Roboter-Whipple-Verfahren bei einem ampullaren intramukosalen Karzinom

Ein 76-jähriger Mann meldete sich mit Müdigkeit und Brustschmerzen in die Notaufnahme. Die erste Laboruntersuchung ergab eine signifikante Anämie mit einem Hämoglobinwert von 7,4 g/dL. Er erhielt eine Einheit verpackte rote Blutkörperchen und wurde mit Plänen für eine ambulante gastroenterologische Nachsorge entlassen. Eine kurz darauf durchgeführte obere Endoskopie zeigte ein tubulovilläres Adenom ohne hochgradige Dysplasie auf Ampullula-Niveau. Eine anschließende Querschnittsbildgebung mit CT von Bauch und Becken zeigte einen Bereich mit massenartiger Verdickung im absteigenden Duodenum sowie zwei verdächtige peripankreatische Lymphknoten. Endoskopischer Ultraschall mit Biopsie bestätigte das Vorhandensein einer uT3N1-Duodenalmasse. Histopathologische Analysen zeigten mindestens ein intramukosales Adenokarzinom, das innerhalb eines Adenoms entsteht.

Der Fall wurde von einem multidisziplinären Tumorgremium geprüft, wo eine Konsensempfehlung für eine chirurgische Resektion war. Anschließend unterzog sich der Patient einer diagnostischen Laparoskopie, laparoskopischer Leberbiopsie, einer robotergestützten Pankreatikoduodenektomie (Whipple-Verfahren) und einem falciformen Bandlappen. Die pathologische Untersuchung des entfernten Exemplars ergab ein 8,2 cm langes, Grad 2, moderat differenziertes invasives Adenokarzinom vom Darmtyp, das aus einem Duodenaladenom hervorging. Der Tumor zeigte eine direkte Invasion in die Bauchspeicheldrüse, das peripankreasische Weichgewebe und das periduodenale Gewebe. Alle chirurgischen Resektionsränder waren negativ auf Karzinom. Insgesamt wurden 22 Lymphknoten untersucht, von denen 6 positiv auf metastasierendes Adenokarzinom waren, was mit einem letzten pathologischen Stadium des pT3b pN2 Duodenaladenokarzinoms übereinstimmt.

Dieser Fall verdeutlicht die diagnostischen und therapeutischen Herausforderungen im Zusammenhang mit dem Duodenaladenokarzinom, einem seltenen und oft spät auftretenden Malignen. Es zeigt zudem die Rolle eines multidisziplinären Ansatzes bei der Steuerung des Managements sowie die Machbarkeit einer minimalinvasiven robotischen Pankreatikoduodenektomie bei ausgewählten Patienten.

Roboter; Pankreatikoduodenektomie; Duodenaladenokarzinom; minimalinvasiv; Adenom.

Das Duodenaladenokarzinom ist eine seltene Bösart, die weniger als 1 % aller gastrointestinalen Krebserkrankungen ausmacht. Da die Symptome oft unspezifisch sind – wie Anämie, Müdigkeit oder vage Bauchschmerzen – wird die Diagnose häufig verzögert, und viele Patienten zeigen eine fortgeschrittene Erkrankung. Die chirurgische Resektion bleibt das Fundament der kurativen Therapie, wobei die Pankreatikoduodenektomie (Whipple-Verfahren) die bevorzugte Operation für Tumore im zweiten und dritten Teil des Duodenums ist. Fortschritte bei minimalinvasiven Ansätzen, einschließlich robotergestützter Chirurgie, haben sichere und präzise Resektionen ermöglicht, mit potenziellen Vorteilen für die postoperative Genesung.
Dieser Fall beleuchtet die Beurteilung, multidisziplinäre Entscheidungsfindung und chirurgische Behandlung eines Patienten mit lokal fortgeschrittenem Duodenaladenokarzinom. Es veranschaulicht zudem die Anwendung eines robotischen Whipple-Verfahrens zur Durchführung einer R0-Resektion.

Der Patient ist ein 75-jähriger Mann mit einer früheren Krankengeschichte, die durch Herzblockade auffällt, Status nach dauerhaftem Einsetzen eines Herzschrittmachers. Er hatte vorher keine Bauchoperationen. Sein Body-Mass-Index (BMI) betrug 31 kg/m², und er wurde aufgrund seiner Herzgeschichte als Klasse III der American Society of Anesthesiologists (ASA) eingestuft.

Zunächst kam er mit Müdigkeit und Brustbeschwerden in die Notaufnahme. Eine Laboruntersuchung ergab eine Anämie mit Hämoglobin von 7,4 g/dL, für die er eine Einheit gepackter roter Blutkörperchen transfundiert bekam. Er wurde nach ambulanter gastroenterologischer Nachsorge entlassen.

Eine anschließende obere Endoskopie stellte ein tubulovilläres Adenom im Duodenum fest, das sich direkt distal zur Ampulle befindet. Biopsien bestätigten adenomatöse Histologie ohne hochgradige Dysplasie. Eine CT-Untersuchung zeigte ein verdicktes Segment des absteigenden Duodenums und zwei verdächtige peripankreasische Lymphknoten. Endoskopischer Ultraschall mit Feinnadelbiopsie wurde durchgeführt, der eine uT3N1-Masse zeigte. Die Pathologie zeigte ein intramukosales Adenokarzinom, das innerhalb eines Adenoms entsteht.

Zum Zeitpunkt der chirurgischen Untersuchung berichtete der Patient von anhaltendem Melena und wurde weiterhin mit oraler Eisensupplementierung versorgt. Er bestritt Gewichtsverlust, Übelkeit, Erbrechen oder Bauchschmerzen und tolerierte eine regelmäßige Ernährung mit normaler Darm- und Blasenfunktion. Seine präoperative Untersuchung umfasste routinemäßige Bluttests, die stabiles Hämoglobin bei Eisentherapie, normale Nieren- und Leberfunktion sowie keine Hinweise auf eine Koagulopathie zeigten.

Bei der körperlichen Untersuchung war der Patient ein gut ernährter Mann ohne akute Not. Sein Bauch war weich, nicht aufgebläht und nicht empfindlich, ohne tastbare Massen oder Hepatosplenomegalie. Es wurde keine Lymphadenopathie festgestellt. Die kardiopulmonale Untersuchung war abgesehen von einem Herzschrittmacher unauffällig.

Querschnitts-CT-Aufnahmen von Bauch und Becken zeigten eine umlaufende Verdickung des absteigenden Duodenums mit zwei vergrößerten peripankreatischen Lymphknoten. Es wurden keine vaskuläre Invasion, Leberläsionen oder entfernte Metastasen festgestellt. Der endoskopische Ultraschall bestätigte eine Masse mit Invasion durch Muscularis propria (uT3) und mindestens einen verdächtigen regionalen Lymphknoten (N1).

Ein Adenokarzinom im Duodenal ist selten, aber aggressiv. Ohne Resektion besteht ein Risiko für eine fortschreitende lokale Invasion in benachbarte Strukturen wie die Bauchspeicheldrüse, den Gallengang und die Mesenteriengefäße sowie für eine metastasierte Ausbreitung auf regionale Lymphknoten und die Leber. Der natürliche Verlauf umfasst oft fortschreitende Magen-Darm-Blutungen, Verschluss und Kachexie. Das mediane Überleben ohne Resektion ist schlecht, und eine kurative Absichtsoperation ist die einzige potenziell endgültige Behandlung.

Zu den Behandlungsmöglichkeiten für diesen Patienten gehörten:

1. Endoskopische Resektion: Aufgrund der Tiefe der Invasion (T3) und der Knotenbeteiligung nicht machbar.
2. Nicht-operative Behandlung mit systemischer Therapie: Kann eine Palliation bieten, ist aber nicht heilend.
3. Chirurgische Resektion (Pankreatikoduodenektomie): Die einzige potenziell heilende Option für lokalisiertes, resectables Duodenaladenokarzinom.
4. Nicht-operative Behandlung mit palliativer Versorgung: Für diesen Patienten nicht geeignet, angesichts seiner Versorgungsziele und der Zulassung für eine Operation.

Angesichts der Tumorposition, der Invasionstiefe und der Knotenerkrankung war eine weniger invasive lokale Resektion onkologisch nicht einwandfrei. Nicht-operative Behandlung war für einen geeigneten Chirurgen mit lokalisierter Erkrankung nicht geeignet.

Die Hauptziele der Behandlung waren: vollständige onkologische Resektion (R0-Rand), dauerhafte lokale Krankheitskontrolle zu gewährleisten, eine präzise pathologische Stadieneinteilung zur Steuerung der Adjuvantentherapie zu erreichen und die chirurgische Morbidität durch den Einsatz eines minimalinvasiven robotischen Ansatzes zu minimieren.

Patienten mit lokalisiertem Duodenaladenokarzinom ohne Hinweis auf entfernte Metastasen profitieren am meisten von einer chirurgischen Resektion. Minimalinvasive Ansätze, wie die robotergestützte Pankreatikoduodenektomie, können eine verringerte postoperative Schmerzen, einen kürzeren Krankenhausaufenthalt und eine schnellere Rückkehr zur Ausgangsfunktion im Vergleich zur offenen Chirurgie bieten, obwohl diese Vorteile noch in randomisierten Studien untersucht werden.

Kontraindikationen sind ein schlechter funktioneller Zustand, prohibitive Begleiterkrankungen oder Hinweise auf metastasierte oder nicht resektable Erkrankungen. Relative Kontraindikationen umfassen anatomische Überlegungen wie die variante arteriale Anatomie und/oder die vaskuläre Beteiligung des Tumors. Eine sorgfältige präoperative Stadieneinteilung und multidisziplinäre Untersuchung sind daher entscheidend.

Der Patient wurde in den Operationssaal gebracht und unter Vollnarkose mit endotrachealer Intubation versetzt. Sequentielle Kompressionsgeräte, präoperative Antibiotika und unfraktioniertes Heparin wurden verabreicht. Er lag rückenliegend in einer Split-Leg-Konfiguration mit ausgestreckten Armen.

Ein optischer Eintrittsport im linken mittleren Bauchbereich wurde eingerichtet, und eine diagnostische Laparoskopie ergab keine Peritonealerkrankung. Ein verdächtiger Leberknoten wurde biopsiert; Der gefrorene Abschnitt bestätigte gutartiges Gewebe, was die Durchführung der Operation ermöglichte.

Vier Roboteranschlüsse und ein GelPoint-Zugangsgerät wurden in Standardkonfiguration installiert. Das falziforme Band wurde mobilisiert, und eine Rundband-Aufhängungstechnik wurde zur Leberretraktion eingesetzt.

Der rechte Dickdarm und der Duodenum wurden durch das Kocher-Manöver mobilisiert. Das Band von Treitz wurde von rechts getrennt, und das proximale Jejunum wurde durchtrennt und für den Wiederaufbau mobilisiert.

Der Magen wurde etwa 3 cm proximal zum Pylorus geteilt, nachdem die rechten Magen- und gastroepiploischen Gefäße geteilt waren. Die gemeinsame Leberarterie, die Pfortvene und die gastroduodenale Arteria wurden sorgfältig seziert, wobei die GDA nach Bestätigung eines ausreichenden Leberarterienflusses getackert und abgeschnitten wurde.

Es wurde eine Cholezystektomie durchgeführt, gefolgt von der Teilung des Gallengangs in der Leber. Die Bauchspeicheldrüse wurde von der oberen mesenterikalen Vene mobilisiert und am Hals durchschnitten. Der uncinate-Prozess wurde sorgfältig von den superioren mesenterischen Gefäßen mit einem Gefäßverschlussgerät seziert, wodurch wichtige venöse Zuflüsse erhalten blieben.

Das Exemplar, einschließlich des Duodenums, des Bauchspeicheldrüsenkopfs, der Gallenblase und des distalen Gallengangs, wurde in einen Entnahmebeutel gelegt und durch den GelPoint-Schnitt entfernt. Die Frorenschnittanalyse der Bauchspeicheldrüsen- und Gallenränder war negativ auf Karzinom.

Drei Anastomosen wurden durchgeführt:

• Pankreatikojejunostomie: Eine modifizierte Blumgart-Technik mit Duct-to-Mucosa-Naht und internem Stent.
• Hepaticojejunostomie: End-zu-seitige unterbrochene Nähte mit ausgezeichnetem Gallenfluss.
• Gastrojejunostomie: Antekolische, isoperistaltische, seitlich gestapelte Rekonstruktion.

Ein falziformer Bandlappen wurde über den Stumpf der Arterie gastroduodenaler Arterie gelegt, um das Erosionsrisiko zu verringern. Ein 19-Fr Blake-Drain wurde neben den Anastomosen angebracht. Bei Analgesie wurden beidseitige TAP-Blockaden durchgeführt.

Der Patient verträgte den Eingriff gut mit einem geschätzten Blutverlust von 100 ml. Er wurde im Operationssaal extubiert und in stabilem Zustand in den Aufwachzustand verlegt.

Dieser Fall zeigt einen 75-jährigen Mann mit Duodenaladenokarzinom, der erfolgreich eine vollständig robotische Pankreatikoduodenektomie (Whipple-Verfahren) mit minimalem Blutverlust und beschleunigter Genesung durchlaufen hat und am vierten postoperativen Tag entlassen wurde. Ein Jahr nach der Operation bleibt er trotz Ablehnung der adjuvanten Chemotherapie weiterhin rückfallfrei. Dieses Ergebnis zeigt, dass ein robotischer Ansatz eine hochwertige onkologische Resektion sicher erreichen und gleichzeitig eine verbesserte Genesung fördern kann, selbst bei älteren Patienten.

Die Pankreatikoduodenektomie bleibt eine der technisch anspruchsvollsten Operationen in der Bauchchirurgie. Die robotische Plattform bietet dreidimensionale Visualisierung, artikulierte Handgelenkinstrumente, Tremorfiltration und verbesserte Ergonomie und bietet deutliche Vorteile im begrenzten retroperitonealen Arbeitsbereich, in dem empfindliche Gefäß- und Gallenstrukturen zerlegt und rekonstruiert werden müssen. Diese Vorteile haben sich in bedeutende perioperative Ergebnisse niedergeschlagen, ohne die onkologischen Prinzipien zu beeinträchtigen.

Zunehmende Evidenz stützt die Sicherheit und Wirksamkeit der robotischen Pankreatikoduodenektomie (RPD) im Vergleich zur offenen Pankreatikoduodenektomie (OPD). Mehrere große Datenbankanalysen und Metaanalysen haben gezeigt, dass RPD zu geringerem Blutverlust, weniger Wundkomplikationen, kürzerem Krankenhausaufenthalt und gleichwertigen onkologischen Ergebnissen führt, einschließlich Lymphknotenausbeute und Randstatus. ^1-4 In einer systematischen Übersichtsarbeit randomisierter kontrollierter Studien wurden keine signifikanten Unterschiede in Morbidität, Mortalität oder onkologischen Parametern zwischen offenen, laparoskopischen und robotischen Ansätzen festgestellt, obwohl beide minimalinvasiven Techniken mit weniger intraoperativem Blutverlust assoziiert waren. ² Die randomisierte EUROPA-Phase-2b-Studie zeigte zudem, dass die Gesamtbelastung der postoperativen Komplikationen, gemessen am Comprehensive Complication Index, zwischen RPD und OPD vergleichbar ist, was die Sicherheit und Machbarkeit des robotischen Ansatzes in erfahrenen Händen bestätigt. ³ Propensity-Score-Matching-Analysen aus nationalen Datenbanken bestätigen diese Ergebnisse und zeigen, dass RPD mit weniger Gesamt- und chirurgischen Komplikationen assoziiert ist, einschließlich eines signifikant reduzierten Risikos für eine klinisch relevante postoperative Pankreasfistel. ^5,6 Andere abgestimmte Studien fanden ähnlich ähnliche Morbidität und Mortalität, sobald die Lernkurve überwunden war, was die Rolle institutioneller Erfahrung bei der Optimierung der Ergebnisse betont. ⁷ Diese gesammelten Daten deuten darauf hin, dass RPD die Ergebnisse offener Chirurgie reproduzieren kann und gleichzeitig potenzielle perioperative Vorteile bietet.

Eine erfolgreiche Umsetzung von RPD hängt von strukturierter Ausbildung und Standardisierung ab. Die steile Lernkurve, die historisch mit robotischen Whipple-Verfahren verbunden war, wurde durch formalisierte Lehrpläne, Proktorship und simulationsbasierte Ausbildung gemildert. ⁸ Mit der zunehmenden Einführung bleiben strukturiertes Mentoring und Ergebnisverfolgung unerlässlich, um die Patientensicherheit zu gewährleisten und Qualitätsstandards aufrechtzuerhalten.

Aus onkologischer Sicht ist das Duodenaladenokarzinom selten und wird typischerweise mit einer Pankreatikoduodenektomie behandelt, wenn es in der Nähe der Ampulle liegt. Eine vollständige (R0)-Resektion mit ausreichender Lymphadenektomie bleibt der Hauptüberlebensfaktor, und in diesem Fall wurde beides erreicht. Die anhaltende Genesung und das rückfallfreie Intervall des Patienten unterstützen zusätzlich die Fähigkeit der robotischen Resektion, die onkologische Angemessenheit aufrechtzuerhalten und gleichzeitig physiologischen Stress zu reduzieren. Obwohl die Rolle der adjuvanten Therapie beim Duodenaladenokarzinom weniger klar definiert ist als bei Bauchspeicheldrüsenkrebs, deuten retrospektive Daten auf einen potenziellen Nutzen bei einer knotenpositiven Erkrankung hin. ^9,10 Laufende kollaborative Forschung wird helfen, den optimalen Einsatz systemischer Therapie und die langfristige onkologische Äquivalenz minimalinvasiver Ansätze zu klären.

Nichts zu verraten.

Der in diesem Videoartikel erwähnte Patient hat seine informierte Zustimmung zur Aufnahme gegeben und weiß, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.