切除感染的覆盖网

第一章

我叫埃里克·保利。我是宾夕法尼亚州赫尔希宾夕法尼亚州立大学赫尔希医疗中心的腹壁重建和疝气外科医生。我们今天要做的手术其实是移除一些感染的网状物。这是一名73岁的患者，有多次手术史。她有腹部整形术的病史，手术利用网状材料以贴膜方式加固腹壁。今年早些时候，大约四个月前，她遇到了阴道网状侵蚀的问题。她还得了瘘管，泌尿科和妇科团队都做了大规模手术，做了部分囊切除术，取出网膜，手术通过中线剖腹切口完成。她在剖腹切口暴露了嵌体网，不幸的是，术后感染暴露了嵌体网，而那个嵌体网片感染了，她在手术室和急诊室进行了多次清创，最终她来到了我的诊所。我在诊所见到她时，她有一块网片暴露出来，我在门诊里实际上把大部分网片取出来了，但她对我拆网片和剩下的网片有点不舒服，因为网片深深嵌入腹壁。所以我们今天要把她送进手术室，以便在麻醉下进行更广泛的检查。当我遇到有人露出网状物时，显然目标是清除伤口感染。我们从关于感染情况下去除网片的文献中知道，通常完全清除网片对患者最有利，因此我们今天的目标是彻底去除网片。我担心网状物是嵌体式的，会稍微连接中线，而且中线下面是肠内内容物。我们的目标是小心地将网片从腹壁上移除，同时避免造成全层损伤，避免回到腹腔内，也不必处理任何腹腔内的过程。取出后，我怀疑我们会有一个较大的组织缺陷，软组织缺陷，我的计划是用负伤器来处理，让她回家接受负伤治疗。

第二章

我们之前讨论过如何处理这个问题，第一个选项是直接往上方，从腹部内进入。第二个选项就是说，“看，这个网格理论上是个覆盖网格。所以我们看看能不能把飞机抬到网状网格上，好吗？”所以我就留下来......不，你现在可以先不说了。我们先打开这个方向，从那边穿过来。没错。是的，别传过点数。别走太深。所以那里有缝合线，因为他们比我们先来过这里，所以我们还在正确的位置。继续，打开中线。是的，一层一层地做。很好。那是网片和缝线。那是护套，那是网状结构。嗯哼。我能买个雷泰克吗？有Kocher吗？这就是网格的边缘。那是网状的。你可以做到，没错。嗡。没关系。那大概是胶囊。大概吧，拿皮肤。上来，拿皮。没错。你找到了网状疱疹感染的血液供应。所有抗生素都通过那里。这就是它膨胀得那么大的原因。皮肤主动脉。继续努力，拿下它。你的车灯没照我们工作的地方。我会超越它。太好了。没错。好的。你可以把皮肤打开得更多。好吧，我要一杯Kocher。这是果皮。我再来一杯科彻。那是网状和外皮。这里再来一杯Kocher，那里有网状和外皮。好吧，行。所以在她的扫描上，上升似乎是个安全的地方。同意。因为她这里没有肠道堵塞。下面还有一条完整的中线。我觉得那不是筋膜。但如果是，而且我们正在做腹腔内检查，那我们就安全了。我也觉得网格就在这里结束了。你觉得那是网格的终点吗？确实如此。没错。好的。所以问题是，那是......筋膜在哪儿？在今天激动人心的《那是筋膜吗？》节目中，我们来这边的角落嗡嗡声。好吧。所以我不知道这是什么，我们打开看看吧。好吧，可能是筋膜。如果是这样也没关系。这是两个人戴着车灯的问题。你会看到顶头独角兽现象。那是网状物。啪。算了，弯曲的蛋黄酱。所以这是单针。这不是跑步，而是永久的。那可能是网眼顶部的缝针，因为我觉得那不是中线腹腔切开术的缝合线。好，这就是网格边缘。这是什么？不过这里也是网状的。那边是网格的边缘，这里是网格边缘，那边是网格。这是网状结构下面。在网状物下面。在网状物下面。分开。在网格上。沉重的剪刀。这是一块很重的，看起来像是聚丙烯。那是网状的。那是网状的。那就剪掉吧。好了，那是网格的顶部。好的，如果我们的理解是这是嵌层网格，那是皮，那是网膜，下面会是筋膜。所以我们知道，底层问题确实会大大增加。所以我们尽量把这点曝光一点。我打算紧贴网格，慢慢雕刻。大量切割电流，严重痉挛。我的手会经常抖，我通常会说，不要那样，用Bovie时我们会想粘住和移动。动起来，动起来，动起来，动起来，动起来，好吗？令人惊讶的是，那里的东西竟然这么少。她之前做过部分切除手术。她的理解是，她没有原位网状物。他们只是碰巧在做她最近一次手术时发现了它。所以我其实并不想从那里下来，我想做的是不断地打开这个空间。这就是这里的网格。同样，如果是嵌层网格，这个部分应该就在檐板上方。把你那边流血的小东西弄好。抱歉。等等。暂停。它就在你手指下，就在里面。就在那儿，好吗。我们下来到这里，一起做这小段。我们回到我们的牙齿拾取器。我来个......是的，只有Adson。好了，这是我这边的切割刃。我没看到你那边的边缘，但我看到这里有一些疤痕板，那都是胡说八道，所以这会被抬起来，下面可能还有一些网格。我们提供的所有产品都可标注为腹壁清创和网状，仅供粗略评估。我们先控制住那个，按你的方向，把皮肤从上面掀起来，好吗？我要带齿皮卡。是的，拿你的防波车。用刀刃的侧面，像这样。明白了。所以......你绝不能用刀片切开网格，明白吗？我选那个直角。你会看到一些缝合线什么的，对吧？记住，你知道，它被固定住了，所以......哦，他手里拿着一个。我再来一杯。是的，那里有针。那么用来固定网格的是AProlene吗？看起来确实如此。它是一架孤立型，类似3-0的Prolene。是的，继续这样工作。只要把皮肤从网格上抬起来就行。我们只是想绕过网格所在的位置。是的，别挖坑。我们走这边。所以，是的，那就是筋膜的边缘，或者说外皮的边缘，围绕......那就是网状结构。是的。所以就直接进去吧。不要切开网格。始终保持与它平行。好的。好，我们继续。这就是那个网格。我觉得网格可能就在这个小角落结束了。我感觉不到那里有任何网状物。好吧，那可能就是我们面对的那个部分。让我们继续努力，逐步降低。沉重的剪刀。同样，这些都是3-0的Prolene，类似中断。所以这些应该是他们之前用来固定网格的材料。科彻，我觉得这些不是泌尿科团队的缝合线。我给你的一切都会标注为“感染网片和腹壁清创仅供粗略评估”的标本。记住我们的目标，我们的目标是让她的伤口愈合，避免这种烦人的网状感染复发。让我们看看这个角落里发生了什么。把皮肤边缘掀起来，我要一瓶Debakey。这里面有网格吗？我们知道底部是用VAC愈合的，那里有整个愈合过程的照片，我看过，那部分没有明显的网格。所以，也有可能有人......我们来看看那边的皮肤边缘，有人切除了大部分网格。停顿一下。德贝基？就看那里。那很可能是后鞘。有可能。好的。抓住那个边缘，没错。我们会感到沮丧。里面有网格吗？不，我感觉里面没有网状物。所以归根结底，这绝对是网状结构。那是网状的。这是网状。现在你们这边是......这大部分是免费的，伙计。我想是的。我要一个带齿的拾音器和一个直角的。给我一杯邦妮。最后我们会把那个皮肤边缘去掉，好吗？是的。这里什么都没有。没有网格。只是那些被次要意图治愈的东西。一切都没事。轻松地嗡嗡作响。我们还不知道腹部内容物在哪里。好的，这就是网格边缘。那都是网格边缘的问题。我们说过这不合适。我们来抓这个，它在网格上方。我打算从这个角落一直到那里。你是在把网皮从网上剥离。我得在你下面找到一架飞机。把它压平，往那边走。还有一些。那是正常脂肪。那就是恢复正常脂肪。那是整个皮腔，是通过次级意图愈合的。好的，这就是网状结构。这里是网格边缘。我们来调整你的右角度。我要一杯德贝基。你能不能拿少一点？我只需要一点点，所以我这里有个角落，可以开始工作了。这里非常慢，非常慢。电池组，我们得换个新的......车灯，我们需要一个新的电池组。没错。算了，算了，算了。清理那些尖端。那里没有网格。就这小块，就停在这里。直角。好了，现在这些都只是皮了。这边，那只是皮。那是一小块网状纤维。所以赶紧拿吧。我认为绝大多数这些网格之前已经被移除了，中间还剩下一些岛屿，这些岛被Prolenes粘住了，最后一次手术时才暴露出来。你有什么东西挡在......给他两杯邦尼。我们把皮肤边缘举起来，放下一下。皮肤边缘和皮肤边缘大致在那里。那是网眼的边缘，因为里面有一针。又一针断裂。有Kocher吗？没错。厚重的弯曲蛋黄酱。啪。好的。那边是网格的边缘，那边连接到这里的边缘。这里只有一小段。没错。你有花生吗？是的，我知道。不错。这里主要融入腹壁。所以我们主要想把松散的边缘往上拉出来。德贝基？就在那儿，普罗林。网状边缘就在那儿。斯纳普·科彻。剪一个。就在这里剪一个。那是针线在哪里。啪。几乎像是两个独立的。有可能。帮我把那个抬起来。下面还有一层污渍。所以这附近有些小脓肿或皮屑之类的东西。你想要培养物吗？没有，全都感染了，我们之前培养过。好的。等等。又一块海绵。是的，我觉得网格已经尽头了。我感觉不到那个层次的网状物。我觉得网格现在就是中间这条带子。看起来像是本地组织。是的。你是这样想的吗？甚至更窄。我觉得那只是一条很小的条带。她的原生组织非常易发炎，难以判断。没错。我能看看那个直角吗？明白了。我要你那一瓶Bonney。点击这里。就在那儿，没有网格。感受一下，告诉我你的想法。我感觉不到中线有网状物。它发炎了，但我没感觉到......我觉得这里只有一小段东西，好吗？我打算从这边来。现在我们把它赶上了，我打算把它往那个方向剥离。这就是底层，就是这里。那边就是边缘。没错。再抓这里？我们把它追了。准备好。是时候发生坏事了。只要握住网格边缘，不要握得太靠近底座。好了，动一下......这是那个小脓肿的缝合处，感染的Prolene。好的。这才像话。我们再回到最底层。往后退一点。直接往最底层去。没错。我现在要从下面钻过去，我们要把它拿出来。没有网眼，我感觉切割的部分不是网状。你现在可以看到它开始剥落，因为我们已经剪开了缝线。就是中间的肠绞痛，我明白了。如果你是这个网状物，你会在哪里停下来？这样做，你会感觉到咔嗒咔嗒，然后......还有本地组织。是的。它会转化为天然组织。所以我做了那种分隔杆动作。我在诊所里也会这样，只是有点......比如用木棉签也能帮你做到这一点。是的，让......没错。好嘞，还有更多。啪。那里有几根细纤维，抓住那些细纤维就行。我们看看有没有打开任何门膜，如果有，我们就要闭合它。我觉得还是皮对皮的关系。这里看起来像是檐板上的一个小开口。看，从那里到那里？是的。是的，所以我们要关门了。用2-0的维克里尔？我通常会用PDS来处理它。我不介意用Vicryl。我觉得是6个1个，另一个大概有六个。我们可以直接做PDS。

第三章

我们来清创这腹壁。是的，你想做2-0？是的，我觉得是。一点点小事。把皮肤边缘提起来，我来杯Bonney。小伤口的VAC（小伤口VAC）其实没问题。如果你带了更大的东西，抱歉我叫你来了。再说一遍？很多本地人。明白了吗？她不会感受到这些。那是肌肉。我看到肌肉跳动。那里有东西。你是什么？那是缝针吗？那是个缝合。好的。我能要一瓶科彻吗？这一切都会结束。看起来很正常，也很健康。同意。又给你点东西。天哪。谢谢。不客气。这就是我一直想要的。有10天退货政策。如果你戴上它，我们不会收回。好的。啪，然后......怎么了？沉重的剪刀。那是......叫什么名字？英雄？光环？回声定位系统？回声。哦，我真希望不是。那是埃西邦的一部分。这是多丝永久缝线，由聚酯制成。好吧，现在我们知道自己在哪儿了。我来找个直角。我能再要一包光线吗？是的。谢谢。这里有个旧的皮腔，如果可以的话，我想从那里连接到那里，但又不想进入腹部内。那我们就开始吧。就在那儿，给我一个小划痕，从那里到那里。连接脂肪。待在这儿，在这儿。就这样。慢慢来，稳稳地，好的。如果我们看到的是正常脂肪，那就有点......我有点想绕过正常脂肪。我们只是用皮去清创这片皮的边缘。那看起来像是外皮。就在那儿，稍微......是的，那很好。嗯哼。所以外皮是这样延伸的吗？做吧，下一层就在那儿，我觉得是外皮。坚持住，坚持住，坚持住。好，停。那全是外皮。那是瘢痕组织还是感染脓肿的边缘？是的。全部。如果你把这些东西留在里面，血液供应就不好。那是旧疤痕，可能还留着一些感染的物质。我们正努力恢复到现在健康的腹壁状态，这样我们就能......我不知道以前是什么，但我觉得可以留下。看起来活着。就在下巴那儿。没错，下巴。马上去。没错。不要挖得太深，走平行的路线。就像皮肤和脂肪的交汇处。大致上就像你在做皮肤瓣膜一样。好了，很好。你的目标就是收集足够的东西，这样这些垃圾就能被清理掉，然后你又恢复成那种看起来正常的胖子。看起来挺不错的。没错。那很好。我不会走得太远。我对此没问题。看起来还活着、健康、可用。明白吗？没错。同样的道理。我们不关门，也不需要关门，你懂吗？所以我们现在把它脱掉，好吗？没错。去做吧。太好了。没错。很好。太棒了。把它砍掉。好了。好了，把它擦干。就在那儿。你拿到那个2-0了吗？我们先用点灌溉，你有热水吗？就在那个地方。有尺子吗？你能帮我写些数字，写在卡片上吗？是的。你会把伤口大小写成八乘五乘二吗？看看那个东西。我们找到了。八乘五乘二。就是这样，就是网状血液供应。明白了。梅沙动脉。现在你会看到网状物会变成缺血，因为我们已经抽取了它的血液供应。这很有趣。没错。它分界得很好，但如果你用ICG，那它会非常亮。是的，我能理解。好，我们来灌洗它。吸引器开了吗？灌溉。灌溉。哦，灌溉。是的，灌溉，最好的。抱歉。你没事。是法语。复古生理盐水。定制生理盐水。现在几点了？4：20。好的。好的。现在看看我们能怎么处理一下筋膜，好吗？你们拿到2比0了，PDS？我要一瓶小的理查森。我要PDS，我要理查森。

第四章

好的。就是这样。没错。皮。不，你得关上它。不管是什么。你根本看不出来。你得把整个事都省略，好吗？所以不能咬深。是的，就这么简单。很好。我要让你系一个自锁锚结。你会怎么做吗？开始小咬合闭合？你用的是2-0缝线在筋膜上，对吧？所以如果你要用2-0，就得做自锁锚结。- [外科医生] 你上次跟我解释过。我记不清怎么......往下滑。没错，就是这样。漂亮。好的。解锁它。那是在这角落里。那只是个而已。好吧，行。没错，你说得对，理查森。我们不是腹腔内。我们筋膜上有些小划痕，是剥开网片时留下的，但我们不在腹腔里，好吗？现在很短了。我已经拿出一两台雷-Tec了。对，好，这条线必须与你的尾巴平行。绕三圈。你得绕过司机和那个东西。对，一、二、三。这件事必须被提出来。给那个加点张力。它正在形成，对吧？它走了。它应该向前滑动。有时候当你滑下来时，如果第二个环在第一个环上方，它们就会打结，滑不出去。所以这是一个自锁结。所以大多数结固定时不是锁住，而是这样锁住缝线，这会降低最多30%的爆裂强度。我们刚打的那个结是这样锁住缝线的，实际上让它滑进形成的结里，哦，顺便说一句，尾巴......我的意思是，这其实是一条长尾巴，但那条尾巴相对较短，好吗？通常我们会在做四比一缝合长度与伤口长度的比例时这样做，类似小咬合闭合。这里做这个的主要原因是，我们用的是2-0缝线，这种缝线的爆裂强度不高。所以如果我们要这么做，你得确保不要再降低爆发强度，没错。偷懒咬。没错。我们会封闭一些外皮和一些东西，因为我们不确定筋膜具体位置。你只是想把一些东西堵在上面，这样如果你真的打开了筋膜，她明天就不会疝出，好吗？她这里要得疝气了。她有一个感染的伤口，已经打开了，那里有网状物。其实你能做的其实不多，但如果我们能在接下来的六个月，甚至一夜之间防止这种情况发生，你就不能让她马上疝出。没问题。这些东西没问题。没错。嗯哼。是的，斯基夫，拿着，是的。我的天。怎么了？她一点血小板都没有，比如......每一个生硬的表面。是的，不错，省略咬口，我喜欢。这也解释了为什么这种网状结构多年来一直如此有效。灌注效果极佳。生长良好。好吧，从现在开始，我不太担心下面的东西会被打开，因为我们甚至都没......我们甚至都没打开。这些都是次要意图治愈的，没错。所以一旦我们找到这个小角落的家伙，那个......那就是那针线......我要一杯德贝基。那个小缝线脓肿的家伙在哪儿？那个缝线脓肿的小家伙就在下面。我会再拍一张，然后我们就不说了，剩下的可以空谈，好吗？没错。没错。去做吧。没错，去做吧。好吧。好，你得做阿伯丁结，那也是自锁结。你做过皮肤闭合时知道这个，只是你不知道第一个。我们打的第一个结叫半血结。这是一种人们用来绑重要物品的结。这是攀岩者用的结，钓鱼者也可能用的结。人们用这种东西绑住他们的游艇和船只。谢谢。好的。那个小脓肿就是从那里来的。所以这会被排除在外。理论上，下面有什么东西会从那里出来，它就会出来，好吗？

第五章

好，我们要给这里敷点静脉敷料。你想放一大堆本地人？是的。就是本地的。是的，我觉得这个皮肤，我觉得我们不需要再修改了。不，不。我觉得看起来不错。是的。好的。买点本地的，我们拿点本地的。没错。她能吃东西。你对她的巴克特林有什么感觉？关于什么？她服用的是巴克特林。哦，我的意思是，伤口现在正式打开了，所以我觉得你大概能阻止它。是的。你是要关门，还是只是开了空调？我们要加点本地油。好的。因为有人要求的。是的。然后是VAC，我们就结束了。好的。有本地约卡尔吗？是的，我们只是拿个注射器。我们是不是就这样撒上去，像外用一样？本地人进去。我们总共有30个？是的。你这边15。没错。漂亮。好了，我有一两台雷霆科技。他们需要会诊进行家庭护理。她的丈夫说他无法应付。嗯，他担心自己可能无法应付，所以......希尔德加德，往那边挪挪，像他那样，投点本地药。好的。进去，抽吸，确保你不是在容器里。进去，抽吸，注射。用力注射，拔出针头。进去，抽吸，注射。去做吧。用力注射。很用力。非常难。冰壶。你看过冰壶吗？是的。漂亮。是的，别挖得太深。那里很结实，下面还有旧切口留下的疤痕。好吧，我们拿最后10个本地车。好的。不，她在租房计划上。如果我们不做15个单程，我会感到不安。好了，漂亮。她会喜欢的。

第六章

湿的、干的、借来的，还有胶水？有粘稠的东西吗？你有Mastisol吗？我能用Mastisol吗？没错。你说苯甲酰胺还是？哦。是的，他们试图通过在里面放安息香来破坏我们。没事。我本来会接受的。你用Mastisol，你用Mastisol。你不需要靠近边缘。你需要在窗帘要挂的地方，那个位置稍微远一点。是的，在上面。我觉得这已经很棒了。它有效。那还湿吗？会不会俗气？没错。俗气。俗气？好的。是的。等等。Scis？明白了。我们拿到了VAC盒子。看起来挺不错的。连续150。

第七章

正如你所见，网片深深嵌入了腹壁，这绝对不是我们在临床中能安全或高效完成的手术。非常庆幸她被麻醉了。我们从一个容易接触到网状物的区域开始，并向上延伸，因为从X光学角度看，我们知道向上方向远离可能的肠道粘连。扫描下方，附近有肠道。一旦有了前缘，我们就把那个边缘绕过拐角。我们实际上能看到网片固定在腹壁上的区域，所以我认为她之前清创后实际上只剩下少量网片。不过，要确保自己已经把所有内容都说出来确实有挑战，而且显然，深入挖掘、剖析更多，可能会损害底层内容，所以需要找到一个平衡点。如果你有信心全部都拿到了，那就别再作了。如果你知道还有网片残留，且不做更大规模的手术是取不出来的，那你就做大手术，我们准备做中线剖腹术，做中线完全肠溶解，甚至如果需要，还会做腹壁全层切除。幸运的是，我们和患者都轻松地把它取出来了。然后伤口急救中心会很好地处理这些，她希望能在24小时内回家。