Procedimiento robótico de Whipple para un carcinoma intramucoso ampular

Un hombre de 76 años acudió a urgencias con fatiga y dolor en el pecho. La evaluación inicial de laboratorio reveló anemia significativa con un nivel de hemoglobina de 7,4 g/dL. Le transfundieron una unidad de glóbulos rojos compactados y le dieron el alta con planes de seguimiento ambulatorio en gastroenterología. La endoscopia superior realizada poco después demostró un adenoma tubuloso, sin displasia de alto grado a nivel de la ampolla. Posteriormente, la imagen transversal con TC del abdomen y la pelvis identificó una zona de engrosamiento masivo en el duodeno descendente, así como dos ganglios linfáticos peripancreáticos sospechosos. La ecografía endoscópica con biopsia confirmó la presencia de una masa duodenal uT3N1. El análisis histopatológico reveló que al menos un adenocarcinoma intramucoso surgió dentro de un adenoma.

El caso fue revisado en un comité multidisciplinar de tumores, donde la recomendación consensuada fue la resección quirúrgica. Posteriormente, el paciente se sometió a una laparoscopia diagnóstica, biopsia hepática laparoscópica, pancreaticoduodenectomía robótica (procedimiento de Whipple) y colgajo del ligamento falciforme. El examen patológico del espécimen resecado reveló un adenocarcinoma invasivo de tipo intestinal moderadamente diferenciado de 8,2 cm, grado 2, derivado de un adenoma duodenal. El tumor mostró invasión directa en el páncreas, los tejidos blandos peripancreáticos y el tejido periduodenal. Todos los márgenes de resección quirúrgica fueron negativos para carcinoma. Se examinaron un total de 22 ganglios linfáticos, de los cuales 6 dieron positivo para adenocarcinoma metastásico, lo que corresponde a una etapa patológica final del adenocarcinoma duodenal pT3b pN2.

Este caso pone de manifiesto los desafíos diagnósticos y terapéuticos asociados al adenocarcinoma duodenal, una malignidad rara y a menudo de presentación tardía. Además, demuestra el papel de un enfoque multidisciplinar en la orientación del manejo, así como la viabilidad de una pancreaticoduodenectomía robótica mínimamente invasiva en pacientes seleccionados.

Robótico; pancreaticoduodenectomía; adenocarcinoma duodenal; mínimamente invasivo; adenoma.

El adenocarcinoma duodenal es una malignidad poco común, que representa menos del 1% de todos los cánceres gastrointestinales. Debido a que los síntomas suelen ser inespecíficos —como anemia, fatiga o dolor abdominal vago— el diagnóstico suele retrasarse y muchos pacientes presentan una enfermedad avanzada. La resección quirúrgica sigue siendo la piedra angular de la terapia curativa, siendo la pancreaticoduodenectomía (procedimiento de Whipple) la operación preferida para tumores localizados en la segunda y tercera parte del duodeno. Los avances en enfoques mínimamente invasivos, incluida la cirugía robótica, han permitido resecciones seguras y precisas con posibles beneficios en la recuperación postoperatoria.
Este caso destaca la evaluación, la toma de decisiones multidisciplinar y el manejo quirúrgico de un paciente con adenocarcinoma duodenal localmente avanzado. Además, ilustra la aplicación de un procedimiento robótico de Whipple para lograr una resección R0.

El paciente es un hombre de 75 años con antecedentes médicos notables por bloqueo cardíaco y estado tras la colocación permanente del marcapasos. No había tenido operaciones abdominales previas. Su índice de masa corporal (IMC) era de 31 kg/^m2, y fue clasificado como clase III de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) debido a su historial cardíaco.

Inicialmente acudió a urgencias con fatiga y molestias en el pecho. La evaluación de laboratorio reveló anemia con hemoglobina de 7,4 g/dL, por lo que se le transfundió una unidad de glóbulos rojos empaquetados. Le dieron el alta con seguimiento ambulatorio de gastroenterología.

La endoscopia superior posterior identificó un adenoma tubulososo en el duodeno, situado justo distal a la ampolla. Las biopsias confirmaron la histología adenomatosa sin displasia de alto grado. Una tomografía computarizada mostró un segmento engrosado del duodeno descendente y dos ganglios linfáticos peripancreáticos sospechosos. Se realizó una ecografía endoscópica con biopsia de aguja fina, que reveló una masa uT3N1. La patología demostró adenocarcinoma intramucoso que surge dentro de un adenoma.

En el momento de la evaluación quirúrgica, el paciente informó de melena continua y se mantuvo con suplementación oral con hierro. Negó perder peso, sentir náuseas, vómitos o dolor abdominal, y toleraba una dieta regular con función intestinal y vesical. Su evaluación preoperatoria incluyó análisis de sangre rutinarios, que demostraron hemoglobina estable con la terapia con hierro, función renal y hepática normal, y sin evidencia de coagulopatía.

En el examen físico, el paciente era un hombre bien nutrido y sin angustia aguda. Su abdomen era blando, no distendido y poco sensible, sin masas palpables ni hepatosplenomegalia. No se detectó linfadenopatía. El examen cardiopulmonar no fue nada destacable salvo por la presencia de un marcapasos.

La TC transversal del abdomen y la pelvis reveló un engrosamiento circunferencial del duodeno descendente con dos ganglios linfáticos peripancreáticos agrandados. No se identificaron invasión vascular, lesiones hepáticas ni metástasis a distancia. La ecografía endoscópica confirmó una masa con invasión a través de la muscularis propia (uT3) y al menos un ganglio linfático regional sospechoso (N1).

El adenocarcinoma duodenal es raro pero agresivo. Sin resección, los pacientes corren riesgo de invasión local progresiva hacia estructuras adyacentes como el páncreas, el tracto biliar y los vasos mesentéricos, así como de propagación metastásica a los ganglios linfáticos regionales y al hígado. El curso natural suele incluir sangrado gastrointestinal progresivo, obstrucción y caquexia. La supervivencia mediana sin resección es pobre, y la cirugía de intención curativa es el único tratamiento potencialmente definitivo.

Las opciones de tratamiento para este paciente incluían:

1. Resección endoscópica: No factible dada la profundidad de invasión (T3) y la afectación ganglional.
2. Manejo no quirúrgico con terapia sistémica: Puede proporcionar paliación pero no es curativa.
3. Resección quirúrgica (pancreaticoduodenectomía): La única opción potencialmente curativa para adenocarcinoma duodenal localizado y resecable.
4. Manejo no quirúrgico con cuidados paliativos: No es apropiado para este paciente dadas sus metas de atención y elegibilidad para la cirugía.

Dada la localización del tumor, la profundidad de invasión y la enfermedad ganglionar, la resección local menos invasiva no fue oncóticamente sólida. El manejo no quirúrgico no fue adecuado para un candidato quirúrgico apto con enfermedad localizada.

Los objetivos principales del tratamiento eran: lograr una resección oncológica completa (margen R0), proporcionar un control local duradero de la enfermedad, obtener una estadificación patológica precisa para guiar la terapia adyuvante y minimizar la morbilidad quirúrgica mediante un enfoque robótico mínimamente invasivo.

Los pacientes con adenocarcinoma duodenal localizado sin evidencia de metástasis a distancia se benefician más de la resección quirúrgica. Los enfoques mínimamente invasivos, como la pancreaticoduodenectomía robótica, pueden ofrecer una disminución del dolor postoperatorio, una estancia hospitalaria más corta y un retorno más rápido a la función basal en comparación con la cirugía abierta, aunque estos beneficios aún se están estudiando en ensayos aleatorizados.

Las contraindicaciones incluyen un estado funcional deficiente, comorbilidades prohibitivas o evidencia de enfermedad metastásica o irresecable. Las contraindicaciones relativas incluyen consideraciones anatómicas como la anatomía arterial variante y/o la afectación vascular del tumor. Por tanto, una estadificación preoperatoria cuidadosa y una evaluación multidisciplinar son fundamentales.

El paciente fue llevado al quirófano y sometido a anestesia general con intubación endotraqueal. Se administraron dispositivos de compresión secuencial, antibióticos preoperatorios y heparina no fraccionada. Estaba situado boca arriba en configuración de piernas abiertas con los brazos extendidos.

Se estableció un puerto óptico de entrada medio abdominal izquierdo y la laparoscopia diagnóstica no reveló enfermedad peritoneal. Se biopsió un nódulo hepático sospechoso; La sección congelada confirmó tejido benigno, lo que permitió que la operación continuara.

Se colocaron cuatro puertos robóticos y un dispositivo de acceso GelPoint en configuración estándar. Se movilizó el ligamento falciforme y se utilizó una técnica de suspensión de ligamentos redondos para la retracción hepática.

El colon derecho y el duodeno fueron movilizados mediante la maniobra de Kocher. El ligamento de Treitz se dividió desde el derecho, y el yeyuno proximal fue seccionado y movilizado para la reconstrucción.

El estómago se dividió aproximadamente 3 cm proximal al pilor tras la división de los vasos gástricos y gastroepiploicos derechos. La arteria hepática común, la vena porta y la arteria gastroduodenal fueron diseccionadas cuidadosamente, con la GDA engrampada y recortada tras confirmar un flujo arterial hepático adecuado.

Se realizó una colecistectomía, seguida de una división del conducto biliar hepático. El páncreas se movilizó desde la vena mesentérica superior y se transsectó en el cuello. El proceso uncinado se disecó cuidadosamente de los vasos mesentéricos superiores utilizando un dispositivo de sellado de vasos, preservando los principales afluentes venosos.

La muestra, que incluía el duodeno, la cabeza del páncreas, la vesícula biliar y el conducto biliar distal, fue colocada en una bolsa de extracción y extraída a través de la incisión GelPoint. El análisis de la sección congelada de los márgenes pancreáticos y biliares fue negativo para carcinoma.

Se realizaron tres anastomos:

• Pancreaticojejunostomía: Técnica de Blumgart modificada con suturas de conducto a mucosa y stent interno.
• Hepaticojeyonostomía: Suturas interrumpidas de extremo a lado con excelente flujo biliar.
• Gastrojeyonostomía: Reconstrucción antecólica, isoperistáltica, de lado a lado con grapas.

Se colocó un colgajo de ligamento falciforme sobre el muñón de la arteria gastroduodenal para reducir el riesgo de erosión. Un drenaje Blake de 19 Fr se situó junto a las anastomoses. Se realizaron bloqueos bilaterales de TAP para analgesia.

El paciente toleró bien el procedimiento con una pérdida de sangre estimada de 100 mL. Le extubaron en el quirófano y lo trasladaron a recuperación en estado estable.

Este caso destaca a un hombre de 75 años con adenocarcinoma duodenal que se sometió con éxito a una pancreaticoduodenectomía completamente robótica (procedimiento de Whipple) con una pérdida mínima de sangre y una recuperación acelerada, siendo dado de alta en el cuarto día postoperatorio. Un año después de la cirugía, sigue sin recurrencia a pesar de haber rechazado la quimioterapia adyuvante. Este resultado ilustra que un enfoque robótico puede lograr de forma segura una resección oncológica de alta calidad mientras promueve una mejor recuperación, incluso en pacientes mayores.

La pancreaticoduodenectomía sigue siendo una de las operaciones técnicamente más exigentes en la cirugía abdominal. La plataforma robótica ofrece visualización tridimensional, instrumentos articulados con muñeca, filtración de temblores y una ergonomía mejorada, proporcionando ventajas claras en el espacio de trabajo retroperitoneal confinado donde deben diseccionarse y reconstruir delicadas estructuras vasculares y biliares. Estas ventajas se han traducido en resultados perioperatorios significativos sin comprometer los principios oncológicos.

La evidencia acumulada respalda la seguridad y eficacia de la pancreaticoduodenectomía robótica (DPR) en comparación con la pancreaticoduodenectomía abierta (DPO). Múltiples análisis de grandes bases de datos y metaanálisis han demostrado que la DPR resulta en una menor pérdida de sangre, menos complicaciones en la herida, hospitalizaciones más cortas y resultados oncológicos equivalentes, incluyendo el rendimiento ganglionario y el estado de los márgenes. ^1-4 En una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorizados, no se encontraron diferencias significativas en morbilidad, mortalidad o parámetros oncológicos entre enfoques abierto, laparoscópico y robótico, aunque ambas técnicas mínimamente invasivas se asociaron con menor pérdida de sangre intraoperatoria. ² El ensayo aleatorizado EUROPA de fase 2b demostró además que la carga total de complicaciones postoperatorias, medida por el Índice Integral de Complicaciones, era comparable entre DPR y DPO, confirmando la seguridad y viabilidad del enfoque robótico en manos experimentadas. ³ Los análisis coincididos con la puntuación de propensión de bases de datos nacionales refuerzan estos hallazgos, mostrando que la DPR se asocia con menos complicaciones generales y quirúrgicas, incluyendo un riesgo significativamente reducido de fístulas pancreáticas postoperatorias clínicamente relevantes. ^5,6 Otros estudios emparejados encontraron morbilidad y mortalidad equivalentes una vez superada la curva de aprendizaje, enfatizando el papel de la experiencia institucional en la optimización de los resultados. ⁷ Estos datos colectivos indican que la DPR puede reproducir los resultados de la cirugía abierta ofreciendo posibles ventajas perioperatorias.

La implementación exitosa de la DPR depende de la formación estructurada y la estandarización. La curva de aprendizaje pronunciada que históricamente se asocia con los procedimientos robóticos de Whipple se ha mitigado mediante planes de estudio formalizados, supervisión y educación basada en simulación. ⁸ A medida que la adopción se expande, la mentoría estructurada y el seguimiento de resultados seguirán siendo esenciales para garantizar la seguridad del paciente y mantener los estándares de calidad.

Desde un punto de vista oncológico, el adenocarcinoma duodenal es raro y normalmente se maneja con pancreaticoduodenectomía cuando se encuentra cerca de la ampolla. La resección completa (R0) con linfadenectomía adecuada sigue siendo el principal determinante de supervivencia, y en este caso se lograron ambos. La recuperación duradera del paciente y el intervalo libre de recurrencia apoyan aún más la capacidad de la resección robótica para mantener la adecuación oncológica y reducir el estrés fisiológico. Aunque el papel de la terapia adyuvante en el adenocarcinoma duodenal está menos definido que en el cáncer de páncreas, los datos retrospectivos sugieren un posible beneficio en la enfermedad positiva para ganglios. ^9,10 La investigación colaborativa en curso ayudará a clarificar el uso óptimo de la terapia sistémica y la equivalencia oncológica a largo plazo de los enfoques mínimamente invasivos.

Nada que revelar.

El paciente al que se refiere en este vídeo ha dado su consentimiento informado para ser grabado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.