एक एम्पुलरी इंट्राम्यूकोसल कार्सिनोमा के लिए रोबोटिक व्हिपल प्रक्रिया

एक 76 वर्षीय व्यक्ति को थकान और सीने में दर्द के साथ आपातकालीन विभाग में प्रस्तुत किया गया। प्रारंभिक प्रयोगशाला मूल्यांकन से 7.4 ग्राम/डीएल के हीमोग्लोबिन स्तर के साथ महत्वपूर्ण एनीमिया का पता चला। उन्हें पैक की गई लाल रक्त कोशिकाओं की एक इकाई ट्रांसफ्यूज किया गया और आउट पेशेंट गैस्ट्रोएंटरोलॉजी फॉलो-अप की योजना के साथ छुट्टी दे दी गई। इसके तुरंत बाद की गई ऊपरी एंडोस्कोपी ने एम्पुला के स्तर पर उच्च श्रेणी के डिसप्लेसिया के बिना एक ट्यूबुलोविलस एडेनोमा का प्रदर्शन किया। पेट और श्रोणि की सीटी के साथ बाद में क्रॉस-अनुभागीय इमेजिंग ने अवरोही ग्रहणी में बड़े पैमाने पर मोटा होने के साथ-साथ दो संदिग्ध पेरिपैंक्रिएटिक लिम्फ नोड्स में बड़े पैमाने पर मोटा होने के क्षेत्र की पहचान की। बायोप्सी के साथ एंडोस्कोपिक अल्ट्रासाउंड ने uT3N1 ग्रहणी द्रव्यमान की उपस्थिति की पुष्टि की। हिस्टोपैथोलॉजिकल विश्लेषण से पता चला कि कम से कम एडेनोकोसल एडेनोकार्सिनोमा एक एडेनोमा के भीतर उत्पन्न होता है।

मामले की समीक्षा एक बहु-विषयक ट्यूमर बोर्ड में की गई थी, जहां सर्जिकल लकीर के लिए आम सहमति की सिफारिश की गई थी। रोगी को बाद में डायग्नोस्टिक लैप्रोस्कोपी, लेप्रोस्कोपिक लीवर बायोप्सी, रोबोटिक पैनक्रिएटिकोडुओडेनेक्टोमी (व्हिपल प्रक्रिया), और फाल्सीफॉर्म लिगामेंट फ्लैप से गुजरना पड़ा। उभरे हुए नमूने की पैथोलॉजिकल परीक्षा से 8.2-सेमी, ग्रेड 2, आंतों के प्रकार के मध्यम रूप से विभेदित आक्रामक एडेनोकार्सिनोमा का पता चला, जो ग्रहणी एडेनोमा से उत्पन्न होता है। ट्यूमर ने अग्न्याशय, पेरिपैंक्रिएटिक नरम ऊतकों और पेरिडोडेनल ऊतक में प्रत्यक्ष आक्रमण का प्रदर्शन किया। कार्सिनोमा के लिए सभी सर्जिकल लकीर मार्जिन नकारात्मक थे। कुल 22 लिम्फ नोड्स की जांच की गई, जिनमें से 6 मेटास्टैटिक एडेनोकार्सिनोमा के लिए सकारात्मक थे, जो pT3b pN2 ग्रहणी एडेनोकार्सिनोमा के अंतिम पैथोलॉजिकल चरण के अनुरूप थे।

यह मामला ग्रहणी एडेनोकार्सिनोमा से जुड़ी नैदानिक और चिकित्सीय चुनौतियों पर प्रकाश डालता है, जो एक दुर्लभ और अक्सर देर से पेश होने वाली दुर्दमता है। यह आगे प्रबंधन का मार्गदर्शन करने में एक बहु-विषयक दृष्टिकोण की भूमिका को प्रदर्शित करता है, साथ ही चयनित रोगियों में न्यूनतम इनवेसिव रोबोटिक पैनक्रिएटिकोडुओडेनेक्टोमी की व्यवहार्यता को भी प्रदर्शित करता है।

यंत्रमानववत्; अग्न्याशयकोडुओडेनेक्टोमी; ग्रहणी एडेनोकार्सिनोमा; न्यूनतम इनवेसिव; एडेनोमा।

ग्रहणी एडेनोकार्सिनोमा एक असामान्य दुर्दमता है, जो सभी गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल कैंसर के 1% से भी कम के लिए जिम्मेदार है। क्योंकि लक्षण अक्सर गैर-विशिष्ट होते हैं - जैसे कि एनीमिया, थकान, या अस्पष्ट पेट दर्द - निदान में अक्सर देरी होती है, और कई रोगी उन्नत बीमारी के साथ उपस्थित होते हैं। सर्जिकल लकीर उपचारात्मक चिकित्सा की आधारशिला बनी हुई है, जिसमें अग्न्याशय के साथ डुओडेनेक्टोमी (व्हिपल प्रक्रिया) ग्रहणी के दूसरे और तीसरे भाग में स्थित ट्यूमर के लिए पसंद का ऑपरेशन है। रोबोटिक सर्जरी सहित न्यूनतम इनवेसिव दृष्टिकोणों में प्रगति ने पोस्टऑपरेटिव रिकवरी में संभावित लाभों के साथ सुरक्षित और सटीक लकीर को सक्षम किया है।
यह मामला स्थानीय रूप से उन्नत ग्रहणी एडेनोकार्सिनोमा वाले रोगी के मूल्यांकन, बहु-विषयक निर्णय लेने और सर्जिकल प्रबंधन पर प्रकाश डालता है। यह R0 लकीर प्राप्त करने के लिए रोबोटिक व्हिपल प्रक्रिया के अनुप्रयोग को और दर्शाता है।

रोगी एक 75 वर्षीय व्यक्ति है, जिसका पिछला चिकित्सा इतिहास दिल के ब्लॉक के लिए उल्लेखनीय है, स्थायी पेसमेकर प्लेसमेंट के बाद की स्थिति। उनके पेट का पूर्व कोई ऑपरेशन नहीं हुआ था। उनका बॉडी मास इंडेक्स (बीएमआई) 31 किग्रा/मीटर² था, और उनके कार्डियक हिस्ट्री के कारण उन्हें अमेरिकन सोसाइटी ऑफ एनेस्थिसियोलॉजिस्ट (एएसए) कक्षा III के रूप में वर्गीकृत किया गया था।

उन्होंने शुरू में थकान और सीने में तकलीफ के साथ आपातकालीन विभाग को प्रस्तुत किया। प्रयोगशाला मूल्यांकन से 7.4 ग्राम/डीएल के हीमोग्लोबिन के साथ एनीमिया का पता चला, जिसके लिए उन्हें पैक की गई लाल रक्त कोशिकाओं की एक इकाई चढ़ाया गया। उन्हें आउट पेशेंट गैस्ट्रोएंटरोलॉजी फॉलो-अप के साथ छुट्टी दे दी गई थी।

बाद के ऊपरी एंडोस्कोपी ने ग्रहणी में एक ट्यूबुलोविलस एडेनोमा की पहचान की, जो एम्पुला के ठीक बाहर स्थित है। बायोप्सी ने उच्च श्रेणी के डिसप्लेसिया के बिना एडेनोमेटस ऊतक विज्ञान की पुष्टि की। एक सीटी स्कैन अवरोही ग्रहणी के एक मोटे खंड और दो संदिग्ध पेरिपैंक्रिएटिक लिम्फ नोड्स का प्रदर्शन किया। फाइन-सुई बायोप्सी के साथ एंडोस्कोपिक अल्ट्रासाउंड किया गया, जिससे uT3N1 द्रव्यमान का पता चला। पैथोलॉजी ने एडेनोमा के भीतर उत्पन्न होने वाले इंट्राम्यूकोसल एडेनोकार्सिनोमा का प्रदर्शन किया।

सर्जिकल मूल्यांकन के समय, रोगी ने चल रही मेलेना की सूचना दी और मौखिक लोहे की खुराक पर बनाए रखा गया। उन्होंने वजन घटाने, मतली, उल्टी, या पेट दर्द से इनकार किया, और सामान्य आंत्र और मूत्राशय समारोह के साथ एक नियमित आहार को सहन कर रहे थे। उनके प्रीऑपरेटिव वर्कअप में नियमित रक्त परीक्षण शामिल थे, जिसमें आयरन थेरेपी, सामान्य गुर्दे और यकृत समारोह पर स्थिर हीमोग्लोबिन का प्रदर्शन किया गया था, और कोगुलोपैथी का कोई सबूत नहीं था।

शारीरिक परीक्षण पर, रोगी एक अच्छी तरह से पोषित व्यक्ति था जो कोई गंभीर संकट में नहीं था। उसका पेट नरम, अनियंत्रित और गैर-कोमल था, जिसमें कोई स्पष्ट द्रव्यमान या हेपेटोसप्लेनोमेगाली नहीं था। कोई लिम्फैडेनोपैथी का पता नहीं चला। पेसमेकर की उपस्थिति के अलावा कार्डियोपल्मोनरी परीक्षा उल्लेखनीय नहीं थी।

पेट और श्रोणि के क्रॉस-अनुभागीय सीटी इमेजिंग से दो बढ़े हुए पेरिपैंक्रिएटिक लिम्फ नोड्स के साथ अवरोही ग्रहणी के परिधीय मोटा होने का पता चला। कोई संवहनी आक्रमण, यकृत घाव, या दूर के मेटास्टेस की पहचान नहीं की गई थी। एंडोस्कोपिक अल्ट्रासाउंड ने मस्कुलरिस प्रोप्रिया (uT3) और कम से कम एक संदिग्ध क्षेत्रीय लिम्फ नोड (N1) के माध्यम से आक्रमण के साथ एक द्रव्यमान की पुष्टि की।

ग्रहणी एडेनोकार्सिनोमा दुर्लभ लेकिन आक्रामक है। लकीर के बिना, रोगियों को अग्न्याशय, पित्त पथ, और मेसेंटेरिक वाहिकाओं जैसी आसन्न संरचनाओं में प्रगतिशील स्थानीय आक्रमण के लिए खतरा होता है, साथ ही साथ क्षेत्रीय लिम्फ नोड्स और यकृत में मेटास्टैटिक फैलता है। प्राकृतिक पाठ्यक्रम में अक्सर प्रगतिशील गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रक्तस्राव, रुकावट और कैशेक्सिया शामिल होते हैं। लकीर के बिना औसत अस्तित्व खराब है, और उपचारात्मक-इरादे वाली सर्जरी एकमात्र संभावित निश्चित उपचार है।

इस रोगी के लिए उपचार के विकल्पों में शामिल हैं:

1. एंडोस्कोपिक उच्छेदन: आक्रमण की गहराई (T3) और नोडल भागीदारी को देखते हुए संभव नहीं है।
2. प्रणालीगत चिकित्सा के साथ गैर-ऑपरेटिव प्रबंधन: उपशामक प्रदान कर सकता है लेकिन गैर-उपचारात्मक है।
3. सर्जिकल लकीर (अग्नाशयशोदाडुओडेनेक्टोमी): स्थानीयकृत, विच्छेदन योग्य ग्रहणी एडेनोकार्सिनोमा के लिए एकमात्र संभावित उपचारात्मक विकल्प।
4. उपशामक देखभाल के साथ गैर-ऑपरेटिव प्रबंधन: इस रोगी के लिए देखभाल और सर्जरी के लिए पात्रता के लक्ष्यों को देखते हुए उपयुक्त नहीं है।

ट्यूमर के स्थान, आक्रमण की गहराई और नोडल बीमारी को देखते हुए, कम आक्रामक स्थानीय लकीर ऑन्कोलॉजिकल रूप से ध्वनि नहीं थी। स्थानीय बीमारी के साथ एक फिट सर्जिकल उम्मीदवार के लिए गैर-ऑपरेटिव प्रबंधन उपयुक्त नहीं था।

उपचार के प्राथमिक लक्ष्य थे: पूर्ण ऑन्कोलॉजिकल लकीर (R0 मार्जिन) प्राप्त करना, रोग का टिकाऊ स्थानीय नियंत्रण प्रदान करना, सहायक चिकित्सा का मार्गदर्शन करने के लिए सटीक पैथोलॉजिकल स्टेजिंग प्राप्त करना, और न्यूनतम इनवेसिव रोबोटिक दृष्टिकोण का उपयोग करके सर्जिकल रुग्णता को कम करना।

दूर के मेटास्टेसिस के सबूत के बिना स्थानीयकृत ग्रहणी एडेनोकार्सिनोमा वाले मरीजों को सर्जिकल लकीर से सबसे अधिक लाभ होता है। न्यूनतम इनवेसिव दृष्टिकोण, जैसे कि रोबोटिक अग्न्याशयकोडुओडेनेक्टोमी, ओपन सर्जरी की तुलना में पोस्टऑपरेटिव दर्द में कमी, कम अस्पताल में रहने और बेसलाइन फ़ंक्शन में तेजी से वापसी की पेशकश कर सकते हैं, हालांकि इन लाभों का अभी भी यादृच्छिक परीक्षणों में अध्ययन किया जा रहा है।

मतभेदों में खराब कार्यात्मक स्थिति, निषेधात्मक सहरुग्णता, या मेटास्टैटिक या अनियंत्रित बीमारी के सबूत शामिल हैं। सापेक्ष मतभेदों में शारीरिक विचार शामिल हैं जैसे कि ट्यूमर द्वारा भिन्न धमनी शरीर रचना और/या संवहनी भागीदारी। इसलिए सावधानीपूर्वक प्रीऑपरेटिव स्टेजिंग और बहु-विषयक मूल्यांकन महत्वपूर्ण हैं।

रोगी को ऑपरेटिंग रूम में लाया गया और एंडोट्रैचियल इंटुबैषेण के साथ सामान्य संज्ञाहरण के तहत रखा गया। अनुक्रमिक संपीड़न उपकरण, प्रीऑपरेटिव एंटीबायोटिक्स और अविभाजित हेपरिन प्रशासित किए गए थे। वह स्प्लिट-लेग कॉन्फ़िगरेशन में लापरवाह तैनात किया गया था, जिसमें हथियार बढ़ाए गए थे।

एक बाएं मध्य-पेट ऑप्टिकल प्रवेश बंदरगाह स्थापित किया गया था, और नैदानिक लैप्रोस्कोपी से कोई पेरिटोनियल बीमारी नहीं पता चली। एक संदिग्ध यकृत नोड्यूल की बायोप्सी की गई थी; जमे हुए खंड ने सौम्य ऊतक की पुष्टि की, जिससे ऑपरेशन आगे बढ़ने की अनुमति मिली।

चार रोबोटिक पोर्ट और एक GelPoint एक्सेस डिवाइस को मानक कॉन्फ़िगरेशन में रखा गया था। फाल्सीफॉर्म लिगामेंट को जुटाया गया था, और यकृत वापसी के लिए एक गोल लिगामेंट निलंबन तकनीक का उपयोग किया गया था।

कोचर पैंतरेबाज़ी के माध्यम से दाहिने बृहदान्त्र और ग्रहणी को जुटाया गया था। ट्रेइट्ज़ के लिगामेंट को दाईं ओर से विभाजित किया गया था, और समीपस्थ जेजुनम को पुनर्निर्माण के लिए ट्रांसेक्ट और जुटाया गया था।

पेट को लगभग विभाजित किया गया था 3 पायलोरस के समीपस्थ सही गैस्ट्रिक और गैस्ट्रोएपिप्लोइक वाहिकाओं के विभाजन के बाद। सामान्य यकृत धमनी, पोर्टल शिरा और गैस्ट्रोडोडोडेनल धमनी को सावधानीपूर्वक विच्छेदित किया गया था, जिसमें जीडीए को स्टेपल किया गया था और पर्याप्त यकृत धमनी प्रवाह की पुष्टि करने के बाद काट दिया गया था।

एक कोलेसिस्टेक्टोमी की गई, जिसके बाद यकृत पित्त नली का विभाजन किया गया। अग्न्याशय को बेहतर मेसेंटेरिक नस से जुटाया गया था और गर्दन पर ट्रांसेक्ट किया गया था। प्रमुख शिरापरक सहायक नदियों को संरक्षित करते हुए, एक पोत-सीलिंग डिवाइस का उपयोग करके बेहतर मेसेंटेरिक जहाजों से अनसिनेट प्रक्रिया को सावधानीपूर्वक विच्छेदित किया गया था।

ग्रहणी, अग्न्याशय के सिर, पित्ताशय की थैली और डिस्टल पित्त नली सहित नमूना, एक पुनर्प्राप्ति बैग में रखा गया था और जेलपॉइंट चीरा के माध्यम से हटा दिया गया था। अग्नाशय और पित्त मार्जिन का जमे हुए खंड विश्लेषण कार्सिनोमा के लिए नकारात्मक था।

तीन एनास्टोमोस किए गए:

• अग्न्याशयकोजेजुनोस्टोमी: डक्ट-टू-म्यूकोसा टांके और आंतरिक स्टेंट के साथ एक संशोधित ब्लमगार्ट तकनीक।
• हेपेटिकोजेजुनोस्टोमी: उत्कृष्ट पित्त प्रवाह के साथ एंड-टू-साइड बाधित टांके।
• गैस्ट्रोजेजुनोस्टोमी: एंटेकोलिक, आइसोपेरिस्टाल्टिक, साइड-टू-साइड स्टेपल पुनर्निर्माण।

क्षरण के जोखिम को कम करने के लिए गैस्ट्रोडोडोडेनल धमनी स्टंप के ऊपर एक फाल्सीफॉर्म लिगामेंट फ्लैप रखा गया था। एनास्टोमोस के बगल में एक 19-फादर ब्लेक नाली स्थित थी। एनाल्जेसिया के लिए द्विपक्षीय टीएपी ब्लॉक किए गए थे।

रोगी ने 100 एमएल के अनुमानित रक्त हानि के साथ प्रक्रिया को अच्छी तरह से सहन किया। उन्हें ऑपरेटिंग रूम में निकाल दिया गया और स्थिर स्थिति में ठीक होने के लिए स्थानांतरित कर दिया गया।

यह मामला ग्रहणी एडेनोकार्सिनोमा वाले एक 75 वर्षीय व्यक्ति को उजागर करता है, जिसने न्यूनतम रक्त हानि और त्वरित वसूली के साथ पूरी तरह से रोबोटिक अग्नाशयोडोडोडेनेक्टोमी (व्हिपल प्रक्रिया) को सफलतापूर्वक पूरा किया, जिसे पोस्टऑपरेटिव दिन चार पर छुट्टी दे दी गई। सर्जरी के एक साल बाद, सहायक कीमोथेरेपी में गिरावट के बावजूद वह पुनरावृत्ति-मुक्त रहता है। यह परिणाम दर्शाता है कि एक रोबोटिक दृष्टिकोण सुरक्षित रूप से उच्च गुणवत्ता वाले ऑन्कोलॉजिकल लकीर को प्राप्त कर सकता है, जबकि बुजुर्ग रोगियों में भी बढ़ी हुई वसूली को बढ़ावा दे सकता है।

पेट की सर्जरी में अग्नाशयशोदुओडेनेक्टोमी सबसे तकनीकी रूप से चुनौतीपूर्ण ऑपरेशनों में से एक है। रोबोटिक प्लेटफॉर्म त्रि-आयामी विज़ुअलाइज़ेशन, आर्टिकुलेटेड कलाई वाले उपकरण, कंपकंपी निस्पंदन और बेहतर एर्गोनॉमिक्स प्रदान करता है, जो सीमित रेट्रोपरिटोनियल कार्यक्षेत्र में विशिष्ट लाभ प्रदान करता है जहां नाजुक संवहनी और पित्त संरचनाओं को विच्छेदित और पुनर्निर्माण किया जाना चाहिए। इन लाभों ने ऑन्कोलॉजिकल सिद्धांतों से समझौता किए बिना सार्थक पेरीऑपरेटिव परिणामों में अनुवाद किया है।

साक्ष्य जमा करना खुले अग्न्याशयकोडुओडेनेक्टोमी (ओपीडी) की तुलना में रोबोटिक पैनक्रिएटिकोडुओडेनेक्टोमी (आरपीडी) की सुरक्षा और प्रभावकारिता का समर्थन करता है। कई बड़े डेटाबेस विश्लेषणों और मेटा-विश्लेषणों से पता चला है कि आरपीडी के परिणामस्वरूप कम रक्त हानि, कम घाव की जटिलताएं, कम अस्पताल में भर्ती होना और लिम्फ नोड उपज और मार्जिन स्थिति सहित समकक्ष ऑन्कोलॉजिकल परिणाम होते हैं। ^1-4 यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों की एक व्यवस्थित समीक्षा में, खुले, लेप्रोस्कोपिक और रोबोटिक दृष्टिकोणों के बीच रुग्णता, मृत्यु दर या ऑन्कोलॉजिकल मापदंडों में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं पाया गया, हालांकि दोनों न्यूनतम इनवेसिव तकनीक कम इंट्राऑपरेटिव रक्त हानि से जुड़ी थीं। ² यूरोपा चरण 2 बी यादृच्छिक परीक्षण ने आगे प्रदर्शित किया कि समग्र पोस्टऑपरेटिव जटिलता बोझ, जैसा कि व्यापक जटिलता सूचकांक द्वारा मापा जाता है, आरपीडी और ओपीडी के बीच तुलनीय था, जो अनुभवी हाथों में रोबोटिक दृष्टिकोण की सुरक्षा और व्यवहार्यता की पुष्टि करता है। ³ प्रवृत्ति स्कोर-राष्ट्रीय डेटाबेस से मिलान किए गए विश्लेषण इन निष्कर्षों को सुदृढ़ करते हैं, यह दिखाते हुए कि आरपीडी कम समग्र और सर्जिकल जटिलताओं से जुड़ा हुआ है, जिसमें नैदानिक रूप से प्रासंगिक पोस्टऑपरेटिव अग्नाशय के फिस्टुला का काफी कम जोखिम भी शामिल है। ^5,6 अन्य मिलान किए गए अध्ययनों में समान रुग्णता और मृत्यु दर भी पाई गई, जब सीखने की अवस्था पर काबू पा लिया गया, जो परिणामों को अनुकूलित करने में संस्थागत अनुभव की भूमिका पर जोर देता है। ⁷ इन सामूहिक आंकड़ों से संकेत मिलता है कि आरपीडी संभावित पेरिऑपरेटिव लाभ प्रदान करते हुए ओपन सर्जरी के परिणामों को पुन: पेश कर सकता है।

आरपीडी का सफल कार्यान्वयन संरचित प्रशिक्षण और मानकीकरण पर निर्भर करता है। ऐतिहासिक रूप से रोबोटिक व्हिपल प्रक्रियाओं से जुड़ी खड़ी सीखने की अवस्था को औपचारिक पाठ्यक्रम, प्रॉक्टरशिप और सिमुलेशन-आधारित शिक्षा के माध्यम से कम किया गया है। ⁸ जैसे-जैसे गोद लेने का विस्तार होता है, रोगी की सुरक्षा सुनिश्चित करने और गुणवत्ता बेंचमार्क बनाए रखने के लिए संरचित परामर्श और परिणाम ट्रैकिंग आवश्यक रहेगी।

एक ऑन्कोलॉजिकल दृष्टिकोण से, ग्रहणी एडेनोकार्सिनोमा दुर्लभ है और आमतौर पर एम्पुला के पास स्थित होने पर अग्नाशयशोगाथा के साथ प्रबंधित किया जाता है। पर्याप्त लिम्फैडेनेक्टोमी के साथ पूर्ण (R0) लकीर जीवित रहने का प्राथमिक निर्धारक बना हुआ है, और इस मामले ने दोनों हासिल किए। रोगी की टिकाऊ वसूली और पुनरावृत्ति-मुक्त अंतराल शारीरिक तनाव को कम करते हुए ऑन्कोलॉजिकल पर्याप्तता बनाए रखने के लिए रोबोटिक लकीर की क्षमता का समर्थन करता है। यद्यपि ग्रहणी एडेनोकार्सिनोमा में सहायक चिकित्सा की भूमिका अग्नाशय के कैंसर की तुलना में कम अच्छी तरह से परिभाषित है, पूर्वव्यापी डेटा नोड-पॉजिटिव बीमारी में संभावित लाभ का सुझाव देता है। ^9,10 चल रहे सहयोगी अनुसंधान प्रणालीगत चिकित्सा के इष्टतम उपयोग और न्यूनतम इनवेसिव दृष्टिकोणों के दीर्घकालिक ऑन्कोलॉजिकल तुल्यता को स्पष्ट करने में मदद करेंगे।

खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि जानकारी और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।