Procédure de Whipple robotique pour un carcinome intramuqueux ampullaire

Un homme de 76 ans s’est présenté aux urgences avec fatigue et douleurs thoraciques. L’évaluation initiale en laboratoire a révélé une anémie significative avec un taux d’hémoglobine de 7,4 g/dL. Il a reçu une transfusion d’une unité de globules rouges compacts et a été libéré avec un suivi en gastroentérologie en ambulatoire. L’endoscopie haute réalisée peu après a révélé un adénome tubulovilleux sans dysplasie de haut grade au niveau de l’ampulle. Des examens d’imagerie transversale ultérieurs avec scanner de l’abdomen et du bassin ont identifié une zone d’épaississement massif dans le duodénum descendant ainsi que deux ganglions lymphatiques péripancréatiques suspects. Une échographie endoscopique avec biopsie a confirmé la présence d’une masse duodénale uT3N1. L’analyse histopathologique a révélé qu’au moins un adénocarcinome intramuqueux apparaissait à l’intérieur d’un adénome.

Le cas a été examiné par un comité multidisciplinaire des tumeurs, où la recommandation consensuelle était une résection chirurgicale. Le patient a ensuite subi une laparoscopie diagnostique, une biopsie hépatique laparoscopique, une pancréacoduodénectomie robotique (procédure de Whipple) et un lambeau ligamentaire falciforme. L’examen pathologique du spécimen réséqué a révélé un adénocarcinome invasif de type intestinal modérément différencié de 8,2 cm, de grade 2, résultant d’un adénome duodénal. La tumeur a montré une invasion directe du pancréas, des tissus mous péripancréatiques et du tissu périduodénal. Toutes les marges de résection chirurgicale étaient négatives pour le carcinome. Un total de 22 ganglions lymphatiques ont été examinés, dont 6 étaient positifs pour un adénocarcinome métastatique, ce qui correspond à un stade pathologique final de l’adénocarcinome duodénale pT3b pN2.

Ce cas met en lumière les défis diagnostiques et thérapeutiques associés à l’adénocarcinome duodénal, une malignité rare et souvent à présentation tardive. Elle démontre également le rôle d’une approche multidisciplinaire dans l’orientation de la prise en charge, ainsi que la faisabilité d’une pancréaticoduodénectomie robotique mini-invasive chez certains patients.

Robotique; pancréaticduodénectomie ; adénocarcinome duodénal ; peu invasives ; adénome.

L’adénocarcinome duodénal est une malignité peu courante, représentant moins de 1 % de tous les cancers gastro-intestinaux. Comme les symptômes sont souvent non spécifiques — comme l’anémie, la fatigue ou une douleur abdominale vague — le diagnostic est fréquemment retardé, et de nombreux patients présentent une maladie avancée. La résection chirurgicale reste la pierre angulaire de la thérapie curative, la pancréaticoduodénectomie (procédure de Whipple) étant l’opération de choix pour les tumeurs situées dans les deuxième et troisième parties du duodénum. Les avancées dans les approches mini-invasives, y compris la chirurgie robotique, ont permis des résections sûres et précises avec des bénéfices potentiels pour la récupération postopératoire.
Ce cas met en lumière l’évaluation, la prise de décision multidisciplinaire et la prise en charge chirurgicale d’un patient atteint d’adénocarcinome duodénal localement avancé. Il illustre également l’application d’une procédure robotique de Whipple pour réaliser une résection R0.

Le patient est un homme de 75 ans avec des antécédents médicaux notables pour un bloc cardiaque, et un statut post-pose permanente d’un pacemaker. Il n’avait pas eu d’opérations abdominales antérieures. Son indice de masse corporelle (IMC) était de 31 kg/^m2, et il a été classé classe III par l’American Society of Anesthesiologists (ASA) en raison de ses antécédents cardiaques.

Il s’est d’abord présenté aux urgences avec fatigue et douleurs thoraciques. L’évaluation en laboratoire a révélé une anémie avec hémoglobine de 7,4 g/dL, pour laquelle il a reçu une transfusion d’une unité de globules rouges compacts. Il a été sorti avec un suivi en gastroentérologie ambulatoire.

Une endoscopie supérieure ultérieure a identifié un adénome tubulovilleux dans le duodénum, situé juste à distance de l’ampulle. Les biopsies ont confirmé l’histologie adénomateuse sans dysplasie de haut grade. Un scanner a révélé un segment épaissi du duodénum descendant ainsi que deux ganglions lymphatiques péripancréatiques suspects. Une échographie endoscopique avec biopsie à l’aiguille fine a été réalisée, révélant une masse uT3N1. La pathologie a montré que l’adénocarcinome intramuqueux apparaissait à l’intérieur d’un adénome.

Au moment de l’évaluation chirurgicale, le patient a signalé une mélèna persistante et a été maintenu sous supplémentation orale en fer. Il niait la perte de poids, les nausées, les vomissements ou les douleurs abdominales, et tolérait un régime régulier avec une fonction intestinale et vésicale normale. Son bilan préopératoire comprenait des analyses sanguines de routine, qui ont montré une hémoglobine stable sous traitement par fer, une fonction rénale et hépatique normale, et aucune preuve de coagulopathie.

Lors de l’examen physique, le patient était un homme bien nourri sans détresse aiguë. Son abdomen était mou, non distendu et peu sensible, sans masses palpables ni hépatosplénomégalie. Aucune lymphadénopathie n’a été détectée. L’examen cardiopulmonaire était sans particularité, à part la présence d’un stimulateur cardiaque.

L’imagerie CT transversale de l’abdomen et du bassin a révélé un épaississement circonférentiel du duodénum descendant avec deux ganglions lymphatiques péripancréatiques élargis. Aucune invasion vasculaire, lésions hépatiques ou métastases lointaines n’a été identifiée. L’échographie endoscopique a confirmé une masse avec invasion à travers la musculose propre (uT3) et au moins un ganglion lymphatique régional suspect (N1).

L’adénocarcinome duodénal est rare mais agressif. Sans résection, les patients sont exposés à un risque d’invasion locale progressive dans les structures adjacentes telles que le pancréas, les voies biliaires et les vaisseaux mésentériques, ainsi que d’une propagation métastatique aux ganglions lymphatiques régionaux et au foie. Le cours naturel comprend souvent des saignements gastro-intestinaux progressifs, une obstruction et une cachexie. La survie médiane sans résection est faible, et la chirurgie à intention curative est le seul traitement potentiellement définitif.

Les options de traitement pour ce patient comprenaient :

1. Résection endoscopique : Impossible compte tenu de la profondeur d’invasion (T3) et de l’atteinte ganglionnaire.
2. Prise en charge non opératoire par thérapie systémique : peut fournir une palliation mais n’est pas curative.
3. Résection chirurgicale (pancréaticoduodénectomie) : La seule option potentiellement curative pour l’adénocarcinome duodénal localisé et résécable.
4. Prise en charge non opératoire avec soins palliatifs : Non approprié pour ce patient compte tenu de ses objectifs de soins et de son éligibilité à la chirurgie.

Compte tenu de la localisation de la tumeur, de la profondeur d’invasion et de la maladie ganglionnaire, une résection locale moins invasive n’était pas oncologiquement solide. La prise en charge non opératoire n’était pas appropriée pour un candidat chirurgical apte présentant une maladie localisée.

Les objectifs principaux du traitement étaient : réaliser une résection oncologique complète (marge R0), assurer un contrôle local durable de la maladie, obtenir une stadification pathologique précise pour guider la thérapie adjuvante, et minimiser la morbidité chirurgicale grâce à une approche robotique mini-invasive.

Les patients atteints d’adénocarcinome duodénal localisé sans signe de métastase lointaine bénéficient le plus de la résection chirurgicale. Les approches mini-invasives, telles que la pancréaticoduodénectomie robotique, peuvent offrir une diminution de la douleur postopératoire, un séjour hospitalier plus court et un retour plus rapide à la fonction de base par rapport à la chirurgie ouverte, bien que ces bénéfices soient encore étudiés dans des essais randomisés.

Les contre-indications incluent un mauvais état fonctionnel, des comorbidités prohibitives ou des signes de maladie métastatique ou irrésécable. Les contre-indications relatives incluent des considérations anatomiques telles que l’anatomie artérielle variante et/ou l’atteinte vasculaire par la tumeur. Une stadification préopératoire soigneuse et une évaluation multidisciplinaire sont donc essentielles.

Le patient a été conduit au bloc opératoire et placé sous anesthésie générale avec intubation endotrachéale. Des dispositifs de compression séquentielle, des antibiotiques préopératoires et de l’héparine non fractionnée ont été administrés. Il était positionné sur le dos en configuration jambes écartées, les bras tendus.

Un port d’entrée optique gauche au milieu de l’abdomen a été établi, et la laparoscopie diagnostique n’a révélé aucune maladie péritonéale. Un nodule hépatique suspect a été biopsié ; La coupe congelée a confirmé la présence de tissu bénin, permettant ainsi à l’opération de se poursuivre.

Quatre ports robotiques et un dispositif d’accès GelPoint ont été placés en configuration standard. Le ligament falciforme a été mobilisé, et une technique de suspension du ligament rond a été utilisée pour la rétraction hépatique.

Le côlon droit et le duodénum furent mobilisés par la manœuvre de Kocher. Le ligament de Treitz fut divisé du droit, et le jéjunum proximal fut tranché et mobilisé pour la reconstruction.

L’estomac était divisé d’environ 3 cm proximal au pylore après division des vaisseaux gastriques et gastroépiploïques droits. L’artère hépatique commune, la veine porte et l’artère gastroduodénale ont été soigneusement disséquées, la GDA étant agrafée et coupée après confirmation d’un flux artériel hépatique adéquat.

Une cholécystectomie a été pratiquée, suivie d’une division du canal biliaire hépatique. Le pancréas a été mobilisé sur la veine mésentérique supérieure et sectionné au niveau du cou. Le processus unciné a été soigneusement disséqué des vases mésentériques supérieurs à l’aide d’un dispositif de scellement des vases, préservant ainsi les principaux affluents veineux.

L’échantillon, comprenant le duodénum, la tête du pancréas, la vésicule biliaire et le canal biliaire distal, a été placé dans un sac de prélèvement et retiré par l’incision GelPoint. L’analyse par coupe congelée des bords pancréatiques et biliaires s’est révélée négative pour un carcinome.

Trois anastomoses ont été réalisées :

• Pancréatico-déjunostomie : Une technique de Blumgart modifiée avec des sutures canal-muqueuse et un stent interne.
• Hépaticojejunostomie : Sutures interrompues de bout en côté avec un excellent flux biliaire.
• Gastrojéjunostomie : Reconstruction antétalique, isoperistaltique, latérale agrafée.

Un lambeau ligamentaire falciforme a été placé sur le moignon de l’artère gastroduodénale afin de réduire le risque d’érosion. Un drain Blake de 19 fr était positionné à côté des anastomoses. Des blocs bilatéraux TAP ont été réalisés pour l’analgésie.

Le patient a bien toléré la procédure avec une perte sanguine estimée à 100 mL. Il a été extubé en salle d’opération puis transféré en salle de convalescence dans un état stable.

Ce cas met en lumière un homme de 75 ans atteint d’adénocarcinome duodénal qui a réussi à subir une pancréaticoduodénectomie entièrement robotique (procédure Whipple) avec une perte de sang minimale et une récupération accélérée, et a été libéré au quatrième jour postopératoire. Un an après l’opération, il reste sans récidive malgré un refus de la chimiothérapie adjuvante. Ce résultat illustre qu’une approche robotique peut réaliser en toute sécurité une résection oncologique de haute qualité tout en favorisant une meilleure récupération, même chez les patients âgés.

La pancréaticoduodénectomie reste l’une des interventions les plus techniquement complexes en chirurgie abdominale. La plateforme robotique offre une visualisation tridimensionnelle, des instruments articulés au poignet, une filtration des tremblements et une ergonomie améliorée, offrant des avantages distincts dans un espace de travail rétropéritonéal confiné où les structures vasculaires et biliaires délicates doivent être disséquées et reconstruites. Ces avantages se sont traduits par des résultats périopératoires significatifs sans compromettre les principes oncologiques.

Les preuves accumulées soutiennent la sécurité et l’efficacité de la pancréaticoduodénectomie robotique (DPR) par rapport à la pancréatéoduodénectomie ouverte (DPO). De nombreuses analyses de grandes bases de données et méta-analyses ont montré que la DPR entraîne une perte de sang moindre, moins de complications de plaie, une hospitalisation plus courte et des résultats oncologiques équivalents, y compris le rendement des ganglions lymphatiques et l’état des marges. ^1-4 Dans une revue systématique d’essais contrôlés randomisés, aucune différence significative n’a été trouvée au niveau de la morbidité, de la mortalité ou des paramètres oncologiques entre les approches ouverte, laparoscopique et robotique, bien que les deux techniques mini-invasives aient été associées à une diminution de la perte de sang intraopératoire. ² L’essai randomisé EUROPA de phase 2b a également démontré que la charge globale de complications postopératoires, mesurée par l’Indice Complet des Complications, était comparable entre la DPR et l’OPD, confirmant la sécurité et la faisabilité de l’approche robotique chez des mains expérimentées. ³ Les analyses correspondantes au score de propension issues de bases de données nationales renforcent ces résultats, montrant que la DPR est associée à moins de complications globales et chirurgicales, y compris un risque significativement réduit de fistule pancréatique postopératoire cliniquement pertinente. ^5,6 D’autres études appariées ont également trouvé une morbidité et une mortalité équivalentes une fois la courbe d’apprentissage surmontée, mettant l’accent sur le rôle de l’expérience institutionnelle dans l’optimisation des résultats. ⁷ Ces données collectives indiquent que la DPR peut reproduire les résultats de la chirurgie ouverte tout en offrant des avantages périopératoires potentiels.

La réussite de la mise en œuvre de la DPR dépend d’une formation structurée et d’une standardisation. La courbe d’apprentissage abrupte historiquement associée aux procédures robotiques Whipple a été atténuée grâce à des programmes formalisés, une surveillance et une formation basée sur la simulation. ⁸ À mesure que l’adoption s’étend, le mentorat structuré et le suivi des résultats resteront essentiels pour garantir la sécurité des patients et maintenir des références de qualité.

D’un point de vue oncologique, l’adénocarcinome duodénal est rare et est généralement traité par pancréaticoduodénectomie lorsqu’il est situé près de l’ampoule. La résection complète (R0) avec une lymphadénectomie adéquate reste le principal facteur déterminant de la survie, et ce cas a permis d’obtenir les deux. La récupération durable du patient et l’intervalle sans récidives renforcent également la capacité de la résection robotique à maintenir l’adéquation oncologique tout en réduisant le stress physiologique. Bien que le rôle de la thérapie adjuvante dans l’adénocarcinome duodénal soit moins bien défini que dans le cancer du pancréas, les données rétrospectives suggèrent un bénéfice potentiel dans la maladie ganglionnaire positive. ^9,10 La recherche collaborative en cours aidera à clarifier l’utilisation optimale de la thérapie systémique et l’équivalence oncologique à long terme des approches mini-invasives.

Rien à divulguer.

Le patient mentionné dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que les informations et images seront publiées en ligne.