膨張性粘膜内癌に対するロボットウィップル手術

76歳の男性が疲労と胸痛で救急外来に来院しました。初期の検査では、ヘモグロビンレベルが7.4 g/dLの有意な貧血が認められました。彼は1単位の濃縮赤血球を輸血し、外来消化器内科のフォローアップを受ける予定で退院しました。その後すぐに行われた上部内視鏡検査では、アンプラのレベルで高度の異形成なしの細管状腺腫が認められました。その後、腹部と骨盤の断面画像検査で、下行十二指腸に腫瘤状の肥厚が見られ、膵周囲リンパ節が2つ異常であることが確認されました。生検を伴う内視鏡超音波検査で、uT3N1十二指腸腫瘤の存在が確認されました。組織病理学的解析では、腺腫内に少なくとも粘膜内腺癌が発生したことが明らかになりました。

症例は多職種腫瘍委員会で審査され、合意により外科的切除が推奨されました。患者はその後、診断的な腹腔鏡手術、腹腔鏡下肝生検、ロボット膵十二指腸切除術(ウィップル手術)、および牙骨靭帯フラップ手術を受けました。切除標本の病理検査により、十二指腸腺腫に由来する8.2cmのグレード2、中等分化の浸潤性腸型腺癌が認められました。腫瘍は膵臓、膵周囲軟部組織、十二指腸周囲組織に直接浸潤を示しました。すべての外科的切除切縁は癌の陰性でした。合計22のリンパ節を検査し、そのうち6つが転移性腺癌陽性で、pT3b pN2十二指腸腺癌の最終病理段階と一致しました。

この症例は、まれでしばしば遅発する悪性腫瘍である十二指腸腺癌に関連する診断的および治療上の課題を浮き彫りにしています。さらに、多職種的アプローチが管理の指導に果たす役割や、選定患者における低侵襲ロボット膵十二指腸切除術の実現可能性を示しています。

ロボティック;膵十二指腸切除術;十二指腸腺癌;低侵襲、腺腫。

十二指腸腺癌は珍しい悪性腫瘍で、全消化管がんの1%未満を占めています。症状は貧血、疲労、または漠然とした腹痛など非特異的であることが多く、診断が遅れることが多く、多くの患者が進行した病変で受診します。外科的切除は治療の基盤であり、膵十二指腸切除術(ウィップル手術)は十二指腸の第2および第3部分に位置する腫瘍に対して選ばれる手術です。ロボット手術を含む低侵襲手術の進歩により、安全かつ正確な切除が可能となり、術後の回復に利益をもたらす可能性があります。
この症例は、局所進行の十二指腸腺癌患者の評価、多職種的意思決定、外科的管理を強調しています。さらに、ロボットウィップル手術を用いてR0切除を実現している様子も示しています。

患者は75歳の男性で、心臓ブロックや永久ペースメーカー設置後の経歴があります。腹部手術は一度も受けていません。体格指数(BMI)は31 kg/m^²で、心臓病歴からアメリカ麻酔学会(ASA)クラスIIIに分類されました。

彼は当初、疲労と胸の不快感で救急外来に来院しました。検査ではヘモグロビン7.4 g/dLの貧血が認められ、そのために1単位の濃縮赤血球を輸血しました。彼は外来消化器内科のフォローアップを受けて退院しました。

その後の上部内視鏡検査で、十二指腸に臍管状腺腫が確認され、これはアンプラのすぐ遠位に位置しました。生検により高度の異形成なしにアデノマ性組織学が確認されました。CTスキャンでは下行十二指腸の肥厚区画と、2つの疑わしい膵周囲リンパ節が確認されました。細針生検を伴う内視鏡超音波検査を行い、uT3N1の腫塊が認められました。病理学では、腺腫内に粘膜内腺癌が発生したことが示されました。

手術評価時、患者はメレーナが進行しており、経口鉄分補給で維持されていました。体重減少、吐き気、嘔吐、腹痛を否定し、正常な排便・膀胱機能を持つ規則的な食事を我慢していました。術前検査では定期的な血液検査が含まれ、鉄治療でヘモグロビンが安定し、腎臓および肝機能が正常で、凝固障害の証拠はありませんでした。

身体検査の結果、患者は栄養状態が良く、急性の苦痛はありませんでした。腹部は柔らかく、膨らんでおらず、圧痛もなく、触診できる腫瘤や肝脾腫もなかった。リンパ節腫脹は検出されませんでした。心肺検査はペースメーカーの存在以外に異常なし。

腹部および骨盤の断面CT画像では、下行十二指腸の円周肥厚と2つの膵周囲リンパ節の肥大が確認されました。血管浸潤、肝病変、遠隔転移は認められませんでした。内視鏡超音波検査で、固有筋(uT3)を通る腫瘤と少なくとも1つの疑わしい局所リンパ節(N1)が確認されました。

十二指腸腺癌はまれですが、進行性は高いです。切除を行わないと、患者は膵臓、胆道、腸系膜などの隣接構造への進行性局所浸潤や、局所リンパ節や肝臓への転移のリスクがあります。自然な経過には進行性の消化管出血、閉塞、悪脂質が含まれることが多いです。切除なしの中央値生存率は低く、治癒目的の手術が唯一の決定的な治療法です。

この患者の治療選択肢には以下が含まれます:

1. 内視鏡的切除:浸潤の深さ(T3)とリンパ節の関与を考慮すると実現不可能。
2. 全身療法による非手術的管理:緩和効果はあるが治癒効果はない。
3. 外科的切除(膵十二指腸切除術):局所的で切除可能な十二指腸腺癌に対する唯一の治癒可能な選択肢です。
4. 緩和ケアを用いた非手術的管理:この患者は治療目標と手術適格性を考えると適切ではありません。

腫瘍の位置、浸潤の深さ、リンパ節疾患を考慮すると、より侵襲の少ない局所切除は腫瘍学的に妥当とは言えませんでした。局所的な疾患を持つ適合外科医には非手術的管理は適切ではありませんでした。

治療の主な目標は、完全な腫瘍学的切除(R0マージン)の達成、疾患の持続的な局所制御、補助療法を導く正確な病態病期の取得、そして低侵襲ロボットアプローチを用いて外科的罹患率を最小限に抑えることでした。

遠隔転移の証拠がない局所的な十二指腸腺癌の患者は、外科的切除が最も恩恵を受けます。ロボット膵十二指腸切除術のような低侵襲アプローチは、開腹手術と比べて術後の痛みの軽減、入院期間の短縮、そして基礎機能への迅速な復帰をもたらす可能性がありますが、これらの利点はまだランダム化試験で研究中です。

禁忌には機能不良、禁止的な併存疾患、または転移性または切除不能な疾患の証拠が含まれます。相対的禁忌には、動脈解剖学の変異性や腫瘍による血管の関与などの解剖学的考慮が含まれます。したがって、慎重な術前病期診断と多職種による評価が極めて重要です。

患者は手術室に運ばれ、全身麻酔と気管挿管が行われました。逐次圧迫装置、術前抗生物質、未分割ヘパリン投与。彼は仰向けで脚を割り、腕を伸ばしていました。

左腹部中央に光学入口ポートを設置し、診断用腹腔鏡検査では腹膜疾患は認められなかった。疑わしい肝結節が生検されました。凍結切片で良性組織が確認され、手術を継続可能としました。

4つのロボットポートとGelPointアクセス装置が標準配置で設置されました。軟骨靭帯が動員され、肝臓の後退には円靭帯サスペンション技術が用いられました。

右結腸と十二指腸はコッチャー法で動員されました。トレイツの靭帯は右側から分離され、近位空腸は切断され再建のために動員されました。

右胃および胃上消化管の分裂後、胃は幽門の近位部で約3cm分岐した。肝総動脈、門脈、胃十二指腸動脈は慎重に解離され、十分な肝動脈流量を確認した後、GDAをホチキスで留めてクリップしました。

胆嚢摘出術が行われ、その後肝胆管の切断が行われました。膵臓は上腸間膜静脈から動員され、首部で切断されました。接縁突起は上腸間膜から血管封閉装置を用いて慎重に切り離され、主要な静脈支流を保存しました。

十二指腸、膵臓の頭部、胆嚢、遠位胆管を含む標本は採取バッグに入れられ、GelPoint切開から採取されました。膵臓および胆道の凍結切片分析では癌は陰性でした。

3回の吻合が行われました。

• 膵空腸吻合術: 管から粘膜への縫合糸と内部ステントを用いた改良型ブムガルト技術。
• 肝空腸吻合術:端から側にかけて断続的な縫合線で、優れた胆汁流量。
• 胃空腸吻合術:前乳腸、等蠕動性、左右ホチキスで再建。

侵食リスクを減らすために、胃十二指腸動脈切断部の上にファルシフォーム靭帯弁が置かれました。吻合部の隣には19フロリーブレイク排水管が設置されました。鎮痛のために両側TAPブロックが実施されました。

患者は手術に良好に耐え、推定100 mLの出血がありました。手術室で気管抜きされ、回復室に移され安定した状態になりました。

この症例は、12指腸腺癌を患う75歳の男性が、完全ロボットによる膵十二指腸切除術(ウィップル手術)を最小限の出血と加速回復で成功裏に受け、術後4日目に退院したことを特筆しています。手術から1年経ちましたが、補助化学療法を控えたにもかかわらず再発はありません。この結果は、ロボットアプローチが高齢患者であっても高品質な腫瘍切除を安全に実現し、回復促進を促すことを示しています。

膵十二指腸切除術は、腹部手術の中でも最も技術的に難しい手術の一つです。このロボットプラットフォームは、三次元の可視化、関節式手首器具、震えろ過、そして改良された人間工学を提供し、繊細な血管や胆道構造の解離と再建が必要な閉鎖後腹膜作業空間において明確な利点を提供します。これらの利点は、腫瘍学的原理を損なうことなく、意味のある周術期アウトマックに結実しています。

累積する証拠は、ロボット膵十二指腸切除術(RPD)が開腹膵十二指腸切除術(OPD)と比較して安全性と有効性を支持しています。複数の大規模データベース解析およびメタアナリシスにより、RPDは出血量の減少、創傷合併症の減少、入院期間の短縮、およびリンパ節収量やマージンの状態を含む同等の腫瘍学的アウトカムをもたらすことが示されています。^1-4 ランダム化比較試験の系統的レビューでは、開腹法、腹腔鏡法、ロボット法において罹患率、死亡率、腫瘍学的パラメータに有意差は認められませんでしたが、両者の低侵襲技術は術中の出血量が少ないと関連していました。² EUROPA第2b相ランダム化試験は、包括的合併症指数で測定された術後合併症負担全体がRPDとOPDの間で比較可能であることを示し、経験豊富な手におけるロボットアプローチの安全性と実現可能性を確認しました。³ 全国データベースからの傾向スコアマッチ分析はこれらの結果を強化し、RPDは全体的な合併症および手術的合併症の減少と関連しており、術後膵瘻の臨床的に関連するリスクが有意に減少することを示しています。^5,6 他のマッチ研究でも学習曲線を克服した後の罹患率と死亡率は同等であり、教育機関の経験が成果の最適化に果たす役割を強調しました。⁷ これらの総合データは、RPDが開腹手術の結果を再現しつつ、周術期に潜在的な利点をもたらすことを示しています。

RPDの成功した実施は、体系的な訓練と標準化に依存しています。歴史的にロボットウィップル手術に伴う急な学習曲線は、正式なカリキュラム、監督制度、シミュレーションベースの教育によって緩和されました。⁸ 採用が拡大する中で、構造化されたメンタリングとアウトカムトラッキングは、患者の安全を確保し、品質の基準を維持するために不可欠です。

腫瘍学的観点から見ると、十二指腸腺癌は稀であり、通常はアンプラ付近にある膵十二指腸切除術で管理されます。完全な(R0)切除と適切なリンパ節摘出術が生存の主な決定要因であり、本症例は両方を達成しました。患者の持続的な回復期間と再発のない期間は、ロボット切除が腫瘍学的適正性を維持しつつ生理的ストレスを軽減する能力をさらに支持しています。十二指腸腺癌における補助療法の役割は膵臓がんほど明確ではありませんが、遡及的データはリンパ節陽性疾患において潜在的な利益を示唆しています。^9,10 継続的な共同研究は、全身療法の最適利用と低侵襲アプローチの長期的な腫瘍学的同等性を明らかにするのに役立ちます。

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。