Procedura robotica di Whipple per un carcinoma intramucoso ampullare

Un uomo di 76 anni si è presentato al pronto soccorso con stanchezza e dolore al petto. La valutazione iniziale di laboratorio ha rivelato un'anemia significativa con un livello di emoglobina di 7,4 g/dL. Gli è stata trasmessa un'unità di globuli rossi compressi ed è stato dimesso con il piano di un controllo gastroenterologico ambulatoriale. L'endoscopia superiore eseguita poco dopo ha mostrato un adenoma tubuloso senza displasia di alto grado al livello delle ampolle. Successivamente l'imaging trasversale con TAC di addome e bacino ha identificato un'area di ispessimento massiccio nel duodeno discendente, oltre a due sospetti linfonodi peripancreati. L'ecografia endoscopica con biopsia ha confermato la presenza di una massa duodenale uT3N1. L'analisi istopatologica ha rivelato che almeno un adenocarcinoma intramucoso si manifesta all'interno di un adenoma.

Il caso è stato esaminato da un comitato multidisciplinare per tumori, dove la raccomandazione di consenso è stata la resezione chirurgica. Il paziente ha successivamente sottoposto a laparoscopia diagnostica, biopsia epatica laparoscopica, pancreaticoduodenectomia robotica (procedura di Whipple) e lembo falciforme. L'esame patologico del campione resezionato ha rivelato un adenocarcinoma invasivo di tipo intestinale moderatamente differenziato di 8,2 cm, grado 2, derivante da un adenoma duodenale. Il tumore ha mostrato un'invasione diretta nel pancreas, nei tessuti molli peripancreatici e nel tessuto periduodenale. Tutti i margini della resezione chirurgica sono risultati negativi per carcinoma. Sono stati esaminati in totale 22 linfonodi, di cui 6 sono risultati positivi per adenocarcinoma metastatico, compatibile con uno stadio patologico finale dell'adenocarcinoma duodenale pT3b pN2.

Questo caso evidenzia le sfide diagnostiche e terapeutiche associate all'adenocarcinoma duodenale, una malignità rara e spesso di presentazione tardiva. Dimostra inoltre il ruolo di un approccio multidisciplinare nella guida della gestione, nonché la fattibilità di una pancreaticoduodenectomia robotica minimamente invasiva in pazienti selezionati.

Robotico; pancreaticoduodenectomia; adenocarcinoma duodenale; minimamente invasiva; adenoma.

L'adenocarcinoma duodenale è una malignità rara, che rappresenta meno dell'1% di tutti i tumori gastrointestinali. Poiché i sintomi sono spesso aspecifici — come anemia, affaticamento o dolori addominali vagi — la diagnosi è spesso ritardata e molti pazienti presentano una malattia avanzata. La resezione chirurgica rimane la pietra angolare della terapia curativa, con la pancreaticoduodenectomia (procedura di Whipple) come operazione preferita per i tumori situati nella seconda e terza parte del duodeno. I progressi negli approcci minimamente invasivi, inclusa la chirurgia robotica, hanno permesso resezioni sicure e precise con potenziali benefici nel recupero post-operatorio.
Questo caso mette in evidenza la valutazione, il processo decisionale multidisciplinare e la gestione chirurgica di un paziente con adenocarcinoma duodenale localmente avanzato. Illustra inoltre l'applicazione di una procedura robotica di Whipple per ottenere una resezione R0.

Il paziente è un uomo di 75 anni con una storia medica passata nota per blocco cardiaco, stato dopo la posa permanente del pacemaker. Non aveva mai subito precedenti interventi addominali. Il suo indice di massa corporea (BMI) era di 31 kg/^m2, ed è stato classificato come classe III dalla American Society of Anesthesologists (ASA) a causa della sua storia cardiaca.

Inizialmente si è presentato al pronto soccorso con stanchezza e fastidio al petto. La valutazione di laboratorio ha rivelato un'anemia con emoglobina di 7,4 g/dL, per la quale gli è stata trasmessa un'unità di globuli rossi impacchiati. È stato dimesso con un controllo gastroenterologico ambulatoriale.

Una successiva endoscopia superiore ha identificato un adenoma tubuloso nel duodeno, situato appena distale rispetto alle ampolla. Le biopsie hanno confermato l'istologia adenomatosa senza displasia di alto grado. Una TAC ha mostrato un segmento ispessito del duodeno discendente e due sospetti linfonodi peripancreati. È stata eseguita un'ecografia endoscopica con biopsia a ago fine, che ha rilevato una massa di uT3N1. La patologia ha dimostrato che l'adenocarcinoma intramucoso si manifesta all'interno di un adenoma.

Al momento della valutazione chirurgica, il paziente ha riportato una melena persistente ed è stato mantenuto con integrazione orale di ferro. Negava la perdita di peso, nausea, vomito o dolore addominale, e tollerava una dieta regolare con normale funzione intestinale e vescicale. Il suo esame preoperatorio includeva esami del sangue di routine, che hanno dimostrato emoglobina stabile con la terapia con ferro, normale funzionalità renale ed epatica e nessuna evidenza di coagulopatia.

All'esame fisico, il paziente era un uomo ben nutrito e senza un disagio acuto. Il suo addome era morbido, non disteso e non sensibile, senza masse palpabili o epatosplenomegalia. Non è stata rilevata alcuna linfadenopatia. L'esame cardiopolmonare è stato poco eccezionale, a parte la presenza di un pacemaker.

Le immagini CT trasversali di addome e bacino hanno rivelato un ispessimento circonferenziale del duodeno discendente con due linfonodi peripancreati ingranditi. Non sono state identificate invasioni vascolare, lesioni epatiche o metastasi lontane. L'ecografia endoscopica ha confermato una massa con invasione attraverso la muscolose propria (uT3) e almeno un linfonodo regionale sospetto (N1).

L'adenocarcinoma duodenale è raro ma aggressivo. Senza resezione, i pazienti sono a rischio di invasione locale progressiva nelle strutture adiacenti come pancreas, tratto biliare e vasi mesenterici, oltre a una diffusione metastatica ai linfonodi regionali e al fegato. Il corso naturale spesso include sanguinamento gastrointestinale progressivo, ostruzione e cachexia. La sopravvivenza mediana senza resezione è scarsa, e la chirurgia a intento curativo è l'unico trattamento potenzialmente definitivo.

Le opzioni di trattamento per questo paziente includevano:

1. Resezione endoscopica: Non fattibile data la profondità dell'invasione (T3) e il coinvolgimento nodale.
2. Gestione non chirurgica con terapia sistemica: può fornire palliazione ma non è curativa.
3. Resezione chirurgica (pancreaticoduodenectomia): L'unica opzione potenzialmente curativa per l'adenocarcinoma duodenale localizzato e resecabile.
4. Gestione non operatoria con cure palliative: Non è appropriata per questo paziente dato il suo obiettivo di cura e l'idoneità all'intervento.

Data la localizzazione del tumore, la profondità di invasione e la malattia nodale, la resezione locale meno invasiva non è stata oncologicamente solida. La gestione non operativa non è stata adeguata per un candidato chirurgico in forma con malattia localizzata.

Gli obiettivi principali del trattamento erano: ottenere una resezione oncologica completa (margine R0), fornire un controllo locale duraturo della malattia, ottenere una stadiazione patologica accurata per guidare la terapia adiuvante e minimizzare la morbilità chirurgica utilizzando un approccio robotico minimamente invasivo.

I pazienti con adenocarcinoma duodenale localizzato senza evidenza di metastasi a distanza traggono maggiormente beneficio dalla resezione chirurgica. Gli approcci minimamente invasivi, come la pancreaticoduodenectomia robotica, possono offrire una riduzione del dolore post-operatorio, una degenza ospedaliera più breve e un ritorno più rapido alla funzione basale rispetto alla chirurgia aperta, anche se questi benefici sono ancora oggetto di studio in studi randomizzati.

Le controindicazioni includono uno stato funzionale scarso, comorbidità proibitive o evidenza di malattia metastatica o irresecabile. Le controindicazioni relative includono considerazioni anatomiche come l'anatomia arteriosa variante e/o il coinvolgimento vascolare del tumore. Un'attenta stadiazione preoperatoria e una valutazione multidisciplinare sono quindi fondamentali.

Il paziente è stato portato in sala operatoria e sottoposto ad anestesia generale con intubazione endotracheale. Sono stati somministrati dispositivi di compressione sequenziali, antibiotici preoperatori ed eparina non frazionata. Era posizionato supino in configurazione a gambe divise con le braccia estese.

È stata stabilita una porta ottica sinistra per il centro dell'addome e la laparoscopia diagnostica non ha rilevato alcuna malattia peritoneale. Un nodulo epatico sospetto è stato biopsiato; La sezione congelata ha confermato tessuto benigno, permettendo così all'operazione di procedere.

Quattro porte robotiche e un dispositivo di accesso GelPoint sono stati posizionati in configurazione standard. Il legamento falciforme fu mobilitato e fu utilizzata una tecnica di sospensione del legamento rotondo per la retrazione epatica.

Il colon destro e il duodeno furono mobilitati tramite la manovra di Kocher. Il legamento di Treitz fu diviso dal destro, e il jegiuno prossimale fu tagliato e mobilitato per la ricostruzione.

Lo stomaco è stato diviso di circa 3 cm prossimalmente al pilore dopo la divisione dei vasi gastrico destro e gastroepiploico. L'arteria epatica comune, la vena porta e l'arteria gastroduodenale sono state accuratamente dissezionate, con la GDA spillata e tagliata dopo aver confermato un adeguato flusso arterioso epatico.

È stata eseguita una colecistectomia, seguita dalla divisione del dotto biliare epatico. Il pancreas fu mobilitato dalla vena mesenterica superiore e attraversato al collo. Il processo uncinato veniva accuratamente sezionato dai vasi mesenterici superiori utilizzando un dispositivo di sigillamento del vaso, preservando i principali affluenti venosi.

Il campione, che includeva il duodeno, la testa del pancreas, la cistifellea e il dotto biliare distale, è stato inserito in una sacca di prelievo e rimosso attraverso l'incisione GelPoint. L'analisi a sezione congelata dei margini pancreatici e biliari è risultata negativa per carcinoma.

Furono eseguite tre anastomosi:

• Pancreaticojejunostomia: Una tecnica di Blumgart modificata con suture da dotto a mucosa e stent interno.
• Epaticojejunostomia: Suture interrotte da un lato all'altro con eccellente flusso biliare.
• Gastrojegiunotomia: ricostruzione anticolica, isoperistaltica, con graffette laterali.

Un lembo falciforme del legamento è stato posizionato sopra il moncone dell'arteria gastroduodenale per ridurre il rischio di erosione. Un drenaggio Blake da 19 fr era posizionato adiacente alle anastomosi. Sono stati eseguiti blocchi bilaterali TAP per l'analgesia.

Il paziente ha tollerato bene la procedura con una perdita di sangue stimata di 100 mL. È stato intubato in sala operatoria e trasferito in stato di recupero in condizioni stabili.

Questo caso mette in evidenza un uomo di 75 anni con adenocarcinoma duodenale che ha subito con successo una pancreaticoduodenectomia completamente robotica (procedura Whipple) con perdita di sangue minima e un recupero accelerato, ed è stato dimesso al quarto giorno postoperatorio. Un anno dopo l'intervento, rimane senza recidiva nonostante abbia rifiutato la chemioterapia adiuvante. Questo risultato dimostra che un approccio robotico può garantire in sicurezza una resezione oncologica di alta qualità promuovendo un recupero migliorato, anche nei pazienti anziani.

La pancreaticoduodenectomia rimane uno degli interventi più tecnicamente impegnativi nella chirurgia addominale. La piattaforma robotica offre visualizzazione tridimensionale, strumenti articolati al polso, filtrazione dei tremori e un'ergonomia migliorata, offrendo vantaggi distinti nello spazio di lavoro retroperitoneale confinato dove le delicate strutture vascolari e biliari devono essere dissezionate e ricostruite. Questi vantaggi si sono tradotti in risultati perioperatori significativi senza compromettere i principi oncologici.

L'accumulo di evidenze supporta la sicurezza e l'efficacia della pancreaticoduodenectomia robotica (RPD) rispetto alla pancreaticoduodenectomia aperta (OPD). Numerose grandi analisi di database e meta-analisi hanno dimostrato che la DPR comporta una perdita di sangue inferiore, meno complicanze della ferita, ospedalizzazioni più brevi e esiti oncologici equivalenti, inclusi il rendimento dei linfonodi e lo stato dei margini. ^1-4 In una revisione sistematica di studi controllati randomizzati, non sono state riscontrate differenze significative in morbilità, mortalità o parametri oncologici tra approcci aperto, laparoscopico e robotico, sebbene entrambe le tecniche minimamente invasive siano state associate a una minore perdita di sangue intraoperatoria. ² Lo studio randomizzato EUROPA di fase 2b ha ulteriormente dimostrato che il carico complessivo di complicanze postoperatorie, misurato dall'Indice Completo di Complicazioni, era comparabile tra RPD e OPD, confermando la sicurezza e la fattibilità dell'approccio robotico in mani esperte. ³ Le analisi abbinate al punteggio di propensione provenienti da database nazionali rafforzano questi risultati, mostrando che la DPR è associata a minori complicanze complessive e chirurgiche, incluso un rischio significativamente ridotto di fistola pancreatica post-operatoria clinicamente rilevante. ^5,6 Altri studi abbinati hanno trovato morbilità e mortalità equivalenti una volta superata la curva di apprendimento, sottolineando il ruolo dell'esperienza istituzionale nell'ottimizzazione degli esiti. ⁷ Questi dati collettivi indicano che la DPR può riprodurre gli esiti dell'intervento aperto offrendo potenziali vantaggi perioperatori.

L'implementazione efficace della RPD dipende da una formazione strutturata e dalla standardizzazione. La ripida curva di apprendimento storicamente associata alle procedure robotiche Whipple è stata mitigata grazie a curricula formalizzati, sorveglianza e formazione basata su simulazione. ⁸ Con l'espansione dell'adozione, il mentoring strutturato e il monitoraggio dei risultati rimarranno essenziali per garantire la sicurezza del paziente e mantenere parametri di qualità.

Dal punto di vista oncologico, l'adenocarcinoma duodenale è raro e tipicamente gestito con pancreaticoduodenectomia quando si trova vicino all'ampola. La resezione completa (R0) con adeguata linfadenectomia rimane il principale determinante della sopravvivenza, e questo caso ha raggiunto entrambi. Il recupero duraturo del paziente e l'intervallo senza recidiva supportano ulteriormente la capacità della resezione robotica di mantenere l'adeguatezza oncologica riducendo allo stesso tempo lo stress fisiologico. Sebbene il ruolo della terapia adiuvante nell'adenocarcinoma duodenale sia meno definito rispetto al cancro pancreatico, i dati retrospettivi suggeriscono un potenziale beneficio nella malattia a linfonodi positivi. ^9,10 La ricerca collaborativa in corso aiuterà a chiarire l'uso ottimale della terapia sistemica e l'equivalenza oncologica a lungo termine degli approcci minimamente invasivi.

Niente da rivelare.

Il paziente citato in questo video ha dato il suo consenso informato per essere filmato ed è consapevole che informazioni e immagini saranno pubblicate online.