훼손하지 않으면서도 의미 있는 수술 전후 결과로 이어졌습니다.

누적된 증거는 로봇 췌두십이지장절제술(RPD)이 개방형 췌두십이지장절제술(OPD)과 비교하여 안전성과 효능을 뒷받침합니다. 여러 대규모 데이터베이스 분석과 메타분석에서 RPD는 출혈량을 줄이고 상처 합병증을 줄이며, 입원 기간을 단축시키며, 림프절 수율과 경계 상태 등 동등한 종양학적 결과를 가져온다는 것을 보여주었습니다. ^1-4 무작위 대조 시험의 체계적 문헌고찰에서 개복, 복강경, 로봇 접근법 간 이환율, 사망률 또는 종양학적 지표에서는 유의한 차이가 발견되지 않았으나, 두 최소 침습 기법 모두 수술 중 출혈량이 적은 것으로 나타났다. ² EUROPA 2b 상 무작위 대조 시험은 종합 합병증 지수(Comprehensive Complication Index)로 측정된 전체 수술 후 합병증 부담이 RPD와 OPD 간 유사함을 입증하여, 경험 많은 환자에게 로봇 접근법의 안전성과 타당성을 확인하였습니다. ³ 국가 데이터베이스의 성향 점수 매칭 분석은 이러한 결과를 뒷받침하며, RPD가 전반적 및 수술 합병증을 줄이고, 임상적으로 중요한 수술 후 췌장 누공 위험을 유의미하게 감소시킨다는 점을 보여줍니다. ^5,6 다른 매칭 연구들도 학습 곡선을 극복한 후 이환율과 사망률이 동등함을 발견했으며, 기관 경험이 결과 최적화에 중요한 역할을 강조했습니다. ⁷ 이 집단 데이터는 RPD가 개복 수술의 결과를 재현할 수 있으면서도 수술 전후 이점도 제공할 수 있음을 시사합니다.

RPD의 성공적인 구현은 체계적인 교육과 표준화에 달려 있습니다. 역사적으로 로봇 휘플 절차와 연관되어 온 가파른 학습 곡선은 공식화된 교육과정, 감독, 시뮬레이션 기반 교육을 통해 완화되었습니다. ⁸ 채택이 확대됨에 따라 구조화된 멘토링과 결과 추적은 환자 안전을 보장하고 품질 기준을 유지하는 데 필수적입니다.

종양학적 관점에서 십이지장 선암은 드물며, 보통 항두 근처에 위치한 췌두지장 절제술로 관리됩니다. 완전한 (R0) 절제술과 적절한 림프절 절제술이 생존의 주요 결정 요인이며, 이 사례는 두 가지를 모두 달성했습니다. 환자의 지속 가능한 회복 기간과 재발 없는 간격은 로봇 절제가 종양학적 적정성을 유지하면서 생리적 스트레스를 줄이는 능력을 더욱 뒷받침합니다. 십이지장 선암에서 보조 요법의 역할은 췌장암에 비해 덜 명확하지만, 회후적 데이터는 림프절 양성 질환에서 잠재적 이점을 시사합니다. ^9,10 지속적인 협력 연구는 전신 치료의 최적 사용과 최소 침습 접근법의 장기적 종양학적 동등성을 명확히 하는 데 도움을 줄 것입니다.

공개할 것은 없습니다.

이 영상에서 언급된 환자는 촬영에 동의했으며, 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 인지하고 있습니다.